Central Venous Access Devices Made Incredibly Easy!Cathy Lewis
Target audience: RNs during New Hire Orientation and nurses needing additional training on identifying, assessing, and maintaining central lines.
Developed in conjunction with subject matter experts (SMEs) from IV Team. Principles based on practice at this particular institution.
Central Venous Access Devices Made Incredibly Easy!Cathy Lewis
Target audience: RNs during New Hire Orientation and nurses needing additional training on identifying, assessing, and maintaining central lines.
Developed in conjunction with subject matter experts (SMEs) from IV Team. Principles based on practice at this particular institution.
Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury 2556Utai Sukviwatsirikul
Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury 2556
แนวทางเวชปฏิบัติกรณีสมองบาดเจ็บ (Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury) พิมพ์ครั้งที่ 1 2556
http://pni.go.th/pnigoth/wp-content/uploads//2013/10/Clinical-Practice-Guidelines-for-Traumatic-Brain-Injury.pdf
The European Guideline on Management of Major Bleeding and Coagulopathy Follo...Sun Yai-Cheng
The European Guideline on Management of Major Bleeding and Coagulopathy Following Trauma: Fourth Edition
Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100
DOI 10.1186/s13054-016-1265-x
Central Venous Catheterization without Ultrasound guidanceRunal Shah
In this modern era of USG, you will hardly attempt Central lines blindly. So when your USG machine breaks down, how will you resuscitate the patient? Know your basics about Central venous catheterization.
Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury 2556Utai Sukviwatsirikul
Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury 2556
แนวทางเวชปฏิบัติกรณีสมองบาดเจ็บ (Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury) พิมพ์ครั้งที่ 1 2556
http://pni.go.th/pnigoth/wp-content/uploads//2013/10/Clinical-Practice-Guidelines-for-Traumatic-Brain-Injury.pdf
The European Guideline on Management of Major Bleeding and Coagulopathy Follo...Sun Yai-Cheng
The European Guideline on Management of Major Bleeding and Coagulopathy Following Trauma: Fourth Edition
Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100
DOI 10.1186/s13054-016-1265-x
Central Venous Catheterization without Ultrasound guidanceRunal Shah
In this modern era of USG, you will hardly attempt Central lines blindly. So when your USG machine breaks down, how will you resuscitate the patient? Know your basics about Central venous catheterization.
GEMC: Acute Pulmonary Emergencies: Pulmonary Embolism, Pulmonary Edema and Pa...Open.Michigan
This is a lecture by Dr. Michele M. Nypaver from the Ghana Emergency Medicine Collaborative. To download the editable version (in PPT), to access additional learning modules, or to learn more about the project, see http://openmi.ch/em-gemc. Unless otherwise noted, this material is made available under the terms of the Creative Commons Attribution Share Alike-3.0 License: http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/.
Η οξεία παγκρεατίτιδα είναι μια φλεγμονώδης επεξεργασία του παγκρέατος, η οποία οφείλεται στην ενεργοποίηση και απελευθέρωση ενζύμων που μπορεί να οδηγήσουν στην αυτοπεψία του οργάνου. Στις περισσότερες των περιπτώσεων πρό¬κειται για μία καλοήθη αυτοπεριοριζόμενη ασθένεια, η οποία αντιμετωπίζεται συντηρητικά και υφίεται εντός μίας εβδομάδος. Ωστόσο, περίπου 20% των ασθενών αναπτύσσουν βαριά οξεία παγκρεατίτιδα, η οποία συνήθως συνοδεύεται από παγκρεατική νέ¬κρωση. Στις περιπτώσεις αυτές η νόσος χαρακτηρί¬ζεται από περιπαγκρεατικό οίδημα, την εμφάνιση του συνδρόμου της συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης (SIRS), του συνδρόμου πολυοργανικής ανεπαρκείας (MODS) και ενίοτε από μικροβιακή επιμόλυνση του παγκρέατος και σήψη. Η θνητότητα τότε κυμαί¬νεται μεταξύ 10% και 15%.
Βασικές αρχές του μηχανισμού πηκτικότητας
Ενδείξεις και μηχανισμός δράσεις των αντιπηκτικών
Διαχείριση των ουρολογικών ασθενών που λαμβάνουν αντιπηκτικά
διαλογή του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου με ηκγ σε παιδιά και εφήβουςAnastas Gogo
A detailed presentation of "ECG Screening for Sudden Cardiac Death in Children and Adolescents : Is it Money Well Spent? Is There an Optimal Age for Screening?" by J. Philip Saul and Samuel S. Gidding. This was a university project presentation regarding "Prevention of Cardiovascular Diseases".
2. No conflicts of interest exists, that might
influence, affect, or impose bias regarding
this presentation
Δηλώνεται ότι δεν υπάρχουν αντικρουόμενα
συμφέροντα
3.
4. • Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και η Πνευμονική Εμβολή αποτελούν
τις δύο εκδηλώσεις μιας κοινής παθολογικής κατάστασης της φλεβικής
θρομβοεμβολικής νόσου
• Πνευμονική Εμβολή προκαλείται όταν ολόκληρος ο θρόμβος ή τμήμα
αυτού αποκοπεί και αφού περάσει από τον δεξιό κόλπο και την δεξιά
κοιλία, ενσφηνωθεί στην πνευμονική αρτηρία
Πηγή:
5. • Οι θρόμβοι στο 90-95% των περιπτώσεων έχουν προέλευση το εν τω
βάθει φλεβικό δίκτυο των κάτω άκρων και της λεκάνης
• Το υπόλοιπο 10% των θρόμβων προέρχεται από:
- τα άνω άκρα
- τις δεξιές κοιλότητες της καρδιάς
- άλλες θέσεις: σφαγίτιδα, νεφρικές, άνω κοίλη, κ.λπ.
• Άλλες εμβολές
- αέρας, λίπος, αμνιακό υγρό, κ.λπ.
6. • Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η Πνευμονική Εμβολή προκαλείται
ταυτόχρονα από πολλαπλούς θρόμβους
• Η συχνότερη εντόπιση της είναι τα κάτω πνευμονικά πεδία με πιο
τυπική προσβολή τον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονα
7. R. Virchow 1821-1902
Διαταραχές της ροής (στάση)
Μεταβολές στην σύνθεση
του αίματος
Βλάβη του τοιχώματος
του αγγείου
Φλεβική
θρόμβωση
Αρτηριακή
θρόμβωση
11. Οι παθοφυσιολογικές διαταραχές της Πνευμονικής Εμβολής αφορούν κυρίως το
καρδιαγγειακό και το αναπνευστικό σύστημα
• Οι αιμοδυναμικές επιπτώσεις της Πνευμονικής Εμβολής εξαρτώνται από:
- προϋπάρχον υποκείμενο νόσημα
- την λειτουργική επάρκεια της δεξιάς κοιλίας (RV)
- την λειτουργική επάρκεια της αριστεράς κοιλίας (LV)
- προϋπάρχουσα αρτηριοφλεβική διαφυγή (PFO)
- κυρίως όμως …
12. … από το φορτίο των θρόμβων που αποφράσσουν το πνευμονικό αγγειακό
δίκτυο και την διάρκεια της απόφραξης
Οι αιμοδυναμικές διαταραχές προκαλούνται από:
1. την μηχανική απόφραξη λόγω της εμβολής και
2. την απελευθέρωση αγγειοδραστικών ουσιών, όπως:
- Θρομβοξάνη
- Σεροτονίνη
- Platelet Activating Factor (PAF)
- 5-υδροξυτρυπταμίνη
από τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια & το ενδοθήλιο
Circulation 2002;106:1748‐1749
13. Οι ελαστικές ιδιότητες των πνευμονικών τριχοειδών επιτρέπουν μια σημαντική
αντιρρόπηση στην περίπτωση αύξησης του κυκλοφορούντος όγκου αίματος στην
πνευμονική κυκλοφορία, αποτρέποντας έτσι την αύξηση της πνευμονικής
αρτηριακής πίεσης…
…μεγάλη όμως απόφραξη πάνω από 40-50% δεν μπορεί να αντιρροπιστεί και
οδηγεί σε έναν φαύλο κύκλο με επίκεντρο την δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας
The Vicious Circle of Acute RV Dysfunction
21. Μικρές υποτμηματικές εμβολές μπορεί να προκαλέσουν Πνευμονικό
έμφρακτο δηλαδή κυψελιδικές αιμορραγίες με αποτέλεσμα αιμόπτυση
και πλευριτική συλλογή
Τα έμφρακτα δεν προκαλούν αιμοδυναμική αστάθεια ή διαταραχή στην
ανταλλαγή αερίων αλλά…
Αποτελούν:
- προάγγελο νέου επεισοδίου
- πρόβλημα σε προϋπάρχοντα καρδιοαναπνευστικά προβλήματα
- ενώ τα πολλαπλά έμφρακτα ή οι πολλαπλές υποτροπές προδιαθέτουν στην
εμφάνιση χρόνιας πνευμονικής υπέρτασης
22.
23. Δυστυχώς η κλινική εικόνα της Πνευμονικής Εμβολής πολλές φορές είναι άτυπη
και μη ειδική και η κλινική διάγνωσή της δύσκολη, αφού
δεν υπάρχει κανένας παράγοντας κινδύνου, κανένα σύμπτωμα, αλλά και κανένα
κλινικό σημείο που να επιβεβαιώνει ή να αποκλείει με ασφάλεια μια
Πνευμονική Εμβολή
Έτσι η Πνευμονική Εμβολή, έχει χαρακτηριστεί από πολλούς, ως …
27. American J of Emergency Sep 2013
Η αδιάγνωστη Πνευμονική Εμβολή εμφανίζει θνητότητα >30%, με το 90% των θανάτων
να συμβαίνει εντός 1-2 ώρες από την εισαγωγή στο νοσοκομείο
Μετά την έναρξη των συμπτωμάτων μόνο ένα ποσοστό 10-30% διαγιγνώσκεται
ορθά ως Πνευμονική Εμβολή
Chest 2005;108:978-981
Η Πνευμονική Εμβολή αποτελεί την συχνότερη αιτία θανάτου στα νοσοκομεία η
οποία μπορεί να προληφθεί Fortschr Med 2014; 156(10)
28. N Engl J Med 1998;339:93-104
ο ειδικός στην διάγνωση της Πνευμονικής Εμβολής είναι …
Θα πρέπει με άμεση διάγνωση και κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση να
παρεμποδίσουμε ώστε η διάγνωση να τεθεί όταν θα είναι πλέον αργά, γιατί ακόμη
μέχρι και σήμερα …
Η έγκαιρη διάγνωση της Πνευμονικής Εμβολής είναι καθοριστικής σημασίας για την
πρόγνωση των ασθενών αφού η εφαρμογή κατάλληλης αντιπηκτικής αγωγής ελαττώνει
την θνητότητα στο 5%
29. Το πρώτο καθοριστικό βήμα για την διάγνωση είναι να τεθεί η
κλινική υποψία
μιας Πνευμονικής Εμβολής
30. Αφού θέσουμε την Πνευμονική Εμβολή στην διαφοροδιαγνωστική μας σκέψη
θα πρέπει να γίνει
εκτίμηση της κλινικής πιθανότητας για Πνευμονική Εμβολή η οποία θα
καθορίσει και την συνέχεια της διαγνωστικής διαδικασίας
31. Η εκτίμηση της κλινικής πιθανότητας θα βασιστεί κυρίως στον συνδυασμό
των κλινικών σημείων και συμπτωμάτων καθώς και στο ιστορικό και τους
προδιαθεσικούς παράγοντες του ασθενούς
32. Le Gal G, et al. (Feb 2006). "Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score".
Ann of Int Medicine; 144 (3):165–171
Klok FA, et al. (Oct 2008). "Simplification of the revised Geneva score for assessing clinical probability of pulmonary
embolism". Archives of Internal Medicine 168(19): 2131–6
33. 1
1
1
1
1
1
1
Score
> 1
≤ 1
Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Does this patient have deep vein thrombosis?
JAMA. 2006 Jan 11;295(2):199-207
34. Για την διάγνωση της Πνευμονικής Εμβολής έχουμε στη διάθεσή μας
γενικές και ειδικές εξετάσεις
Γενικές εξετάσεις
D-Dimers
Ακτινογραφία θώρακος
ΗΚΓ
Αέρια Αίματος
Ειδικές εξετάσεις
ECHO – Καρδιάς
Σπινθηρογράφημα
CT - Αγγειογραφία
Πνευμονική αγγειογραφία
MRI - Αγγειογραφία
Triplex κάτω άκρων
35. Έχουν υψηλή ευαισθησία (ELISA test) (>95%), αλλά χαμηλή ειδικότητα (~40%)
Η φυσιολογική τιμή τους (<500μg/L) έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία για τον
αποκλεισμό της Πνευμονικής Εμβολής (99,3%)*, έτσι
το αρνητικό αποτέλεσμα αποκλείει με ασφάλεια την Πνευμονική Εμβολή σε ασθενείς
μικρής ή μέσης κλινικής πιθανότητας
Αυξημένα d-dimers
Φλεγμονές
Νεοπλασίες
Τραύματα
Εγκυμοσύνη
Πρόσφατη επέμβαση
ΔΕΠ
Μεγάλη ηλικία
* Perrier et al. Lancet 1999; 353: 190-195
ενώ, τα θετικά d-dimers δεν θέτουν σε καμία
περίπτωση την διάγνωση της Πνευμονικής Εμβολής,
αλλά στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται περαιτέρω
διερεύνηση
36. Παθολογική στην πλειονότητα των περιπτώσεων (>85%)
Μη ειδικά ευρήματα, όπως:
- Καρδιομεγαλία (27%)
- Υπεζωκοτική συλλογή (23%)
- Ανύψωση ημιδιαφράγματος (20%)
- Διάταση πνευμονικής αρτηρίας (19%)
- Ατελεκτασία (18%)
- Πνευμονικές διηθήσεις (17%)
Σπάνια ειδικά σημεία:
- Westermark’s Sign
- Hampton’s Hump
Chest Radiographs in Acute Pulmonary Embolism: Results From the International
Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Chest July 2000 118:3338
37. Westermark’s Sign
Ολιγαιμία του εμβολισθέντα πνεύμονα
Τοπική μείωση της αιμάτωσης
και υπερδιαύγαση του
πνευμονικού παρεγχύματος
39. Παθολογική στην πλειονότητα των περιπτώσεων (>85%)
Μη ειδικά ευρήματα, όπως:
- Φλεβοκομβική ταχυκαρδία (το συχνότερο εύρημα, 40%)
- Ανάστροφα Τ στις V1-V4
- Αποκλεισμό RBBB (Right Bundle Branch Block)
- Σημεία πνευμονικής υπέρτασης (S1Q3T3) (μόνο στο 5%)
Χρήσιμο για τον αποκλεισμό του Οξέος Εμφράγματος του Μυοκαρδίου
40. - το 25-35% των ασθενών με διαγνωσμένη ΠΕ έχουν φυσιολογικά αέρια αίματος
- ενώ τα «κλασικά» ευρήματα: η υποξαιμία, η υποκαπνία και η αναπνευστική
αλκάλωση έχουν χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα
Τα αέρια αίματος έχουν χαμηλή διαγνωστική αξία στην Πνευμονική Εμβολή, αφού:
41. Η σημασία του υπερηχογραφήματος εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς
Σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς είναι η 1η εξέταση που θα πρέπει να γίνει, έτσι:
- εκτιμάται η λειτουργία της δεξιάς κοιλίας,
- το φυσιολογικό υπερηχογράφημα αποκλείει με μεγάλη ασφάλεια τουλάχιστον μια
βαριά με αιμοδυναμικές επιπτώσεις ΠΕ
- αποκλείονται άλλες παθήσεις (επιπωματισμός, ΟΕΜ, ανεύρυσμα αορτής)
Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς, μετά την διάγνωση της ΠΕ, βοηθάει στην
στρωματοποίηση του κινδύνου
42. Πλεονεκτήματα:
- Απλό, μη επεμβατικό
- Άμεσα διαθέσιμο
- Μπορεί να εφαρμοστεί στην κλίνη του ασθενούς
- Έχει όχι μόνο διαγνωστική αλλά και προγνωστική αξία
Το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα υπερέχει του διαθωρακικού στην αποκάλυψη
της δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας, στην απεικόνιση ανοιχτού PFO καθώς και
πιθανών θρόμβων (ενδοκαρδιακά αλλά και στην κεντρική πνευμονική αρτηρία)
43. Έλλειμμα αιματώσεως που δεν ακολουθείται από έλλειμμα αερισμού
συνηγορεί υπέρ της ΠΕ
Έλλειμμα αιματώσεως με σύγχρονο έλλειμμα αερισμού δεν έχει διαγνωστική
αξία
44. Λαμβάνεται υπόψη μαζί με την κλινική πιθανότητα έτσι ώστε να υπάρχει
αύξηση της ευαισθησίας και της ειδικότητάς του
Αξιολογείται ως φυσιολογικό, υψηλής, μέσης και χαμηλής πιθανότητας για ΠΕ
- To φυσιολογικό αποκλείει την ΠΕ αφού έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία (>98%)
- Το υψηλής πιθανότητας είναι διαγνωστικό όταν υπάρχει και υψηλή κλινική πιθανότητα
- Το χαμηλής πιθανότητας αποκλείει την ΠΕ μόνο σε ασθενείς με χαμηλή κλινική
πιθανότητα
- Το μέσης πιθανότητας απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση
45. Αποτελεί την 1η επιλογή:
- όταν δεν υπάρχει δυνατότητα για CTA
- όταν υπάρχει μεγαλύτερη εμπειρία από ότι με άλλα μέσα
- όταν υπάρχει αλλεργία στα ιωδιούχα σκιαγραφικά
- στους σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια
Πλεονεκτήματα: Οικονομικό, γρήγορο
46. • Η ειδικότητα της μεθόδου στα χέρια έμπειρου
εξεταστή είναι >96%
• Δίνει στοιχεία για την έκταση και την εντόπιση της
εμβολής
• Σημαντικό πλεονέκτημα ο αποκλεισμός άλλων
παθήσεων
• Δίνει πληροφορίες για την διάταση της δεξιάς κοιλίας
• Είναι ευρέως διαθέσιμη
Μειονεκτήματα:
- Η χρήση σκιαγραφικού
Πολυτομική CT με έγχυση σκιαγραφικού
• Αποτελεί σήμερα εξέταση εκλογής
- Μπορεί να διαλάθει η διάγνωση μικρών περιφερικών εμβολών, έτσι επί αρνητικής
CT σε ασθενείς με υψηλή κλινική υποψία δεν μπορεί να αποκλειστεί μετά
βεβαιότητας η ΠΕ και απαιτείται περαιτέρω έλεγχος με την διενέργεια πνευμονικής
αγγειογραφίας
47. • Αποτελεί το ιστορικό «Gold Standard» στην διάγνωση της ΠΕ
• Ανιχνεύει έμβολα της τάξης των 1-2 mm
• Απεικόνιση και ΕΒΦΘ
• Ταυτόχρονη τοποθέτηση φίλτρου κάτω κοίλης αλλά και
θρομβόλυσης
• Είναι επεμβατική μέθοδος
• Αυξημένο κόστος
• Απαιτεί αρκετό χρόνο
• Περιορισμένη διαθεσιμότητα
• Υψηλότερα ποσοστά ακτινοβολίας σε σχέση με CT
• Θνητότητα: 0,5%
• Νοσηρότητα: 1,5% (αιμορραγία, αλλεργία, αρρυθμίες, κλπ)
Σήμερα χρησιμοποιείται όλο και λιγότερο κυρίως σε
περιπτώσεις αβέβαιης διάγνωσης μετά την εφαρμογή
άλλων διαγνωστικών μεθόδων
48. • Αποτελεί νεότερη μέθοδο, μικρή εμπειρία
• Υψηλή ειδικότητα (>95%) αλλά
• Σχετικά χαμηλή ευαισθησία (80%)
• Ιδιαίτερα χρήσιμη ως εναλλακτική εξέταση της CT
αγγειογραφίας σε εγκυμονούσες και ασθενείς με
αλλεργία στο σκιαγραφικό
Μειονεκτήματα: αργή, μη ευρέως διαθέσιμη
49. Αποτελεί χρήσιμο βοήθημα σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς στην διαγνωστική
της Πνευμονικής Εμβολής
Ανεύρεση θρόμβου στις εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων καθιστούν μάλλον
βεβαία την διάγνωση μιας Π.Ε.
Αντίθετα η μη ανεύρεση θρόμβου, όπως αυτό παρατηρείται στο 1/3 των ασθενών με
ΠΕ, δεν αποκλείει την ύπαρξη ΠΕ όταν υπάρχει υψηλή κλινική υποψία
Απόσπαση όλου του θρόμβου
Θρόμβωση σε άλλο σημείο (π.χ. φλέβες λεκάνης)
50. Αφού τεθεί η υπόνοια Πνευμονικής Εμβολής
και γίνει η εκτίμηση της κλινική πιθανότητας με την χρήση κάποιου score
Σύμφωνα με το οποίο οι ασθενείς ταξινομούνται σε χαμηλής, μέσης και
υψηλής πιθανότητας ή σε ασθενείς οι οποίοι είναι απίθανο (PE Unlikely) ή
πιθανό (PE likely) να έχουν Πνευμονική Εμβολή
51. Σκοπός της χρήσης αλγορίθμου
αφενός μεν είναι η με ασφάλεια
αναγνώριση των ασθενών με ΠΕ και
αφετέρου η αναγνώριση των
ασθενών χωρίς ΠΕ ώστε να μην
υποβληθούν σε άσκοπες εξετάσεις
Το επόμενο βήμα είναι η εφαρμογή διαγνωστικού αλγόριθμου, ανάλογα
με την βαρύτητα του ασθενούς
53. Βαρεία νοσούντες ασθενείς θα
πρέπει να μεταφέρονται άμεσα σε
ΜΕΘ και κάθε χρονοβόρα
διαγνωστική εξέταση όπως και κάθε
μετακίνηση θα πρέπει να
αποφεύγονται
Αφού αποκλείεται η ΠΕ ως αίτιο της
αιμοδυναμικής αστάθειας, όπως:
ΟΕΜ, Ανεύρυσμα, κλπ