Dokumen tersebut berisi surat pernyataan dari Kepala Dinas Pendidikan Nasional Kabupaten Muna yang menegaskan bahwa Wa Siani, S.Ag telah bekerja sebagai tenaga honorer di dinas tersebut sejak 1999 sampai sekarang dan selalu melaksanakan tugas dengan baik serta memiliki integritas tinggi.

1. ANAK LAMPIRAN I-K
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YAMIR, S.Pd
NIP : 19671231 199403 1 004
Jabatan : CAMAT DURUKA
Unit Organisasi : SEKRETARIAT KECAMATAN DURUKA
Instansi : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MUNA
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : DARMAN
Tempat / Tanggal Lahir : RAHA, 2 JUNI 1978
Pendididikan / Jurusan : SMP
Unit Kerja : SEKRETARIAT KECAMATAN DURUKA
Alamat : JL. SUGIMANURU, KEL. LAENDE
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer berdasarkan Surat Keputusan Bupati Muna mulai
tanggal 01 Januari 2005 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah
terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar,
saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.
Raha, April 2014
Disahkan Kebenarannya Oleh
ASISTEN III
(L.M SYARIF ANDI MUNA, S.H.,MM)
NIP. 19571229 198403 1 006
Yang Membuat Pernyataan
CAMAT DURUKA
(YAMIR, S.Pd)
NIP. 19671231 199403 1 004
*) Tuliskan Jabatan atasan lansung dari Tenaga Honorer dimaksud
**) Tuliskan nama jabatan atasan dari Pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya
pejabat struktural eselon II

2. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
Jl. Dipanegoro No. 9 Raha (0403) 21402 93613
RAHA
ANAK LAMPIRAN I-K
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. LA ODE NDIBALE
NIP : 19601231 198902 1 016
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Nasional Kab. Muna
Unit Kerja : Dinas Diknas Kab. Muna
Instansi : Pemerintah Daerah Kabupaten Muna
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :
Nama : WA SIANI, S.Ag
Tempat / Tanggal Lahir : Fongkaniwa, 14 Februari 1974
Pendididikan / Jurusan : S1 / A.IV / Tarbiyah
Unit Kerja : Dinas Diknas Kab. Muna
Alamat : Jalan Lumba-lumba, Kel. Laiworo, Kec. Batalaiworu,
Kab. Muna
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Pendidikan Nasional Kabupaten Muna mulai tanggal 01 Juli 1999 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar,
saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.
Raha, 19 April 2014
Yang Membuat Pernyataan
Kepala Dinas Pendidikan Nasional
Kabupaten Muna
Drs. LA ODE NDIBALE
Pembina Utama Muda/ IVc
NIP. 19601231 198902 1 016