Solution on circulatory volume compensation

1. 1
Liệu pháp
bù hoàn thể tích tuần hoàn
(volume therapy)
GS.TS Nguyễn Quốc Kính
Khoa GMHS, bv Việt Đức

2. Hypofusion = Shock
 Sốc là hội chứng lâm sàng được định nghĩa
bởi lưu lượng máu không đủ và sự vận
chuyển oxy không đầy đủ đến các cơ quan và
các mô
 Giảm tưới máu hoặc sốc là không cung cấp
đủ oxy để đáp ứng nhu cầu oxy mô
 Sốc trước tiên xảy ra ở mức tế bào rồi tiến
triển đến các mô, các cơ quan, các hệ thống
cơ quan và cuối cùng toàn cơ thể

3. 3
Dịch truyền vào đi đâu?

4. 4

5. 5

6. 6
Hội chứng thoát dịch mao mạch
Capillary Leakage Syndrome (CLS)
- Biến chứng thường gặp trong
nhiễm trùng và viêm
- Mất dịch trong lòng mạch
- Phù toàn thể
- Huyết động không ổn định dù
truyền dịch

7. 7

8. 8
Tăng cân và tỷ lệ biến chứng, tử vong

9. 9
The deleterious effects of aggressive
resuscitation again became evident during the
Vietnam War, with the emergence of
“Danang Lung”, now known as acute
respiratory distress syndrome (ARDS).

10. 10
Liệu pháp dịch sớm theo đích
(Early goal-directed fluid therapy)
Biến chứng
Thiếu TTTH Truyền thừa dịch
Truyền dịch
Liberal
fluid
therapy
Restrictive
fluid
therapy
Goal-directed
fluid
therapy

11. 11
Modern goal-directed fluid therapy
Thể tích tuần hoàn

12. Đích của hồi sức
(End-points of resuscitation)
Phát hiện và xử trí sớm
 Giảm lưu lượng (flow) máu
 Giảm tưới máu mô (tissue hypoperfusion)
 Giảm cung cấp oxy so với nhu cầu oxy mô
 Rối loạn chức năng tế bào và mô
Perfusion > Flow > Pressure

13. End Points of Resuscitation
 Thông số truyền thống: BP, HR, CVP, UO
 CO và SvO2 : SVO2 = ScvO2
= SaO2 - VO2 / (1,34*CO x Hb)
 Vận chuyển oxy: DO2 = { (SaO2)(Hgb)(1.34) } x CO
VO2 = CO x ( CaO2 - CvO2 )
 Đo chuyển hóa: BL, clearance BL, BD
 Đo pHi: hypoperfusion đầu tiên và hết sau cùng
 Đo oxy mô: SrO2, PtcO2
 Venous hypercarbia

14. % máu mất
Heart Rate
Blood Pressure
CVP
30% 50%
- Tissue hypoperfusion (SHOCK) dù HA bình thường ( tái phân bố máu)
 Tụt HA = marker muộn của hypoperfusion
- 80 - 85% BN chấn thương có dấu hiệu hồi sức kém tuy BP, HR và UO
bình thường (Scalea TM, Abou-Khalil B et al. CCM 1994)
 Đích truyền thống (BP, HR, CVP, UO): Không tin cậy
 Ngừng hồi sức khi đạt được đích truyền thống
có thể để lại một số bệnh nhân vẫn sốc còn bù.

15. Monitoring shock
Microcirculation
Trzeciak, Rivers, Critical Care
2005, 9(suppl 4):S20-S26
goals

16. How much?
Hypovolemia = Đáp ứng với truyền dịch
 Thông số tĩnh của áp lực làm đầy: CVP, PAP ?
 Thông số động: - SVV > 10%, SPV > 10 mmHg, PPV > 13%
- Fluid challenge
- PLR 450 (passive leg raising)
 Trendelenburg 300: Se 66%, Sp 75%, PPV 91%, AUC 0,81)

17. 17
*
**
1,98
2,15
2,22
2,26
2,29
2,08
1,95
2
2,05
2,1
2,15
2,2
2,25
2,3
D1 D2 D3 D4 D5 D
Thêi ®iÓm nghiªn cøu
CI
l/phót/m2
**
*
38,71
39,43
39,41
39,77
35,85
36,69
35
36
37
38
39
40
41
D1 D2 D3 D4 D5 D
Thêi ®iÓm nghiªn cøu
SV
ml
Tác dụng huyết động của Trendelenburg 300
(NQ Kinh, LN Van 2006)
**
*
*
*
887
961
986,5
1019
845 959
750
800
850
900
950
1000
1050
D1 D2 D3 D4 D5 D
Thêi ®iÓm nghiªn cøu
TTMTLN
ml/m
2

18. 18

19. 19
Đích
GDT

20. 20
Đích
GDT

21. 21
Which fluid?
Dịch keo hay dịch tinh thể?

22. 22
Dịch tinh thể và dịch keo

23. 23
P
ou
v
o
ir
d
’e x
p
a
n
s i
on
v
o
lé m i
qu
e(
% v
o
lp
e r
f)
Du
ré e
d
e l’e x
p
a
n
s i
on
v
o
lé m i
qu
e(h)
S
S
I 20
à 30 0
,
5
R
i
ng
er
la
c
t
a
t
e 20
à 30 0
,
5
S
S
H 70
0 0
,
5
D
e
x
tr
an
4
0 10
0à 180 4à6
G
é
la
t
i
n
e
s f
l
u
i
d
e
s 60
à 80 3à4
A
l
bu
mi
n
e4 /2
0% 90
/ 40
0 6à1
2
H
E
A 10
0à 150 6à8
S
S
H
/d
e
x
t
r
a
n 20
0à 300 6à8
Khả năng bù thể tích Thời gian tồn tại
(% thể tích được truyền) (thể tích được bù: h)

24. 24
Trên thực tế lâm sàng?
Dịch keo vs dịch tinh thể:
Cải thiện huyết động hơn
Hạn chế tăng cân ứ dịch hơn
Cung cấp oxy mô tốt hơn
Ít bục miệng nối tiêu hóa hơn
Chú ý: NaCl 0.9% (normal , physiologic saline )
= abnormal (non-physiologic) solution →
Cần truyền dịch tinh thể cân bằng (buffer, ↓[Cl-])

25. 25

26. 26
Vi tuần hoàn ở ruột

27. 27

28. 28
 Oxypolygelatins (e.g., Gelifundol): đã bỏ
 Polygeline = Liên kết chéo urê (Haemaccel, Hoechst)
 Succinylated gelatin (Gelofusine/Gelaspan, Plasmion,
Plasmagel). Có ích khi toan máu tăng Cl-.
Gelatin
3 loại dịch Gelatin

29. 29

30. Gelatin cải tiến và dị ứng

31. 31
Gelatin trong sốc nhiễm trùng

32. 32

33. 33

34. 34
Gelatin và đông máu

35. 35
Gelatin vs HES:
Volume effect như nhau,
Ít tích lũy ở mô hơn nên không giới hạn lượng truyền
Ít ảnh hưởng lên đông máu hơn

36. 36
Kết luận
Dịch là thuốc →

37. 37
Cám ơn sự chú ý
của quí vị!