1. Кафедра акушерства та гінекології ФПО Вагінальні родорозрішуючі операції (вакуум-екстракція, акушерські щипці) Лектор – к.мед.н. Никифор Л.В.

2. План лекції Вступ Актуальність теми Акушерські щипці: поняття; будова; покази та протипокази до застосування умови для накладання види операції за Є.А. Чернухою підготовка до накладання хід виконання операції по накладанню акушерських щипців, правила накладання 4. Порожнинні щипці 5. Труднощі при накладанні акушерських щипців та методи їх усунення 6. Вакуум-екстракція плода: поняття про вакуум-екстракцію плода покази та протипокази до проведення вакуум-екстракції плода практичні поради при виконанні вакуум-екстракції плода

3. Інструментальні вагінальні пологи пологи з використанням акушерських щипців; пологи з використанням вакуум-екстрактора

4. Частота оперативних пологів Росія 2000р. Щипці – 0,285% Вакуум-екстракція – 0, 025% Кесарський розтин – 14,3%

5. Англія – Queen Charlotte`s Hospital 2001р. Щипці – 4,0% Вакуум-екстракція – 9,3% Кесарський розтин – 30,6%

6. США – Zahnizer S.C. et al. 1992р. Щипці – 8 ,3% Вакуум-екстракція – 3,3% Кесарський розтин – 22,3%

7. Швеція, Waldenstorm U. et al. , 1993р. Щипці – 0,1% Вакуум-екстракція – 4,4% Кесарський розтин – 8,9% Нидерланди, Poen A.C. , 1997 Щипці – 7,5% Вакуум-екстракція – 14,8%

8. Причини відмінностей у частоті інструментальних пологів Оцінка показів та умов Наявність сучасних апаратів Кваліфікація лікарів Епідуральна анестезія Установка клініки Відношення суспільства

9. АКУШЕРСЬКІ ЩИПЦІ. Акушерськими щипцями називається інструмент, призначений для витягання плоду за голівку. Операція накладення акушерських щипців є розроджуючою операцією, при якій плід штучно витягується через природні родові шляхи за допомогою спеціального інструменту.

10. Будова акушерських щипців . Щипці Сімпсона — Феноменова складаються З двох гілок (або ложок) — правої і лівої. Кожна гілка складається з 3 частин: власне ложка, замкова частина і рукоятка. Маса щипців складає близько 500 г. Загальна довжина інструменту 35 см, довжина рукоятки із замком —15 см, ложки — 20 см. Ложка має так звані головну кривизну і тазову. У щипцях Сімпсона — Феноменова відстань між найбільш віддаленими точками головної кривизни ложок при замиканні щипців складає 8 см, верхівки щипців знаходяться на відстані 2,5 см. Існують моделі щипців тільки з однією, головний, кривизною (прямі щипці Лазаревича).

11. Гілки щипців розрізняються за наступними ознаками 1) на лівій гілці замок і пластинка замку знаходяться зверху, на правій — знизу; 2) гачок Буша і ребриста поверхня рукоятки (якщо щипці лежать на столі тазовою кривизною вгору) на лівій гілці обернені вліво, на правій — управо; 3) рукоятка лівої гілки (якщо щипці лежать на столі і рукоятками направлені до хірурга) звернена до лівої руки, а рукоятка правої гілки — до правої руки хірурга.

12. Покази до накладання акушерських щипців З боку матері – слабкість пологової діяльності, важкий гестоз, важка екстрагенітальна патологія, хоріоамніоніт в пологах З боку плоду – дистрес плоду Сполучені

13. Умови для накладання щипців. 1. Живий плід. 2. Повне відкриття шийки матки. 3. Відсутність плодового міхура. 4. Відповідність між розмірами голівки плода і тазу матері. 5. Голівка плоду повинна бути розташована в порожнині малого тазу або в площині виходу з малого тазу.

14. Спорожнений сечовий міхур Кваліфікація лікаря Адекватне знеболення Готовність операційної Наявність анестезіолога, неонатолога на пологах

15. Види операції за Є.А.Чернухою Низькі акушерські щипці – голівка у вузький частині Порожнинні – голівка у широкій частині Високі – голівка великим сегментом у вході (не накладаються, родорозрішення шляхом кесарського розтину)

16. Підготовка до операції: 1) Катетеризація сечевого міхура; 2) дезинфекція зовнішніх статевих органів; 3) проведення наркозу; 4) перед операцією проводиться ретельне вагінальне дослідження з метою підтвердження наявності умов для накладення щипців 5) розміщення щипців у складеному вигляді, визначення лівої та правої гілок.

17. Протипокази до родорозрішуючих операцій Мертвий плід Неповне розкриття шийки матки Розгинальні передлежання Аномалії голівки Розгінальні передлежання звужений таз ІІ-ІІІ, КВТ Недоношена вагітність Тазове передлежаннч

18. Щипці та вакуум-екстрактор не накладаються, якщо частина голівки пальпується через передню черевну стінку

19. Біомеханізм пологів за Красовським -згинання голівки. -внутрішній поворот голівки.(потилиця до симфізу) -розгинання голівки в площині виходу. -внутрішній поворот плічків,зовнішній поворот голівки. При задньому виді потиличного передлежання -згинання,опускання голівки плода. -внутрішній поворот голівки плода.(потилиця до криж кістки) -додаткове згинання голівки плода. -розгинання голівки. -внутрішній поворот плічіків,зовн. поворот голівки.

20. Виконання операції: 1. Введення і розміщення ложок щипців. 2. Замикання гілок щипців. 3. Пробна тракція. 4. Робочі тракції – екстракція плода; 5. Зняття щипців. 6. Народження плечиків.

22. Nota bene! Робочі тракції проводять згідно біомеханізму родів. Витягання голівки плоду починається із слабкої тракції, яка поступово посилюється, доводиться до максимуму і тримається протягом 20-30 секунд, після цього знову поступово слабшає (у сумі складає до 2-3 хвилин). Тракції повинні проводитися з паузами від 30 до 60 секунд.

23. Потрійне правило М.С. Малиновського Перше потрійне правило — "три ліворуч — три праворуч". Першою вводиться ліва ложка, лівою рукою в ліву половину таза. Другою вводиться права ложка, правою рукою в праву половину таза.

24. Друге потрійне правило "три осі": при накладанні щипців повинні збігтися три осі — поздовжня вісь таза, голівки, щипців. Для цього введення щипців має бути спрямованим верхівками вгору, ложки повинні лягти на голівку біпарієтально, ведуча точка повинна перебувати в одній площині з замковою частиною щипців.

25. Третє потрійне правило "три позиції — три тракції"

26. Положення хворої: роділя лежить на ліжку Рахманова. Перед накладанням акушерських щипців обов’язково проводиться вагінальне дослідження з метою визначення місця знаходження голівки плода в площині виходу з малого тазу – стрілоподібний шов має розміщуватись у прямому розмірі виходу, мале тім’ячко повинно знаходитись по провідній осі тазу біля лона. Щипці накладає лікар акушер-гінеколог в присутності анестезіолога та неонатолога. Щипці зручніше накладати стоячи.

27. Правила накладання вихідних щипців. Голівка - на тазовому дні. Стрілоподібний шов — у прямому розмірі. Щипці накладають в поперечному біпарієтальному розмірі голівки і в поперечному розмірі таза. Екстракція плода проводиться по горизонталі доти, поки потилиця не з'явиться під симфізом, а потім вгору, поступово наближаючись до вертикального напряму.

28. Виведення голівки в щипцях мале тім’ячко знаходиться під нижнім краєм симфізу, - лікар стає збоку від роділлі, однією рукою (яка сильніше) захоплює щипці і проводить тракції рукояток догори, розгинаючи голівку, а інший - захищає промежину і дитину третім ручним прийомом акушерської допомоги. При загрозі розриву промежини необхідно провести термінову епізіотомію або зняття щипців.

29. Порожнинні щипці При передньому виді, І позиції потиличного вставлення плоду голівка перебуває у вузькій частині малого тазу, стрілоподібний шов - в правому косому розмірі, мале тім’ячко - спереду і зліва, а щипці накладаються в лівому косому розмірі.

30. Задній вид потиличного передлежання Голівка знаходиться у вузькій частині малого тазу, стрілоподібний шов в лівому косому розмірі, мале тім’ячко зверху (спереду) і справа, а щипці накладаються в правому косому розмірі.

31. Труднощі при накладенні акушерських щипців і методи їх усунення. 1. Неможливість ввести руку в піхву. Це ускладнення найчастіше пов'язане з напругою м'язів тазового дна і проходить після поглиблення стадії наркозу. 2. Неможливість ввести пальці руки достатньо глибоко у вагіну жінки. Ця трудність може бути обумовлена тим, що маса плоду перевищує 4000 г. У такому разі пальці руки потрібно вводити з боку крижового поглиблення і лише після цього піднімати до лона.

32. Неможливість ввести ложки достатньо глибоко. Це утруднення може виникати, коли ложка потрапила в складку вагіни, виступ сідничої кістки, екзостоз у області крижів або зведення. Утруднення замикання щипців.

33. Щипці замкнулися, проте рукоятки розходяться. Це буває: 1) при масі плода більше 3800 г, щоб уникнути патологічного стиснення голівки ложками необхідно між рукоятками покласти серветку і пересувати їх до замку залежно від розмірів голівки; 2) при розташуванні ложок на голівці не біпарієтально, а криво або в передньо-задньому розмірі, необхідно щипці розімкнути, витягнути спершу праву, а потім ліву гілки і під контролем рук знову ввести обидві ложки щипців; 3) ложки накладені недостатньо глибоко - необхідно зняти, знову ввести і розмістити гілки щипців на необхідну глибину.

34. Відсутність або утруднене просування голівки родовим каналом. Це буває коли: 1) неправильний напрям тракцій - необхідно змінити напрям витягання голівки; 2) гілки щипців введені в піхву таким чином, що верхівки ложок обернуті не догори, а до крижового заглиблення - необхідно їх зняти і знову правильно накласти; 3) відсутність відповідності між розмірами голівки і тазу - щипці необхідно зняти і виконати інший спосіб розродження.

35. ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЯ ПЛОДА Вакуум-екстракція плода - розроджуюча операція, при якій плід штучно витягують через природні родові шляхи за допомогою вакуум-екстрактора. Принцип роботи апарата вакуум-екстрактора грунтується на створенні вакуумметричного тиску між внутрішньою поверхнею чашечки і голівкою плода.

36. Покази до вакуум-екстракції Слабкість пологової діяльності Дистрес плода Низьке поперечне стояння стріловидного шва Відсутність просування голівки при епідуральній анестезії

37. Протипокази до вакуум-екстракції Захворювання матері, що потребують виключення другого періоду Лицеве передлежання Взяття крові з голівки плода, попередня фіксація датчика

38. Практичні поради Чашку вводять бічною поверхнею в прямому розмірі тазу, потім повертають в поперечний розмір і отвором притискують до голівки плоду, ближче до малого тім ’ ячка. Необхідно проконтролювати пальцями лівої руки правильність притиснення чашки до голівки (виключити можливість притискання стінок вагіни або шийки матки). Під час тракцій праву руку розташовують на шлангу біля самої чашки.

39. Практичні поради При використання м ` якої чашечки тиск до 0,8 кг-см створюється за 1-2 хв Кількість тракцій не повинна перевищувати 4-х Голівка має народитися впродовж 15 хв від накладання чашечки

40. При зісковзуванні чашечку не накладають більше 2-3 разів Неефективність вакуум-екстракції складає 10-15% при м ` якій чашечці При порожнинних операціях показане ручне обстеження стінок порожнини матки

41. Дані кокранівської бібліотеки Використання вакуум-екстрактора у порівнянні з щипцями викликає менше материнських ускладнень, але частіше асоціюється з кефалогематомами та крововиливами у сітківку у новонароджених

42. При використанні м ` яких чашечек зменшується пологовий травматизм, але екстракція частіше була неефективною, особливо коли потребувала повороту плоду Немає достатньо даних про ефективність антибіотикопрофілактики