1. 0 8 8 0 3 0 0
กลุ่ม 3 กลุ่มวิชาคอมพิวเตอร์
ใบสมัครคัดเลือกบุคคล
เพื่อบรรจุและแต่งตั้งให้ดารงตาแหน่ง ศึกษานิเทศก์
สังกัดสานักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาพะเยา เขต 2
*********************
1. ชื่อ- สกุล........................................................................................เกิดวันที่..........เดือน........................... พ.ศ. .............อายุ..........ปี
2. วุฒิการศึกษา O ปริญญาตรี O ปริญญาโท O ปริญญาเอก ชื่อคุณวุฒิ....................... สาขา/วิชาเอก..............................
3. เริ่มรับราชการเมื่อวันที่.............เดือน.............................พ.ศ..................ในตาแหน่ง...............................................ระดับ................
ขั้น........................บาท สถานศึกษา/หน่วยงาน..........................................อาเภอ.................... จังหวัด...........................................
กรม........................................................................กระทรวง............................................................................................................
4. ปัจจุบันรับราชการในตาแหน่ง.........................................................วิทยฐานะ.............................อันดับ............ขั้น..................บาท
หน่วยงาน/สถานศึกษา...............................อาเภอ.......................จังหวัด.......................สานักงานเขตพื้นที่การศึกษา.......................
ช่วยราชการหรือรักษาราชการแทนหรือรักษาการในตาแหน่ง (ถ้ามีโปรดระบุ)................................................................................
ตั้งแต่วันที่..........เดือน.............................พ.ศ.............นับถึงวันรับสมัครวันสุดท้าย รวมเวลา........ปี...........เดือน (แนบคาสั่งด้วย)
5. ที่อยู่ของผู้สมัครที่สามารถติดต่อได้...................................................................................................................................................
โทรศัพท์ (บ้าน)................................................................. โทรศัพท์ (มือถือ) ..................................................................................
6. พร้อมนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐาน ดังนี้
( ) 1. ใบสมัครเข้ารับการคัดเลือกตามแบบที่กาหนด จานวน 1 ฉบับ
( ) 2. สาเนา ก.พ. 7 ที่ลงรายการเป็นปัจจุบัน โดยเจ้าหน้าที่รับผิดชอบรับรอง จานวน 1 ฉบับ
( ) 3. สาเนาใบอนุญาตประกอบวิชาชีพบุคลากรทางการศึกษาอื่น (ศึกษานิเทศก์) จานวน 1 ฉบับ
( ) 4. สาเนาปริญญาบัตรหรือหนังสือรับรองคุณวุฒิหรือระเบียนแสดงผลการเรียน จานวน 1 ฉบับ
( ) 5. สาเนาบัตรประจาตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ จานวน 1 ฉบับ
( ) 6. รูปถ่ายหน้าตรง ไม่สวมหมวก ไม่สวมแว่นตาดา ถ่ายในครั้งเดียวกัน
ขนาด 1 นิ้ว ซึ่งถ่ายมาแล้วไม่เกิน 6 เดือน จานวน 3 รูป
( ) 7. รายงานผลการปฏิบัติงานเป็นรูปเล่ม ย้อนหลัง 2 ปี จานวน 3 เล่ม
( ) 8. เอกสารอื่น ๆ (ระบุ)......................................................................................
7. ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้ามีคุณสมบัติครบถ้วนทุกประการตามที่กาหนดไว้ในประกาศรับสมัคร และข้อความที่แจ้งใน
ใบสมัครข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ หากปรากฏว่าข้อความในใบสมัครนี้ ไม่เป็นจริง หรือคุณสมบัติไม่ครบถ้วน
ข้าพเจ้าจะไม่เรียกร้องสิทธิใด ๆ ทั้งสิ้น
(ลงชื่อ)..............................................................ผู้สมัคร
(.............................................................)
ยื่นใบสมัครวันที่.................เดือน ............................. พ.ศ. ...................
เลขประจาตัวผู้สมัคร
0 8 8 1 1

2. -2-
บันทึกของเจ้าหน้าที่รับสมัคร ความเห็นของเจ้าหน้าที่ตรวจคุณสมบัติ
ผู้สมัครได้เสนอใบสมัครและหลักฐานไว้ถูกต้องครบถ้วนแล้ว
ลงชื่อ...................................................................
(..................................................................)
ตาแหน่ง............................................................
วันที่...............เดือน............................พ.ศ. .............
ได้ตรวจสอบคุณสมบัติของผู้สมัครแล้ว เห็นว่า
( ) มีคุณสมบัติครบถ้วนตามประกาศรับสมัคร
( ) ขาดคุณสมบัติเนื่องจาก.................................................
ลงชื่อ...................................................................
(..................................................................)
ตาแหน่ง...............................................................
วันที่.............. เดือน...............................พ.ศ. .................

3. แบบประเมินคุณลักษณะของบุคคลเพื่อพิจารณาความเหมาะสมสาหรับตาแหน่ง
ในการคัดเลือกบุคคลเพื่อบรรจุและแต่งตั้งให้ดารงตาแหน่ง ศึกษานิเทศก์
สังกัดสานักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาพะเยา เขต 2
***************************
ตอนที่ 1 ข้อมูลเบื้องต้น (สาหรับผู้สมัครเข้ารับการคัดเลือกเป็นผู้รายงาน)
1.1 ข้อมูลส่วนตัว (แนบสาเนา ก.พ. 7 ด้วย)
ชื่อ – สกุล...............................................................วุฒิการศึกษา.....................สาขา/วิชาเอก............................
ปัจจุบันดารงตาแหน่ง............................................... โรงเรียน.....................................สานักงานเขตพื้นที่การศึกษา......................
วิทยฐานะ........................................................... ได้รับเงินเดือนอันดับ............................. ขั้น..................................................บาท
ภูมิลาเนาเดิมจังหวัด........................................ วัน เดือน ปีเกิด.............................................อายุ.............ปี ..............เดือน.........วัน
อายุราชการ............................ ปี.............................เดือน (นับถึงวันรับสมัครวันสุดท้าย)
1.2 สถานสภาพครอบครัว
คู่สมรส ชื่อ – สกุล.....................................................................อาชีพ...............................................................
สถานที่ทางาน.........................................................................อาเภอ............................................จังหวัด........................................
1.3 ข้อมูลเกี่ยวกับการรับราชการ
1.3.1 ประวัติการดารงตาแหน่งที่สาคัญ (ตั้งแต่เริ่มรับราชการจนถึงปัจจุบัน แสดงเฉพาะที่ได้รับการแต่งตั้ง
ให้ดารงตาแหน่งสูงขึ้น และการเปลี่ยนแปลงในการดารงตาแหน่งต่าง ๆ ที่สาคัญ)
วัน เดือน ปี ตาแหน่ง สังกัด

4. -2-
1.3.2 เครื่องราชอิสริยาภรณ์ชั้นสูงสุดที่ได้รับ ชั้น........................... เมื่อวันที่...................................................
1.4 ประวัติการฝึกอบรมและดูงาน
หลักสูตร หน่วยงานที่จัด วัน เดือน ปี ที่จัด
ตอนที่ 2 คุณลักษณะของบุคคล
2.1 ประสบการณ์การสอน ให้รายงานประสบการณ์ในการดารงตาแหน่งนับถึงวันรับสมัครวันสุดท้าย
ครู วิทยฐานะครูชานาญการพิเศษ ................. ปี....................เดือน
ครู วิทยฐานะครูชานาญการ ................. ปี....................เดือน
ครู ................. ปี....................เดือน
อาจารย์2 ................. ปี....................เดือน
อาจารย์1 ................. ปี....................เดือน
อื่น ๆ (ระบุ)...................................... ................. ปี....................เดือน
2.2 ประสบการณ์อื่น ให้ระบุพร้อมแนบหลักฐาน (ได้มากกว่า 1 รายการ)
2.2.1 เป็นผู้ได้รับเกียรติประวัติดีเด่นเกี่ยวกับงานการศึกษา
ระดับชาติ
ชื่อผลงาน....................................................................จากหน่วยงาน...............................................
ชื่อผลงาน....................................................................จากหน่วยงาน...............................................
ระดับเขตการศึกษา / จังหวัด / สพท.
ชื่อผลงาน....................................................................จากหน่วยงาน...............................................
ชื่อผลงาน....................................................................จากหน่วยงาน...............................................

5. -3-
ระดับอาเภอ / กลุ่ม / ศูนย์เครือข่าย
ชื่อผลงาน....................................................................จากหน่วยงาน...............................................
ชื่อผลงาน....................................................................จากหน่วยงาน...............................................
ไม่เคยได้รับ
2.2.2 อื่น ๆ ระบุ..............................................................................................................................................
2.3 การรักษาวินัยและประพฤติตน ให้ระบุตามข้อเท็จจริงตั้งแต่รับราชการถึงปัจจุบัน
ไม่เคยถูกลงโทษทางวินัย อยู่ระหว่างถูกสอบสวนทางวินัย
ถูกลงโทษภาคทัณฑ์ ถูกลงโทษตัดเงินเดือน
ถูกลงโทษลดขั้นเงินเดือน
2.4 การได้รับบาเหน็จความดีความชอบประจาปี (ย้อนหลัง 5 ปี สาหรับผู้ที่ได้รับเงินเดือนสูงสุดของระดับตาแหน่ง
แล้ว ให้นับขั้นเงินเดือนตั้งแต่ปีที่ไม่ได้เลื่อนเงินเดือนย้อนหลัง 5 ปี)
วัน เดือน ปีที่เลื่อน จานวนขั้นที่ได้เลื่อน วัน เดือน ปีที่เลื่อน จานวนขั้นที่ได้เลื่อน หมายเหตุ
1 เมษายน 2553 1 ตุลาคม 2553
1 เมษายน 2554 1 ตุลาคม 2554
1 เมษายน 2555 1 ตุลาคม 2555
1 เมษายน 2556 1 ตุลาคม 2556
1 เมษายน 2557 1 ตุลาคม 2557
ตอนที่ 3 การประเมินผลการปฏิบัติงาน
ให้สรุปผลงานดีเด่นในตาแหน่งที่ดารงอยู่ในปัจจุบันย้อนหลัง 2 ปี นับถึงวันสมัคร ที่แสดงให้เห็นถึงความรู้
ความสามารถในด้านต่าง ๆ (พร้อมแนบเอกสารประกอบด้วย)
1. ผลงาน / งาน ที่แสดงให้เห็นถึงการใช้ความรู้ ความชานาญ ความสามารถในงานที่ปฏิบัติ และงานอื่น ๆ
ที่เกี่ยวข้อง
2. ผลงาน / งาน ที่แสดงให้เห็นถึงการใช้ความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับกฎมาย ระเบียบและข้อบังคับ
ในการปฏิบัติงาน
3. ผลงาน / งาน ที่แสดงให้เห็นถึงการใช้ความรู้ ความสามารถในการพัฒนา ปรับปรุงระบบงานและวิธีการ
ปฏิบัติงานให้มีประสิทธิภาพ

6. -4-
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความที่แจ้งไว้ดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ หากปรากฏไม่เป็นความจริง
ข้าพเจ้าจะไม่เรียกร้อยสิทธิใด ๆ ทั้งสิ้นในการรับการคัดเลือกครั้งนี้
(ลงชื่อ).................................................................ผู้สมัครเข้ารับการคัดเลือก
(..................................................................)
วันที่....................เดือน.....................................พ.ศ. ..............
ความเห็นของผู้อานวยการสถานศึกษา / ผู้อานวยการสานักงานเขตพื้นที่การศึกษา (แล้วแต่กรณี)
ขอรับรองว่า นาย / นาง / นางสาว ....................................................................ตาแหน่ง..................................
เป็นผู้มีความประพฤติ ความรู้ ความสามารถ เหมาะสม และมีคุณสมบัติครบถ้วน สมควรให้สมัครเข้ารับการคัดเลือกเพื่อแต่งตั้ง
ให้ดารงตาแหน่งศึกษานิเทศก์ สังกัดสานักงานเขตพื้นที่การศึกษาพะเยา เขต 2 ได้และขอรับรองว่ารายละเอียดในเอกสารแนบท้าย
ใบสมัครถูกต้องและเป็นความจริงทุกประการ
(ลงชื่อ)........................................................................ผู้รับรอง
(.........................................................................)
ตาแหน่ง.........................................................................
วันที่..................เดือน..........................................พ.ศ..............