熱傷患者の血液培養 ～いつとるか？～
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熱傷患者は感染の有無にかかわらず毎日のように高熱が出ます。 熱傷患者は血液培養を毎日とらなければならないのでしょうか？
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熱傷患者の血液培養 ～いつとるか？～
- 1. 熱傷患者の血液培養 ～いつとるか？～ 中京病院 救急科 黒木雄一 上山昌史 大須賀章倫 中島紳史 小島宏貴 山田茉美 大熊正剛 大西伸也
- 4. そこで参考になるのが
- 6. Burn sepsis criteria SIRS criteria ←SIRS criteriaと比較して より厳しい基準
- 7. ところが
- 13. LACTATE • Sepsisの重症度を反映することが示さ れている • 最近は血液ガス測定装置ですぐに測れる ようになった • 当院では2009年よりLactate測定機能を 有する血液ガス測定装置を導入した
- 17. 除外患者（血液培養なし）の内訳 • 超広範囲熱傷（TBSA＞80%）で3日以 内に死亡（n=3） • CO中毒で受傷翌日に死亡（n=1） • TBSA＜30%で順調に経過し軽快退院 （n=39)
- 18. 方法１_血液培養 • 施行基準は特に設定せず，患者の症状 やバイタルサインの変動から主治医の 判断で施行した • 1回2セット以上，1セット20ccの血液 採取を原則とした • 1セット以上で菌が検出された場合を 陽性と診断した
- 20. 方法３_Burn sepsis score（BSS) • ABAのBurn sepsis criteriaの陽性項目数を Burn sepsis score (BSS)とした • ICUの電子熱計表などか ら，血液培養施行と同一 日のBSSを算出した
- 21. 方法４_統計 • 数値の群間比較にはMann-Whitney 検定を用いた • 定量的検査の診断正確度の評価には ROC曲線解析を用いた • 数値は中央値（最小値-最大値）で示 し，p＜0.05を統計学的有意とした • 統計ソフトはRを用いた
- 22. 患者背景
- 23. 血液培養結果 血培施行回数 n=138回 患者数=37人 陽性 n=47回 陰性 n=91回 患者1人あたりの血培施行回数＝3 (1-12) 血液培養が1回以上陽性となった患者数=18 血液培養施行日（受傷後日数）＝13.5 (0-99)
- 24. 菌種 Pseudomonas aeruginosa 陽性回数 12 MRSA 6 MSSA 6 Enterobacter cloacae 5 Enterococcus faecalis 3 Stenotrophomonas maltophilia 3 Escheritia coli 3 Klebsiella oxytoca 3 Serratia marscens 2 Streptococcus agalactiae 1 Klebsiella pneumoniae 1 Enterobacter aerogenes 1 Acinetobacter baumannii 1 Citrobacter freundi 1 Candida albicans 1
- 26. Lactate以外のパラメータ比較 P 血培陰性 血培陽性 n=91 n=47 38.8 (28.0-41.0) 38.8 (36.7-41.0) NS 心拍数，bpm 108 (70-160) 110 (70-180) NS 呼吸数，bpm 20 (12-36) 24 (16-36) 0.02 血糖値，mg/dl 128 (81-332) 141 (42-381) NS 血小板数，×104/μL 20.6 (3.1-80.4) 16.9 (1.1-69.0) NS 白血球数，×102/μL 108 (40-344) 98 (35-325) NS 10 (0-34) 12 (2-35) NS 体温，℃ CRP，mg/dL 数値は中央値（範囲）
- 27. 人工呼吸器，中心静脈カテーテル， および昇圧剤の使用率 血培陰性 n=91 血培陽性 n=47 P 人工呼吸器 32 (35%) 29 (61%) 0.003 中心静脈カテーテル 21 (23%) 23 (48%) 0.003 昇圧剤 14 (15%) 28 (59%) 0.001 OR 95%CI P 人工呼吸器 2.09 0.85-5.10 0.39 中心静脈カテーテル 0.82 0.28-2.37 0.71 昇圧剤 7.44 2.85-19.4 0.03
- 31. 修正BSS BSSに以下のポイントを加算する • 人工呼吸器（あり＝1点，なし＝0点） • 中心静脈カテーテル（あり＝1点，なし＝0点） • 昇圧剤（あり＝3点，なし＝0点） • Lactate ＜1mmol/L (＜9mg/dl)→0点 1-1.9mmol/L (9-17.9mg/dl)→1点 2-2.9mmol/L (18-26.9mg/dl)→2点 3-3.9mmol/L (27-35.9mg/dl)→3点 ≧4mmol/L (≧36mg/dl)→4点
- 34. 修正BSSと血培陽性率との関係
- 35. 修正BSSと血培陽性率との関係
- 38. 考察 • ABAのBurn sepsis criteriaに昇圧剤の要否 やLactateという因子を付け加えることによ り，熱傷患者の菌血症正診率が向上した • 血培陽性例のなかには，昇圧剤を要さないに もかかわらずLactateが中等度上昇していた ケースが存在した →いわゆる"Cryptic shock" • プロカルシトニンは細菌感染症の有力なマ ーカーであるが，臨床においてはコスト面 での問題があり，すべてのケースで測定する ことは難しい. →修正BSSで低～中リスクと評価された場合に測 定を限定するなどの工夫が必要と考えられた