Dokumen ini merupakan surat pernyataan penyerahan hak milik atas sebidang tanah yang dilakukan oleh beberapa pihak, termasuk Halimah dan Tunas Sitompul, terkait utang yang belum dilunasi. Pihak-pihak tersebut menjelaskan sejumlah pinjaman uang beserta jaminan berupa tanah, serta mengakui bahwa mereka tidak pernah mengembalikan pinjaman tersebut. Selain itu, bagian tanah juga telah dihibahkan kepada ahli waris Mohammad Yusuf sebagai bentuk hubungan baik.

1. SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN HAK MILIK ATAS TANAH
Kami yang bertandatangandi bawahini :
1. N a m a : Halimah (sebagai kuasadari para ahli warisMohammadYusuf,(Alm)
Tempat/Tgl lahir : Duri, 27 Januari 1957
Alamat : Jl.MesjidTakwaRT 002/RW 001
Desa AirJambanMadau
No KTP : 1453194150330021
( SelanjutnyadisebutpihakPertama).
2. N a m a : Tunas Sitompul
Tempat/Tgl lah : Tarutung14 Mei 1942
Alamat : Jl.Karang Anyer1 No. 6 Desa AirJamban-Mandau
No KTP : 1403091405420001
( SelanjutnyadisebutPihakKedua).
Dalam surat pernyataanini bahwa Saya ( Pihak Pertama ) adalah sebagai istri dari Bapak Mohammad
Yusuf ( Alm ) sebagai ahli waris dengan ini menyatakan dan mengakui dengan benar bahwa Bapak
Mohammad Yusuf ( Alm ) pernah meminjam uang sebesar Rp. 1.536.000 ( satu juta lima ratus tiga
puluh enam ribu rupiah ) dari bapak Tunas Sitompul ( Pihak Kedua ) yang tertulis pada surat segel
pada tanggal 31 Januari 1983 yang ditandatangani oleh Bapak Mohammad Yusuf ( Alm ) dengan
Bapak Tunas Sitompul, dan dibuktikan dengan kwitansi bermaterai sebagai penerimaan uang pada
tanggal 31 Januari 1983. Pinjaman tersebut akan dikembalikan atau dilunasi oleh Bapak Mohammad
Yusuf ( Alm ) kepada Bapak Tunas Sitompul (Pihak Kedua) pada tanggal 1 April 1983. Atas
pinjaman uang tersebut maka suami Pihak Pertama yaitu Bapak Mohammad Yusuf ( Alm )
memberikan jaminan atau boroh sebidang tanah miliknya yang terletak di Jl. Stadion Ujung – Duri
seluas 115.600 m2
atau ukuran panjang 340 m, dan lebar 340 m sesuai dengan surat Akta Jual-Beli
No. 158/MD/1981. Selanjutnya dalam surat perjanjian pinjam meminjam uang tersebut Bapak
Mohammad Yusuf (Alm ) berjanji bahwa apabila sampai dengan tanggal 1 April 1983 utang tersebut
tidak dapat dibayar maka tanah tersebut (Surat Akta Jual-Beli No. 158/MD/1981) akan diserahkan
kepadabapakTunas Sitomul.
Selanjutnya menurut sepengetahuan dan pengakuan saya (Pihak Pertama) bahwa hingga pada saat
surat ini dibuat bahwa uang yang kami pinjam tersebut belum pernah kami bayar atau kembalikan
kepada bapak Tunas Sitompul ( Pihak Kedua ) satu rupiah pun. Dengan demikian sesuai dengan surat
perjanjian pinjam meminjam uang tanggal 31 Januari 1983 maka melalui surat pernyataan ini dibuat
bahwa kami para ahli waris dari Bapak Mohammad Yusuf ( Alm ) menyatakan dan mengakui tanah
yang menjandi jaminan utang tersebut telah kami serahkan dan benar telah menjadi hak milik
sepenuhnya dari Bapak Tunas Sitompul sebagai alat pembayaran seluruh utang Bapak Mohammad
Yusuf ( Alm) tersebutdi ataskepadaBapakTunas Sitompul .
Perlu Saya (Pihak Pertama) nyatakan juga mengenai sebidang tanah sesuai AJB No. 158/MD/1981
tersebut sepanjang sepengetahuan saya hingga pada saat surat ini dibuat bahwa Bapak Mohammad
Yusuf (Alm) tidak pernah menjual atau memberi kuasa kepada pihak siapapun untuk menjual
sebidang tanah tersebut, dan saya Pihak Pertama dan para ahliwaris lainnya tidak pernah menerima
uang dari siapapun yang berhubungan dengan tanah tersebut, selain dari yang kami pinjam dari
Bapak TunasSitompul.
Kemudian selain dari pada itu bahwa Bapak Tunas Sitompul ( Pihak Kedua ) juga telah sepakat
menghibahkan kembali sebahagian yaitu sebanyak 19.972 m2
(± 2 Ha) dari tanah tersebut ( sesui
Surat Akta Jual-Beli No. 158/MD/1981) kepada para ahli waris Bapak Mohammad Yusuf ( Alm )
sebagai pemikiran adanya hubungan yang baik selama ini. Penerima hibah tersebut dikuasakan

2. kepada ahli waris anak Pihak Pertama yang bernama Ayang yaitu anak kandung dari Bapak
Mohammad Yusuf ( Alm).
Adapunletaktanahsebanyak2 Ha tersebutdenganbatas-batas sebagai berikut:
SebelahUtara sepanjang.....m,berbatasandengantanahmilikBapak Tunas Sitompul.
SebelahTimur sepanjang.... m, berbatasandengantanahmilikBapak Kamaru Zaman.
SebelahSelatansepanjang....m,berbatasandengantanahmilikBapak Tunas Sitompul.
Sebelah Barat sepanjang...m,berbatasandengantanahmilik Bapak Tunas Sitompul.
Demikian Surat Pernyataan Penyerahan Hak Milik Atas Tanah ini kami perbuat dengan sebenarnya
dalam keadaan pemikiran yang sehat dan tidak ada unsur penipuan maupun paksaan dari
pihak manapun juga. Surat pernyataan ini kam i perbuat untuk dapat dipergunakan dalam
pengurusan selanjutnya sebagai bukti Surat Kepemilikan sebidang tanah tersebut di atas
menjadi Hak Milik Bapak Tunas Sitompul ( Pihak Kedua ), dan sebahagian lagi yang telah
dihibahkan kembali kepada ahli waris Bapak Mohammad Yusuf (Alm). Surat pernyataan ini
dibuat rangkap 2 (dua) dengan bunyi redaksi yang sama, dan telah dibubuhi dengan materai yang
secukupnya.
Duri, Januari 2015
Kami yang membuat pernyataan,
PihakPertama Pihak Kedua
Tunas Sitompul Halimah
Diketahui /Disetujui Oleh para ahli warislainnya:
1. Ayang (AnakBapakMohammad Yusuf (Alm) ____________________
2. Iliyas(AnakBapakMohammadYusuf (Alm) ____________________
3. Rina (AnakBapak MohammadYusuf (Alm) ____________________
Saksi-saksi:
1. Hakim ( PamanAyang) ____________________
2. Hamzah ( Anak Mohd.Yunus (Alm) ____________________
3. ......... (Istri TunasSitompul) ____________________
4. TambosSihombing ____________________
5. M.T. Br. Gultom ____________________

3. SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN HAK MILIK ATAS TANAH
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : Tunas Sitompul
Tempat /Tgl lahir : Tarutung 14 Mei 1942
Alamat : Jl. Karang Anyer 1 No. 6 Desa Air Jamban-Mandau
No KTP : 1403091405420001
( Selanjutnya disebut Pihak Pertama ).
2. N a m a : M.T. Gultom
Tempat /Tgl lahir :
Alamat :
No KTP :
( Selanjutnya disebut Pihak Kedua ).
Dalam surat pernyataan ini bahwa saya Tunas Sitompul ( Pihak Pertama ) dengan ini menyatakan dan
mengakui dengan benar bahwa saya pernah meminjam uang sebesar Rp. 3.00.000 ( Tiga juta rupiah )
dari Ibu M.T. Gultom ( Pihak Kedua ) sebagai istri dari Bapak R.G. Pasaribu (Alm) yang tertulis pada
surat segel pada tanggal 31 Juli 1988 yang ditandatangani oleh Bapak Tunas Sitompul dengan Ibu M.T.
Gultom. Pinjaman tersebut akan dikembalikan atau dilunasi oleh Bapak Tunas Sitompul (Pihak
Pertama) kepada Ibu M.T. Gultom pada tanggal 22 Juli 1989 karena jangka waktu peminjaman uang
tersebut selama satu tahun. Atas pinjaman uang tersebut maka Bapak Tunas Sitompul telah
memberikan jaminan atau boroh sebidang tanah miliknya yang terletak di Jl. Stadion Ujung – Duri
seluas 115.600 m2
atau ukuran panjang 340 m, dan lebar 340 m sesuai dengan surat Akta Jual Beli No.
158/MD/1981. Selanjutnya dalam surat perjanjian pinjam meminjam uang tersebut saya Tunas
Sitompul berjanji bahwa apabila sampai dengan jangka waktu satu tahun sejak tanggal peminjaman
uang tersebut tidak dapat membayar atau mengembalikan pinjaman uang tersebut, maka saya akan
menyerahkan sebahagian tanah tersebut (Surat Akta Jual Beli No. 158/MD/1981) menjadi hak milik
dari Ibu M.T. Gultom.
Selanjutnya menurut sepengetahuan dan pengakuan saya (Pihak Pertama) bahwa hingga pada saat surat
ini dibuat bahwa uang yang saya pinjam tersebut belum pernah saya bayar atau kembalikan kepada Ibu
M.T. Gultom ( Pihak Kedua ) satu rupiah pun. Dengan demikian sesuai dengan surat perjanjian pinjam
meminjam uang tanggal 23 Juli 1988 maka melalui surat pernyataan ini dibuat bahwa saya Tunas
Sitompul (Pihak Pertama) dengan Ibu M.T. Gultom (Pihak Kedua) telah sepakat menyatakan dan
mengakui tanah yang menjandi jaminan utang tersebut telah saya serahkan menjadi hak milik dari

4. M.T. Gultom seluas 24.000 m2
sebagai alat pembayaran atau pelunasan seluruh utang saya Tunas
Sitompul (Pihak Pertama) tersebut di atas kepada Ibu M.T. Gultom.
Adapun letak tanah sebanyak 24.000 m2
tersebut dengan batas-batas sebagaiberikut :
Sebelah Utara sepanjang ..... m, berbatasan dengan tanah milik Bapak Tunas Sitompul.
Sebelah Timur sepanjang .... m, berbatasan dengan tanah milik Bapak Kamaru Zaman.
Sebelah Selatan sepanjang .... m, berbatasan dengan tanah milik Bapak Tunas Sitompul.
Sebelah Barat sepanjang ... m, berbatasan dengan tanah milik Bapak Tunas Sitompul.
Demikian Surat Pernyataan Penyerahan Hak Milik Atas Tanah ini kami perbuat dengan sebenarnya
dalam keadaan pemikiran yang sehat dan tidak ada unsur penipuan maupun paksaan dari pihak
manapun juga. Surat pernyataan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan dalam pengurusan
selanjutnya sebagai bukti Surat Kepemilikan sebagian tanah tersebut di atas menjadi Hak Milik Ibu
M.T. Gultom. Surat pernyataan ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan bunyi redaksi yang sama, dan telah
dibubuhi dengan materai yang secukupnya.
Duri, Januari 2015
Kami yang membuat pernyataan,
Pihak Pertama : Pihak Kedua :
Tunas Sitompul M.T. Gultom
Saksi-saksi:
1. ......... (Istri Tunas Sitompul) ___________________
2................(Anak Tunas Sitompul ___________________
3. Fetrick Lumumba Pasaribu (Anak M.T. Gultom) ___________________
4. Tambos Sihombing (Menantu M.T. Gultom) ___________________
5. Anggiat Sitompul ___________________

5. SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN HAK MILIK ATAS TANAH
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : Tunas Sitompul
Tempat /Tgl lahir : Tarutung 14 Mei 1942
Alamat : Jl. Karang Anyer 1 No. 6 Desa Air Jamban-Mandau
No KTP : 1403091405420001
( Selanjutnya disebut Pihak Pertama ).
1. N a m a : Tambos Sihombing
Tempat /Tgl lahir :
Alamat :
No KTP :
( Selanjutnya disebut Pihak Kedua ).
Dalam surat pernyataan ini bahwa saya Tunas Sitompul ( Pihak Pertama ) dengan ini menyatakan dan
mengakui dengan benar bahwa saya pernah memberikan Surat Kuasa kepada Bapak Tambos
Sihombing pada tanggal .... 2014, untuk mengurus segala surat-surat yang berhubungan dengan
kepemilikan saya terhadap sebidang tanah yang terletak di Jl. Stadion Ujung – Duri seluas 115.600 m2
atau ukuran panjang 340 m, dan lebar 340 m sesuai dengan surat Akta Jual-Beli No. 158/MD/1981
sebagai jaminan atau boroh atas pinjaman uang yang telah saya berikan kepada Bapak Mohammad
Yusuf (Alm) pada tanggal 31 Januari 1983. Selanjutnya saya juga memberi kuasa kepada Bapak
Tambos Sihombing untuk mengurus Surat Kepemilikan tanah Ibu M.T. Gultom dari sebagian tanah
(Surat Akta Jual Beli No. 158/MD/1981) sebagai alat pembayaran atau pelunasan utang saya kepada
Ibu M.T. Gultom sebesarRp. 3.000.000,- (Tiga Juata upiah) yang telah saya pinjam pada tanggal 23 Juli
1988 untuk jangka waktu satu tahun.
Dengan demikian sehubungan dengan surat pemberian kuasa tersebut di atas, dan memperhatikan
segala jasa yang baik serta biaya yang telah dikorbankan oleh bapak Tambos Sihombing (Pihak Kedua)
terhadap segala urusan surat tanah tersebut sampai selesai dan terbitnya Surat Ganti Kerugian Atas
Tanah dari Kantor Camat Mandau, maka saya Tunas Sitompul (Pihak Pertama) dengan Tambos
Sihombing (Piahak Kedua) telah sepakat menyatakan dan mengakui bahwa sebagian tanah atau seluas
24.000 m2
yang terletak di Jl. Stadion Ujung – Duri sesuai dengan surat Akta Jual Beli No.
158/MD/1981 telah saya (Pihak Pertama) serahkan dan menjadi hak milik Bapak Tambos
Sihombing (Pihak Kedua). Adapun letak tanah sebanyak 24.000 m2
tersebut dengan batas-batas
sebagai berikut :

6. Sebelah Utara sepanjang ..... m, berbatasan dengan tanah milik Bapak Tunas Sitompul.
Sebelah Timur sepanjang .... m, berbatasan dengan tanah milik Bapak Kamaru Zaman.
Sebelah Selatan sepanjang .... m, berbatasan dengan tanah milik Bapak Tunas Sitompul.
Sebelah Barat sepanjang ... m, berbatasan dengan tanah milik Bapak Tunas Sitompul.
Demikian Surat Pernyataan Penyerahan Hak Milik Atas Tanah ini kami perbuat dengan sebenarnya
dalam keadaan pemikiran yang sehat dan tidak ada unsur penipuan maupun paksaan dari pihak
manapun juga. Surat pernyataan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan dalam pengurusan
selanjutnya sebagaibukti Surat Kepemilikan sebagian tanah tersebut diatas menjadiHak Milik Bapak
Tambos Sihombing. Surat pernyataan ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan bunyi redaksi yang sama, dan
telah dibubuhi dengan materai yang secukupnya.
Duri, Januari 2015
Kami yang membuat pernyataan,
Pihak Pertama : Pihak Kedua :
Tunas Sitompul Tambos Sihombing
Saksi-saksi:
1. ......... (Istri Tunas Sitompul) ____________________
2................(Anak Tunas Sitompul ____________________
3. M.T. Gultom (Mertua Tambos Sihombing) ____________________
4. Fetrick Lumumba Pasaribu (Anak M.T. Gultom) ____________________
5. Anggiat Sitompul ____________________