surat pernyataan pegawai puskes

1. PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PPUUSSKKEESSMMAASS BBAANNDDAARR AAGGUUNNGG PP.. 1166
Alamat : Jl. Desa Desa Bandar Agung RT. 5 Dusun II P-16 B Karang Agung Tengah
Telp. 087897635002, 081373810810
S U R A T K ETER A NG A N
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ELIANUS GEA, SKM. M.Kes.
NIP : 19691123 1991003 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas Bandar Agung
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Dengan ini memberikan izin kepada :
Nama : NOVA RIANA KURNIA SARI, Am.Keb.
NIP : 19890302 201001 2 003
Jabatan : Bidan Puskesmas Bandar Agung
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Untuk mengikuti pendidikan Program D4 Kebidanan Universitas Kader Bangsa
Palembang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai salah
satu syarat untuk permohonan izin belajar.
Bandar Agung, Maret 2013
Kepala Puskesmas Bandar Agung
ELIANUS GEA, SKM. M.Kes.
NIP. 19691123 199103 1 004

2. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI KEMBALI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NOVA RIANA KURNIA SARI, Am.Keb.
NIP : 19890302 201001 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II.c
Jabatan : Bidan Puskesmas Bandar Agung
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Dengan ini menyatakan bahwa, apabila saya selesai mengikuti pendidikan
Program Studi D4 Kebidanan Universitas Kader Bangsa Palembang, bersedia dan
siap mengabdi kembali pada Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin minimal 2
(dua) tahun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi syarat dan
konsekuensi diterbitkannya Surat Izin Belajar.
Bandar Agung, Maret 2013
Yang Membuat Pernyataan
NOVA RIANA KURNIA SARI, Am.Keb.
NIP. 19890302 201001 2 003

3. SURAT PERNYATAAN BIAYA SENDIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NOVA RIANA KURNIA SARI, Am.Keb.
NIP : 19890302 201001 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II.c
Jabatan : Bidan Puskesmas Bandar Agung
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Dengan ini menyatakan benar sedang mengikuti pendidikan Program Studi D4
Kebidanan Universitas Kader Bangsa Palembang dengan biaya ditanggung sendiri.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai salah satu syarat untuk
permohonan izin belajar.
Bandar Agung, Maret 2013
Yang Membuat Pernyataan
NOVA RIANA KURNIA SARI, Am.Keb.
NIP. 19890302 201001 2 003

5. PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PPUUSSKKEESSMMAASS BBAANNDDAARR AAGGUUNNGG PP.. 1166
Alamat : Jl. Desa Desa Bandar Agung RT. 5 Dusun II P-16 B Karang Agung Tengah
Telp. 087897635002, 081373810810
S U R A T K ETER A NG A N
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ELIANUS GEA, SKM. M.Kes.
NIP : 19691123 1991003 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas Bandar Agung
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Dengan ini memberikan izin kepada :
Nama : SRI EKAWATI
NIP : 19750716 200604 2 018
Jabatan : Bidan Desa Agung Jaya
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Untuk mengikuti pendidikan Program D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah
Palembang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai salah
satu syarat untuk permohonan izin belajar.
Bandar Agung, Maret 2013
Kepala Puskesmas Bandar Agung
ELIANUS GEA, SKM. M.Kes.
NIP. 19691123 199103 1 004

6. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI KEMBALI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SRI EKAWATI
NIP : 19750716 200604 2 018
Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II.a
Jabatan : Bidan Desa Agung Jaya
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Dengan ini menyatakan bahwa, apabila saya selesai mengikuti pendidikan
Program Studi D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang, bersedia dan siap
mengabdi kembali pada Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin minimal 2 (dua)
tahun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi syarat dan
konsekuensi diterbitkannya Surat Izin Belajar.
Agung Jaya, Maret 2013
Yang Membuat Pernyataan
Sri Ekawati
NIP. 19750716 200604 2 018

7. SURAT PERNYATAAN BIAYA SENDIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SRI EKAWATI
NIP : 19750716 200604 2 018
Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II.a
Jabatan : Bidan Desa Agung Jaya
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Dengan ini menyatakan benar sedang mengikuti pendidikan Program Studi D3
Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang dengan biaya ditanggung sendiri.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai salah satu syarat untuk
permohonan izin belajar.
Agung Jaya, Maret 2013
Yang Membuat Pernyataan
Sri Ekawati
NIP. 19750716 200604 2 018

9. PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PPUUSSKKEESSMMAASS BBAANNDDAARR AAGGUUNNGG PP.. 1166
Alamat : Jl. Desa Desa Bandar Agung RT. 5 Dusun II P-16 B Karang Agung Tengah
Telp. 087897635002, 081373810810
S U R A T K ETER A NG A N
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ELIANUS GEA, SKM. M.Kes.
NIP : 19691123 1991003 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas Bandar Agung
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Dengan ini memberikan izin kepada :
Nama : ARITA
NIP : 19691110 200604 2 006
Jabatan : Bidan Desa Mandala Sari
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Untuk mengikuti pendidikan Program D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah
Palembang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai salah
satu syarat untuk permohonan izin belajar.
Bandar Agung, Maret 2013
Kepala Puskesmas Bandar Agung
ELIANUS GEA, SKM. M.Kes.
NIP. 19691123 199103 1 004

10. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI KEMBALI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ARITA
NIP : 19691110 200604 2 006
Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II.a
Jabatan : Bidan Desa Mandala Sari
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Dengan ini menyatakan bahwa, apabila saya selesai mengikuti pendidikan
Program Studi D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang, bersedia dan siap
mengabdi kembali pada Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin minimal 2 (dua)
tahun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi syarat dan
konsekuensi diterbitkannya Surat Izin Belajar.
Mandala Sari, Maret 2013
Yang Membuat Pernyataan
Arita
NIP. 19691110 200604 2 006

11. SURAT PERNYATAAN BIAYA SENDIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ARITA
NIP : 19691110 200604 2 006
Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II.a
Jabatan : Bidan Desa Mandala Sari
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Dengan ini menyatakan benar sedang mengikuti pendidikan Program Studi D3
Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang dengan biaya ditanggung sendiri.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai salah satu syarat untuk
permohonan izin belajar.
Mandala Sari, Maret 2013
Yang Membuat Pernyataan
Arita
NIP. 19691110 200604 2 006

13. PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PPUUSSKKEESSMMAASS BBAANNDDAARR AAGGUUNNGG PP.. 1166
Alamat : Jl. Desa Desa Bandar Agung RT. 5 Dusun II P-16 B Karang Agung Tengah
Telp. 087897635002, 081373810810
S U R A T K ETER A NG A N
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ELIANUS GEA, SKM. M.Kes.
NIP : 19691123 1991003 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas Bandar Agung
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Dengan ini memberikan izin kepada :
Nama : ERLITA KRISTINA
NIP : 19750321 200604 2 012
Jabatan : Bidan Desa Bandar Agung
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Untuk mengikuti pendidikan Program D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah
Palembang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai salah
satu syarat untuk permohonan izin belajar.
Bandar Agung, Maret 2013
Kepala Puskesmas Bandar Agung
ELIANUS GEA, SKM. M.Kes.
NIP. 19691123 199103 1 004

14. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI KEMBALI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ERLITA KRISTINA
NIP : 19750321 200604 2 012
Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II.a
Jabatan : Bidan Desa Bandar Agung
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Dengan ini menyatakan bahwa, apabila saya selesai mengikuti pendidikan
Program Studi D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang, bersedia dan siap
mengabdi kembali pada Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin minimal 2 (dua)
tahun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi syarat dan
konsekuensi diterbitkannya Surat Izin Belajar.
Bandar Agung, Maret 2013
Yang Membuat Pernyataan
Erlita Kristina
NIP. 19750321 200604 2 012

15. SURAT PERNYATAAN BIAYA SENDIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ERLITA KRISTINA
NIP : 19750321 200604 2 012
Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II.a
Jabatan : Bidan Desa Bandar Agung
Unit Kerja : Puskesmas Bandar Agung
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Dengan ini menyatakan benar sedang mengikuti pendidikan Program Studi D3
Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang dengan biaya ditanggung sendiri.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai salah satu syarat untuk
permohonan izin belajar.
Bandar Agung, Maret 2013
Yang Membuat Pernyataan
Erlita Kristina
NIP. 19750321 200604 2 012

17. Bandar Agung, Maret 2013
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Musi Banyuasin
Perihal : Permohonan Izin Belajar Di –
Sekayu
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama / NIP : ERLITA KRISTINA / 19750321 200604 2 012
Jabatan : Bidan Desa Bandar Agung
Unit kerja : Puskesmas Bandar Agung
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Alamat : Desa Bandar Agung RT. 015 Dusun IV
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan
Program Studi D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang. Sebagai bahan
pertimbangan berkas dilampirkan :
1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. DP3 2 (dua) tahun terakhir
4. Surat Keterangan Kuliah / Jadwal Kuliah
5. Surat Pernyataan Biaya Sendiri
6. Surat Rekomendasi dari pimpinan unit kerja
7. Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas
8. Surat Pernyataan bersedia mengabdi kembali ke Kabupaten MUBA
Demikian Surat Permohonan ini, atas izin Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya, Pemohon
Erlita Kristina
NIP. 19750321 200604 2 012

18. Mandala Sari, Maret 2013
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Musi Banyuasin
Perihal : Permohonan Izin Belajar Di –
Sekayu
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama / NIP : ARITA / 19691110 200604 2 006
Jabatan : Bidan Desa Mandala Sari
Unit kerja : Puskesmas Bandar Agung
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Alamat : Desa Mandala Sari RT. 015 Dusun IV
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan
Program Studi D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang. Sebagai bahan
pertimbangan berkas dilampirkan :
1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. DP3 2 (dua) tahun terakhir
4. Surat Keterangan Kuliah / Jadwal Kuliah
5. Surat Pernyataan Biaya Sendiri
6. Surat Rekomendasi dari pimpinan unit kerja
7. Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas
8. Surat Pernyataan bersedia mengabdi kembali ke Kabupaten MUBA
Demikian Surat Permohonan ini, atas izin Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya, Pemohon
Arita
NIP. 19691110 200604 2 006

19. Agung Jaya, Maret 2013
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Musi Banyuasin
Perihal : Permohonan Izin Belajar Di –
Sekayu
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama / NIP : Sri Ekawati / 19750716 200604 2 018
Jabatan : Bidan Desa Agung Jaya
Unit kerja : Puskesmas Bandar Agung
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Alamat : Desa Agung Jaya RT. 011 Dusun III
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan
Program Studi D3 Kebidanan Yayasan Al Su’aibah Palembang. Sebagai bahan
pertimbangan berkas dilampirkan :
1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. DP3 2 (dua) tahun terakhir
4. Surat Keterangan Kuliah / Jadwal Kuliah
5. Surat Pernyataan Biaya Sendiri
6. Surat Rekomendasi dari pimpinan unit kerja
7. Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas
8. Surat Pernyataan bersedia mengabdi kembali ke Kabupaten MUBA
Demikian Surat Permohonan ini, atas izin Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pemohon
Sri Ekawati
NIP. 19750716 200604 2 018

20. Bandar Agung, Maret 2013
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Musi Banyuasin
Perihal : Permohonan Izin Belajar Di –
Sekayu
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NOVA RIANA KURNIA SARI, Am.Keb.
NIP. : 19890302 201001 2 003
Jabatan : Bidan Puskesmas Bandar Agung
Unit kerja : Puskesmas Bandar Agung
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Alamat : Desa Bandar Agung RT. 015 Dusun IV
Kecamatan Lalan Kabupaten Musi Banyuasin
Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan
Program Studi D4 Kebidanan Universitas Kader Bangsa Palembang. Sebagai bahan
pertimbangan berkas dilampirkan :
1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. DP3 2 (dua) tahun terakhir
4. Surat Keterangan Kuliah / Jadwal Kuliah
5. Surat Pernyataan Biaya Sendiri
6. Surat Rekomendasi dari pimpinan unit kerja
7. Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas
8. Surat Pernyataan bersedia mengabdi kembali ke Kabupaten MUBA
Demikian Surat Permohonan ini, atas izin Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pemohon
NOVA RIANA KURNIA SARI, Am.Keb.
NIP. 19890302 201001 2 003

21. PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
PPUUSSKKEESSMMAASS BBAANNDDAARR AAGGUUNNGG PP.. 1166
Alamat : Jl. Desa Desa Bandar Agung RT. 5 Dusun II P-16 B Karang Agung Tengah
Telp. 087897635002, 081373810810
SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : / PKM - BA / III / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Bandar Agung Kecamatan
Lalan, menerangkan bahwa :
Nama : ....................................................................
Umur : Tahun
J K : Laki-Laki / Perempuan
Pekerjaan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
....................................................................
Dan berpendapat yang diperiksa dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat ini digunakan untuk : .............................................................................
Demikian Surat Keterangan Sehat ini kami buat dengan sebenarnya dan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan :
TD : .................. mmHg
TB : .................. cm
BB : .................. kg
Gol : A / B / AB / O
Bandar Agung, Maret 2013
Dokter Puskesmas Bandar Agung
dr. UCU KHOSYI’AH
NIP. 19821202 201001 2 003