1. FORM PERNYATAAN TANDA TANGAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemegang Polis / Tertanggung* :
No. SPAJ :
No. Identitas Diri :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa tanda tangan yang tercantum pada copy Identitas Diri / Surat
Permohonan Asuransi Jiwa / Ilustrasi / Form Penambahan dan Perubahan SPAJ / Fomulir
Pemeriksaan Fisik** yang sudah saya lampirkan adalah benar tanda tangan saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya. Dan Apabila dikemudian hari PT AJ Central Asia Raya menemukan
fakta yang berbeda dengan yang saya cantumkan pada berkas diatas, maka PT AJ Central
Asia Raya berhak untuk membatalkan pertanggungan atas diri saya sejak awal dan klaim tidak
dibayarkan serta membebaskan PT AJ Central Asia Raya dari segala tuntutan.
____________, _____/ _____/ ______
Yang menyatakan, Contoh Tanda Tangan I Contoh Tanda Tangan II
Materai 6000
( ) ( ) ( )
Pemegang Polis/Tertanggung*
Note :
∗ Lingkari Pemegang polis / tertanggung sesuai dengan yang berbeda tanda tangannya
** Coret yang tidak perlu
Form‐CAR‐UWNonMed‐004‐Rev.00
05/2013