Dr. P.F.M. Stalmeier, senior wetenschappelijk medewerker Medische Besliskunde UMCN ‘De patiënt kiest’

1. De patiënt kiest
Dr. Peep FM Stalmeier
Universitair Medisch Centrum St Radboud

2. Achtergrond
Hoe praten artsen en patienten?
• welkom
• de klacht
• uitvragen van klacht
• evt. lichamelijk onderzoek
• wat doen we eraan
• afscheid

3. Achtergrond
• “wat doen we eraan”
dat is besluitvorming
• Hoe gaat dit ?
• Hoe kan het beter ?

4. Inhoud
• communicatie
• besluitvorming
• keuzehulp
• onderzoek bij prostaatkanker

5. De evolutie van „communicatie‟

6. Communicatie (1)
Roter (Health Psych, 84)
In kliniek en gezondheidscentra
• gemiddeld stellen patienten 2 vragen
per consult

7. Communicatie (2)
L Timmermans (Radboud UMC, 2005)
Bij radiotherapie
• 4-5 vragen in een gesprek van 45 minuten.
(hoe vaak moet ik dan komen?)

8. Communicatie (3)
Koedoot (AMC) (Eur J Cancer, 2004)
Ziekenhuizen, en palliatieve kanker
• Geen genezing (83%)
• Ziekte-beloop (53%)
• Prognose (39%)
• Afwachten : niet genoemd (50%)
een enkele zin (23%)
meerdere zinnen (27%)

9. De arts-patient communicatie verloopt goed,
het gaat steeds beter
en het kan nóg beter

10. Hoe gaat
medische
besluitvorming?

11. Hoe gaat medische
besluitvorming (1)
Dominante keuze
• Overleving 80 % • Overleving 90 %
• Bijwerkingen 30 % • Bijwerkingen 30 %

12. Hoe gaat medische
besluitvorming (2)
Afweging
• Overleving 80 % • Overleving 85 %
• Kans stoma 20 % • Kans stoma 40 %

13. Hoe gaat medische
besluitvorming (3)
cijfers IKN
borstsparende operaties in regio Noord
varieert tussen 50 en 80 procent
Dit heet praktijkvariatie

14. Besluitvorming (4)
Conclusie
• veel praktijkvariatie:
de ene arts wil dit, de andere dat
• behandeling die patient krijgt
hangt af van arts
• waarom dan niet patienten
zelf laten kiezen?

15. Wat zegt de wet ?
• relatie met de WGBO

16. WGBO Resultaten St Radboud
Is onderwerp besproken? % ja
aard van de ziekte 91
aard en doel van het onderzoek 93
aard en doel van de behandeling 91
noodzaak van de behandeling 86
de te verwachten resultaten 73
mogelijke complicaties/risico's 51
alternatieve mogelijkheden 37
medicijnen en evt. bijwerkingen 55
is er toestemming gevraagd voor 74
onderzoek/behandeling

17. WGBO Resultaten St Radboud
Is onderwerp besproken? % ja
aard van de ziekte 91
aard en doel van het onderzoek 93
aard en doel van de behandeling 91
noodzaak van de behandeling 86
de te verwachten resultaten 73
mogelijke complicaties/risico's 51
alternatieve mogelijkheden 37
medicijnen en evt. bijwerkingen 55
is er toestemming gevraagd voor 74
onderzoek/behandeling

18. Hoe kunnen we helpen?

19. Hoe kunnen we helpen?

20. Hoe kunnen we helpen?

21. Hoe kunnen we helpen?
Vergelijk rollators op hun
kenmerken

22. Dit is een keuzehulp !
optie 1 optie 2
overleving % %
hoeveel jaar ….. …..
voordeel 1 % %
voordeel 2 % %
bijwerking 1 % %
bijwerking 2 % %

23. WGBO Resultaten
Is onderwerp besproken? % ja
aard van de ziekte 91
aard en doel van het onderzoek 93
aard en doel van de behandeling 91
noodzaak van de behandeling 86
de te verwachten resultaten 73
mogelijke complicaties/risico's 51
alternatieve mogelijkheden 37
medicijnen en evt. bijwerkingen 55
is er toestemming gevraagd voor 74
onderzoek/behandeling

24. Keuzehulpen

25. Decision Aid
=
Keuzehulp

26. Waar kan ik
keuzehulpen vinden?

27. www.ohri.ca/decisionaid/

32. Waar te vinden ?
In het algemeen:
In totaal bijna 200 decision aids, maar…
kwaliteit is wisselend
vaker verstopt achter wachtwoord ……

33. Waar te vinden ?
www.kiesbeter.nl

35. Waar te vinden ?
www.kiesbeter.nl
• NPCF: Nederlandse patienten-consumenten federatie
• Trimbos: geestelijke gezondheid en verslaving
• NHG: Nederlands huisartsen genootschap
• TNO: Ned org toegepast natuurwetensch onderzoek
• OMS: Organisatie voor medisch specialisten
• CBO: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg
Subsidie van Zon-Mw / V W S

36. Onderzoek

37. Wil de patiënt het?
Patient involvement in
prostate cancer treatment
decisions
samen met
Dr. Julia van Tol-Geerdink et al.
Radiotherapie Radboud UMC
ARTI Arnhem

38. Medische keuze:
meer of minder bestraling
Hogere dosis
• betere genezing en overleving
• meer ernstige bijwerkingen
• Afweging tussen voor- en nadelen
van Tol-Geerdink JJ, et al. International Journal of Radiation Oncology,
Biology, Physics , 2008.

39. Informatie brochure
1. De afweging tussen bijwerkingen en genezing genoemd.
2. Benoemd korte en lange termijn bijwerkingen, beschreven met
aandacht voor de effecten op dagelijks leven
3. Aangeven beperking tot late ernstige bijwerkingen
4. Globale beschrijving van de alternatieven (35 of 37 bestralen)
en effecten op survival, cure en bijwerkingen. Gemiddelden
5. Aangeven dat er sprake is van persoonlijke afweging, en de
mogelijkheid geven om te kiezen
6. 500 words

40. Decision Aid
35 x 37 x

41. Decision Aid
35 x 37 x
Survival 5 yr 82 out of 100 88 out of 100

42. Decision Aid
35 x 37 x
Survival 5 yr 82 out of 100 88 out of 100
Cure 5 yr 74 out of 100 79 out of 100

43. Decision Aid
35 x 37 x
Survival 5 yr 82 out of 100 88 out of 100
Cure 5 yr 74 out of 100 79 out of 100
Loss of 57 out of 100 68 out of 100
erections

44. Decision Aid
35 x 37 x
Survival 5 yr 82 out of 100 88 out of 100
Cure 5 yr 74 out of 100 79 out of 100
Loss of 57 out of 100 68 out of 100
erections
Bowel 8 out of 100 15 out of 100
problems

45. Decision Aid
35 x 37 x
Survival 5 yr 82 out of 100 88 out of 100
Cure 5 yr 74 out of 100 79 out of 100
Loss of 57 out of 100 68 out of 100
erections
Bowel 8 out of 100 15 out of 100
problems
Bladder 8 out of 100 11 out of 100
problems

46. Wil de patient het?

47. Wil de patient het?
Interview
•Na 1e consult met radiotherapeut, voor bestraling
•Keuze-info kost 18 min.
•Keuze wordt echt uitgevoerd

48. Wil de patient het?
Interview
• “Wilt u tussen de twee behandelingen kiezen
of wilt u de keus aan de arts overlaten”
• telefonisch bevestigd na 3 dagen

49. Wil de patient het?
N=150 mannen
Gemiddelde leeftijd: 70 jaar
Prostaat kanker: T1-3N0M0

50. Wil de patient het?
WAT DENKT U ZELF?
wie denkt dat meer dan 0 % zelf wil kiezen

51. Wil de patient het?
WAT DENKT U ZELF?
wie denkt dat meer dan 25 % zelf wil kiezen

52. Wil de patient het?
WAT DENKT U ZELF?
wie denkt dat meer dan 50 % zelf wil kiezen

53. Wil de patient het?
WAT DENKT U ZELF?
wie denkt dat meer dan 75 % zelf wil kiezen

54. Wil de patient het?
Resultaten
80% wil zelf kiezen
van Tol-Geerdink JJ, et al. International Journal of
Radiation Oncology, Biology, Physics , 2008.

55. 80 %
Resultaten
80% wil zelf kiezen

56. Wil de patient het?
• als we keuze noemen is 1e reactie:
„dat kan ik niet‟
• Na keuzehulp wil meerderheid
van patiënten zelf kiezen

57. Overige bevindingen
Wie denkt dat de patiënten vooral de
hoge dosis kiezen ?

58. Overige bevindingen
• 75 % van patiënten kiest lage dosis,
de keuze is beredeneerd
van Tol-Geerdink JJ. Do patients with localized prostate cancer
treatment really want more aggressive treatment? Journal of Clinical
Oncology, 2006

59. Overige bevindingen
Wie denkt dat de artsen de hoge dosis
kiezen ?

60. Overige bevindingen
• bij 66 % van patiënten kiezen artsen
voor hoge dosis

61. Overige bevindingen
• Wie denkt dat de arts van te voren kan
inschatten of de patient zelf zal gaan
kiezen?
Stalmeier PFM, et al. Doctors' and patients' preferences for
participation and treatment in curative prostate cancer radiotherapy.
Journal of Clinical Oncology, 2007;25:3096-3100.

62. Overige bevindingen
• De arts weet van te voren niet of de
patient zelf wil gaan kiezen

63. Overige bevindingen
• Wie denkt dat de patient zelf van te
voren weet of hij gaat kiezen?

64. Overige bevindingen
• Nee hoor, de patient weet het zelf ook
niet, of hij gaat kiezen.

65. Wil de patient het?
Conclusie
• De arts en de patiënt kan niet voorzien of de
patient zal gaan kiezen.
• Maar uiteindelijk willen veel patiënten kiezen
Ons advies: laat aan alle patienten de info zien en
vraag ze dan pas of ze willen kiezen

66. Boodschap
• Keuzehulp verbetert de besluitvorming
• communiceren WGBO aspecten
• stellen patient in staat te kiezen
• dringt mogelijk praktijkvariatie terug
• kansen voor onderzoek, onderwijs, en
patientenzorg

67. Acknowledgements
Radboud University Nijmegen Medical Center
P.Stalmeier@ebh.umcn.nl

68. The end

69. Te spreken 20 minuten
gesproken 21

70. Weerstanden

71. Weerstanden
Wil de arts het?

72. Weerstanden
!!!!!!!
Behandelovereenkomst
de dokter bepaalt
keuzevrijheid, de opties

73. Wil de arts het?
Holmes-Rovner (Health Expectations, 2000)
Er waren verschillende keuzehulpen aanwezig
( multimedia stand-alone )
• Maar 15 % van de patienten doorverwezen
naar decision aid
• „artsten verwijzen niet afdoende naar deze
keuzehulpen‟

74. Wil de arts het?
de bezwaren
Er is geen tijd voor! Waar zijn die aids dan? Wie houdt die
informatie up to date en wie betaalt dat? Hoe moet ik dat nou
uitleggen? Een arts heeft toch ook zijn autonomie? We
betrekken de patient er al bij. Patienten willen niet
meebeslissen. Je maakt patienten alleen maar bang. Je
zadelt de patienten op met spijt. Waar laten we de patient
tussen kiezen? Er valt niks te kiezen. Die getallen kun je echt
niet vinden in de literatuur. Voor deze patient gelden die
getallen niet. We zijn alweer veel verder. De patient kan de
uitkomsten niet inschatten. Als de patient kiest kunnen we
geen onderzoek (randomisatie) meer doen.

75. Weerstanden
!!!!!!!
Behandelovereenkomst
de dokter bepaalt
keuzevrijheid, de opties

76. Wil de arts het?
Holmes-Rovner (Health Expectations, 2000)
Er waren verschillende keuzehulpen aanwezig
( multimedia stand-alone )
• Maar 15 % van de patienten doorverwezen
naar decision aid
• „artsten verwijzen niet afdoende naar deze
keuzehulpen‟

77. Wil de arts het?
de bezwaren
Er is geen tijd voor! Waar zijn die aids dan? Wie houdt die
informatie up to date en wie betaalt dat? Hoe moet ik dat nou
uitleggen? Een arts heeft toch ook zijn autonomie? We
betrekken de patient er al bij. Patienten willen niet
meebeslissen. Je maakt patienten alleen maar bang. Je
zadelt de patienten op met spijt. Waar laten we de patient
tussen kiezen? Er valt niks te kiezen. Die getallen kun je echt
niet vinden in de literatuur. Voor deze patient gelden die
getallen niet. We zijn alweer veel verder. De patient kan de
uitkomsten niet inschatten. Als de patient kiest kunnen we
geen onderzoek (randomisatie) meer doen.

78. Wil de arts het?
Er is geen tijd voor! Waar zijn die aids dan? Wie
houdt die informatie up to date en wie betaalt
dat? Hoe moet ik dat nou uitleggen? Ik doe het
al! Een arts heeft toch ook zijn autonomie? We
betrekken de patient er al bij. Patienten willen
niet mee-beslissen. Je maakt patienten alleen
maar bang. Je zadelt de patienten op met spijt.

79. Wil de arts het?
Waar laten we de patient tussen kiezen? Er valt niks
te kiezen. Die getallen kun je echt niet vinden in de
literatuur. Voor deze patient gelden die getallen niet.
We zijn alweer veel verder. De patient kan de
uitkomsten niet inschatten. Als de patient kiest
kunnen we geen onderzoek (randomisatie) meer
doen.