1. แบบสํารวจนักเรียนที่ออกกลางคัน/มีแนวโนมจะออกกลางคัน
(ตามโครงการรณรงคการแกปญหานักเรียนออกกลางคัน และการสงเสริมสนับสนุนใหเด็กยากจนและดอยโอกาส
ทุกคนไดเขาเรียนและเรียนตอเนื่องจนจบการศึกษาขั้นพื้นฐาน
........................................................................................................................................................................
วัตถุประสงค 1. เพื่อไดขอมูลนักเรียนออกกลางคัน/มีแนวโนมจะออกกลางคัน/ผูพิการวัยเรียน/เด็กดอยโอกาส
2. เพื่อนําไปปรับปรุงพัฒนาฐานขอมูลสารสนเทศใชในการบริหารจัดการของ สพป.นศ. 2
3. เพื่อใชเปนแนวทางในการสงเสริมและสนับสนุนตามสภาพปญหา
คําชี้แจง 1. แบบสํารวจขอมูลนักเรียนที่ออกกลางคัน/มีแนวโนมที่จะออกกลางคัน
ประกอบดวย 4 ตอน ดังนี้
ตอนที่ 1 ขอมูลทั่วไป
ตอนที่ 2 สาเหตุออกกลางคัน/มีแนวโนมจะออกกลางคัน
ตอนที่ 3 ดานความชวยเหลือ
ตอนที่ 4 ขอเสนอแนะและอื่น ๆ
2. คําอธิบาย
เด็กออกกลางคัน หมายถึง นักเรียนที่ออกจากระบบโรงเรียนระหวางปการศึกษา2552 โดยไม
สามารถกลับมาเขาเรียนได สาเหตุเนื่องมาจากความพิการและดอยโอกาสทางการศึกษา
เด็กกลุมเสี่ยงออกกลางคัน หมายถึง นักเรียนที่มีแนวโนมจะออกกลางคันในปการศึกษา2553
สาเหตุเนื่องมาจากความพิการและดอยโอกาสทางการศึกษา
- ผูพิการวัยเรียน หมายถึง ผูพิการ/บกพรองตามประกาศกระทรวงศึกษาธิการ เรื่องกําหนด
ประเภทและหลักเกณฑของคนพิการ พ.ศ. 2553 จํานวน 9ประเภท
-เด็กดอยโอกาส หมายถึง นักเรียนในโรงเรียนที่ดอยโอกาสทางการศึกษา จําแนกไดดังนี้
1. นักเรียนยากจน (มากเปนพิเศษ) ครอบครัวมีรายไดเฉลี่ยไมเกิน40,000 บาทตอป
2. นักเรียนที่มีปญหาเกี่ยวกับยาเสพติด
3. นักเรียนที่ถูกทอดทิ้ง
4. นักเรียนที่ถูกทํารายทารุณ
5. นักเรียนที่มีผลกระทบจากโรคเอดส
6. นักเรียนที่เปนชนกลุมนอย
7. นักเรียนเรรอน
8. นักเรียนที่ถูกบังคับใหขายแรงงาน หรือแรงงานเด็ก
9. นักเรียนที่อยูในธุรกิจบริการทางเพศ หรือโสเภณีเด็ก
10. นักเรียนที่อยูในสถานพินิจและคุมครองเด็กและเยาวชน
11. อื่น ๆ หมายถึง นักเรียนในโรงเรียนที่ดอยโอกาสทางการศึกษานอกเหนือจาก 10 ประการ
ขางตน
/-ตอนที่ 2 ขอมูลทั่วไป...

2. - 2 -
ตอนที่ 1 ขอมูลทั่วไป
นักเรียน  ออกกลางคัน  เด็กดอยโอกาสทางการศึกษา
 มีแนวโนมจะออกกลางคัน  ผูพิการวัยเรียน
1. ขอมูลของนักเรียน
1.1 ชื่อ(ด.ช./ดญ./นาย/น.ส.) ....................................................นามสกุล........................................
วัน เดือน ปเกิด.................................... เลขประจําตัวประชาชน□-□□□□-□□□□-□□-□
ชั้น..............โรงเรียน..................................................อําเภอ.................. จังหวัด............................
ที่อยู.................................................................................................................................................
1.2. ชื่อบิดา..............................................................................นามสกุล.......................................
วันเดือนปเกิด......................................... เลขประจําตัวประชาชน□-□□□□-□□□□-□□-□
อาชีพ...............................................รายไดตอเดือน....................รวมรายไดตอป............................
ที่อยู.....................................................................................โทรศัพท .............................................
1.3.ชื่อมารดา............................................................................ นามสกุล........................................
วันเดือนปเกิด........................................... เลขประจําตัวประชาชน□-□□□□-□□□□-□□-□
อาชีพ...............................................รายไดตอเดือน....................รวมรายไดตอป............................
ที่อยู........................................................................................ โทรศัพท ...........................................
1.4 ชื่อผูปกครอง......................................................................นามสกุล............................................
วัน เดือน ปเกิด..........................................เลขประจําตัวประชาชน□-□□□□-□□□□-□□-□
ความสัมพันธ..........................................................(กรณีเด็กอยูกับบิดามารดาขอนี้ไมตองตอบ)
1.5 ชื่อเพื่อนที่ปรึกษา (yc)/เพื่อนสนิท............................................. นามสกลุ...................................
ที่อยู....................................................................................................................................................
โทรศัพท.........................................................
1.6 การเดินทางจากบานไปโรงเรียน
ระยะทางจากบานไปโรงเรียน..............................กม.
นักเรียนเดินทางไปโรงเรียนโดย
□ เดินเทา □ รถจักยาน □ รถจักยานยนต
□ รถโดยสารประจําทาง □ อื่น ๆ .....................................................................................
/-2.สภาพครอบครัว...

3. - 3 -
2. สภาพครอบครัว
ดานที่อยูอาศัย
2.1 การอยูอาศัย □ อยูกับบิดาและมารดา
□ อยูกับบิดา
□ อยูกับมารดา
□ อื่นๆ ระบุ.....................................เกี่ยวของเปน
2.2 สถานที่ตั้งของบาน
□ ในเขตเทศบาล
□ นอกเขตเทศบาล
□ ใกลสถานบันเทิง
□ ใกลวัด/มัสยิด/สถานที่ราชการ
□ ใกลโรงงานอุตสาหกรรม
□ ใกลฟารมเลี้ยงสัตว
□ เขตชุมชนแออัดแหลงมั่วสุมยาเสพติด
□ แหลงมั่วสุมการพนัน
□ อื่น ๆ .............................................................
2.3 ลักษณะบาน/ที่อยูอาศัย
□ เปนบานของตนเอง
□ บานเชา
□ อาศัยผูอื่น
□ อื่น ๆ ............................................................
2.4 ดานการสนับสนุนของครอบครัว
ดานการเรียน
□ สอนการบาน
□ ใหเรียนพิเศษ
□ จัดหาสื่อเพื่อการเรียนรู
□ อื่น ๆ ระบุ......................................................
ดานความประพฤติ
□ อบรมดูแลตักเตือน
□ ปลอยปละละเลย
□ อื่น ๆ ระบุ.....................................................
/-ดานสุขภาพ...

4. - 4 -
ดานสุขภาพ
□ รับประทานอาหารเชา
□ ไมรับประทานอาหารเชา
□ รับประทานอาหารครบ 3 มื้อ
□ รับประทานอาหารไมครบทุกมื้อ ระบุ..............................
โรคประจําตัว
□ มี ระบุ....................................................
□ ไมมี.......................................................
ตอนที่ 2 สาเหตุออกกลางคัน/มีแนวโนมจะออกกลางคัน/เด็กดอยโอกาส/ผูพิการวัยเรียน
(ตอบไดมากกวา 1ขอ)
2.1 ดอยโอกาส
□ นักเรียนยากจน
□ นักเรียนที่มีปญหาเกี่ยวกับยาเสพติด
□ นักเรียนที่ถูกทอดทิ้ง
□ นักเรียนที่ถูกทํารายทารุณ
□ นักเรียนที่มีผลกระทบจากโรคเอดส
□ นักเรียนที่เปนชนกลุมนอย
□ นักเรียนเรรอน
□ นักเรียนที่ถูกบังคับใหขายแรงงาน หรือแรงงานเด็ก
□ นักเรียนที่อยูในธุรกิจบริการทางเพศ หรือโสเภณีเด็ก
□ นักเรียนที่อยูในสถานพินิจและคุมครองเด็กและเยาวชน
□ อื่น ๆ (ระบุ)..................................................................
2.2 สภาพความพิการ/บกพรอง
□ ทางการมองเห็น
□ ทางการไดยินหรือสื่อความหมาย
□ ทางสติปญญา
□ ทางรางกายหรือทางการเคลื่อนไหวหรือสุขภาพ
□ ทางการเรียนรู
□ ทางการพูดและภาษา
□ ทางพฤติกรรมหรืออารมณ
□ บุคคลออทิสติก
□บุคคลพิการซ้ําซอน
□ ไมมีความพิการ
/-ตอนที่ 3 ดานความชวยเหลือ...

5. - 5 -
ตอนที่ 3 ดานความชวยเหลือ
3.1 ความชวยเหลือที่ไดรับจากโรงเรียน
□ เงินกูยืม (ก.ย.ศ.) □ อุปกรณการเรียนผูพิการ
□ ทุนการศึกษา □ คาพาหนะ
□ คาอาหาร □จักรยาน
□ อื่น ๆ (ระบุ)..............................................................................
3.2 ความตองการที่ขอรับความชวยเหลือ
ตองการความชวยเหลือดานใด (ใสหมายเลขเรียงลําดับความสําคัญ)
□ เงินกูยืม (ก.ย.ศ.) □ อุปกรณการเรียนผูพิการ
□ ทุนการศึกษา □ คาพาหนะ
□ คาอาหาร □จักรยาน
□ อื่น ๆ (ระบุ)......................................................................(กรณีเปนเสื้อผา/รองเทาระบุไซด)
ตอนที่ 4 ขอเสนอแนะและอื่น ๆ
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
สํารวจขอมูล ณ วันที่...................................................
ลงชื่อ................................................ผูบันทึกขอมูล ลงชื่อ..........................................ผูรับรองขอมูล
(...............................................) (.............................................)
ตําแหนง.................................................................. ตําแหนงผูอํานวยการโรงเรียน..........................
โทรศัพท ................................................................. โทรศัพท.........................................................