Dokumen tersebut berisi contoh surat-surat yang dibutuhkan untuk proses pernikahan di Indonesia, seperti surat keterangan untuk nikah, surat keterangan asal usul, surat persetujuan mempelai, dan surat izin orang tua. Dokumen tersebut diisi dengan data pribadi calon mempelai dan saksi-saksi pernikahan.

1. CONTOH NA PERNIKAHAN
piran7 PMA No 2 Tahun 1990 - Pasal 3 -
Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : GUNUNGBATU
KECAMATAN : MUNJUL
KABUPATEN /KOTA : PANDEGLANG
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 474.21/Ds.2005-007/I/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini menerang kan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias
2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan tanggal lahir
4. Warganegara
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Tempat tinggal
8. Binti / bin
9 Status perkawinan
a. Jika pria ,terangkan Duda
Atau beristri dan berapa istrinya
b. Jika wanita ,terangkan
Perawan atau Janda
Nama istri / suami terdahulu
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
SARNITI
Perempuan
Pandeglang,25-04-1983
Indonesia
Islam
Tani
Kp. CIsampur RT 002 RW 05
WIRI/JUNARIAH
Duda
Janda
Rabiah
Demikian suratketerangan ini dibuatdengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan seperlunya.
Gunungbatu, 28 Januari 2012
Kepala Desa Gunungbatu
MOH. CARSAM
Nip. 198104152010011021
Lampiran 8 PMA No 2 Tahun 1990 -Pasal 8 ayat(1) Hurup a –
Model N 2
KANTOR DESA/KELURAHAN : GUNUNGBATU
KECAMATAN : MUNJUL
KABUPATEN /KOTA : PANDEGLANG
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : 474.21/Ds.2005-007/I/2012

2. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warganegara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
:
:
:
:
:
:
SARNITI
Pandeglang,25-04-1983
Indonesia
Islam
Wiraswasta
Kp. CIsampur RT 002 RW 05
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama Lengkap dan Alias
2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. Warganegara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
:
:
:
:
:
:
WIRI
Pandeglang,Umur ( 45 Tahun )
Indonesia
Islam
Tani
Kp. CIsampur RT 002 RW 05
Dengan seorangwanita :
1. Nama lengkap dan alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warganegara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
:
:
:
:
:
:
JUNARIAH
Pandeglang,Umur ( 50 Tahun )
Indonesia
Islam
Ibu Rumah Tangga
Kp. CIsampur RT 002 RW 05
Demikian suratketerangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan seperlunya.
Gunungbatu, 28 Januari 2012
Kepala Desa Gunungbatu
MOH. CARSAM
Nip. 198104152010011021

3. Lampiran 9 KMA No 298 Tahun 2005 - Pasal 8 ayat(1) Hurup c–
Model N – 3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warganegara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
:
:
:
:
:
:
SARNITI
Pandeglang, 25-04-1983
Indonesia
Islam
Wiraswasta
Kp. CIsampur RT 002 RW 05
II.Calon istri :
1. Nama lengkap dan alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warganegara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
:
:
:
:
:
:
DENI
Pandeglang,13-04-1988
Indonesia
Islam
Wiarswasta
Kp. Kadu Pandak RT 002 RW 08
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela,dengan kesadaran sendiri,tanpa ada paksaan
dari siapapun juga,setuju untuk melakukan pernikahan.
Demikian suratketerangan ini dibuatdengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan seperlunya.
Calon suami
DENI
Gunungbatu, 28 Januari 2012
Calon istri
SARNITI

4. Lampiran 8 PMA No 2 Tahun 1990 - Pasal 8 ayat(1) Hurup c–
Model N - 4
KANTOR DESA/KELURAH : GUNUNGBATU
KECAMATAN : MUNJUL
KABUPATEN /KOTA : PANDEGLANG
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.21/Ds.2005-007/I/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warganegara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
:
:
:
:
:
:
WIRI
Pandeglang,Umur ( 45 Tahun )
Indonesia
Islam
Tani
Kp. CIsampur RT 002 RW 05
1. Nama lengkap dan alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warganegara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
:
:
:
:
:
:
JUNARIAH
Pandeglang,Umur ( 50 Tahun )
Indonesia
Islam
Ibu Rumah Tangga
Kp. CIsampur RT 002 RW 05
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang:
1. Nama lengkap dan alias
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warganegara
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Tempat tinggal
:
:
:
:
:
:
:
SARNITI
Pandeglang,25-04-1983
Indonesia
Perempuan
Islam
Wiraswasta
Kp. CIsampur RT 002 RW 05
Demikian suratketerangan ini dibuatdengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di gunakan seperlunya.
Gunungbatu, 28 Januari 2012
Kepala Desa Gunungbatu
MOH. CARSAM
Nip. 198104152010011021

5. Lampiran 11 KMA No. 298 Tahun 2004
- Pasal 8 Ayat ( 1 ) Huruf e –l
Model N-5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. 1. Nama Lengkap dan Alias : WIRI
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pandeglang,Umur ( 45 Tahun )
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Tani
6. Alamat : Kp. CIsampur RT 002 RW 05
II.1. Nama Lengkap dan Alias : JUNARIAH
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pandeglang,Umur ( 50 Tahun )
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Alamat : Kp. CIsampur RT 002 RW 05
Adalah ayah kandungdan ibu kandung dari :
1. Nama Lengkap dan Alias : SARNITI
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pandeglang,25-04-1983
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiarswasta
6. Alamat : Kp. CIsampur RT 002 RW 05
Memberikan Izin Kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama Lengkap dan Alias : DENI Bin ATMAWIJAYA
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pandeglang, 13-4-1988
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiarswasta
: Kp. Kadu Pandak Desa SinarjayaKec.Madalawangi
Demikian suratizin ini dibuatdengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan dapatdipergunakan
seperlunya.
Gunungbatu, 28 Januari 2012
I ( AYAH ) II ( IBU )
WIRI JUNARIAH

6. Lampiran 13 KMA No. 298 Tahun 2004
- Pasal 6 ayat(2) -
Model N-7
Gunungbatu , 28 Januari 2012
Lampiran : 7 lembar
Perihal : Pemberitahuan Kepada Yth
Kehendak nikah Pegawai pencatat nikah pada
KUA Kecamatan/ Pembantu PPN
Di Munjul
Asalamu’alaikumwr.wb.
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara SARNITI bin
WIRI dengan SARNITI pada hari Senin 30 Januari 2012 Jam09.00 WIB, dengan Mas Kawin Rp. 50.000,- dibayar
kontan
Bertempat Di Kediaman Mempelai Wanita Kp. CIsampur RT 002 RW 05
Bersama dengan ini kami lampirkan surat – suratyangdi perlukan untuk di periksa sebagai berikut:
1. Surat keterangan untuk nikah , Model N1
2. Surat keterangan asal usul , Model N2
3. Surat persetujuan mempelai , Model N3
4. Surat keterangan orang tua , Model N4
5. KTP Calon Suami 3 Lembar
6. Akte Kelahiran
7. Rekomendasi KUA Kecamatan Bantar Gadung
8. Kartu Keluarga
Hanya dapatdihadiri dan di catatpelaksanaanya sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang
berlaku.
Diterima Tanggal 28 Januar i2012
Yang menerima,
PPN/Pembantu PPN
( )
Yang memberitahukan
Calon mempelai/wali /wakil wali
( WIRI )
Saksi Perkawinan
Ky. Supardi
Ust. Warsad
Lampiran 12 PMA No.2 Tahun 1990 – Pasal –8 Ayat ( 3 ) Huruf b –
Model N 6
KANTOR DESA/ KELURAHAN : GUNUNGBATU
KECAMATAN : MUNJUL
KABUPATEN/ KOTA : PANDEGLANG
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Nomor:474.03/Ds.2005–01/I/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya :

7. I 1. Nama Lengkap : SUBI’AH
2. Bin/ Binti : -
3. Tempat Tanggal Lahir : -
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan Terakhir : Tani
7. Tempat Tinggal Terakhir : Kp. CIsampur RT 002 RW 05
Tanggal : 12-05-2001
: Kp. CIsampur RT 002 RW 05
II 1. Nama Lengkap : SARNITI
2. Bin/ Binti : WIRI
3. Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 25-04-1983
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan Terakhir : Tani
7. Tempat Tinggal Terakhir : Kp. CIsampur RT 002 RW 05
Adalah Suami / Istri dari orangyangmeninggal tersebut di atas.
Demikian suratketerangan ini dibuatdengan mengingat sumpah jabatan dan dapatdigunakan seperlunya.
Gunungbatu, 28 Januari 2012
Kepala Desa/ Kelurahan Gunungbatu
MOH. CARSAM
Nip. 198104152010011021

8. PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MUNJUL
PEMERINTAH DESA GUNUNGBATU
Jl. Raya Cikeusik~Munjul Km06 Pandeglang42276 Banten
SURAT KETERANGAN TUMPANG NIKAH
Nomor : 474.21/Ds.2005-007/I/2012
Kepada Yth
Bapak Kepala Desa / Aparatur Pemerintahan Desa CikadongdongKecamatan Cikeusik Kabupaten Pandeglang
Di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gunungbatu Kecamatan Munjul Kabupaten PandeglangPropinsi
Banten dengan ini memberikan surattumpang nikah kepada :
n alias : SARNITI
: PEREMPUAN
gal Lahir : Pandeglang,25-04-1983
: Indonesia
: Islam
: Tani
: Kp. CIsampur RT 002 RW 05 Kecamatan Munjul Kabupaten Pandeglang.
: WIRI
ut akan melakukan pernikahan di wilayah saudara
e :
: Cikadongdong
:
n Alias : SANI Bt AMIR
: PEREMPUAN
gal lahir : 29 TAHUN
: Indonesia
: Islam
: Tani
: Kp. Cipaas RT…… RW …. Desa Cikadongdong Kec. Cikeusik Kabupaten Pandeglang
: AMIR
Demikian surattumpang nikah ini dibuatdengan sebenarnya mengingat sumpah dan janji Jabatan Saya untuk
dapatdipergunakan sebagai mana mestinya,dan kepada pihak terkaituntuk dapatdiketahui
Gunungbatu, 28 Januari 2012
Kepala Desa Gunungbatu