THẬN - TIẾT NIỆU

1. 1
Khoa Y ĐHQG
SINH LÝ BỆNH SUY THẬN
Các bệnh về thận thuộc nhóm bệnh gây tử vong và tàn phế nhiều nhất trên thế giới. Bệnh
thận nặng có thể chia thành hai loại:
(1) suy thận cấp: thận ngưng hoạt động đột ngột nhưng chức năng thận có thể hồi phục.
(2) suy thận mạn: số lượng nephron không hoạt động ngày càng tăng, dẫn đến suy chức năng
thận không hồi phục.
Suy thận cấp
Có ba loại suy thận cấp (STC).
 Suy thận cấp trước thận do giảm cung cấp máu cho thận.
Bình thường lưu lượng máu đến thận vào khoảng 1100 mL/phút, chiếm 20-25% cung
lượng tim. Khi lưu lượng máu đến thận giảm, độ lọc cầu thận thường giảm theo nên làm
giảm sự bài xuất nước tiểu. Thiểu niệu là tình trạng lượng nước và chất điện giải bài xuất
trong nước tiểu ít hơn lượng nước và chất điện giải đưa vào cơ thể. Nếu lưu lượng máu đến
thận giảm mạnh sự bài xuất nước tiểu có thể ngưng, gọi là vô niệu. Hậu quả là sự tích tụ
nước và chất điện giải trong dịch cơ thể.
Khi lưu lượng máu đến thận giảm dưới 20% bình thường tế bào thận sẽ bị thiếu oxy. Nếu
lưu lượng giảm hơn nữa và kéo dài sẽ gây tổn thương hay chết tế bào. Tình trạng này không
được chữa trị sẽ tiến triển sang suy thận cấp tại thận.
Nguyên nhân thường gặp gây suy thận cấp trước thận là:
- suy tim, với giảm cung lượng tim và giảm huyết áp;
- giảm thể tích máu như trong xuất huyết nặng, tiêu chảy, ói, bỏng;
- giãn mạch như trong sốc phản vệ, gây mê, nhiễm trùng huyết;
- hẹp động mạch thận.
 Suy thận cấp tại thận là do những bất thường của bản thân thận, bao gồm bất thường
về mạch máu, cầu thận hay ống thận.
 Viêm cầu thận cấp là do phản ứng miễn dịch bất thường gây viêm cầu thận. Bệnh xảy ra
sau nhiễm Streptococcus beta nhóm A. Kháng thể phản ứng với kháng nguyên của vi
khuẩn tạo ra một phức hợp không tan trong cầu thận, kích thích sự tăng sinh tế bào cầu
thận (đặc biệt là tế bào trung mô) và kéo theo bạch cầu vào cầu thận. Kết quả là nhiều cầu
thận bị tắc do phản ứng viêm này, nếu không bị tắc thì cũng tăng tính thấm để protein và
hồng cầu thoát ra khỏi mao mạch cầu thận vào dịch lọc. Tình trạng viêm cầu thận cấp
thường tự hết sau 2 tuần nhưng ở một số bệnh nhân nhiều cầu thận không hồi phục. Ở
một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân sự hủy hoại thận tiếp diễn cho đến suy thận mạn.
 Hoại tử ống thận cấp là sự hủy hoại tế bào biểu mô ống thận, thường do các nguyên
nhân:

2. 2
Khoa Y ĐHQG
- thiếu máu thận nặng: tình trạng thiếu máu kéo dài sẽ gây tồn thương hay hủy hoại tế bào
biểu mô ống thận. Các tế bào này tróc ra và làm tắc nephron nên không có nước tiểu từ
các nephron bị tắc. Khi tái lập tuần hoàn thận các nephron bị ảnh hưởng tiếp tục không
bài xuất nước tiểu chừng nào còn bị tắc.
- độc chất hay thuốc: carbon tetrachloride (có trong chất làm lạnh và bình chữa lửa), kim
loại (thủy ngân, chì), thuốc trừ sâu, ethylene glycol (có trong chất chống đông đá); kháng
sinh (tetracycline), cis-platinum trong điều trị ung thư. Các chất này độc đối với tế bào
biểu mô ống thận, có thể gây chết tế bào. Tế bào biểu mô ống thận tróc ra và gây tắc ống
thận. Nếu màng đáy không bị tổn thương một phần tế bào biểu mô ống thận tái sinh và
chức năng thận có thể hồi phục.
 Suy thận cấp sau thận là do tắc bất cứ nơi nào của hệ thống thu thập nước tiểu, từ đài
thận đến đường dẫn tiểu của bàng quang.
Một số nguyên nhân gây tắc đường tiểu là sỏi thận do kết tủa canxi, urate hay cystein; cục
máu đông, và bướu. Nếu chỉ tắc đường tiểu của một bên thận thận bên kia sẽ tăng bài xuất
nước tiểu, đủ để duy trì thể tích và nồng độ các chất hòa tan tương đối bình thường trong
dịch ngoại bào. Nếu tình trạng tắc kéo dài có thể dẫn đến tổn thương thận không hồi phục.
 Tác dụng của suy thận cấp
Tác dụng sinh lý quan trọng của suy thận cấp là giữ nước, các chất thải chuyển hóa và chất
điện giải trong máu và dịch ngoại bào.
- Giữ nước và muối, dẫn đến phù và tăng huyết áp.
- Giữ kali, có thể gây nguy hiểm vì chỉ cần nồng độ kali trong huyết tương tăng gấp đôi (8
mEq/L) là có thể gây tử vong.
- Giữ H+
, gây nhiễm toan, cũng có thể gây tử vong.
Trong trường hợp suy thận cấp nặng nhất tình trạng vô niệu xảy ra, bệnh nhân chết trong
vòng 8-14 ngày nếu chức năng thận không hồi phục hay không được chạy thận nhân tạo để
thải nước, chất điện giải và chất thải chuyển hóa dư thừa.
Suy thận mạn
Suy thận mạn là tình trạng số lượng nephron giảm dần và không hồi phục. Thường các dấu hiệu
lâm sàng nặng không xuất hiện cho đến khi số lượng nephron giảm xuống ít nhất 70% -75%
dưới bình thường. Nồng độ chất điện giải vẫn được duy trì bình thường trong huyết tương là do
hoạt động bù trừ của tuần hoàn hệ thống như tăng huyết áp nhưng về lâu dài lại dẫn đến những
vấn đề khác.
Nhìn chung nguyên nhân suy thận mạn, giống như suy thận cấp, có thể do rối loạn về mạch máu,
cầu thận, ống thận, mô kẽ thận và đường tiết niệu dưới. Mặc dù nguyên nhân gây suy thận mạn
rất đa dạng nhưng kết cục thì giống nhau – giảm số lượng nephron.

3. 3
Khoa Y ĐHQG
 Suy thận mạn gây ra vòng lẩn quẩn dẫn đến giai đoạn cuối của bệnh thận.
Trong một số trường hợp tác nhân tấn công thận
làm giảm số lượng nephron và suy chức năng thận
nhiều đến mức để duy trì sự sống bệnh nhân phải
được lọc thận hay ghép thận. Tình trạng này gọi là
giai đoạn cuối của bệnh thận.
Nguyên nhân tiến triển bệnh chưa rõ nhưng
nghiên cứu trên động vật cho thấy những thay đổi bù
trừ tại các nephron còn hoạt động như tăng lưu lượng
máu, tăng độ lọc cầu thận và tăng bài xuất nước tiểu.
Trong thời gian nhiều năm những thay đổi này có thể
gây tổn thương cho các nephron còn tồn tại do giãn
mạch và tăng huyết áp. Tình trạng tăng áp suất và
căng các tiểu động mạch và mao mạch cầu thận được
xem là tác nhân gây xơ hóa các mạch máu này, dẫn
đến tắc cầu thận, rồi suy chức năng thận, và vòng lẩn
quẩn cứ tiếp diễn cho đến giai đoạn cuối của bệnh thận.
Bệnh tiểu đường và tăng huyết áp gây ra khoảng 70% tất cả các trường hợp suy thận mạn.
Một số nguyên nhân gây suy thận mạn là như sau:
 Tổn thương mạch máu thận. Nguyên nhân thường gặp nhất là xơ cứng các động mạch
thận lớn (xơ vữa động mạch) và xơ cứng các mạch máu và cầu thận nhỏ (thường là hậu
quả của bệnh tiểu đường và bệnh tăng huyết áp). Tần số và mức độ nặng của xơ cứng
mạch và cầu thận nhỏ tăng lên khi bị đồng thời bị tăng huyết áp và tiểu đường.
 Tổn thương cầu thận. Một ví dụ là viêm cầu thận mạn, kết quả của nhiều loại bệnh gây
viêm và tổn thương cho mao mạch cầu thận. Ngược lại với thể bệnh cấp, viêm cầu thận
mạn là một bệnh tiến triển chậm, có thể dẫn đến suy thận không hồi phục. Bệnh có thể là
nguyên phát sau viêm cầu thận cấp, hay thứ phát sau một bệnh hệ thống, như bệnh lupút
ban đỏ.
Viêm cầu thận mạn bắt đầu với sự kết tủa của phức hợp kháng nguyên kháng thể trong
màng cầu thận, Tình trạng này dẫn đến viêm, màng cầu thận dày lên và xơ hóa. Chỉ số
lọc cầu thận giảm dần vì số lượng mao mạch cầu thận giảm và màng cầu thận dày lên. Ở
giai đoạn cuối nhiều cầu thận bị xơ hóa nên không còn khả năng lọc dịch.
 Tổn thương mô kẽ. Bệnh nguyên phát hay thứ phát của mô kẽ thận được gọi là viêm
thận mô kẽ. Nguyên nhân có thể do tổn thương mạch máu, cầu thận hay ống thận, gây
hủy hoại các nephron hay do tổn thương nguyên phát đối với mô kẽ do chất độc, thuốc
hay nhiễm khuẩn.
Tổn thương mô kẽ thận do vi khuẩn được gọi là viêm bể thận- thận cấp. Tình trạng nhiễm
trùng có thể do vi khuẩn đến thận theo đường máu hay, thường gặp hơn, do vi khuẩn đi
từ đường tiết niệu dưới lên thận qua niệu quản. Có hai trường hợp khiến bàng quang bị
Hình 1. Vòng lẩn quản có thể xảy ra trong
bệnh thận guyên phát

4. 4
Khoa Y ĐHQG
nhiễm khuẩn : (1) bàng quang không thải được hết nước tiểu và (2) tắc sự thoát nước tiểu.
Viêm bể thận-thận bắt đầu từ tủy thận nên tủy thận bị ảnh hưởng trước. Vì tủy thận có vai
trò cô đặc nước tiểu nên bệnh nhân thường bị giảm khả năng cô đặc nước tiểu.
Khi viêm bể thận- thận kéo dài tình trạng nhiễm khuẩn không chỉ gây tổn thương cho mô
kẽ thận mà còn gây tổn thương dần cho ống thận, cầu thận và các cấu trúc khác, dẫn đến
mất nephron.
 Hội chứng thận hư. Nhiều bệnh nhân mắc bệnh thận sẽ phát triển hội chứng thận hư, là
tình trạng mất nhiều protein huyết tương vào nước tiểu. Nguyên nhân là do tăng tính
thấm của màng cầu thận.
 Chức năng thận trong suy thận mạn
 Việc mất nephron thận khiến cho các nephron còn tồn tại phải bài xuất nước và
chất điện giải nhiều hơn.
- Bình thường thận lọc 180 lít dịch mỗi ngày tại mao mạch cầu thận, và chất dịch lọc này
được biến đổi thành khoảng 1,5 L nước tiểu khi chảy qua các đoạn của ống thận. Bất kể
số lượng nephron, thận phải bài xuất một thể tích nước tiểu bằng nhau nếu lượng dịch
đưa vào cơ thể là hằng định để duy trì sự cân bằng nước. Việc mất các nephron chức
năng khiến các nephron còn hoạt động phải bài xuất thêm nước và chất điện giải để ngăn
ngừa sự tích tụ các chất này trong dịch cơ thể. Khi đó các nephron phải tăng độ lọc cầu
thận hay phải giảm sự tái hấp thu của ống thận. Những hoạt động bù trừ này là để duy trì
sự cân bằng nước và chất điện giải, chỉ làm thay đổi ít thể tích hay thành phần dịch ngoại
bào, ngay cả ở bệnh nhân mất đến 70 % nephron.
- Ngược lại với chất điện giải, nhiều sản phẩm chuyển hóa như urê và creatinin được tích
tụ gần như theo tỉ lệ với số nephron đã bị hủy hoại. Các chất này không được tái hấp thu
nhiều bởi ống thận, và tốc dộ bài xuất của chúng tùy thuộc rất nhiều vào độ lọc cầu thận.
Nếu độ lọc cầu thận giảm, các chất này tích tụ tạm thời trong cơ thể, làm tăng nồng độ
trong huyết tương cho đến khi lượng chất được lọc qua (ĐLCT x nồng độ trong huyết
tương) và tốc độ bài xuất (nồng độ trong nước tiểu x thể tích nước tiểu) tương đương với
tốc độ mà chất đó được đưa vào hay được sản xuất trong cơ thể.
- Một số chất như phosphate, urate và ion H+
được duy trì gần như bình thường cho đến
khi độ lọc cầu thận giảm dưới 20-30% bình thường . Sau đó nồng độ trong huyết tương
tăng, nhưng không tỉ lệ với sự suy giảm độ lọc cầu thận.
 Thận mất khả năng cô đặc hay pha loãng nước tiểu
Một trong những tác dụng quan trọng của tăng lưu lượng dịch trong ống thận tại các
nephron còn tồn tại là thận mất khả năng cô đặc hay pha loãng nước tiểu. Nguyên nhân là
do (1) dòng chảy nhanh của dịch lọc qua ống góp ngăn sự tái hấp thu nước và (2) dòng
chảy nhanh của dịch lọc qua quai Henle và ống thận góp khiến cơ chế đối lưu ngược
dòng hoạt động không hiệu quả để cô đặc các chất hòa tan trong dịck kẽ tủy thận. Khi
càng có nhiều nephron không hoạt động khả năng cô đặc nước tiểu của thận giảm, và
nồng độ thẩm thấu cũng như tỉ trọng của nước tiểu gần bằng với của dịch lọc.

5. 5
Khoa Y ĐHQG
Tác dụng của suy thận mạn lên dịch cơ thể
Tác dụng của suy thận mạn lên dịch cơ thể tùy thuộc vào lượng thức ăn, lượng nước đưa vào và
mức độ suy thận. Giả thử lượng thức ăn và lượng nước đưa vào không thay đổi, những tác dụng
quan trọng của suy thận là như sau:
 Giữ nước và phù. Sự tích tụ nước không nghiêm trọng cho đến khi chức năng thận giảm còn
25% bình thường. Khi đó ngay cả sự ứ nước nhẹ, cùng với sự tăng bài tiết renin và
angiotensin II như thường xảy ra khi thận bị thiếu máu, cũng gây tăng huyết áp nặng. Hầu hết
bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận đến mức cần chạy thận nhân tạo đều bị tăng huyết áp.
Ở nhiều bệnh nhân này việc hạn chế muối và thải dịch ngoại bào bằng thận nhân tạo giúp
kiểm soát tăng huyết áp nhưng một số vẫn duy trì tăng huyết áp, có khi phải cắt quả thận bị
thiếu máu là nguồn bài tiết renin và thành lập angiotensin II, mới giải quyết được.
 Tăng urê và những chất nitơ khác không phải là protein trong dịch ngoại bào như urê,
creatinin và axít uric. Chúng thường là sản phẩm chuyển hóa của protein và phải được thải ra
để duy trì chuyển hóa protein bình thường. Nồng độ trong máu tỉ lệ với mức suy giảm chức
năng thận. Do đó việc đo urê và creatinin cho phép đánh giá mức độ suy thận.
 Tăng nồng độ các chất khác do thận bài xuất, bao gồm phenol, sulfate, kali và baz guanidine.
 Nhiễm toan. Đây là kết quả của việc thận không thải ra được những sản phẩm axít bất
thường. Bình thường các chất đệm của dịch cơ thể có thể đệm 500-1000 millimol axít mà
không làm tăng nồng độ H+
trong dịch ngoại bào đến mức gây tử vong. Tuy nhiên bình
thường mỗi ngày cơ thể sản xuất axít chuyển hóa nhiều hơn baz chuyển hóa khoàng 50-80
milimol. Do đó suy thận hoàn toàn sẽ dẫn đến tích tụ axít trong vòng vài ngày. pH giảm dưới
6,8 thì bệnh nhân hôn mê và tử vong.
 Thiếu máu. Nếu thận bị tổn thương nặng, chúng không còn khả năng sản xuất đủ
erythropoietin để kích thích tủy xương sản xuất hồng cầu, dẫn đến thiếu máu.
 Loãng xương. Vitamin D được đổi thành 25-hydroxycholecalciferol tại gan rồi 1,25-
dihydroxycholecalciferol tại thận, có tác dụng kích thích sự hấp thu canxi tại ruột. Khi suy
thận kéo dài, lượng vitamin D hoạt động được sản xuất không đủ, dẫn đến giảm hấp thu
canxi tại ruột và giảm canxi trong xương, gây loãng xương. Một nguyên nhân khác làm giảm
canxi xương trong suy thận mạn là tăng nồng độ phosphate trong huyết thanh, xảy ra trước
khi giảm độ lọc cầu thận. Tăng nồng độ phosphate trong huyết thanh khiến phosphate gắn
canxi nhiều hơn trong huyết tương, làm giảm lượng canxi ion hóa, nên kích thích sự bài tiết
của tuyến cận giáp, làm tăng sự phóng thích canxi từ xương và làm xương mất muối khoáng
nhiều hơn.