SlideShare a Scribd company logo

Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf

‱
‱
H
hieu vu

free

Health & Medicine
1 of 341
Download to read offline
BỆNH VIỆN Báș CH MAI KHOA CĐHA – TRUNG TÂM ĐÀO Táș O BÀI GIáșąNG SIÊU ÂM TỔNG QUÁT HÀ NỘI, 6.2006
2 TĂȘn bĂ i Trang SiĂȘu Ăąm Gan máș­t...................................................................................52
3 MỀC LỀC 1 Lời giới thiệu GS.TS. Tráș§n Quá»” 3 2 Lời nĂłi đáș§u PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 4 3 ĐáșĄi cÆ°ÆĄng về cháș©n đoĂĄn siĂȘu Ăąm PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 5 4 CĂĄc hĂŹnh áșŁnh nhiễu trĂȘn siĂȘu Ăąm ThS PháșĄm Hồng Đức PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 15 5 NguyĂȘn lĂœ siĂȘu Ăąm Doppler máșĄch PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 22 6 SiĂȘu Ăąm gan, đường máș­t ThS PháșĄm Hồng Đức PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 48 7 SiĂȘu Ăąm hĂȘ tiáșżt niệu ThS LĂȘ Anh Tuáș„n PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 93 8 SiĂȘu Ăąm khoang sau phĂșc máșĄc PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 131 9 SiĂȘu Ăąm tuyáșżn thÆ°á»Łng tháș­n PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 147 10 Động máșĄch chủ bỄng vĂ  tÄ©nh máșĄch chủ dưới PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 157 11 SiĂȘu Ăąm tiền liệt tuyáșżn, tinh hoĂ n PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 173 12 SiĂȘu Ăąm ống tiĂȘu hoĂĄ ThS Nguyễn Duy Trinh 193 13 SiĂȘu Ăąm sáșŁn khoa ThS Nguyễn XuĂąn Hiền 219 14 SiĂȘu Ăąm sáșŁn phỄ khoa ThS Nguyễn XuĂąn Hiền 247 15 SiĂȘu Ăąm tuyáșżn giĂĄp PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 263
4 LỜI GIỚI THIỆU Bệnh viện BáșĄch Mai lĂ  Bệnh viện đa khoa hoĂ n chỉnh háșĄng đáș·c biệt, lĂ  cÆĄ sở thá»±c hĂ nh chĂ­nh của Trường ĐáșĄi học Y HĂ  Nội, cĂł cÆĄ sở trang thiáșżt bị khang trang, đồng bộ vĂ  hiện đáșĄi, cĂł đội ngĆ© CĂĄn bộ, giáșŁng viĂȘn đîng đáșŁo cĂł trĂŹnh độ vĂ  kinh nghiệm trong cĂŽng tĂĄc khĂĄm chữa bệnh, đào táșĄo, nghiĂȘn cứu khoa học, chỉ đáșĄo tuyáșżn vĂ  hợp tĂĄc quốc táșż. Bệnh viện đã đào táșĄo nhiều CĂĄn bộ y táșż cĂł trĂŹnh độ Trung học, ĐáșĄi học vĂ  sau đáșĄi học, đào táșĄo nhiều cĂĄn bộ cĂł trĂŹnh độ cho ngĂ nh với nhiều đối tÆ°á»Łng khĂĄc nhau vĂ  nhiều chuyĂȘn khoa khĂĄc nhau. Bệnh viện đã biĂȘn soáșĄn nhiều tĂ i liệu giáșŁng dáșĄy cĂł cháș„t lÆ°á»Łng phĂč hợp với cĂĄc đối tÆ°á»Łng, gĂłp pháș§n nĂąng cao cháș„t lÆ°á»Łng đào táșĄo, tăng cường kháșŁ năng thá»±c hĂ nh cho CĂĄn bộ y táșż. Láș§n nĂ y, Trung tĂąm đào táșĄo phối hợp với khoa Cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh biĂȘn soáșĄn cuốn “BĂ i giáșŁng siĂȘu Ăąm tổng quĂĄt” do PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng - Trưởng khoa Cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh chủ biĂȘn. TĂ i liệu đã Ä‘Æ°á»Łc biĂȘn soáșĄn nghiĂȘm tĂșc, cung cáș„p những kiáșżn thức, ká»č năng cÆĄ báșŁn về ká»č thuáș­t siĂȘu Ăąm cháș©n đoĂĄn, từ pháș§n đáșĄi cÆ°ÆĄng về siĂȘu Ăąm đáșżn siĂȘu Ăąm cháș©n đoĂĄn ở cĂĄc chuyĂȘn khoa khĂĄc nhau, giĂșp cho học viĂȘn náșŻm Ä‘Æ°á»Łc một cĂĄch tổng quĂĄt về siĂȘu Ăąm. CĂčng với cĂĄc tĂ i liệu khĂĄc, cuốn “BĂ i giáșŁng siĂȘu Ăąm tổng quĂĄt” sáșœ Ä‘Æ°á»Łc sá»­ dỄng lĂ m tĂ i liệu giáșŁng dáșĄy táșĄi Trung tĂąm đào táșĄo của Bệnh viện, táșĄo điều kiện cho CĂĄn bộ y táșż, học viĂȘn tham kháșŁo vĂ  học táș­p. Trong quĂĄ trĂŹnh biện soáșĄn vĂ  xuáș„t báșŁn sáșœ khĂŽng trĂĄnh khỏi những thiáșżu sĂłt, mong cĂĄc học viĂȘn vĂ  báșĄn đọc gĂłp Ăœ kiáșżn bổ xung để láș§n xuáș„t báșŁn sau cuốn táșĄi liệu sáșœ Ä‘Æ°á»Łc hoĂ n chỉnh đáș§y đủ hÆĄn. NhĂąn dịp nĂ y, cho phĂ©p tĂŽi thay máș·t lĂŁnh đáșĄo Bệnh viện cáșŁm ÆĄn Trung tĂąm đào táșĄo, Khoa cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh vĂ  cĂĄc tĂĄc giáșŁ đã cố gáșŻng, tranh thủ thời gian tổng hợp vĂ  biĂȘn soáșĄn tĂ i liệu quan trọng nĂ y vĂ  xin trĂąn trọng giới thiệu cĂčng cĂĄc học viện vĂ  báșĄn đọc. GS.TS TRáșŠN QUỎ GiĂĄm đốc Bệnh viện BáșĄch Mai
5
6 LĂȘi nĂŁi ¼Çu SiÂȘu ©m chÈn Âźožn l” mĂ©t phÇn quan trĂ€ng trong h×nh ¶nh y hĂ€c, nĂŁ l” ph­ng phžp thšm khžm kh«ng ch¶y mžu, kh«ng g©y nguy hiÓm cho bÖnh nh©n v” thÇy thuĂšc, l” ph­ng phžp thšm khžm rÊt kinh tÕ nÂȘn Ÿ­ßc Ăžng dĂŽng rĂ©ng r·i tÂči cžc cÂŹ sĂ« y tÕ tĂ” trung ­ng ¼Õn ÂźiÂč ph­ng. TĂ” nhĂ·ng nšm 1970, siÂȘu ©m Ÿ· Ÿ­ßc sö dĂŽng tÂči ViÖt Nam, ban ¼Çu l” siÂȘu ©m loÂči A, siÂȘu ©m TM, rĂ„i siÂȘu ©m 2D. Cho ¼Õn nay cžc mžy siÂȘu ©m 2D thĂȘi gian thĂčc phĂši hĂźp vĂ­i siÂȘu ©m Doppler v” Doppler m”u, Doppler nšng l­ßng, siÂȘu ©m ba chiÒu rĂ„i bĂšn chiÒu, siÂȘu ©m nĂ©i soi .... Ÿ­ßc Ăžng dĂŽng rĂ©ng r·i trong trong thšm khžm cžc tÂčng ¼Æc thËm chÝ c¶ cžc tÂčng rçng, t­íi mžu cžc tÂčng v” cžc khĂši u, bÖnh lĂœ tim v” mÂčch mžu... SiÂȘu ©m phĂši hĂźp vĂ­i cžc ph­ng phžp chÈn Âźožn h×nh ¶nh khžc nh­ xquang sĂš hož, chĂŽp cŸt lĂ­p vi tÝnh, chĂŽp cĂ©ng h­ëng tĂ”, chĂŽp mÂčch mžu sĂš hož xož nÒn... l” nhĂ·ng b­íc nh¶y vĂ€t trong chuyÂȘn ng”nh chÈn Âźožn h×nh ¶nh, chÊt l­ßng chÈn Âźožn ng”y c”ng cao hÂŹn chÝnh xžc hÂŹn. CuĂšn siÂȘu ©m tĂŠng qužt n”y giĂłp cho cžc bÂčn ŸÄng nghiÖp mĂ©t sĂš kiÕn thĂžc cÂŹ b¶n nhÊt vÒ siÂȘu ©m chÈn Âźožn ĂŠ bĂŽng, khoang sau phĂłc mÂčc, siÂȘu ©m cžc tuyÕn v” siÂȘu ©m s¶n phĂŽ khoa... V× thĂȘi gian chuÈn bÞ ngŸn nÂȘn t”i liÖu ch­a Ÿ­ßc ho”n chØnh, chĂłng t«i xin ho”n chØnh dÇn v” mong Ÿ­ßc sĂč Ÿãng gĂŁp cña cžc ŸÄng nghiÖp ¼Ó cžc tžc gi¶ cĂŁ ÂźiÒu kiÖn bĂŠ sung v” ho”n thiÖn cžc nĂ©i dung cña t”i liÖu Ÿ­ßc tĂšt hÂŹn v” cËp nhËt hÂŹn PGS.TS PhÂčm Minh Th«ng Tr­ëng khoa ChÈn Âźožn h×nh ¶nh-BÖnh viÖn BÂčch Mai P.Tr­ëng bĂ© m«n ChÈn Âźožn h×nh ¶nh - §Âči hĂ€c Y H” NĂ©i
7 §Âči c­ng vÒ chÈn Âźožn siÂȘu ©m. 1. TÝnh chÊt vËt lĂœ cña siÂȘu ©m Âąm thanh lan truyÒn trong m«i tr­ĂȘng l”m chuyÓn Ÿéng cžc phÇn tö trong m«i tr­ĂȘng, tuĂș sĂš lÇn giao Ÿéng cña cžc phÇn tö / gi©y cĂŁ: - HÂč ©m: 0-20Hz - Âąm nghe Ÿ­ßc: 20HZ - 20KHZ - SiÂȘu ©m: 20KHZ- 1GHZ - SĂŁng > 1GHZ l” bĂ©i ©m - Trong Y hĂ€c dĂŻng SÂą tÇn sĂš 1MHZ- 10MHZ -Phžt xÂč siÂȘu ©m: tÊm thÂčch anh rÊt mĂĄng kÑp giĂ·a hai ÂźiÖn cĂčc nĂši vĂ­i mĂ©t nguĂ„n ÂźiÖn cao tÇn xoay chiÒu. Do hiÖn t­ßng žp ÂźiÖn, nhĂ·ng sĂč thay ŸÊi cña ÂźiÖn tĂ” tr­ĂȘng xoay chiÒu l”m tÊm thÂčch anh co gi·n v” rung: tÇn sĂš rung tĂ» lÖ vĂ­i tÇn sĂš cña dßng ÂźiÖn v” phĂŽ thuĂ©c c¶ v”o chiÒu d”y. -HiÖn t­ßng žp ÂźiÖn s¶y ra theo hai chiÒu, do Ÿã ng­ĂȘi ta cĂŁ thÓ dĂŻng ¼Çu phžt siÂȘu ©m l”m ¼Çu thu: sĂŁng siÂȘu ©m gÆp tÊm thÂčch anh sÏ l”m nĂŁ rung v” phžt ra ÂźiÖn, tÝn hiÖu ÂźiÖn thu v”o hai ÂźiÖn cĂčc, Ÿ­ßc khuyÕch ÂźÂči v” Ÿ­a v”o m”n giao Ÿéng kĂœ th”nh nhĂ·ng xung ÂźiÖn NguĂ„n phžt xÂč siÂȘu ©m
8 1.1. TÊn sĂš phžt xÂč thay ŸÊi tuĂș theo yÂȘu cÇu - Trong chÈn Âźožn ng­ĂȘi ta th­ĂȘng dĂŻng tÊn sĂš siÂȘu ©m tĂ” 1MHz ¼Õn 10MHz c­ĂȘng Ÿé 5- 10 milliwatt cho mçi cm2 - Trong ÂźiÒu trÞ tÇn sĂš th­ĂȘng dĂŻng l” 0,5 ¼Õn 1MHz v” c­ĂȘng Ÿé cao hÂŹn trong ch©n Âźožn nhiÒu: 0,5-4W cho mçi cm2 . 1.2. Cžch phžt xÂč siÂȘu ©m: CĂŁ hai cžch - Phžt xÂč liÂȘn tĂŽc: Th­ĂȘng dĂŻng trong chÈn Âźožn v” ÂźiÒu trÞ kiÓu Doppler liÂȘn tĂŽc - Phžt xÂč gižn ÂźoÂčn: Th­ĂȘng dĂŻng trong kiÓu A,B,TM. thĂȘi gian mçi xung l” 2 micro gi©y v” mçi gi©y cĂŁ 500- 1000 xung. Nh­ vËy thĂȘi gian phžt xÂč thĂžc sĂč kho¶ng 1-2 milli gi©y. 1.3 DÉn truyÒn siÂȘu ©m Trong sĂč dÉn truyÒn siÂȘu ©m cĂŁ mĂ©t v”i hiÖn t­ßng liÂȘn quan ¼Õn chÈn Âźožn 1.3.1. TĂšc Ÿé truyÒn siÂȘu ©m: - Trong m«i tr­ĂȘng thiÂȘn nhiÂȘn: Trong kh«ng khÝ tĂšc Ÿé truyÒn l” 350m/s. SiÂȘu ©m truyÒn trong kh«ng khÝ rÊt kÐm: do Ÿã giĂ·a nguĂ„n phžt siÂȘu ©m v” cÂŹ thÓ ph¶i cĂŁ mĂ©t m«i tr­ĂȘng dÉn truyÒn trung gian nh­ dÇu n­íc Trong cžc m«i tr­ĂȘng khžc siÂȘu ©m truyÒn tĂšt: + Parafin: 1400m/s + N­íc: 1500m/s + ThÐp 5000m/s - Trong m«i tr­ĂȘng sinh hĂ€c: - PhÇn mÒm v” mĂŹ 1400m/s - CÂŹ 1600m/s - X­ng 3600- 4000m/s - Cžc bĂ© phÇn cĂŁ nhiÒu khÝ nh­ phĂŠi , dÂč d”y. ruĂ©t siÂȘu ©m rÊt khĂŁ truyÒn qua 1.3.2. Ph¶n xÂč siÂȘu ©m (h×nh 2)
9 Khi mĂ©t chĂŻm siÂȘu ©m truyÒn trong mĂ©t m«i tr­ĂȘng gÆp mĂ©t m«i tr­ĂȘng thĂž hai cĂŁ trĂ« khžng ©m thanh khžc nhau th× sÏ s¶y ra hiÖn t­ßng ph¶n xÂč H×nh 2 a. SĂč truyÒn cña quang tuyÕn X b. SĂč truyÒn cña siÂȘu ©m - Ă« giĂ­i hÂčn giĂ·a hai m«i tr­ĂȘng, mĂ©t phÇn cña chĂŻm siÂȘu ©m sÏ ph¶n xÂč lÂči tÂčo th”nh nhĂ·ng ©m vang HÖ sĂš ph¶n xÂč R cĂŁ trÞ sĂš: Trong Ÿã P1 v” P2 l” tĂ» trĂ€ng cña m«i tr­ĂȘng thĂž nhÊt v” thĂž hai V1 v” V2 l” tĂšc Ÿé truyÒn cña siÂȘu ©m trong m«i tr­ĂȘng thĂž nhÊt v” thĂž hai. HÖ sĂš ph¶n xÂč c”ng lĂ­n nÕu tĂŠng trĂ« ©m thanh giĂ·a hai m«i tr­ĂȘng c”ng khžc nhau. VÝ dĂŽ : GiĂ·a m« mĂŹ v” cÂŹ, hÖ sĂš R=0,0007 , nh­ng giĂ·a x­ng sĂ€ v” n·o hÖ sĂš R= 0,36. - MĂ©t phÇn siÂȘu ©m sÏ truyÒn qua m«i tr­ĂȘng thĂž hai theo h­íng cña chĂŻm chÝnh. HÖ sĂš truyÒn qua l”: T= 1- R Trong Ÿã: T l” hÖ sĂš truyÒn qua . R l” hÖ sĂš ph¶n xÂč 2 2 1 1 2 2 1 1 V P V P V P V P R   
10 - Cßn mĂ©t phÇn siÂȘu ©m nĂ·a sÏ thay ŸÊi h­íng, tÂčo th”nh sĂŁng siÂȘu ©m khuyÕch tžn. Trong chÈn Âźožn b»ng siÂȘu ©m, ng­ĂȘi ta thu chĂŻm siÂȘu ©m ph¶n xÂč (cßn gĂ€i l” ©m vang) biÕn th”nh nhĂ·ng tÝn hiÖu ÂźiÖn trÂȘn m”n hiÖn sĂŁng ¼Ó dĂŻng v”o chÈn Âźožn. Trži lÂči trong chÈn Âźožn b»ng X quang (h×nh 2A) ng­ĂȘi ta dĂŻng chĂŻm tia cßn lÂči sau khi Ÿ· xuyÂȘn qua cÂŹ thÓ ¼Ó tžc dĂŽng lÂȘn m”n chiÕu hay lÂȘn phim chĂŽp. 1.3.3. Suy gi¶m cña siÂȘu ©m: - NguyÂȘn nh©n: Sau khi truyÒn qua mĂ©t m«i tr­ĂȘng, chĂŻm siÂȘu ©m sÏ yÕu dÇn Âźi. SĂč suy gi¶m cña chĂŻm siÂȘu ©m cĂŁ 3 nguyÂȘn nh©n: - Tžn sŸc. - NhiÔu xÂč - HÊp thĂŽ §©y l” nguyÂȘn nh©n chÝnh cña sĂč suy gi¶m siÂȘu ©m. Sau khi truyÒn qua mĂ©t m«i tr­ĂȘng, mĂ©t phÇn nšng l­ßng ©m sÏ bÞ hÊp thu v” biÕn th”nh nhiÖt l­ßng. - §o l­ĂȘng sĂč suy gi¶m: ChĂłng ta cĂŁ thÓ tÝnh c­ĂȘng Ÿé siÂȘu ©m trong s©u, sau khi Ÿ· xuyÂȘn qua lĂ­p m«. Ix= Io - 2FX Trong Ÿã: Io: C­ĂȘng Ÿé lĂłc ban ¼Çu Ix: C­ĂȘng Ÿé Ă« Ÿé s©u X F: TÇn sĂš cña siÂȘu ©m X: ChiÒu d”y cña m« xuyÂȘn qua, tÝnh bšng cm
11 2. Mžy v” kĂŒ thuËt siÂȘu ©m 2.1 ChÈn Âźožn siÂȘu ©m kiÓu A 2.1.1. NguyÂȘn lĂœ: §Çu dß phžt siÂȘu ©m gižn ÂźoÂčn, chĂŻm siÂȘu ©m khi xuyÂȘn qua cÂŹ thÓ sÏ gÆp nhĂ·ng bĂ© phËn cĂŁ trĂ« khžng ©m thanh khžc nhau, v” sÏ cho nhĂ·ng ©m thanh ph¶n xÂč trĂ« vÒ tžc dĂŽng lÂȘn ¼Çu dß siÂȘu ©m, tÂčo th”nh nhĂ·ng tÝn hiÖu ÂźiÖn, nhĂ·ng tÝn hiÖu n”y Ÿ­ßc khuyÕch ÂźÂči v” Ÿ­ßc truyÒn v”o m”n hiÖn sĂŁng cña mžy giao Ÿéng kĂœ, biÓu hiÖn th”nh nhĂ·ng h×nh xung nhĂ€n nh« lÂȘn khĂĄi Ÿ­ĂȘng ÂźÂŒng ÂźiÖn Ng­ĂȘi ta gĂ€i kiÓu n”y l” kiÓu A, do lÊy chĂ· ¼Çu cña amplification. BiÂȘn Ÿé cña cžc xung tĂ» lÖ vĂ­i c­ĂȘng Ÿé cña cžc ©m vang. Cßn vÞ trÝ cña cžc xung Ÿžnh dÊu vÞ trÝ cña cžc bĂ© phËn Ÿ· ph¶n xÂč ©m vang trĂ« vÒ. TrÂȘn m”n hiÖn sĂŁng cĂŁ mĂ©t thang Âźo chia Ÿé: mçi vÂčch nhĂĄ l” 2mm, v” mçi vÂčch to l” 1cm. NhĂȘ thang Âźo Êy chĂłng ta cĂŁ thÓ ŸÀc ngay kho¶ng cžch giĂ·a cžc xĂŽng vĂ­i nhau v” vĂ­i xung Ÿžnh dÊu ¼Çu siÂȘu ©m. 2.1.2. žp dĂŽng: ChÈn Âźožn siÂȘu ©m kiÓu A ng”y nay Ýt dĂŻng mĂ©t m×nh, m” th­ĂȘng phĂši hĂźp vĂ­i kiÓu B. NĂŁ Ÿ­ßc žp dĂŽng trong nhiÒu chuyÂȘn khoa: - Khoa s¶n: §o Ÿ­ĂȘng kÝnh l­Ïng ŸØnh cña thai, Âźo khung chËu cña s¶n phĂŽ. - Khoa mŸt: §o Ÿ­ĂȘng kÝnh nh·n cÇu, phžt hiÖn bong vĂąng mÂčc. - Khoa thÇn kinh: Th­ĂȘng ng­ĂȘi ta dĂŻng kiÓu A mĂ©t m×nh ¼Ó l”m ©m vang n·o ŸÄ. H×nh. Gi·n n·o thÊt III
12 2.2. ChÈn Âźožn siÂȘu ©m kiÓu B - Cßn gĂ€i l” ©m vang ŸÄ cŸt lĂ­p, ©m vang ŸÄ hai chiÒu. GĂ€i l” kiÓu B do lÊy chĂ· ¼Çu cña tĂ” Bidimesionnal. - Trong kiÓu n”y cžc tÝn hiÖu Ÿ­ßc chuyÓn th”nh ÂźiÓm sžng m” Ÿé sžng tĂ» lÖ vĂ­i c­ĂȘng Ÿé tÝn hiÖu H×nh 6. NguyÂȘn lĂœ siÂȘu ©m vang ŸÄ kiÓu B H×nh : §Çu dß siÂȘu ©m quÐt tĂč Ÿéng a,b: ChĂŻm siÂȘu ©m truyÒn thÂŒng v”o cÂŹ thÓ v” quÐt kiÓu ph©n kĂș (a) hÆc hĂ©i tĂŽ (b)
13 c,d: ChĂŻm siÂȘu ©m truyÒn theo h­íng ly t©m rĂ„i ph¶n xÂč lÂči v” quÐt kiÓu song song (c). Th­ĂȘng cĂŁ hai tinh thÓ phžt siÂȘu ©m gŸn ŸÚi diÖn trÂȘn mÆt trĂšng quay v” lÇn l­ßt phžt xÂč khi quay vÒ g­ng lĂąm (d). Trong kiÓu quÐt tĂč Ÿéng b»ng mžy, Ÿé dĂšc quÐt khž nhanh (16 chu kĂș 1 gi©y) do Ÿã h×nh ¶nh thu Ÿ­ßc l” mĂ©t h×nh ¶nh Ÿéng v” tĂžc thĂȘi. H×nh ¶nh cžc lĂ­p cŸt sÏ nĂši tiÕp nhau nhanh chĂŁng trÂȘn m”n B. NhĂȘ hiÖn t­ßng l­u ¶nh vĂąng mÂčc nÂȘn ta nh×n thÊy h×nh ¶nh liÂȘn tĂŽc, kh«ng tžch rĂȘi ra tĂ”ng lĂ­p: Do Ÿã kiÓu n”y gĂ€i l” ©m vang ŸÄ Ÿéng thĂȘi gian thĂčc. NhĂȘ tĂšc Ÿé quÐt nhanh, nÂȘn kiÓu quÐt tĂč Ÿéng thÝch hĂźp hÂŹn kiÓu quÐt tay khi gÆp nhĂ·ng cÂŹ quan di Ÿéng nh­ tim, mÂčch mžu. 2.2.1. QuÐt b»ng ÂźiÖn tö: TĂ” nšm 1975 rĂ« Âźi xuÊt hiÖn mĂ©t ph­ng phžp mĂ­i b»ng ÂźiÖn tö. Ng­ĂȘi ta dĂŻng nhiÒu ¼Çu quÐt siÂȘu ©m (kho¶ng 150) gŸn liÒn nhau th”nh mĂ©t d·y: LĂłc dĂŻng ng­ĂȘi ta žp c¶ d·y ¼Çu phžt lÂȘn da bÖnh nh©n v” do ÂźiÒu khiÓn b»ng mĂ©t hÖ thĂšng ÂźiÖn tö lÇn l­ßt mçi ¼Çu siÂȘu ©m sÏ hoÂčt Ÿéng tĂ” cži ¼Çu ¼Õn cži cuĂši, sau Ÿã lÂči quay lÂči cži ¼Çu: nh­ vËy cĂČng t­ng Ÿ­ng nh­ quÐt b»ng chuyÓn Ÿéng cÂŹ khÝ cña ¼Çu phžt siÂȘu ©m, nh­ng tĂšc Ÿé nhanh hÂŹn nhiÒu (kho¶ng 50 lÇn mçi gi©y). TrÂȘn m”n B, cĂČng cĂŁ mĂ©t h×nh ¶nh Ÿéng tĂžc thĂȘi. 2.2.2. ChĂ€n tÇn sĂš thÝch hĂźp - TÇn sĂš cao 4-10MHz ¼Ó thšm dß nhĂ·ng bĂ© phËn nhĂĄ v” n«ng (vĂł, mŸt, tuyÕn gižp) v× chĂŻm siÂȘu ©m Ýt xuyÂȘn s©u nh­ng tËp trung hÂŹn. TÇn sĂš thÊp 1MHz ¼Ó thšm dß nhĂ·ng ng­ĂȘi bÐo, nhĂ·ng bĂ© phËn dÇy nh­ sĂ€, v× chĂŻm siÂȘu ©m xuyÂȘn s©u nh­ng ph©n tžn. TÇn sĂš trung b×nh 2-3MHz thšm dß vĂŻng bĂŽng, tim. 2.2.3. §iÒu chØnh Ÿé khuyÕch ÂźÂči: MuĂšn cĂŁ Ÿ­ßc nhĂ·ng h×nh ¶nh kiÓu B tĂšt cÇn biÕt cžch ÂźiÒu chØnh Ÿé khuyÕch ÂźÂči gĂ„m cĂŁ: (h×nh 9) - §é xuyÂȘn s©u cña chĂŻm siÂȘu ©m + 1MHz Ÿ­ĂȘng kÝnh 20cm + 2MHz Ÿ­ĂȘng kÝnh 20cm
14 + 2MHz Ÿ­ĂȘng kÝnh 15cm + 2MHZ chĂŻm hĂ©i tĂŽ. - §é khuyÕch ÂźÂči to”n bĂ©: LĂłc ¼Çu nÂȘn dĂŻng Ÿé khuyÕch ÂźÂči yÕu ¼Ó cĂŁ Ÿ­ßc bĂȘ cña phñ tÂčng hoÆc bĂȘ cña tĂŠn th­ng. Sau Ÿã dĂŻng Ÿé khuyÕch ÂźÂči mÂčnh hÂŹn ¼Ó nghiÂȘn cĂžu cÊu trĂłc cña nhu m« phñ tÂčng. - §é khuyÕch ÂźÂči khžc nhau giĂ·a lĂ­p n«ng v” lĂ­p s©u Do sĂč hÊp thĂŽ chĂŻm siÂȘu ©m c”ng v”o s©u c”ng yÕu Âźi: do Ÿã nhĂ·ng ©m vang Ă« lĂ­p n«ng sÏ mÂčnh hÂŹn Ă« lĂ­p s©u. V× vËy khi thšm dß nhĂ·ng vĂŻng dÇy cÇn ph¶i: + Gi¶m Ÿé khuyÕch ÂźÂči Ă« cžc lĂ­p n«ng + Tšng Ÿé khuyÕch ÂźÂči Ă« cžc lĂ­p s©u NÕu sau khi ÂźiÒu chØnh hÕt Ÿé khuyÕch ÂźÂči n«ng, s©u rĂ„i m” h×nh ¶nh vÉn ch­a tĂšt th× cÇn thay ŸÊi tÇn sĂš: dĂŻng tÇn sĂš thÊp hÂŹn ¼Ó siÂȘu ©m cĂŁ kh¶ nšng xuyÂȘn s©u hÂŹn. 2.2.4. Cžc bĂ© phËn phĂŽ: MĂ©t sĂš mžy cĂŁ thÂȘm mĂ©t sĂš bĂ© phËn: - BĂ© phËn lĂ€c: BĂ© phËn diÖn tö n”y cho phÐp loÂči trĂ” nhĂ·ng ©m vang yÕu quž hoÆc nhĂ·ng ©m vang mÂčnh quž, trÂȘn mĂ©t ng­Ïng quy ¼Þnh, nhĂȘ vËy h×nh ¶nh thu Ÿ­ßc sÏ ¼Òu v” mÞn hÂŹn. - §o kho¶ng cžch v” chiÒu s©u : Khi bÊm nĂłt n”y trÂȘn m”n B sÏ hiÖn mĂ©t thang chia Ÿé cho phÐp Âźo kÝch th­íc v” chiÒu s©u cžc tĂŠn th­ng, mçi vÂčch t­ng Ÿ­ng vĂ­i 1cm. CĂŁ cžc ch­ng tr×nh Âźo kho¶ng cžch, diÖn tÝch , s¶n, tim mÂčch... - PhĂŁng ÂźÂči ÂźiÖn tö: TrÂȘn h×nh ¶nh Ă« kÝch th­íc b×nh th­ĂȘng, chĂłng ta chĂ€n vĂŻng c©n phĂŁng ÂźÂči b»ng mĂ©t h×nh « vu«ng trÂȘn m”n B. Khi bÊm nĂłt phĂŁng ÂźÂči, vĂŻng Ÿã sÏ hiÖn lÂȘn vĂ­i kÝch th­íc lĂ­n hÂŹn, do Ÿã cĂŁ thÓ xem rĂą cžc chi tiÕt hÂŹn.. - M”n ¶nh cĂŁ thang Ÿé xžm: §©y l” mĂ©t m”n gŸn v”o mžy, trÂȘn m”n n”y h×nh ¶nh khoang chØ cĂŁ m”u trŸng Âźen m” cßn hiÖn lÂȘn nhĂ·ng Ÿé xžm khžc nhau, nh­ trÂȘn m”n ¶nh v« tuyÕn , do Ÿã h×nh ¶nh sÏ rĂą, nhiÒu chi tiÕt hÂŹn.
15 NhĂ·ng m”n th­ĂȘng dĂŻng cĂŁ kho¶ng 8-116 Ÿé x”m khžc nhau tuĂș tĂ”ng chÊt l­ßng h×nh ¶nh. 2.2.5. CŸt lĂ­p: LĂ­p cŸt b»ng siÂȘu ©m n»m trong mÆt phÂŒng cña h­íng Âźi chĂŻm siÂȘu ©m. Trži lÂči, lĂ­p cŸt b»ng X quang thÂŒng gĂŁc vĂ­i trĂŽc tia X. Trong chÈn Âźožn b»ng siÂȘu ©m ng­ĂȘi ta th­ĂȘng cŸt lĂ­p theo cžc h­íng sau Ÿ©y: - LĂ­p cŸt ngang: TĂ” vßng cung Ă« vĂŻng bĂŽng hay vĂŻng l­ng nh­ gan, thËn tuĂŸ... - LĂ­p cŸt dĂ€c vĂ­i h­íng siÂȘu ©m tĂ” tr­íc ra sau (nh­ cŸt lĂ­p gan, tuĂŸ) hay tĂ” sau ra tr­íc ( thËn), theo mÆt phÂŒng ŸÞng dĂ€c. - LĂ­p cŸt chÐo nh­: LĂ­p cžt chÐo d­íi s­ĂȘng hai bÂȘn, chÐo dĂ€c cžc khoang gian s­ĂȘn - LĂ­p cŸt tiÒn ¼Çu theo mÆt phÂŒng ŸÞng ngang :dĂŻng trong chÈn Âźožn siÂȘu ©m thËn lžch 2.3. HÖ thĂšng hož h×nh cŸt lĂ­p siÂȘu ©m Ng­ĂȘi ta ph©n loÂči hai loÂči h×nh cÂŹ b¶n: 2.3.1 H×nh Ÿ­ĂȘng bĂȘ: - H×nh liÂȘn bÒ mÆt: §ã l” h×nh giĂ­i hÂčn giĂ·a hai m«i tr­ĂȘng cĂŁ tĂŠng trĂ« khžng ©m thanh mÂčnh v” yÕu. vÝ dĂŽ th”nh mÂčch mžu (h×nh 10a) - H×nh th”nh: L” h×nh mĂ©t vËt nhiÒu ©m vang giĂ·a hai vĂŻng kh«ng cĂŁ ©m vang. vÝ dĂŽ vžch liÂȘn thÊt, th”nh cña u nang (h×nh 10b) - H×nh kho¶ng trĂšng: mĂ©t vĂŻng trĂšng ©m vang c¶ lĂłc khuyÕch ÂźÂči yÕu v” mÂčnh. §ã l” h×nh ¼Æc tr­ng cña mĂ©t khĂši lĂĄng hay mĂ©t bĂ€c n­íc (h×nh 10c) 2.3.2. H×nh cÊu trĂłc: - CÊu trĂłc ¼Òu: Th­ĂȘng l” h×nh m« v” nhu m« b×nh th­ĂȘng. vÝ dĂŽ cÂŹ, rau thai, gan...(h×nh 10d) - CÊu trĂłc kh«ng ŸÄng ¼Òu: Th­ĂȘng l” h×nh cña nhĂ·ng tĂŠn th­ng bÖnh lĂœ. VÝ dĂŽ : xÂŹ gan, di cšn....(h×nh 10e).
16 2.4. ChÈn Âźožn ph©n biÖt: 2.4.1. ChÈn Âźožn ph©n biÖt giĂ·a khĂši ¼Æc v” lĂĄng: ChÈn Âźožn cho phÐp ph©n biÖt tÝnh chÊt cña u. Cžch tiÕn h”nh nh­ sau: - LĂłc ¼Çu dĂŻng Ÿé khuÕch ÂźÂči thÊp (h×nh a) cĂŁ h×nh mĂ©t kho¶ng trĂšng kh«ng ©m vang. - MuĂšn ph©n biÖt c”ng tšng Ÿé khuÕch ÂźÂči: NÕu l” mĂ©t khÂ«Ă ¼Æc Ă« trong kho¶ng trĂšng sÏ xuÊt hiÖn nhiÒu ©m vang (h×nh b). NÕu l” mĂ©t khĂši lĂĄng mÆc dĂŻ Ÿé khuÕch ÂźÂči cao vÉn kh«ng thÊy ©m vang, h×nh trĂšng ©m vÉn tĂ„n tÂči (h×nh c), kÌm tšng ©m phÝa sau. - Ngo”i ra cßn cĂŁ thÓ thÊy: + H×nh khĂši cĂŁ cÊu trĂłc nöa lĂĄng nöa ¼Æc: khi tšng Ÿé khuÕch ÂźÂči, trong h×nh khuyÕt sÏ xuÊt hiÖn mĂ©t v”i ©m vang nhĂĄ r¶i ržc: h×nh th­ĂȘng thÊy trong tr­ĂȘng hĂźp tĂłi mñ hay viÂȘm tÊy cĂŁ chĂža mñ v” chÊt lĂĄng hoÂči tö kh«ng ŸÄng nhÊt. + H×nh khĂši cĂŁ cÊu tÂčo cžch ngšn: th­ĂȘng thÊy trong u Âźa nang cña thËn v” gan... 2.4.2.NhĂ·ng nhÇm lÉn cÇn tržnh: - H×nh khĂši ¼Æc gi¶: Khi dĂŻng Ÿé khuÕch ÂźÂči lĂ­n nhiÒu khi dĂ€c theo h×nh khuyÕt cĂŁ thÓ thÊy mĂ©t sĂš ©m vang khuÕch ÂźaÞ. NÕu dĂŻng tÇn sĂš cao hÂŹn (chĂŻm siÂȘu ©m tËp trung hÂŹn) sÏ thÊy rĂą l” h×nh mĂ©t khĂši lĂĄng. - H×nh khĂši lĂĄng gi¶: Khi dĂŻng tÇn sĂš cao, khuÕch ÂźÂči thÊp, siÂȘu ©m Ýt xuyÂȘn nÂȘn cĂŁ thÓ thÊy mĂ©t kho¶ng trĂšng cĂŁ bĂȘ n«ng t­ng ŸÚi rĂą, nh­ng kh«ng thÊy bĂȘ s©u. NÕu dĂŻng tÇn sĂš thÊp hÂŹn ¼Ó kiÓm tra (siÂȘu ©m xuyÂȘn s©u hÂŹn, nÂȘn sÏ thÊy h×nh cÊu trĂłc ¼Æc ) (h×nh 11e)
17 H×nh : ChÈn Âźožn ph©n biÖt giĂ·a khĂši ¼Æc v” lĂĄng a. KhuÕch ÂźÂči thÊp: cĂŁ h×nh khuyÕt b. Tšng Ÿé khuÕch ÂźÂči: h×nh khĂši ¼Æc c. H×nh khĂši lĂĄng, kh«ng ©m vang d. H×nh gi¶ khĂši ¼Æc e. H×nh gi¶ khĂši lĂĄng. cžc h×nh nhiÔu ¶nh trÂȘn siÂȘu ©m CĂŁ nhiÒu h×nh gi¶ trÂȘn siÂȘu ©m v” tÊt c¶ chØ Ÿ­ßc gi¶i thÝch b»ng b¶n chÊt vËt lĂœ. MĂ©t v”i h×nh gi¶ cĂŁ thÓ cĂŁ Ých v” giĂłp ta nhËn biÕt tĂŠ chĂžc b×nh th­ĂȘng hay tĂŠ th­ng, nh­ng rÊt nhiÒu h×nh gi¶ khžc l”m khĂŁ thšm khžm hoÆc dÉn ¼Õn ŸÀc sai h×nh ¶nh. 1. H×nh do ph¶n xÂč (©m vang) L” kÕt qu¶ cña mĂ©t hay nhiÒu ph¶n hĂ„i cña sĂŁng siÂȘu ©m trÂȘn mĂ©t mÆt ph©n cžch ngšn cžch giĂ·a hai cÊu trĂłc cĂŁ khžng trĂ« ©m khžc nhau. ChĂŻm sĂŁng siÂȘu ©m trĂ« vÒ ¼Çu dß tiÕp lÂči Âźi tĂ­i mÆt ph©n cžch, cĂŁ thÓ tiÕp diÔn lÂči nhiÒu lÇn nh­ vËy. Mçi lÇn ph¶n hĂ„i vÒ sÏ tÂčo ra mĂ©t vÖt sĂŁng xa hÂŹn vÖt sĂŁng tr­íc, chĂłng sÏ tÂčo ra nhiÒu Ÿ­ĂȘng song song giĂšng nhau (H.1). H×nh 1: sÂŹ ŸÄ h×nh gi¶ do ph¶n xÂč 1.1. H×nh ph¶n xÂč do ¼Çu dß tiÕp xĂłc kh«ng tĂšt vĂ­i da (H.2,3): loÂči bĂĄ b»ng cžch cho thÂȘm dÞch gel ¼Ó tržnh khÝ n»m giĂ·a ¼Çu dß v” mÆt da. H×nh gi¶
18 cĂČng cĂŁ thÓ x¶y ra trong cÂŹ quan, nhÊt l” cÊu trĂłc chĂža khÝ, tham gia v”o tÂčorah×nh ‘¼u«isaochĂŠi’(H.4) H×nh 2: SiÂȘu ©m hĂšc mŸt: nhĂ·ng vÖt song song bÂȘn trži h×nh ¶nh. Do tiÕp xĂłc kh«ng tĂšt giĂ·a ¼Çu dß vĂ­i da. H×nh 3: SiÂȘu ©m gan, tĂłi mËt : nhĂ·ng vÖt song song mau bÂȘn trži h×nh ¶nh. Do tiÕp xĂłc kh«ng tĂšt giĂ·a ¼Çu dß vĂ­i da. H×nh 4 : H×nh gi¶ ph¶n xÂč x¶y ra Ă« vĂŻng khÝ trong ruĂ©t : nhĂ·ng vÖt ©m vang song song Ă« xa cĂŁ cĂŻng kho¶ng cžch (mĂČi tÂȘn). 1.2. H×nh "Âźu«i sao chĂŠi": do ph¶n hĂ„i cña sĂŁng siÂȘu ©m khi gÆp khÝ (H.5,6) (vÝ dĂŽ: trong Ăšng tiÂȘu hož hoÆc phĂŠi), cĂČng cĂŁ thÓ Ÿ­ßc tÂčo th”nh tĂ” cÊu trĂłc cĂŁ chÊt khožng (nhĂ·ng tinh thÓ cholesterol). ChĂŻm sĂŁng Âźi v” vÒ giĂ·a mÆt tr­íc v” sau cña lĂ­p khÝ hay cÊu trĂłc cholesterol tÂčo th”nh Ÿ­ĂȘng rÊt sžng, Ă« phÝa sau lĂ­p khÝ hay tinh thÓ cĂŁ nhiÒu d¶i trŸng Âźen xen kÏ to¶ ra h×nh lan hoa.
19 H×nh 5 : Âźu«i sao chĂŠi Ă« mÆt ph©n cžch vĂ­i khÝ trong phĂŠi H×nh 6 : Âźu«i sao chĂŠi cña lĂ­p khÝ trong dÂč d”y Ă« d­íi gan 1.3. H×nh soi g­ng (H.7): Ÿ­ßc tÂčo tĂ” mÆt ph©n cžch rÊt ph¶n xÂč v” cong nh­ : cÂŹ ho”nh, m”ng phĂŠi, ruĂ©t. Do nhĂ·ng sĂŁng ©m phĂŽ g©y ra h×nh gi¶ khĂši ŸÚi xĂžng vĂ­i khĂši thËt qua mÆt ph©n cžch (H.8,9). H×nh 7 : soi g­ng trÂȘn cÂŹ ho”nh : sĂŁng siÂȘu ©m tĂ­i ho”nh - ph¶n xÂč vÒ nhu m« gan - ph¶n xÂč lÂči tĂ­i cÂŹ ho”nh -ph¶n xÂč vÒ ¼Çu dß. Mžy siÂȘu ©m kh«ng nhËn thÊy hiÖn t­ßng ph¶n xÂč n”y v” tÂčo ra h×nh cĂŁ sĂŁng siÂȘu ©m ph¶n hĂ„i thÂŒng. H×nh 8 : ‘soi g­ng’ cña gan qua cÂŹ ho”nh H×nh 9 : ‘soi g­ng’ cña tĂłi mËt (VB) v” gan (F) qua cÂŹ ho”nh (DIA). 2. H×nh do suy gi¶m chĂŻm sĂŁng siÂȘu ©m (bĂŁng c¶n): ChĂŻm sĂŁng siÂȘu ©m suy gi¶m khi tĂ­i bÒ mÆt cÊu trĂłc cĂŁ khžng trĂ« cao (cÊu trĂłc cĂŁ nhiÒu chÊt khožng) l”m cho bÒ mÆt rÊt tšng ©m, tiÕp Ÿã vĂŻng sau
20 cÊu trĂłc n”y kh«ng cĂŁ sĂŁng ©m truyÒn nĂ·a, Ÿã l” ‘bĂŁng c¶n’. BĂŁng c¶n cĂŁ h×nh nĂŁn vĂ­i ¼Çu dß rÎ quÂčt (H.10), h×nh trĂŽ vĂ­i ¼Çu dß phÂŒng. GÆp trÂȘn cÊu trĂłc v«i hož (H.11, 12, 13, 14, 15), nh­: sĂĄi mËt, sĂĄi tiÕt niÖu, m¶ng xÂŹ vĂ·a th”nh mÂčch CĂŁ thÓ gÆp trÂȘn cÊu trĂłc xÂŹ- mĂŹ (vÝ dĂŽ: cžc nhžnh cöa trong gan tÂčo h×nh gi¶ huyÕt khĂši. §Ó tržnh h×nh gi¶ n”y, thšm khžm cžc cÊu trĂłc n”y cÇn ¼Æt ¼Çu dß Ă« nhiÒu vÞ trÝ khžc nhau. H×nh 10 : sÂŹ ŸÄ h×nh bĂŁng c¶n h×nh nĂŁn phÝa sau cña ¼Çu dß h×nh dÎ quÂčt H×nh 11: SĂĄi b”ng quang, viÒn tšng ©m (mĂČi tÂȘn) v” bĂŁng c¶n Ă« phÝa sau (¼Çu H ×nh 12: SĂĄi niÖu qu¶n, niÖu qu¶n gi·n (U), do sĂĄi (mĂČi tÂȘn) cĂŁ bĂŁng c¶n (¼Çu mĂČi H×nh 13: SĂĄi mËt trong gan tšng ©m cĂŁ bĂŁng c¶n phÝa sau.
21 mĂČi tÂȘn). tÂȘn). H×nh 14: Hai sĂĄi b”ng quang, Ýt chÊt khožng, thÊy Ÿ­ßc Ÿé d”y cña sĂĄi do sĂŁng ©m cßn truyÒn qua Ÿ­ßc sĂĄi, nÂȘn bĂŁng c¶n kh«ng rĂą. H×nh 15: SĂĄi nhĂĄ tĂłi mËt cĂŁ bĂŁng c¶n nhÑ, cĂŁ thÓ thÊy nhiÒu sĂĄi kh«ng cĂŁ bĂŁng c¶n n»m Ă« phÝa bÂȘn trži. 3. H×nh do khĂłc xÂč: H×nh gi¶ l” hËu qu¶ cña chĂŻm sĂŁng Âźi kh«ng thÂŒng gĂŁc tĂ­i mÆt ph©n cžch. DÉn ¼Õn xuÊt hiÖn nhĂ·ng sĂŁng khĂłc xÂč v” nhiÔu xÂč. Hai tr­ĂȘng hĂźp n”y cÇn ph©n biÖt: - KhĂłc xÂč: x¶y ra khi sĂŁng siÂȘu ©m qua mĂ©t cÊu trĂłc cĂŁ tĂšc Ÿé truyÒn ©m cao tĂ­i mĂ©t cÊu trĂłc cĂŁ tĂšc Ÿé truyÒn ©m thÊp. - NhiÔu xÂč: x¶y ra khi sĂŁng siÂȘu ©m qua mĂ©t cÊu trĂłc cĂŁ tĂšc Ÿé truyÒn ©m thÊp tĂ­i mĂ©t cÊu trĂłc cĂŁ tĂšc Ÿé truyÒn ©m cao. 4. H×nh do tšng c­ĂȘng truyÒn ©m (tšng sžng phÝa sau): TĂŠ chĂžc ¼Æc d­íi khĂši dÞch tšng c­ĂȘng ©m hÂŹn tĂŠ chĂžc b×nh th­ĂȘng, do sĂŁng siÂȘu ©m Ýt bÞ suy gi¶m trong n­íc hÂŹn trong tĂŠ chĂžc. Tšng c­ĂȘng ©m phÝa sau l” mĂ©t h×nh gi¶ liÂȘn quan ¼Õn tšng truyÒn ©m trong dÞch Ÿn thuÇn (H.16). VĂŻng tĂŠ chĂžc d­íi khĂši dÞch n”y nhËn Ÿ­ßc nhiÒu sĂŁng ©m hÂŹn vĂŻng kÒ bÂȘn, nÂȘn h×nh ¶nh sžng hÂŹn (H.17,18). GÆp trong tĂŠ chĂžc Ă« phÝa sau nang dÞch, khĂši dÞch, dÞch ĂŠ bĂŽng, dÞch m”ng tinh ho”n... BĂŽng cĂŁ dÞch cĂŁ thÓ tÂčo ra h×nh gi¶ thËn bÖnh lĂœ do nhu m« tšng ©m. Gan xÂŹ tšng ©m cĂŁ thÓ g©y khĂŁ khšn trong chÈn Âźožn u gan. H×nh 16: ChĂŻm sĂŁng ©m truyÒn qua
22 cÊu trĂłc dÞch (L) kh«ng bÞ suy gi¶m hÂŹn chĂŻm sĂŁng ©m qua tĂŠ chĂžc kÒ bÂȘn. MĂ©t sĂš l­ßng lĂ­n sĂŁng ©m Ÿ­ßc truyÒn qua cÊu trĂłc dÞch n”y tĂ­i tĂŠ chĂžc phÝa d­íi, l”m cho nĂŁ tšng ©m hÂŹn so vĂ­i tĂŠ chĂžc xung quanh. H×nh gi¶ n”y cĂŁ Ých v× cĂŁ thÓ giĂłp ph©n biÖt mĂ©t cÊu trĂłc tĂŠ chĂžc Ýt ©m vĂ­i mĂ©t cÊu trĂłc dÞch. H×nh 17: Tšng ©m phÝa sau, nhu m« gan sau tĂłi mËt sžng ©m hÂŹn so vĂ­i nhu m« bÂȘn cÂčnh cĂŁ cĂŻng Ÿé s©u. H×nh 18: Tšng ©m phÝa sau, vĂŻng sau b”ng quang tšng sžng l”m khĂŁ quan sžt cžc cÊu trĂłc mÂčch mžu, tö cung, trĂčc tr”ng. CÇn ÂźiÒu chØnh gain ¼Ó thšm khžm vĂŻng n”y. 5. H×nh do chĂŻm sĂŁng siÂȘu ©m rĂ©ng (hiÖu Ăžng khĂši tĂ”ng phÇn): ChĂŻm sĂŁng siÂȘu ©m cĂŁ liÂȘn quan ŸÄng thĂȘi vĂ­i cÊu trĂłc dÞch v” phÇn mÒn xung quanh. X¶y ra do ©m vang trong nang dÞch v” mÊt h×nh bĂȘ cña nang. Gi¶m Ÿé rĂ©ng cña chĂŻm sĂŁng ©m sÏ tržnh Ÿ­ßc h×nh gi¶ n”y. BĂŁng c¶n do khĂłc xÂč chĂŻm sĂŁng siÂȘu ©m Ă« lÒ bĂȘ cÊu trĂłc h×nh trßn. SĂŁng ©m lÖch h­íng kh«ng truyÒn tiÕp l”m cho vĂŻng d­íi bÂȘn lÒ Ÿ­ĂȘng cong Âźen kh«ng cĂŁ ©m (H.19). HiÖn t­ßng gÆp trong tĂŠn th­ng nang, tĂłi mËt, b”ng quang (H.20, 21)
23 H×nh 19: HiÖn t­ßng lÖch h­íng cña chĂŻm sĂŁng ©m Âźi qua hai bĂȘ mÐp cña cÊu trĂłc h×nh cÇu (L), tÂčo vĂŻng kh«ng cĂŁ sĂŁng ©m đi qua (c) bÂȘn cÂčnh vĂŻng tšng sžng (R) Ă« phÝa sau. H×nh 20: BĂŁng tĂši bĂȘ (mĂČi tÂȘn) cña tĂłi mËt (vb), h×nh tšng c­ĂȘng ©m phÝa sau tĂłi mËt (RF) H×nh 21: DÞch trong ĂŠ bĂŽng (Ep), sĂŁng ph¶n xÂč cho h×nh gi¶ mÊt ÂźoÂčn th”nh b”ng quang (V). 6. ThuĂș bÂȘn (thuĂș phĂŽ): H×nh gi¶ n”y liÂȘn quan ¼Õn phžt sĂŁng ©m kh«ng ph¶i chØ mĂ©t chĂŻm sĂŁng siÂȘu ©m duy nhÊt, m” cĂŁ nhiÒu chĂŻm sĂŁng bÂȘn. H×nh ¶nh cÂŹ b¶n Ÿ­ßc tÂčo th”nh bĂ«i chĂŻm sĂŁng ©m chÝnh, trung t©m, v× nhĂ·ng chĂŻm sĂŁng bÂȘn (phĂŽ), nhanh chĂŁng suy gi¶m (H.22). Tuy nhiÂȘn, trong cÊu trĂłc kÐm suy gi¶m nh­ dÞch, h×nh ¶nh cĂŁ thÓ Ÿ­ßc tÂčo th”nh tĂ” nhĂ·ng sĂŁng siÂȘu ©m cña chĂŻm sĂŁng bÂȘn; mžy siÂȘu ©m nhËn biÕt mĂ©t chĂŻm sĂŁng duy nhÊt, nÂȘn nĂŁ dÞch h×nh ¶nh trong Ÿ­ĂȘng cña chĂŻm sĂŁng chÝnh (H.23,24).
24 H×nh 22: MĂ©t cÊu trĂłc thËt (r) ph¶n hĂ„i lÂči sĂŁng siÂȘu ©m cña chĂŻm sĂŁng bÂȘn. §Çu dß nhËn Ÿ­ßc ©m vang n”y v” ghi nhËn nh­ chĂŻm sĂŁng chÝnh. H×nh ¶nh Ÿ­ßc dÞch chuyÓn theo Ÿ­ng thÂŒng cña chĂŻm sĂŁng chÝnh (a): l” h×nh gi¶ v× nĂŁ dÞch chuyÓn so vĂ­i vÞ trÝ thËt. H×nh 23: h×nh gi¶ cña thuĂș phĂŽ: mĂ©t vĂŻng lĂȘ mĂȘ tÂčo bĂ«i vĂŻng s©u cña b”ng quang (mĂČi tÂȘn trŸng) giĂšng h×nh cÆn. Ng­ßc lÂči vĂ­i cÆn thËt, h×nh ¶nh n”y kh«ng thÊy cĂŁ mĂžc ngang (mĂČi tÂȘn Âźen: th”nh b”ng quang). a b H×nh 24: h×nh gi¶ cña thuĂș phĂŽ th­ĂȘng thÊy trong b”ng quang vĂŻng s©u (a) hoÆc hiÕm hÂŹn vĂŻng n«ng (b). CĂŁ thÓ dÔ d”ng l”m mÊt h×nh n”y b»ng cžch gi¶m gain. 7. H×nh do tiÂȘu ÂźiÓm: VĂŻng tiÂȘu ÂźiÓm biÓu hiÖn b»ng nhĂ·ng gi¶i tšng ©m. 8. TĂšc Ÿé cña sĂšng ©m trong m«i tr­ĂȘng: TĂšc Ÿé truyÒn cña sĂŁng siÂȘu ©m cĂŁ thÓ biÕn ŸÊi trong m«i tr­ĂȘng sinh hĂ€c, g©y ¼Þnh vÞ kh«ng gian sai lÖch.
25 9. HiÖn t­ßng xĂŁa hoÆc che mÊt h×nh: Hai cÊu trĂłc cĂŁ cĂŻng ¼Ëm Ÿé ©m tiÕp xĂłc vĂ­i nhau th× kh«ng ph©n biÖt Ÿ­ßc, vÝ dĂŽ trong tr­ĂȘng hĂźp cĂčc trÂȘn thËn v” gan Ă« ng­ĂȘi trÎ gÇy.
26 NguyÂȘn lĂœ siÂȘu ©m Doppler mÂčch 1. NguyÂȘn lĂœ chung cña hiÖu Ăžng Doppler Nšm 1842 Johan Christian Doppler nh” vËt lĂœ hĂ€c ng­ĂȘi žo Ÿ· phžt biÓu hiÖu Ăžng mang tÂȘn «ng trong lÜnh vĂčc žnh sžng, sau n”y cžc nh” vËt lĂœ Ÿ· chĂžng minh r»ng hiÖu Ăžng n”y cßn x¶y ra v” Ÿóng Ă« cžc m«i tr­ĂȘng vËt chÊt dÂčng sĂŁng khžc nh­ sĂŁng Radio, sĂŁng ©m thanh. Trong lÜnh vĂčc sĂŁng ©m, nguyÂȘn lĂœ cña hiÖu Ăžng Doppler Ÿ­ßc hiÓu nh­ sau: khi mĂ©t chĂŻm siÂȘu ©m Ÿ­ßc phžt Âźi gÆp mĂ©t vËt th× sÏ cĂŁ hiÖn t­ßng ph¶n hĂ„i ©m, tÇn sĂš cña chĂŻm siÂȘu ©m ph¶n hĂ„i vÒ sÏ thay ŸÊi so vĂ­i tÇn sĂš cña chĂŻm phžt Âźi nÕu kho¶ng cžch t­ng ŸÚi giĂ·a nguĂ„n phžt v” vËt thay ŸÊi: tÇn sĂš tšng nÕu kho¶ng cžch gi¶m v” ng­ßc lÂči. SĂč thay ŸÊi tÇn sĂš f =f fo= C V fo  cos . . 2 fo f  C 2. NguyÂȘn lĂœ cžc kiÓu siÂȘu ©m Doppler CĂŁ 4 kiÓu siÂȘu ©m Doppler : Doppler liÂȘn tĂŽc, Doppler xung, Doppler m”u v” Doppler nšng l­ßng. 2.1 NguyÂȘn lĂœ cña siÂȘu ©m Doppler liÂȘn tĂŽc: §©y l” kiÓu siÂȘu ©m Doppler ¼ßi hĂĄi cÊu trĂłc mžy Ÿn gi¶n nhÊt. §Çu dß cña mžy cĂŁ chĂža hai tinh thÓ gĂšm žp ÂźiÖn, mĂ©t tinh thÓ cĂŁ chĂžc nšng phžt liÂȘn tĂŽc chĂŻm sĂŁng siÂȘu ©m v” tinh thÓ kia cĂŁ nhiÖm vĂŽ thu sĂŁng ph¶n hĂ„i vÒ. So sžnh giĂ·a tÇn sĂš cña chĂŻm siÂȘu ©m phžt v” chĂŻm siÂȘu ©m thu vÒ l” cÂŹ sĂ« ¼Ó tÝnh tĂšc Ÿé di chuyÓn cña vËt. Trong cÂŹ thÓ th× vËt di chuyÓn ¼Ó tÂčo nÂȘn tÝn hiÖu Doppler chÝnh l” cžc tÕ b”o mžu di chuyÓn trong lßng mÂčch, trong Ÿã chñ yÕu l” cžc hĂ„ng cÇu. TÝn hiÖu Doppler cĂŁ thÓ Ÿ­ßc biÓu diÔn d­íi dÂčng ©m thanh, Ÿ­ĂȘng ghi hoÆc phĂŠ. f. Thay ŸÊi tÇn sĂš fo. TÇn sĂš phžt xÂč f- : TÇn sĂš ph¶n xÂč V. TĂšc Ÿé vËt di chuyÓn . GĂŁc giĂ·a chĂŻm siÂȘu ©m v” mÂčchmžu C. TĂšc Ÿé cña siÂȘu ©m trong cÂŹ thÓ (1540m/s)
27 KiÓu siÂȘu ©m Doppler liÂȘn tĂŽc cĂŁ cžc ­u ÂźiÓm nh­ : cÊu tÂčo cña mžy Ÿn gi¶n, giž th”nh thÊp, cho phÐp ghi Ÿ­ßc cžc dßng ch¶y cĂŁ tĂšc Ÿé cao, kh«ng cĂŁ hiÖn t­ßng " aliasing"( cŸt cĂŽt ŸØnh). Ng­ßc lÂči, kiÓu Doppler n”y cĂŁ cžc nh­ßc ÂźiÓm nh­: kh«ng cho phÐp ghi chĂ€n lĂ€c Ă« mĂ©t vĂŻng, mžy ghi lÂči tÊt c¶ cžc tÝn hiÖu dßng ch¶y m” chĂŻm siÂȘu ©m Âźi qua. 1 2 f 2.2. NguyÂȘn lĂœ siÂȘu ©m Doppler xung: Trong kiÓu Doppler xung th× ¼Çu dß chØ cĂŁ mĂ©t tinh thÓ gĂšm žp ÂźiÖn, sĂŁng ©m Ÿ­ßc phžt ra ngŸt qu·ng Ÿ­ßc gĂ€i l” xung siÂȘu ©m, xen giĂ·a cžc xung siÂȘu ©m l” thĂȘi gian nghØ ¼Ó cžc tinh thÓ gĂšm žp ÂźiÖn thu tina hiÖu cña chĂŻm siÂȘu ©m ph¶n hĂ„i vÒ. SiÂȘu ©m Doppler xung Ÿ· giĂłp gi¶i quyÕt Ÿ­ßc vÊn ¼Ò khĂŁ khšn thšm khžm mÂčch liÂȘn quan ¼Õn chiÒu s©u v” kÝch th­íc mÂčch do siÂȘu ©m Doppler m”u lu©n gŸn cĂŻng vĂ­i siÂȘu ©m hai b×nh diÖn. 1 2 NguyÂȘn lĂœ Doppler liÂȘn tĂŽc 1. §Çu dß 2. MÂčch mžu fo. TÇn sĂš sĂŁng phžt f. TÇn sĂš sĂŁng thu f. TÇn sĂš Doppler = f-fo H×nh sÂŹ ŸÄ siÂȘu ©m Doppler xung 1. §Çu dß 2. MÂčchmžu Fo. TÇn sĂš sĂŁng phžt f. TÇn sĂš sĂŁng ph¶n hĂ„i f. TÇn sĂš Doppler = f - fo P. §é s©u cña cöa ghi Doppler L. KÝch th­íc cöa ghi Doppler
28 Trong kiÓu siÂȘu ©m Doppler xung th× chØ cĂŁ tÝn hiÖu dßng ch¶y Ă« mĂ©t vĂŻng nhÊt ¼Þnh Ÿ­ßc ghi lÂči. VÞ trÝ v” thÓ tÝch vĂŻng ghi tÝn hiÖu Doppler (cßn gĂ€i l” cöa ghi Doppler ) cĂŁ thÓ thay ŸÊi Ÿ­ßc. VÞ trÝ cöa ghi Doppler Ÿ­ßc xžc ¼Þnh bĂ«i kho¶ng thĂȘi gian tĂ” lĂłc phžt ¼Õn luc thu chĂŻm siÂȘu ©m ph¶n hĂ„i vÒ. KÝch th­íc cña cöa ghi Doppler phĂŽ thuĂ©c v”o chiÒu rĂ©ng cña chĂŻm siÂȘu ©m v” kho¶ng thĂȘi gian thu sĂŁng ph¶n hĂ„i (t). Do vËn tĂšc cña cña sĂŁng ©m trong cÂŹ thÓ khž h»ng ¼Þnh(1540cm/s) nÂȘn chiÒu s©u cña vĂŻng ghi tÝn hiÖu Doppler - d (kho¶ng cžch tĂ” ¼Çu dß tĂ­i vĂŻng ghi tÝn hiÖu) Ÿ­ßc xžc ¼Þnh theo c«ng thĂžc d = 1540 2  T (m) ChiÒu d”i cña cöa ghi Doppler Ÿ­ßc xžc ¼Þnh bĂ«i thĂȘi gian thu sĂŁng ph¶n hĂ„i (1). ChiÒu rĂ©ng cña cöa ghi Doppler phĂŽ thuĂ©c v”o kÝch th­íc cña chĂŻm siÂȘu ©m. TÇn sĂš nhŸc lÂči xung (pulse repetition frequency-PRF) l” sĂš lÇn trong mĂ©t gi©y m” chĂŻm siÂȘu ©m Âźi ¼Õn ¼Ých v” quay vÒ. PRF Ÿ­ßc tÝnh b»ng kHz v” th­ĂȘng Ÿ­ßc ghi l” K ¼Ó kh«ng nhÇm vĂ­i tÇn sĂš Doppler (f cĂČng Ÿ­ßc tÝnh b»ng kHz). P.R.F = d C 2 PRF cĂŁ Ăœ nghÜa quan trĂ€ng trong kĂŒ thuËt ghi phĂŠ Doppler v× theo ph­ng tr×nh Shannon SÂŹ ŸÄ cña ghi Doppler 1. §Çu dß 2. Cöa ghi Doppler T. ThĂȘi gian tĂ” lĂłc phžt tĂ­i lĂłc thu sĂŁng ph¶n hĂ„i t. Kho¶ng thĂȘi gian thu sĂŁng ph¶n hĂ„i T l” thĂȘi gian tĂ” lĂłc phžt ¼Õn lĂłc thu chĂŻm siÂȘu ©m ph¶n hĂ„i d. ChiÒu s©u cña mÂčch mžu C. TĂšc Ÿé cña chĂŻm siÂȘu ©m (1540m/s)
29 ï‚Ł f 2 PRF Khi f > PRF/2 th× cĂŁ hiÖn t­ßng (aliasing), cĂŁ nghÜa l” ŸØnh phĂŠ Doppler bÞ cŸt cĂŽt v” Ÿ­ßc ghi sang phÝa ŸÚi diÖn cña Ÿ­ĂȘng 0. §Ó tržnh hiÖn t­ßng n”y cĂŁ 4 biÖn phžp: - ChuyÓn Ÿ­ĂȘng 0 xuĂšng thÊp, bĂĄ cžc tÇn sĂš ©m ¼Ó l”m tšng thÂȘm cžc tÇn sĂš d­ng trÂȘn Ÿ­ĂȘng 0 - Gi¶m f b»ng cžch gi¶m tÇn sĂš phžt fo ( chĂ€n ¼Çu dß cĂŁ tÇn sĂš thÊp), hay tšng gĂŁc  ¼Ó gi¶m Cos tuy nhiÂȘn gĂŁc  ph¶i lu«n < 600 ¼Ó gi¶m sai sĂš . -Gi¶m Ÿé s©u (d) b»ng cžch Ðp bÖnh nh©n ¼Ó tšng PRF - Sö dĂŽng mžy cĂŁ tÇn sĂš PRF cao.VĂ­i tiÕn bĂ© cña khoa hĂ€c kĂŒ thuËt ng­ĂȘi ta Ÿ· chÕ tÂčo Ÿ­ßc cžc mžy siÂȘu ©m Doppler cĂŁ PRF cao b»ng cžch phžt Âźi v” thu vÒ nhiÒu lÇn tÝn hiÖu siÂȘu ©m trong thĂȘi gian chĂŻm sĂŁng ©m Âźi tĂ­i vËt v” quay trĂ« lÂči, nh­ng kh«ng ph¶i mžy siÂȘu ©m Doppler n”o cĂČng cĂŁ kh¶ nšng n”y. SÂŹ ŸÄ nguyÂȘn tŸc cña PRF cao: a. PRF< 2 f: cĂŁ phĂŠ Doppler bÞcŸt cĂŽt ŸØnh ngay c¶ khi Ÿ· hÂč Ÿ­ĂȘng 0 xuĂšng thÊp. b. PRF 4 lÇn nhanh hÂŹn th× ngay c¶ khi n©ng Ÿ­ĂȘng 0 lÂȘn cao cĂČng kh«ng bÞ cŸt cĂŽt ŸØnh. HiÖn nay cžc mžy siÂȘu ©m xung cĂŁ kĂŒ thuËt nhŸc lÂči tÇn sĂš cao (gĂ€i l” HPRF- high pulse repetition frequency), tuy nhiÂȘn vÉn cĂŁ giĂ­i hÂčn tĂši Âźa cña HPRF, do vËy siÂȘu ©m Doppler xung chØ cho phÐp Âźo Ÿ­ßc tĂšc Ÿé cao nhÊt ¼Þnh. So vĂ­i kiÓu siÂȘu ©m Doppler liÂȘn tĂŽc, kiÓu Doppler xung cĂŁ ­u ÂźiÓm nh­: cho phÐp lĂča chĂ€n chÝnh xžc v” thay ŸÊi kÝch th­íc vĂŻng cÇn ghi tÝn hiÖu Doppler. Ng­ßc lÂči kiÓu siÂȘu ©m n”y cĂČng cĂŁ mĂ©t sĂš nh­ßc ÂźiÓm: hÂčn chÕ vÒ tĂšc Ÿé tĂši Âźa cĂŁ thÓ Âźo Ÿ­ßc, hÂčn chÕ vÒ Ÿé s©u cĂŁ thÓ thšm dß cĂČng nh­ phĂŽ thuĂ©c nhiÒu v”o gĂŁc .
30 Ph©n tÝch phĂŠ. TÝn hiÖu Doppler (Doppler liÂȘn tĂŽc hay Doppler xung) Ÿ­ßc ph©n tÝch d­íi dÂčng ©m thanh, Ÿ­ĂȘng ghi hay dÂčng phĂŠ. Do tÇn sĂš Doppler (f) n»m trong kho¶ng nghe thÊy cña tai ng­ĂȘi nÂȘn chØ cÇn dĂŻng loa th«ng th­ĂȘng cĂŁ thÓ nghe thÊy tÝn hiÖu Doppler, v” chÈn Âźožn cĂŁ thÓ dĂča trÂȘn sĂč thay ŸÊi ©m sŸc v” c­ĂȘng Ÿé ©m thanh. Trong kiÓu thÓ hiÖn tÝn hiÖu Doppler b»ng Ÿ­ĂȘng ghi, ng­ĂȘi ta dĂŻng kĂŒ thuËt ¼Õm sĂš lÇn tÝn hiÖu v­ßt trÂȘn Ÿ­ĂȘng 0 (zero crossing detector). TÝn hiÖu Doppler Ÿ­ßc tÝnh chung nh­ mĂ©t giao Ÿéng , mžy cho phÐp tÝnh Ÿ­ßc sĂš lÇn (tÇn sĂš) dao Ÿéng n”y v­ßt qua Ÿ­ĂȘng 0. §­ĂȘng ghi tĂšc Ÿé kh«ng thÓ hiÖn giž trÞ lĂ­n nhÊt, cĂČng kh«ng ph¶i giž trÞ trung b×nh cña dßng ch¶y, nĂŁ Ÿ­ßc ­íc tÝnh   f. V× vËy Ÿ­ĂȘng cong ghi Ÿ­ßc kh«ng biÓu hiÖn tĂšc Ÿé tĂžc th× cña dßng ch¶y m” chØ thÓ hiÖn tĂšc Ÿé chung cña cžc dßng ch¶y m” chĂŻm siÂȘu ©m gÆp ph¶i trÂȘn Ÿ­ĂȘng Âźi. PhĂŠ Doppler l” kÕt qu¶ cña sĂč ph©n tÝch tÝn hiÖu Doppler (f) b»ng phÐp biÕn ŸÊi nhanh cña Fourier( Fast Fourier Transform-FFT) HĂźp ©m Sol, Si, RÂȘ Ÿ­ßc nghe thÊy Ÿ­ßc ph©n tÝch b»ng FFT th”nh ba ©m cÂŹ b¶n. TrÂȘn siÂȘu ©m th× tÝn hiÖu (f) chĂža nhiÒu tÇn sĂš khžc nhau, ph©n tÝch b»ng FFT cho phÐp nhËn biÕt cžc tÇn sĂš khžc nhau.
31 TÇn sĂš Doppler (f) thu Ÿ­ßc l” sĂč kÕt hĂźp cña nhiÒu tÇn sĂš khžc nhau (do trong mĂ©t dßng ch¶y cĂŁ nhiÒu tĂšc Ÿé khžc nhau). PhÐp biÕn ŸÊi FFT cho phÐp ph©n tÝch nhanh (trong 5 micro gi©y) mĂ©t tÇn sĂš Doppler th”nh cžc tÇn sĂš th”nh phÇn (h×nh trÂȘn) v” thÓ hiÖn c­ĂȘng Ÿé cña mçi tÇn sĂš th”nh phÇn n”y b»ng Ÿé sžng trÂȘn Ÿ­ĂȘng ghi phĂŠ Doppler (Doppler spectrum). Nh­ vËy phĂŠ Doppler Ÿ­ßc coi nh­ Ÿ­ĂȘng ghi tÝn hiÖu theo kh«ng gian ba chiÒu: trĂŽc thĂȘi gian, trĂŽc tÇn sĂš (hay tĂšc Ÿé) v” trĂŽc thĂž ba l” trĂŽc c­ĂȘng Ÿé (biÓu hiÖn b»ng Ÿé sžng) cña cžc tÇn sĂš th”nh phÇn. §­ĂȘng cong biÓu diÔn phĂŠ Doppler cña Ÿéng mÂčch Ÿ· Ÿ­ßc lĂ€c bĂ­t cžc tÝn hiÖu tÇn sĂš thÊp ¼Ó loÂči bĂĄ cžc cžc hiÖu Ăžng Doppler cña th”nh mÂčch cĂŁ tÇn sĂš thÊp nh­ng cĂČng loÂči bĂĄ bĂ­t cžc tÇn sĂš thÊp cña dßng ch¶y sžt th”nh mÂčch. TrÂȘn Ÿéng mÂčch b×nh th­ĂȘng th× cžc tÇn sĂš Doppler cao nhiÒu hÂŹn cžc tÇn sĂš thÊp cho nÂȘn tÂčo ra cöa sĂŠ Ýt tÝn hiÖu trong th× t©m thi. SiÂȘu ©m Doppler xung kÕt hĂźp vĂ­i siÂȘu ©m cŸt lĂ­p (hÖ thĂšng Duplex) Thšm khžm siÂȘu ©m Doppler dÔ d”ng nhĂȘ gŸn cĂŻng hÖ thĂšng siÂȘu ©m cŸt lĂ­p v” hiÖn nay tÊt c¶ cžc mžy siÂȘu ©m Doppler xung ¼Òu Ÿ­ßc cÊu tÂčo nh­ vËy. NhĂȘ cĂŁ hÖ thĂšng siÂȘu ©m cŸt lĂ­p m” mÂčch mžu Ÿ­ßc dÔ d”ng nhËn thÊy ¼Ó ¼Æt BiÓu diÔn tÝn hiÖu phĂŠ Doppler trÂȘn kh«ng gian ba chiÒu sau khi Ÿ· Ÿ­ßc ph©n tÝch b»ng FFT . H×nh phĂŠ Doppler cña Ÿéng mÂčch c¶nh gĂšc
32 cöa sĂŠ ghi Doppler cĂČng nh­ dĂ© rĂ©ng cña nĂŁ nhÝnh xžc phĂŻ hĂźp vĂ­i kÝch th­íc cña mÂčch cÇn thšm khžm. PRF cĂČng cĂŁ thÓ Ÿ­ßc tĂč Ÿéng ÂźiÒu chØnh hay ÂźiÒu chØnh tuĂș theo Ăœ muĂšn phĂŻ hĂźp vĂ­i tĂ”ng mÂčch mžu cÇn thšm khžm cĂČng nh­ gĂŁc thšm khžm  phĂŻ hĂźp. H×nh phĂŠ Doppler Ÿ­ßc biÓu hiÖn trÂȘn m”n h×nh ŸÄng thĂȘi vĂ­i h×nh 2D hay riÂȘng biÖt ¼Ó dÔ d”ng ph©n tÝch. 2.3. NguyÂȘn lĂœ siÂȘu ©m Doppler m”u Ng­ĂȘi ta žp dĂŽng nguyÂȘn lĂœ siÂȘu ©m Doppler xung nhiÒu cöa( multigate pulse Doppler) ¼Ó thu tÝn hiÖu Doppler trÂȘn mĂ©t vĂŻng trong mĂ©t mÆt cŸt. TÝn hiÖu tĂ” cžc cöa ghi Dopplerr n”y Ÿ­ßc m· hož d­íi dÂčng m”u v” thÓ hiÖn chĂ„ng lÂȘn h×nh ¶nh siÂȘu ©m hai chiÒu tÂčo th”nh h×nh Doppler m”u cßn Ÿ­ßc gĂ€i l” b¶n ŸÄ m”u cña dßng ch¶y( Color FlÂŹ Mapping- CFM) SÂŹ ŸÄ nguyÂȘn lĂœ siÂȘu ©m Doppler m”u ViÖc m· hož tĂšc Ÿé dßng ch¶y trÂȘn siÂȘu ©m Doppler m”u Ÿ­ßc thĂčc hiÖn theo cžc nguyÂȘn tŸc: + Cžc dßng ch¶y vÒ phÝa ¼Çu dß Ÿ­ßc thÓ hiÖn b»ng m”u Ÿå, dßng ch¶y Âźi xa ¼Çu dß Ÿ­ßc thÓ hiÖn b»ng m”u xanh. CĂŁ thÓ ٦o ng­ßc chiÒu qui ­íc n”y trÂȘn mžy (dßng ch¶y vÒ ¼Çu dß chuyÓn th”nh m”u xanh). + Dßng ch¶y cĂŁ tĂšc Ÿé c”ng lĂ­n Ÿ­ßc thÓ hiÖn b»ng m”u c”ng sžng: vÝ dĂŽ khi tĂšc Ÿé dßng ch¶y c”ng tšng th× m”u xanh thÂœm chuyÓn th”nh m”u xanh t­i, m”u Ÿå chuyÓn th”nh m”u xanh lž c©y v” m”u v”ng thËm chÝ th”nh m”u sžng (trŸng).
33 +NÕu tĂšc Ÿé dßng ch¶y lĂ­n sÏ cĂŁ hiÖn t­ßng "aliasing" m”u: chç tšng tĂšc biÕn th”nh m”u ŸÚi lËp nh­ng phai nhÂčt; vÝ dĂŽ nh­ m”u Ÿå biÕn th”nh m”u xanh nhÂčt. + NÕu cĂŁ dßng rĂši (dßng ch¶y lĂ©n xĂ©n theo nhiÒu h­íng vĂ­i tĂšc Ÿé khžc nhau) th× cĂŁ h×nh kh¶m m”u: cžc « Ÿå, xanh, v”ng n»m xen lÉn nhau kh«ng theo trËt tĂč n”o c¶. ­u ÂźiÓm cña SiÂȘu ©m Doppler m”u: Tuy nhiÂȘn nĂŁ cĂČng cĂŁ nhĂ·ng nh­ßc ÂźiÓm: do cĂŁ sĂš ¶nh/gi©y thÊp, Ÿé ph©n gi¶i kh«ng gian kÐm, tĂšc Ÿé thÓ hiÖn trÂȘn siÂȘu ©m Doppler m”u kh«ng ph¶i l” tĂšc Ÿé thĂčc, nĂŁ chØ cĂŁ tÝnh chÊt biÓu thÞ chiÒu dßng ch¶y v” thÓ hiÖn mĂ©t cžch t­ng ŸÚi tĂšc Ÿé dßng ch¶y. Cho nÂȘn siÂȘu ©m Doppler m”u cÇn ph¶i gi¶i quyÕt mĂ©t sĂš khĂŁ khšn Ÿã l”: - TÝn hiÖu yÕu nÂȘn cÇn cĂŁ ¼Çu dß cĂŁ tÇn sĂš Doppler thÊp hÂŹn tÇn sĂš cña siÂȘu ©m cŸt lĂ­p v” chØ mĂ©t sĂš mžy cĂŁ chĂžc nšng tĂč Ÿéng thay ŸÊi tÇn sĂš Doppler n”y. - V× chØ cĂŁ mĂ©t ¼Çu dß vĂ”a cho cžc h×nh ¶nh siÂȘu ©m cŸt lĂ­p (cĂŁ h×nh ¶nh rĂą nÐt nhÊt khi giĂ·a chĂŻm sĂŁng phžt v” vËt l” 900 ) v” vĂ”a cho h×nh ¶nh Doppler m”u (nĂŁ cĂŁ h×nh ¶nh rĂą nÐt nhÊt khi gĂŁc giĂ·a sĂŁng ©m v” vËt l” 00 ), muĂšn gi¶i quyÕt m©u thuÉn n”y mĂ©t sĂš mžy cĂŁ ¼Çu dß dÑt cĂŁ mÆt ngo”i vžt ¼Ó tÂčo gĂŁc tĂšt cho siÂȘu ©m Doppler, mĂ©t sĂš mžy khžc cĂŁ thÓ thay ŸÊi gĂŁc b»ng ph­ng phžp ÂźiÖn tö. - Ph©n tÝch trong thĂȘi gian thĂčc rÊt nhiÒu cžc chØ sĂš, H×nh ¶nh siÂȘu ©m Doppler m”u Ÿ­ßc tÂčo lÂȘn do nhiÒu Ÿ­ĂȘng phžt tÝn hiÖu (L) v” trÂȘn mçi Ÿ­ĂȘng n”y lÂči cÇn cĂŁ nhiÒu xung (I) ¼Ó cĂŁ tÝn hiÖu tĂšt, ¼Ó Âźi hÕt chiÒu d”i cña Ÿ­ĂȘng phžt cÇn cĂŁ thĂȘi gian (T) v” nĂŁ ng­ßc lÂči vĂ­i PRF ( PRF cao th× T gi¶m v” ng­ßc lÂči), vĂ­i PRF l” 5kHz th× T kho¶ng 200 microgi©y. SĂš l­ßng ¶nh thu Ÿ­ßc cho phÐp ph©n tÝch trong thĂȘi gian thĂčc v” nĂŁ phĂŽ thuĂ©c v”o Tx I xL. NÕu L l” 20 Ÿ­ĂȘng v” I l” 10 xung trÂȘn 1 Ÿ­ĂȘng v” 200 microgi©y cho mçi Ÿ­ĂȘng phžt th× mçi h×nh ¶nh sÏ mÊt
34 40 miligi©y v” ta cĂŁ 25 ¶nh /gi©y. Ng­ßc lÂči nÕu PRF thÊp hÂŹn, sĂš xung v” sĂš Ÿ­ĂȘng phžt nhiÒu hÂŹn th× sĂš ¶nh sÏ Ýt hÂŹn. ChÝnh v× vËy m” trÂȘn siÂȘu ©m m”u muĂšn cĂŁ nhiÒu h×nh/gi©y th× cÇn ph¶i gi¶m kÝch th­íc ¶nh (gi¶m chiÒu s©u ¼Ó tšng PRF, gi¶m chiÒu rĂ©ng ¼Ó gi¶m sĂš l­ßng Ÿ­ĂȘng phžt) Do Ÿã ¼Ó cĂŁ thÓ thĂčc sĂč ph©n tÝch ¼Çy Ÿñ vÒ h×nh thži v” tÝnh chÊt huyÕt Ÿéng cña mÂčch mžu cÇn ph¶i dĂča trÂȘn sĂč kÕt hĂźp ph©n tÝch h×nh ¶nh hai chiÒu, h×nh Doppler m”u v” phĂŠ doppler. Mžy siÂȘu ©m Doppler m”u cĂŁ c¶ 3 kiÓu siÂȘu ©m n”y (hÖ thĂšng Triplex) tÂčo ÂźiÒu kiÖn thuËn lĂźi cho thšm dß mÂčch mžu. 2.4. SiÂȘu ©m Doppler nšng l­ßng hay siÂȘu ©m Angio §o tÝn hiÖu Doppler thÊp nÂȘn tÝn hiÖu Doppler (f) Ÿ­ßc biÕn ŸÊi m· hož nšng l­ßng. H×nh ¶nh n”y Ÿ­ßc gĂ€i l” siÂȘu ©m nšng l­ßng hay siÂȘu ©m m”u m· hož nšng l­ßng. H×nh ¶nh mĂ­i n”y kh«ng cßn l” h×nh siÂȘu ©m Doppler m”u nĂ·a v” cĂŁ nhiÒu ÂźiÓm khžc so vĂ­i siÂȘu ©m Doppler m”u: - Kh«ng nhËn biÕt Ÿ­ßc chiÒu cña dßng ch¶y vÒ phÝa ¼Çu dß hay Âźi xa ¼Çu dß. - To”n bĂ© lßng mÂčch Ÿ­ßc lÊp ¼Çy cžc pixel m”u v× Doppler nšng l­ßng cĂŁ Ÿé nhÂčy gÊp 3 lÇn Doppler m”u v” cĂŁ h×nh ¶nh chĂŽp mÂčch trÂȘn siÂȘu ©m Doppler (Angio Doppler). Cžc mÂčch mžu nhĂĄ cĂČng Ÿ­ßc nhiÒn thÊy( cžc Ÿéng mÂčch liÂȘn thuĂș thÂčn). - H×nh ¶nh chĂŽp nhu m« cĂŁ thÓ Ÿ­ßc thÊy - B»ng siÂȘu ©m Doppler nšng l­ßng cĂŁ thÓ phžt hiÖn t­íi mžu trong u, cžc mÂčch t©n tÂčo tšng mÂčch trong viÂȘm cĂČng cĂŁ thÓ Ÿ­ßc phžt hiÖn. - Kh«ng cĂŁ hiÖn t­ßng "aliasing" m”u, cĂČng nh­ kh«ng cßn ph¶i phĂŽ thuĂ©c v”o gĂŁc . SiÂȘu ©m Doppler nšng l­ßng Ÿ­ßc Ăžng dĂŽng chñ yÕu trong thšm khžm cžc mÂčch mžu nhĂĄ v” nhÊt l” cĂŁ tĂšc Ÿé dßng ch¶y thÊp m” siÂȘu ©m Doppler m”u th«ng th­ĂȘng kh«ng Ÿñ Ÿé nhÂčy ¼Ó phžt hiÖn. 3. Ph©n tÝch phĂŠ Doppler trong siÂȘu ©m chÈn Âźožn
35 PhĂŠ Doppler l” tÊt c¶ cžc tÝn hiÖu Doppler ph¶n xÂč vÒ cĂŁ nhiÒu tÇn sĂš khžc nhau, ph©n tÝch phĂŠ Doppler l” xŸp xÕp cžc tÝn hiÖu cĂŁ tÇn sĂš khžc nhau n”y theo trËt tĂč nhÊt ¼Þnh. Cžc mžy siÂȘu ©m Doppler hiÖn ÂźÂči ng”y nay cĂŁ ph©n tÝch phĂŠ Doppler thĂȘi gian thĂčc, tĂžc l” cžc tÊn sĂš Doppler Ÿ­ßc ph©n tÝch tĂžc thĂȘi khi thšm khžm Âźang tiÕn h”nh. HÖ thĂšng mžy tÝnh ÂźiÖn tö trong mžy siÂȘu ©m tÝnh tožn, ph©n tÝch phĂŠ Doppler theo phÐp biÕn ŸÊi nhanh Fourier. 3.1.NguyÂȘn tŸc cña ph©n tÝch phĂŠ Doppler NÕu nh­ mžu ch¶y trong lßng mÂčch liÂȘn tĂŽc, nÕu nh­ mÂčch mžu thÂŒng v” cĂŁ Ÿ­ĂȘng kÝnh kh«ng thay ŸÊi, nÕu nh­ tĂšc Ÿé dßng ch¶y giĂšng nhau trÂȘn c¶ mÆt cŸt cña mÂčch mžu th× phĂŠ Doppler sÏ l” Ÿ­ĂȘng thÂŒng v” kh«ng cÈn ph¶i ph©n tÝch phĂŠ Doppler. Nh­ng trÂȘn thĂčc tÕ th× dßng ch¶y trong lßng mÂčch cĂŁ tĂšc Ÿé rÊt khžc nhau, kÝch th­íc lßng mÂčch thay ŸÊi v” cĂŁ h­íng Âźi thay ŸÊi tuĂș tĂ”ng vÞ trÝ nÂȘn dßng mžu cho phĂŠ Doppler cĂŁ tžc tÇn sĂš khžc nhau Ă« tĂ”ng vÞ trÝ v” tĂ”ng thĂȘi ÂźiÓm khžc nhau; chÝnh v× vËy m” cÇn ph¶i biÕt phĂŠ Doppler b×nh th­ĂȘng v” khi n”o th× kh«ng b×nh th­ĂȘng v” cÇn ph¶i ph©n tÝch phĂŠ Doppler. 3.2. Ph©n tÝch phĂŠ Doppler b»ng ©m thanh. Ph©n tÝch phĂŠ Doppler Ÿ­ßc Ăžng dĂŽng ¼Çu tiÂȘn b»ng tÝn hiÖu ©m thanh, do dĂča trÂȘn thĂčc tÕ l” tai ng­ĂȘi cĂŁ thÓ ph©n tÝch Ÿ­ßc tiÕng nĂŁi cña ng­ĂȘi n”y khžc vĂ­i ng­ĂȘi kia m” ng­ĂȘi ta cĂŁ thÓ Ăžng dĂŽng ¼Ó ph©n biÖt tÝn hiÖu Doppler trÂȘn ©m thanh cĂŁ cžc tÇn sĂš khžc nhau ¼Ó chÈn Âźožn bÖnh, v” ngay c¶ cžc mžy Doppler hiÖn ÂźÂči nhÊt cĂČng ¼Òu cĂŁ bĂ© phËn ¼Ó ph©n tÝch tÝn hiÖu Doppler b»ng nghe. Nh­ng ta kh«ng thÓ ¼Þnh l­ßng Ÿ­ßc b»ng nghe ¼Ó chÈn Âźožn mĂžc Ÿé hÑp hay tŸc cña mÂčch. ChÝnh v× vËy m” cÇn thiÕt ph¶i biÓu hiÖn phĂŠ Doppler b»ng Ÿ­ĂȘng vÏ. 3.3. Cöa sĂŠ thšm khžm Doppler CÇn ph¶i hiÓu khži niÖm cöa sĂŠ thšm khžm Doppler, Ÿã l” h×nh mĂ©t thÓ
36 tÝch kh«ng gian ba chiÒu tuy nhiÂȘn chØ biÓu hiÖn kh«ng gian hai chiÒu trÂȘn m”n h×nh. KÝch th­íc v” h×nh dÂčng cña cöa sĂŠ kh«ng biÓu hiÖn ho”n to”n t­ng Ăžng trÂȘn phĂŠ Doppler. §iÒu cÇn ph¶i l­u Ăœ l” ph©n tÝch phĂŠ Doppler chØ thĂčc hiÖn trong vĂŻng cöa sĂŠ Doppler n”y, nÕu nh­ cöa sĂŠ Doppler Ÿ­ßc ÂźiÒu chØnh thÝch hĂźp th× mÂčch mžu Ÿ­ßc thšm khžm thĂčc hiÖn chÝnh xžc. H×nh cöa sĂŠ Doppler Hai Ÿ­ĂȘng song song( mĂČi tÂȘn Âźen) chØ chiÒu d”i cu¶ cöa sĂŠ doppler, Ÿ­ĂȘng A l” Ÿ­ĂȘng thu tÝn hiÖu Doppler, Ÿ­ĂȘng b chØ trĂŽc cña dßng ch¶y, gĂŁc  tÂčo bĂ«i Ÿ­ĂȘng A v” B l” gĂŁc Doppler. 3.4. PhĂŠ doppler biÓu hiÖn b»ng Ÿ­ĂȘng vÏ Ph©n tÝch phĂŠ doppler l” bĂŁc tžch cžc tÇn sĂš khžc nhau cña tÝn hiÖu doppler thu Ÿ­ßc th”nh cžc tÇn sĂš (tĂšc Ÿé khžc nhau) tÂčo lÂȘn phĂŠ Doppler v” biÓu diÔn nĂŁ th”nh Ÿ­ĂȘng ghi trÂȘn m”n h×nh. PhĂŠ doppler ghi Ÿ­ßc biÓu thÞ c¶ tĂšc Ÿé (cm/s) v” tÇn sĂš (kHz), nhĂȘ cĂŁ gĂŁc  Ÿ­ßc biÕt tr­íc m” mžy tÝnh cĂŁ thÓ tÝnh tožn chuyÓn ŸÊi tÇn sĂš th”nh tĂšc Ÿé, v” hÇu hÕt cžc mžy ng”y nay ¼Òu cĂŁ biÓu thÞ tĂšc Ÿé cña dßng ch¶y khi ph©n tÝch phĂŠ Doppler. H×nh phĂŠ doppler biÓu hiÖn trÂȘn m”n h×nh - H×nh cŸt lĂ­p (gĂŁc trÂȘn trži) cho biÕt mÂčch mžu, cöa sĂŠ Doppler, v” gĂŁc Doppler - ThĂȘi gian biÓu thÞ b»ng trĂŽc ngang v” Ÿ­ßc tÝnh b»ng gi©y - TÇn sĂš hay tĂšc Ÿé Ÿ­ßc biÓu thÞ b»ng trĂŽc dĂ€c - ChiÒu cña dßng ch¶y: vÒ ¼Çu dß th× phĂŠ doppler n»m trÂȘn Ÿ­ĂȘng 0 v” ng­ßc lÂči. 3.5. MĂ©t sĂš ÂźiÓm ¼Æc tr­ng cña dßng ch¶y trÂȘn ph©n tÝch phĂŠ Doppler
37 3.5.1. ChiÒu dßng ch¶y:ChiÒu dßng ch¶y Ÿ­ßc tÝnh mĂ©t cžch t­ng ŸÚi so vĂ­i ¼Çu dß v” Ÿ­ßc biÓu hiÖn b»ng phĂŠ Doppler Ă« trÂȘn Ÿ­ĂȘng 0 v” phĂŠ doppler n»m d­íi Ÿ­ĂȘng 0, tuy nhiÂȘn chiÒu dßng ch¶y n”y kh«ng ph¶i l” tuyÖt ŸÚi v× cĂŁ thÓ thay ŸÊi chiÒu dßng ch¶y b»ng cžch xoay ¼Çu dß 1800 hay bÊm v”o nĂłt ٦o chiÒu trÂȘn mžy, chÝnh v× vËy m” chiÒu dßng ch¶y ph¶i dĂča v”o cžc mÂčch mžu cĂŁ chiÒu dßng ch¶y cĂš ¼Þnh nh­ Ÿéng mÂčch chñ hay Ÿéng mÂčch c¶nh ¼Ó so sžnh. 3.5.2. Ph©n loÂči cžc thay ŸÊi tÇn sĂš: BiÓu hiÖn cña phĂŠ Doppler trÂȘn m”n h×nh l” sĂč ph©n loÂči hay xŸp xÕp cžc thay ŸÊi tÇn sĂš theo trËt tĂč Ă« bÂȘn trong cöa sĂŠ thu tÝn hiÖu Doppler, sĂč xŸp xÕp n”y tuĂș thuĂ©c v”o mĂžc Ÿé dßng ch¶y cĂŁ trËt tĂč hay kh«ng cĂŁ trËt tĂč, Khi cĂŁ trËt tĂč th× gĂ€i l” dßng ch¶y th”nh lĂ­p, khi kh«ng cĂŁ trËt tĂč gĂ€i l” dßng ch¶y rĂši. Dßng ch¶y th”nh lĂ­p : Ÿ­ßc ¼Æc tr­ng b»ng chuyÓn Ÿéng cĂŁ trËt tĂč cña cžc tÕ b”o mžu theo cžc Ÿ­ĂȘng thÂŒng song song vĂ­i th”nh mÂčch. Dßng ch¶y n”y l” ¼Æc tr­ng cña dßng ch¶y b×nh th­ĂȘng cña hÇu hÕt cžc Ÿéng mÂčch v” mĂ©t sĂš tÜnh mÂčch lĂ­n. Trong dßng ch¶y lĂ­p th× Âźa sĂš cžc tÕ b”o mžu di chuyÓn cĂŻng mĂ©t tĂšc Ÿé cho nÂȘn phĂŠ Doppler biÓu hiÖn l” Ÿ­ĂȘng m¶nh v” cĂŁ kho¶ng trĂšng phÝa d­íi gĂ€i l” cöa sĂŠ phĂŠ Doppler, trÂȘn siÂȘu ©m Doppler m”u biÓu hiÖn cĂŁ Ÿ­ĂȘng Ÿå ¼Ëm sžt th”nh mÂčch t­ng Ăžng vĂ­i tĂšc Ÿé thÊp v” Ÿå nhÂčt hÂŹn Ă« giĂ·a lßng mÂčch t­ng Ăžng vĂ­i tĂšc Ÿé cao hÂŹn. TrÂȘn ©m thanh th× dßng ch¶y lĂ­p cĂŁ tiÕng thanh trong nh­ tiÕng sžo. H×nh dßng ch¶y th”nh cžc lĂ­p A. SÂŹ ŸÄ cžc lĂ­p cña dßng ch¶y
38 B. PhĂŠ Doppler cña dßng ch¶y lĂ­p. Do phÇn lĂ­n cžc th”nh phÇn mžu ch¶y vĂ­i tĂšc Ÿé giĂšng nhau nÂȘn phĂŠ Doppler vÏ lÂȘn h×nh d­ĂȘng viÒn trŸng khž rĂą nÐt bao bĂ€c bÂȘn ngo”i vĂŻng Âźen " gĂ€i l” cöa sĂŠ tÝn hiÖu Doppler". H×nh Ÿ­ĂȘng vÏ bÂȘn trÂȘn ph¶i t­ng Ăžng vĂ­i thĂȘi ÂźiÓm Ÿžnh dÊu b»ng mĂČi tÂȘn phÝa d­íi cña phĂŠ Doppler H×nh dßng ch¶y lĂ­p trÂȘn siÂȘu ©m Doppler m”u. Dßng ch¶y cĂŁ tĂšc Ÿé chËm n»m gÇn th”nh mÂčch v” cĂŁ m”u thÉm, dßng ch¶y cĂŁ tĂšc Ÿé cao n»m Ă« trung t©m v” cĂŁ m”u nhÂčt hÂŹn. Dßng ch¶y rĂši : ChuyÓn Ÿéng cña cžc th”nh phÇn mžu kh«ng cßn cĂŻng mĂ©t tĂšc Ÿé nĂ·a m” cĂŁ cžc tĂšc Ÿé khžc nhau. MĂžc Ÿé cña dßng ch¶y kh«ng cĂŁ trËt tĂč biÓu hiÖn b»ng Ÿé d”y cña viÒn phĂŠ Doppler (bĂȘ cña phĂŠ Doppler kh«ng cßn tËp trung th”nh Ÿ­ĂȘng m¶nh nĂ·a). Dßng ch¶y rĂši Ýt biÓu hiÖn b»ng h×nh bĂȘ viÒn phĂŠ Doppler d”y ra chØ Ă« cuĂši th× t©m thu v” ¼Çu t©m tr­ng, chiÒu d”y phĂŠ Doppler c”ng rĂ©ng th× mĂžc Ÿé dßng ch¶y rĂši c”ng nhiÒu. Dßng ch¶y rĂši trung b×nh th× cöa sĂŠ tÝn hiÖu Doppler bÞ lÊp ¼Çy, v” dßng ch¶y rĂši nÆng th× bĂȘ phĂŠ Doppler kh«ng rĂą nĂ·a v” cĂŁ c¶ dßng ch¶y Âźi v” tĂ­i ¼Çu dß. B×nh th­ĂȘng th× kh«ng cĂŁ dßng ch¶y rĂši nÆng Ă« cžc mÂčch mžu b×nh th­ĂȘng. Dßng ch¶y rĂši nÆng th­ĂȘng gÆp trong cžc tr­ĂȘng hĂźp hÑp khÝt cña lßng mÂčch v” c”ng cĂŁ dßng ch¶y rĂši nhiÒu th× mĂžc Ÿé hÑp c”ng nÆng. Dßng ch¶y rĂši Ÿ«i khi l” biÓu hiÖn cña mÂčch bÖnh lĂœ nh­ng cĂČng cÇn biÕt r»ng dßng rĂši gÆp c¶ Ă« mÂčch bÖnh lĂœ v” mÂčch b×nh th­ĂȘng. Cžc mÂčch ngo»n ngoÌo, xoŸn vÆn th× cĂŁ dßng rĂši, mĂ©t vÝ dĂŽ ÂźiÓn h×nh l” hÇu nh­ lu«n thÊy dßng ch¶y rĂši Ă« vĂŻng h”nh c¶nh. VĂŻng cĂŁ dßng ch¶y ٦o chiÒu th­ĂȘng thÊy Ă« ÂźoÂčn to nhÊt cña Ÿéng mÂčch c¶nh trong vĂŻng h”nh c¶nh, v” Ÿ­ßc thÊy dßng rĂši c¶ trÂȘn siÂȘu ©m Doppler xung hay Doppler m”u. NĂŁi chung dßng rĂši Ă« mÂčch b×nh
39 th­ĂȘng th× kh«ng bao giĂȘ rĂši loÂčn nhiÒu, dßng rĂši nhiÒu th­ĂȘng lu«n cĂŁ trong hÑp mÂčch nhÊt l” hÑp khÝt. H×nh dßng ch¶y rĂši A. SÂŹ ŸÄ dßng ch¶y rĂši B. PhĂŠ Doppler cña dßng ch¶y rĂši Ýt biÓu hiÖn b»ng chiÒu d”y cña viÒn phĂŠ Doppler rĂ©ng ra Ă« cuĂši t©m thu v” trong th× t©m tr­ng. TĂšc Ÿé dßng ch¶y gÇn 50cm/s thÊy Ă« biÓu ŸÄ trÂȘn ph¶i Ă« th× t©m thu Ÿžnh dÊu b»ng ¼Çu mĂČi tÂȘn phÝa d­íi ¶nh h­ëng cña kÝch th­íc cöa sĂŠ ghi Doppler: KÝch th­íc cña cöa sĂŠ ghi Doppler cĂČng ¶nh h­ëng ¼Õn phĂŠ Doppler. Th­ĂȘng th× trÂȘn cžc mžy siÂȘu ©m Doppler khi ¼Ó cöa sĂŠ ghi Doppler rĂ©ng th× viÒn phĂŠ Doppler cĂČng d”y lÂȘn. Tuy nhiÂȘn chiÒu d”y phĂŠ Doppler rĂ©ng ra l” mĂ©t dÊu hiÖu chung cña mÂčch bÖnh lĂœ. 3.6. SĂžc ¼Ëp: PhĂŠ Doppler biÓu diÔn thay ŸÊi tĂšc Ÿé trong lßng mÂčch Ă« mçi kĂș t©m thu. H×nh ¶nh phĂŠ Doppler bÞ ¶nh h­ëng bĂ«i nhiÒu yÕu tĂš: yÕu tĂš huyÕt Ÿéng, chĂžc nšng tim, yÕu tĂš th”nh mÂčch, l­u l­ßng mžu ¼Õn v” Âźi Ă« vĂŻng thšm dß... C¶n trĂ« dßng ¼Õn: H×nh C: Dßng rĂši trung b×nh l”m lÊp ¼Çy cöa sĂŠ trĂšng trÂȘn phĂŠ Doppler, tĂšc Ÿé kho¶ng 75cm/gi©y . H×nh D. Dßng rĂši nÆng biÓu hiÖn b»ng mÊt cöa sĂŠ trĂšng tÝn hiÖu, bĂȘ phĂŠ Doppler kh«ng rĂą, tĂšc Ÿé kho¶ng 125cm/gi©y
40 Ă« mÂčch mžu b×nh th­ĂȘng kh«ng cĂŁ c¶n trĂ« dßng ¼Õn th× trong th× t©m thu cĂŁ tĂšc Ÿé dßng ch¶y tšng lÂȘn Ÿét ngĂ©t v” nhanh chĂŁng tĂ­i ŸØnh. NÕu dßng ¼Õn bÞ c¶n trĂ« nhiÒu do tĂŠn th­ng g©y tŸc Ă« ¼Çu gÇn so vĂ­i vĂŻng thšm khžm th× t©m thu tĂšc Ÿé tšng lÂȘn tĂ” tĂ” (thĂȘi gian tšng tĂšc t©m thu kÐo d”i) v” ŸØnh t©m thu v” t©m tr­ng ¼Òu thÊp hÂŹn b×nh th­ĂȘng. HËu qu¶ l” phĂŠ Doppler cĂŁ dÂčng sĂŁng dÑt v” thÊp, v” ta cĂŁ thÓ Âźo Ÿ­ßc ¶nh h­ëng cña dßng ¼Õn tĂ­i thĂȘi gian tšng tĂšc t©m thu. Tšng tĂšc t©m thu chÞu ¶nh h­ëng cña c¶ chĂžc nšng tim v” c¶n trĂ« dßng ¼Õn. PhĂŠ Doppler cĂŁ thÓ dÑt v” thĂȘi gian tšng tĂšc kÐo d”i nÕu nh­ tĂšng mžu ra tĂ” thÊt trži chËm do rĂši loÂčn chĂžc nšng cÂŹ tim hay do hÑp van Ÿéng mÂčch chñ. Khi ta thÊy cĂŁ phĂŠ Doppler trßn thÊp v” thĂȘi gian tšng tĂšc t©m thu kÐo d”i th× cÇn kiÓm tra Ă« mÂčch khžc ¼Ó xžc ¼Þnh Ÿã l” do c¶n trĂ« dßng ¼Õn hay do tim. C¶n trĂ« dßng Âźi: TĂšc Ÿé cña dßng Âźi phĂŽ thuĂ©c v”o sĂžc c¶n( trĂ« khžng) cña cña tuÇn ho”n do Ÿéng mÂčch. SĂžc c¶n tuÇn ho”n thay ŸÊi Ă« tĂ”ng vĂŻng khžc nhau cña cÂŹ thÓ v” thÓ hiÖn trÂȘn phĂŠ Doppler cña mÂčch mžu nu«i d­Ïng vĂŻng Ÿã, vÝ dĂŽ nh­ Ÿéng mÂčch c¶nh trong cĂŁ phĂŠ ÂźiÓn h×nh cña mÂčch mžu cĂŁ sĂžc c¶n thÊp vĂ­i h×nh ŸØnh t©m thu rĂ©ng v” dßng ¼Õn xuÊt hiÖn c¶ trong th× t©m tr­ng do mžu lÂȘn n·o cĂŁ dßng ¼Õn kh«ng bÞ ngĂ”ng trong th× t©m tr­ng. SĂžc c¶n b×nh th­ĂȘng v” cao nhÊt l” Ă« cžc mÂčch mžu cžc chi, chĂłng cĂŁ phĂŠ Doppler vĂ­i ŸØnh t©m thu nÐt v” hÑp, cĂŁ sĂŁng ng­ßc chiÒu sĂ­m trong th× t©m tr­ng do cĂŁ dßng ¼Õn muĂ©n trong kĂș t©m tr­ng. SĂŁng ٦o chiÒu l” sĂŁng ph¶n xÂč, l” ¼Æc tr­ng cña Ÿéng mÂčch cĂŁ sĂžc cÈn lĂ­n. PhĂŠ Doppler cña cžc mÂčch ngoÂči vi cĂŁ sĂžc c¶n lĂ­n cĂŁ sĂŁng 3 pha do cĂŁ 3 th”nh phÇn sĂŁng: hai pha ¼Õn v” mĂ©t ng­ßc chiÒu. SÂŹ ŸÄ: Âźo thĂȘi gian tšng tĂšc t©m thu
41 Thay ŸÊi phĂŠ Doppler giĂłp cho chÈn Âźožn tŸc mÂčch, vÝ dĂŽ nh­ khi cĂŁ tĂŠn th­ng tŸc cña Ÿéng mÂčch c¶nh trong th× phĂŠ Doppler thay ŸÊi tĂ” 1 pha b×nh th­ĂȘng Ă« Ÿéng mÂčch c¶nh gĂšc tĂ­i 2 thËm chÝ 3 pha. §Ó ¼Þnh l­ßng Ÿ­ßc sĂžc c¶n dßng Âźi th× ng­ĂȘi ta sö dĂŽng nhiÒu chØ sĂš khžc nhau nh­ng chØ sĂš sĂžc ¼Ëp cña Gosling v” chØ sĂš sĂžc c¶n cña Pourcelot v” tĂ» sĂš t©m thu / t©m tr­ng l” hay Ÿ­ßc dĂŻng nhÊt. Cžc chØ sĂš n”y thay ŸÊi Ă« cžc vĂŻng khžc nhau cña cÂŹ thÓ. C¶ sinh lĂœ v” bÖnh lĂœ ¼Òu cĂŁ thÓ l”m thay ŸÊi phĂŠ Doppler vÝ dĂŽ nh­ cĂŁ thÓ thÊy phĂŠ Doppler cña mÂčch cĂŁ sĂžc c¶n thÊp cĂŁ sĂŁng 1 pha Ă« mÂčch ngoÂči biÂȘn sau khi tËp thÓ dĂŽc nÆng l”m gi·n cžc mÂčch v” l”m gi¶m sĂžc c¶n. CĂČng vÉn thÊy h×nh phĂŠ Doppler nh­ vËy Ă« mÂčch ngoÂči biÂȘn nh­ng l” bÖnh lĂœ khi cĂŁ gi·n mÂčch ¼Çu xa do tŸc mÂčch ¼Çu gÇn. ChØ sĂš sĂžc ¼Ëp cña Gosling (Pulsatility Index) PI= M B A  ( A: tĂšc Ÿé t©m thu; B: tĂšc Ÿé t©m tr­ng; M : tĂšc Ÿé trung b×nh)
42 ChØ sĂš sĂžc c¶n cña Pourcelot( Resistivity Index) ( A: tĂšc Ÿé t©m thu, B: tĂšc Ÿé t©m tr­ng ) 4. TriÖu chĂžng hĂ€c cña hÑp Ÿéng mÂčch CĂŁ hai nguyÂȘn nh©n g©y thiÕu mžu n·o hay thiÕu mžu ngoÂči biÂȘn l” do: cžc tĂŠn th­ng g©y hÑp khÝt hay huyÕt khĂši Ÿéng mÂčch l”m thay ŸÊi t­íi mžu Ă« vĂŻng phÝa sau tĂŠn th­ng, di chuyÓn cña huyÕt khĂši hay m¶nh xÂŹ vĂ·a g©y lÂȘn tŸc mÂčch Ă« vĂŻng sau tĂŠn th­ng. Thšm khžm siÂȘu ©m cĂŁ mĂŽc ¼Ých l”m chÈn Âźožn xžc ¼Þnh cĂŁ hÑp, Ÿžnh giž mĂžc Ÿé hÑp v” ¶nh h­ëng cña nĂŁ ¼Õn huyÕt Ÿéng, m« t¶ cžc tĂŠn th­ng m¶ng xÂŹ vĂ·a v” nÕu cĂŁ thÓ th× Ÿžnh giž tiÂȘn l­ßng kh¶ nšng g©y tŸc mÂčch cña m¶ng xÂŹ vĂ·a. 4.1. ChÈn Âźožn cĂŁ hÑp Ÿéng mÂčch b»ng siÂȘu ©m : Cžc ph­ng phžp thšm khžm Doppler Ÿãng vai trß quan trĂ€ng trong viÖc phžt hiÖn cžc hÑp Ÿéng mÂčch, siÂȘu ©m cŸt lĂ­p gÆp nhiÒu khĂŁ khšn trong viÖc Ÿžnh giž hÑp Ÿéng mÂčch, cho dĂŻ Ÿ· dĂŻng cžc ¼Çu dß cĂŁ tÇn sĂš khžc nhau v” cĂŁ Ÿé ph©n gi¶i cao. SiÂȘu ©m cŸt lĂ­p: cĂŁ thÓ trĂčc tiÕp Ÿžnh giž Ÿ­ßc mĂžc Ÿé hÑp lßng mÂčch b»ng cžch Âźo thiÕt diÖn ngang cu¶ mÂčch v” Âźo diÖn tÝch cßn lÂči cña lßng mÂčch trÂȘn lĂ­p cŸt ngang. Tuy nhiÂȘn kh«ng ph¶i lĂłc n”o cĂČng cŸt Ÿ­ßc lĂ­p cŸt ngang vu«ng gĂŁc ho”n to”n vĂ­i lßng mÂčch do vÞ trÝ cña mÂčch, hay do nĂŁ chia nhžnh, Ÿ­ĂȘng Âźi ngo»n ngoÌo. TĂ» lÖ % hÑp = (1- diÖn tÝch cßn lÂči/diÖn tÝch cña c¶ lßng mÂčch) x 100. M¶ng xÂŹ vĂ·a cĂČng kh«ng ph¶i lĂłc n”o cĂČng Ÿžnh giž Ÿ­ßc mĂ©t cžch chÝnh xžc do tÝnh chÊt gi¶m ©m cu¶ nĂŁ, hay do cĂŁ cžc v«i hož c¶n trĂ« thšm khžm. KÕt hĂźp vĂ­i siÂȘu ©m Doppler th× cĂŁ thÓ vÂčch ra Ÿ­ßc gianh giĂ­i cña lßng mÂčch nÕu nh­ Ÿé ph©n gi¶i kh«ng gian Ýt nhÊt ph¶i b»ng Ÿé ph©n giaØ kh«ng
43 gian cña siÂȘu ©m cŸt lĂ­p (tuy nhiÂȘn nĂŁ bao giĂȘ cĂČng thÊp hÂŹn ph©n gi¶i kh«ng gian cña siÂȘu ©m cŸt lĂ­p), hay kÝch th­íc cña h×nh ¶nh m”u kh«ng phĂŽ thuĂ©c v”o c­ĂȘng Ÿé tÝn hiÖu cña Doppler (ÂźiÒu n”y cĂČng khĂŁ thĂčc hiÖn, ng”y nay vĂ­i siÂȘu ©m Doppler nšng l­ßng th× cĂŁ thÓ thĂčc hiÖn Ÿ­c, tuy nhiÂȘn ta kh«ng biÕt chiÒu cña dßng ch¶y). Trong thĂčc tÕ th× siÂȘu ©m Doppler m”u cĂŁ thÓ giĂłp vÏ Ÿ­ßc bĂȘ ngo”i cña m¶ng xÂŹ vĂ·a nh­ng kh«ng thÓ Âźo ÂźÂčc Ÿ­ßc chÜnh xžc cžc kÝch th­íc cña m¶ng xÂŹ vĂ·a. SiÂȘu ©m cŸt lĂ­p cĂČng cho phÐp phžt hiÖn Ÿ­ßc hËu qu¶ cÂŹ hĂ€c cña hÑp khÝt hay tŸc mÂčch. MĂ©t Ÿéng mÂčch b×nh th­ĂȘng th× th”nh mÂčch lu«n ¼Ëp, di Ÿéngtheo theo chiÒu ngang trong khi tr­íc chç tŸc hay hÑp rÊt khÝt th× ¼Ëp ngang n”y mÊt Âźi v” Ÿ­ßc thay b»ng ¼Ëp mÂčnh theo trĂŽc giĂšng nh­ chuyÓn Ÿéng cña pit«ng. DÊu hiÖu n”y kh«ng ph¶i l” dÊu hiÖu ¼Æc hiÖu nh­ng nĂŁ cĂŁ giž trÞ g©y chĂł Ăœ ¼Ó ¼Þnh h­íng cho ng­ĂȘi khžm. Ghi phĂŠ Doppler cĂČng kh«ng ph¶i cĂŁ kh¶ nšng kĂș diÖu ¼Ó chÈn Âźožn hÑp Ÿéng mÂčch. PhĂši hĂźp vĂ­i siÂȘu ©m m”u cĂČng kh«ng ph¶i l” c¶i thiÖn Ÿ­ßc nhiÒu Ÿé hÂčy v” Ÿé ¼Æc hiÖu cña siÂȘu ©m Doppler. Ng”y nay ng­ĂȘi ta ph¶i phĂši hĂźp nhiÒu ph­ng phžp thšm khžm siÂȘu ©m khžc nhau (hai b×nh diÖn Doppler liÂȘn tĂŽc, Doppler xung v” Doppler m”u) trong thšm khžm bÖnh lĂœ mÂčch mžu, nĂŁ giĂłp cho chÈn Âźožn khž chÝnh xžc cžc bÖnh lĂœ mÂčch mžu vĂ­i ÂźiÒu kiÖn thÇy thuĂšc tiÕn h”nh thšm khžm cĂŁ Ÿñ kinh nghiÖm, v” hiÓu Ÿ­ßc rĂą r”ng cžc bÉy trong chÈn Âźožn, cžc giĂ­i hÂčn cña ph­ng phžp. 4.2. HËu qu¶ cña hÑp Ÿéng mÂčch : HÑp Ÿéng mÂčch g©y lÂȘn rĂši loÂčn dßng ch¶y tÂči chç (l” cÂŹ sĂ« cña cžc dÊu hiÖu trĂčc tiÕp), g©y rĂši loÂčn dßng ch¶y Ă« ¼Çu xa (tÂčo lÂȘn cžc dÊu hiÖu gižn tiÕp). Phžt hiÖn cžc bÊt th­ĂȘng dßng ch¶y ¼ßi hĂĄi ph¶i cĂŁ kinh nghiÖm v” thĂȘi gian, cžc hÑp nhiÒu ÂźoÂčn hay hÑp d”i cĂČng cĂŁ nhĂ·ng thay ŸÊi dßng ch¶y kh«ng giĂšng nhau, ¼Ó Ÿn gi¶n ta nghiÂȘn cĂžu thay ŸÊi dßng ch¶y Ă« mĂ©t ÂźoÂčn ngŸn. 4.2.1.DÊu hiÖu trĂčc tiÕp: HÑp lßng mÂčch g©y lÂȘn hai biÕn ŸÊi chÝnh Ÿ­ßc phžt hiÖn trÂȘn siÂȘu ©m Doppler: - Dßng ch¶y tšng tĂšc Ă« chç Ÿéng mÂčch bÞ hÑp, hÑp c”ng khÝt th× tĂšc Ÿé dßng ch¶y c”ng tšng, tĂšc Ÿé tĂ» lÖ nghÞch vĂ­i diÖn tÝch cßn lÂči cña lßng mÂčch nÕu
44 nh­ th”nh mÂčch cßn ¼Òu nhÂœn. MĂši t­ng quan giĂ·a tšng tĂšc v” mĂžc Ÿé hÑp tĂ„n tÂči nÕu nh­ l­u l­ßng mžu qua vĂŻng tĂŠn th­ng cßn Ÿ­ßc ٦m b¶o, nh­ng trong nhĂ·ng tr­ĂȘng hĂźp hÑp quž khÝt th× kh«ng cßn mĂši t­ng quan n”y nĂ·a v” chÈn Âźožn cĂŁ thÓ nhÇm lÉn. - Dßng ch¶y rĂši: dßng ch¶y bÞ tĂši loÂčn kh«ng cßn tÝnh chÊt cña dßng ch¶y th”nh cžc lĂ­p b×nh th­ĂȘng, dßng ch¶y gĂ„m nhiÒu vÂȘc tÂŹ cĂŁ cžc c­ĂȘng Ÿé v” cžc h­íng khžc nhau, ng­Ïng m” tĂ” Ÿã dßng ch¶y mÊt tÝnh chÊt b×nh th­ĂȘng ¼Ó trĂ« lÂȘn rĂši loÂčn Ÿ­ßc xžc ¼Þnh b»ng sĂš Reynolds (nĂŁ kh«ng cĂŁ kÝch th­íc), nĂŁ phĂŽ thuĂ©c v”o kÝch th­íng lßng mÂčch, tĂšc Ÿé dßng ch¶y v” Ÿé nhĂ­t cña mžu. SĂš Reynolds tšng khi tĂšc Ÿé dßng ch¶y tšng, nh­ thÕ l” tšng tĂšc Ÿé dßng ch¶y l” kÕt qu¶ cña hÑp lßng mÂčch v” tÂčo ÂźiÒu kiÖn cho dßng ch¶y rĂši loÂčn. §iÒu n”y gi¶i thÝch cho hiÖn t­ßng khi l”n nghiÖm phžp gŸng sĂžc th× sÏ tšng tĂšc Ÿé dßng ch¶y Ÿéng mÂčch v” phžt hiÖn Ÿ­ßc cžc rĂši loÂčn dßng ch¶y do hÑp lßng mÂčch m” Ă« ÂźiÒu kiÖn nghØ ngÂŹi b×nh th­ĂȘng kh«ng phžt hiÖn Ÿ­ßc. ChÂčy trÂȘn th¶m quay hay Ÿn gi¶n l” co duçi ch©n nhiÒu lÇn cĂŁ thÓ l”m xuÊt hiÖn cžc rĂši loÂčn dongf ch¶y do hÑp m” kh«ng phžt hiÖn Ÿ­ßc khi nghØ ngÂŹi. Khi l”m nghiÖm phžp gŸng sĂžc th× gi¶i phĂŁng cžc chÊt gi·n mÂčch, nĂŁ lamg gi¶m sĂžc c¶n ngoÂči biÂȘn, l”m gi¶m žp lĂčc tÂči chç nÂȘn l”m tšng trÂȘnh žp tĂšng qua chç hÑp cho len l”m tšng l­u l­ßng v” tšng tĂšc Ÿé dßng ch¶y. SĂš Reynolds tšng khi kÝch th­íc lßng mÂčch tšng, nh­ vËy kh«ng cĂŁ dßng ch¶y rĂši ngay tÂči chç hÑp v× Ă« Ÿã lßng mÂčch bÞ hÑp lÂči nh­ng ngay lËp tĂžc nĂŁ xuÊt hiÖn Ă« sau chç hÑp do Ă« Ÿã lßng mÂčch rĂ©ng ngay ra Ÿét ngĂ©t trĂ« vÒ b×nh th­ĂȘng ( th­ĂȘng hay gi·n nhÑ); nÕu cĂŁ gi·n sau hÑp th× chŸc chŸn sÏ cĂŁ dßng ch¶y rĂši. Gi¶m Ÿé nhĂ­t cña mžu do ÂźiÒu trÞ chĂšng Ÿ«ng hay thiÕu mžu cĂČng tÂčo ÂźiÒu kiÖn xuÊt hiÖn dßng rĂši. DÊu hiÖu trĂčc tiÕp v” gižn tiÕp cña hÑp Ÿéng mÂčch Tr­íc hÑp: TĂšc Ÿé dßng ch¶y gi¶m, sĂžc c¶n tšng Chç hÑp: tšng tĂšc, dßng rĂši Sau hÑp: TĂšc Ÿé gi¶m, thĂȘi gian tšng tĂšc kÐo d”i., sĂžc c¶n thÊp
45 Ă« ng­ĂȘi b×nh th­ĂȘng th× sĂš Reynolds kho¶ng 2000, nhiÒu yÕu tĂš khžc cĂČng ¶nh h­ëng ¼Õn viÖc xuÊt hiÖn dßng rĂši nh­: hÑp trÂȘn cÂŹ sÂŹ cña m¶ng xÂŹ vĂ·a th× cĂŁ dßng rĂši nhiÒu hÂŹn khi hÑp cĂŁ th”nh mÂčch ¼Òu nhÂœn, Ă« th× t©m thu th× dßng rĂši nhiÒu hÂŹn th× t©m tr­ng. Ph©n tÝch phĂŠ Doppler v” tÝn hiÖu ©m thanh: .Tšng tĂšc Ÿé dßng ch¶y vĂŻng hÑp biÓu hiÖn b»ng vĂŻng tÝn hiÖu Doppler tÇn sĂš cao nh­ng nšng l­ßng thÊp mĂȘ cĂŻng ©m tÇn sĂš cao, sĂš l­ßng hĂ„ng cÇu l­u th«ng qua chç hÑp vĂ­i tĂšc Ÿé nhanh c”ng Ýt Âźi khi mĂžc Ÿé hÑp c”ng nÆng. . Do tĂšc Ÿé dßng ch¶y chËm lÂči tr­íc chç hÑp v” cĂŁ dßng rĂši ngay sau chç hÑp l”m cho xuÊt hiÖn vĂŻng phĂŠ Doppler tÇn sĂš thÊp nh­ng nšng l­ßng cao ¼Ëm nÐt trÂȘn Ÿ­ĂȘng phĂŠ Doppler. Khi mĂžc Ÿé hÑp c”ng tšng th× nšng l­ßng phĂŠ Doppler chuyÓn dÇn vÒ Ÿ­ĂȘng kh«ng. . Khi cĂŁ dßng rĂši xuÊt hiÖn th× trÂȘn phĂŠ Doppler cĂŁ cžc tÇn sĂš ©m (n»m phÝa d­íi Ÿ­ĂȘng kh«ng) chĂžng tĂĄ cĂŁ dßng ch¶y Âźi ng­ßc chiÒu dßng ch¶y v” gĂźi Ăœ tĂŠn th­ng hÑp khÝt. Khi cĂŁ hÑp th× Ÿ­ĂȘng phĂŠ Doppler bao giĂȘ cĂČng rĂ©ng ra do pha trĂ©n giĂ·a dßng ch¶y tÇn sĂš cao v” dßng ch¶y tÇn sĂš thÊp.
46 TrÂȘn siÂȘu ©m Doppler m”u cĂŁ dßng ch¶y mÊt b·o ho” m”u v” dßng rĂši kh¶m m”u sau hÑp, nÕu mĂžc Ÿé hÑp c”ng nhiÒu th× chĂłng c”ng tšng. DÊu hiÖu gižn tiÕp: Cžc dÊu hiÖu gižn tiÕp tr­íc v” sau chç hÑp cĂČng phĂŽ thuĂ©c v”o mĂžc Ÿé hÑp - Tr­íc chç hÑp: HÑp lßng mÂčch l”m cho s­c c¶n th”nh mÂčch tšng lÂȘn, chÝnh v× vËy m” chØ sĂš sĂžc c¶n ( RI) v” chØ sĂš sĂžc ¼Ëp (PI) cĂČng tšng lÂȘn tĂžc l” dßng ch¶y trong kĂș t©m tr­ng gi¶m. DÊu hiÖu n”y c”ng rĂą r”ng nÕu Âźo ngay sžt vĂŻng hÑp, c”ng Âźo xa vĂŻng hÑp th× c”ng kh«ng chÝnh xžc, nhÊt l” Âźo tr­íc vĂŻng cĂŁ mÂčch nĂši b”ng hÖ ( cĂŁ sĂžc c¶n thÊp) th× chÝnh mÂčch b”ng hÖn”y l”m gi¶m chØ sĂš sĂžc c¶n v” nÕu tuÇn ho”n b”ng hÖ nhiÒu th× cĂŁ thÓ l”m cho cžc chØ sĂš n”y gi¶m Âźi. - Sau chç hÑp: Do sĂžc c¶n tšng Ă« vĂŻng hÑp, Ă« mĂžc Ÿé hÑp nhÊt ¼Þnh th× g©y gi¶m žp lĂčc mÂčch, nÂȘn th”nh mÂčch ph¶n Ăžng lÂči b»ng gi·n mÂčch ¼Ó gi¶m sĂžc c¶n nh»m duy tr× l­u l­ßng dßng ch¶y b×nh th­ĂȘng. Do vËy m” cžc chØ sĂš sĂžc c¶n v” sĂžc ¼Ëp ¼Òu gi¶m Âźi Ă« sau chç hÑp, mÆt khžc vĂŻng hÑp nh­ cži lĂ€c Ÿ· lĂ€c cžc th”nh phÇn tĂšc Ÿé nhanh ¼Ó cho phĂŠ mĂ©t pha, dÂčng Ÿ­ĂȘng cong cĂŁ biÂȘn Ÿé thÊp v” cĂŁ dßng ch¶y t©m tr­ng liÂȘn tĂŽc. HÖ thĂšng cžc mÂčch b”ng hÖ cĂČng Ÿãng vai trß lĂ€c ŸÚi vĂ­i Ÿ­ĂȘng tĂšc Ÿé do nĂŁ cĂŁ sĂžc trĂ« khžng riÂȘng v” cĂČng do cĂŁ nhiÒu Ÿ­ĂȘng dÉn l­u ra khĂĄi vĂŻng hÑp l”m cho phĂŠ Doppler mÊt tÝnh ŸÄng bĂ© trĂ« lÂȘn kh«ng cßn thay ŸÊi nhiÒu theo nhÞp tim. H×nh phĂŠ Doppler sau chç hÑp vĂ­i chØ sĂš sĂžc c¶n thÊp
47 Thay ŸÊi phĂŠ Doppler sau chç hÑp phĂŽ thuĂ©c v”o mĂžc Ÿé hÑp v” v”o hÖ thĂšng mÂčch b”ng hÖ, nĂŁ nĂŁi lÂȘn mĂžc Ÿé hÑp vÒ mÆt chĂžc nšng nh­ng kh«ng cho biÕt tÝnh chÊt gi¶i phÉu cña hÑp . 4.3. HËu qu¶ cña tŸc mÂčch. DÊu hiÖu trĂčc tiÕp: DÊu hiÖu trĂčc tiÕp cña tŸc mÂčch rÊt Ÿn gi¶n Ÿã l” kh«ng cĂŁ tÝn hiÖu dßng ch¶y trÂȘn siÂȘu ©m Doppler Ă« vĂŻng tŸc mÂčch DÊu hiÖu gižn tiÕp tr­íc chç tŸc: biÓu hiÖn b»ng tšng cžc chØ sĂš sĂžc c¶n (RI) v” chØ sĂš sĂžc ¼Ëp (PI) do gi¶m dßng ch¶y liÂȘn tĂŽc th× t©m tr­ng. DÊu hiÖu n”y c”ng rĂą nÕu mĂ­i tŸc, dÊu hiÖu n”y kh«ng rĂą nÕu tŸc cĂČ ÂźÂ· cĂŁ cžc tuÇn ho”n b”ng hÖ qua chç tŸc . DÊu hiÖu gižn tiÕp sau chç tŸc: tuĂș thuĂ©c v”o mĂžc Ÿé tuÇn ho”n b”ng hÖ DÊu hiÖu trĂčc tiÕp v” gižn tiÕp cña tŸc mÂčch: a. kh«ng cĂŁ tuÇn ho”n b”ng hÖ, b.tuÇn ho”n b”ng hÖ tĂšt, c. tuÇn ho”n b”ng hÖ kh«ng tĂšt lŸm.
48 -Khi kh«ng cĂŁ tuÇn ho”n b”ng hÖ: th× sau chç tŸc kh«ng cĂŁ tÝn hiÖu dßng ch¶y. -Khi tuÇn ho”n b”ng hÖ tži tÂčo lÂči dßng ch¶y sau chç tŸc th× dßng ch¶y bÞ thay ŸÊi nhiÒu vĂ­i chØ sĂš sĂžc c¶n gi¶m, gi¶m l­u l­ßng dßng ch¶y chung v” mÊt thay ŸÊi tĂšc Ÿé dßng ch¶y b×nh th­ĂȘng. Dßng ch¶y sau tŸc cĂŁ phĂŠ Doppler thay ŸÊi tuĂș thuĂ©c v”o hÖ thĂšng tuÇn ho”n b”ng hÖ nhiÒu hay Ýt. Cžc dÊu hiÖu gižn tiÕp cĂŁ vai trß trong viÖc Ÿžnh giž t×nh trÂčng huyÕt Ÿéng g©y ra do hÑp hay tŸc Ÿéng mÂčch nh­ng nĂŁ kh«ng cĂŁ vai trß ¼Ó chÈn Âźožn xžc ¼Þnh nguyÂȘn nh©n g©y tŸc hay hÑp cĂČng nh­ t×nh trÂčng gi¶i phÉu vĂŻng hÑp-tŸc. Cžc dÊu hiÖu gižn tiÕp kh«ng cĂŁ tÝnh ¼Æc hiÖu, chØ cĂŁ cžc dÊu hiÖu trĂčc tiÕp tÂči vĂŻng tĂŠn th­ng mĂ­i cĂŁ giž trÞ chÈn Âźožn xžc ¼Þnh. PhĂši hĂźp siÂȘu ©m Doppler v” siÂȘu ©m cŸt lĂ­p trong thšm khžm mÂčch mžu cĂŁ tžc dĂŽng hç trĂź nhau, giĂłp cho dÔ d”ng hiÓu v” ph©n tÝch phĂŠ Doppler ghi Ÿ­ßc Ă« vĂŻng nghi ngĂȘ tĂŠn th­ng cĂČng nh­ tr­íc v” sau vĂŻng tĂŠn th­ng. NĂŁ cho phÐp ph©n tÝch Ÿ­ßc nhĂ·ng thay ŸÊi ghi nhËn Ÿ­ßc trÂȘn phĂŠ Doppler do cžc thay ŸÊi b×nh th­ĂȘng cña Ÿ­ĂȘng Âźi cña mÂčch mžu, hay do h×nh thži gi¶i phÉu cña vĂŻng chÂčc ba Ÿéng mÂčch, kh«ng Ÿžnh giž quž mĂžc Ÿé hÑp do ÂźoÂčn hÑp d”i. PhĂši hĂźp hai loÂči siÂȘu ©m Doppler v” siÂȘu ©m cŸt lĂ­p giĂłp cho loÂči bĂĄ Ÿ­ßc cžc bÉy trong chÈn Âźožn. 4.4. Cžc biÓu hiÖn tĂŠn th­ng th”nh mÂčch: Cho dĂŻ cĂŁ mĂ©t sĂš hÂčn chÕ th× siÂȘu ©m cĂČng l” ph­ng phžp tĂšt ¼Ó cho thÊy trĂčc tiÕp trÂȘn cÂŹ thÓ sĂšng cžc tĂŠn th­ng xÂŹ vĂ·a th”nh mÂčch, nĂŁ l” ph­ng phžp kh«ng can thiÖp v” cho nghiÂȘn cĂžu th”nh mÂčch Ă« cžc diÖn cŸt khžc nhau, cĂČng nh­ theo dĂąi tiÕn triÓn cña bÖnh. NghiÂȘn cĂžu h×nh thži cžc m¶ng xÂŹ vĂ·a cĂŁ vai trß hÕt sĂžc quan trĂ€ng cho dĂŻ nĂŁ vÉn ch­a giĂłp Ých nhiÒu cho phÉu thuËt. VÝ dĂŽ nh­ tĂŠn th­ng cña Ÿéng mÂčch c¶nh khi m¶ng xÂŹ vĂ·a g©y hÑp tĂ­i trÂȘn 70% th× cĂŁ chØ Âźinh phÉu thuËt v” th­ĂȘng cĂŁ biÓu hiÖn l©m s”ng. Nh­ng Ă« nhĂ·ng ng­ĂȘi cĂŁ cžc m¶ng xÂŹ vĂ·a th× lu«n cĂŁ nguy cÂŹ tŸc mÂčch ngay c¶ khi cžc m¶ng xÂŹ vĂ·a ch­a g©y hÑp nhiÒu v” ch­a cĂŁ thay ŸÊi cña phĂŠ
49 Doppler, di chuyÓn cña cña huyÕt khĂši, hay bong th”nh phÇn m¶ng xÂŹ vĂ·a, lŸng ŸÀng tiÓu cÇu th­ĂȘng x¶y ra trong cžc m¶ng xÂŹ vĂ·a tiÕn triÓn. VĂ­i cžc mžy siÂȘu ©m thÕ hÖ mĂ­i cĂŁ Ÿé ph©n gi¶i cao cĂŻng phĂši hĂźp siÂȘu ©m Doppler m”u cho phÐp nghiÂȘn cĂžu rĂą hÂŹn cžc m¶ng xÂŹ vĂ·a nhÊt l” cžc m¶ng xÂŹ vĂ·a ŸÄng ©m hay gi¶m ©m. SiÂȘu ©m l” ph­ng phžp tĂšt ¼Ó nghiÂȘn cĂžu th”nh mÂčch cña cžc mÂčch mžu n»m n«ng nh­ Ÿéng mÂčch c¶nh, Ÿéng mÂčch Ÿïi... 4.4.1.H×nh ¶nh th”nh mÂčch b×nh th­ĂȘng: MĂ©t mÂčch mžu b×nh th­ĂȘng cĂŁ cÊu trĂłc h×nh Ăšng, bĂȘ ¼Òu nhÂœn, trong lßng kh«ng cĂŁ ©m vang. H×nh ¶nh siÂȘu ©m b×nh th­ĂȘng cña th”nh mÂčch vĂ­i ¼Çu dß tÇn sĂš cao bao gĂ„m 3 lĂ­p: lĂ­p trong cĂŻng m”u xžm gi¶m ©m l” gianh giĂ­i giĂ·a dßng ch¶y v” lĂ­p nĂ©i mÂčc, lĂ­p giĂ·a tšng ©m l” gianh giĂ­i giĂ·a nĂ©i mÂčc v” lĂ­p cÂŹ, lĂ­p ngo”i gi¶m ©m gÇn nh­ trĂšng ©m l” gianh giĂ­i giĂ·a lĂ­p cÂŹ v” ngoÂči mÂčc. Trong thĂčc tÕ khi Âźo chiÒu d”y th”nh mÂčch bao gĂ„m chiÒu d”y c¶ lĂ­p nĂ©i mÂčc v” trung mÂčc. 4.4.2. TĂŠn th­ng xÂŹ vĂ·a: CĂŻng vĂ­i tuĂŠi gi” v” th©m nhiÔm xÂŹ vĂ·a th”nh mÂčch, lĂ­p trung mÂčc d”y ra v” tšng ¼Ëm trong khi bĂȘ trong lßng mÂčch ng”y c”ng kh«ng rĂą nÐt, bĂȘ kh«ng ¼Òu v” v«i hož tĂ”ng lĂ­p. H×nh chiÒu d”y lĂ­p nĂ©i mÂčc v” trung mÂčc b×nh th­ĂȘng cña Ÿéng mÂčch c¶nh trong
50 VĂ­i nhĂ·ng tĂŠn th­ng khu trĂł th× khi thšm khžm siÂȘu ©m cÇn ph¶i Âźo cžc kÝch th­íc cña m¶ng xÂŹ vĂ·a (chiÒu d”y, chiÒu d”i, chiÒu ngang) v” cÊu trĂłc ©m cña nĂŁ. Cžc kÝch th­íc m¶ng xÂŹ vĂ·a: §Ó Âźo kÝch th­íc m¶ng xÂŹ vĂ·a cÇn ph¶i cŸt nhiÒu lĂ­p Ă« cžc b×nh diÖn khžc nhau. §o cžc kÝch th­íc : chiÒu d”y m¶ng xÂŹ vĂ·a, lan to¶ m¶ng xÂŹ vĂ·a theo chiÒu d”i, m¶ng xÂŹ vĂ·a chiÕm to”n bĂ© chu vi th”nh mÂčch hay chØ mĂ©t phÇn lßng mÂčch, cĂČng cÇn ph¶i m« t¶ vÞ trÝ m¶ng xÂŹ vĂ·a liÂȘn quan vĂ­i cžc vÞ trÝ gi¶i phÉu nh­: chç chia Ÿ«i Ÿéng mÂčch c¶nh, Ÿéng mÂčch Ÿïi... BÒ mÆt m¶ng xÂŹ vĂ·a: cÇn ph¶i Ÿ­ßc thšm khžm kĂŒ l­Ïng, nĂŁ Ÿ­ßc m« t¶ l” ¼Òu hay kh«ng ¼Òu cĂŁ nhĂ·ng chç lĂąm v”o hay kh«ng, hay cĂŁ nhĂ·ng hĂšc nham nhĂ« hay kh«ng v” mĂŽc ¼Ých l” t×m nhĂ·ng h×nh loÐt cña m¶ng xÂŹ vĂ·a. CÊu trĂłc ©m m¶ng xÂŹ vĂ·a: Ÿ­ßc m« t¶ l” ŸÄng ©m, gi¶m ©m thËm chÝ rçng ©m, v” tšng ©m. Cžc m¶ng xÂŹ vĂ·a tšng ©m cĂŁ thÓ cĂŁ bĂŁng c¶n ©m hay kh«ng cĂŁ bĂŁng c¶n ©m. Ngo”i ra m¶ng xÂŹ vĂ·a cßn ŸÄng ¼Òu ©m hay kh«ng ¼Òu. - M¶ng ŸÄng ©m, ŸÄng ¼Òu bžm v”o th”nh t­ng Ăžng vĂ­i lĂ­p lipid bžm v”o th”nh kh«ng cĂŁ th©m nhiÔm xÂŹ hay v«i hož. - M¶ng cĂŁ ©m kh«ng cĂŁ bĂŁng c¶n l” tĂŠ chĂžc mĂŹ Ÿ· biÕn ŸÊi xÂŹ hož H×nh th©m nhiÔm bĂȘ kh«ng ¼Òu th”nh mÂčch cña Ÿéng mÂčch c¶nh trong. M¶ng xÂŹ vĂ·a v«i hož vĂ­i bĂŁng c¶n ©m phÝa sau
51 - M¶ng tšng ©m cĂŁ bĂŁng c¶n chĂžng tĂĄ cĂŁ v«i hož trong m¶ng xÂŹ vĂ·a. - M¶ng xÂŹ vĂ·a kh«ng ¼Òu, cĂŁ bĂȘ gĂ„ ghÒ hay lĂ„i lĂąm th­ĂȘng hay gÆp Ă« m¶ng xÂŹ vĂ·a cĂŁ ch¶y mžu bÂȘn trong hay cĂŁ loÐt bÂȘn trong. CĂŁ h×nh gi¶m ©m hay trĂšng ©m trong m¶ng xÂŹ vĂ·a kh«ng ph¶i lu«n lu«n cĂŁ nghÜa l” cĂŁ loÐt v× cĂŁ ch¶y mžu bÂȘn trong m¶ng xÂŹ vĂ·a cĂČng cĂŁ biÓu hiÖn t­ng tĂč. NĂŁi chung ng­ĂȘi ta coi m¶ng xÂŹ vĂ·a tiÂȘn l­ßng xÊu khi cĂŁ cÊu trĂłc ©m kh«ng ¼Òu v” nhÊt l” khi nĂŁ cĂŁ cžc vĂŻng rçng ©m bÂȘn trong, vĂ­i bĂȘ kh«ng ŸÄng ¼Òu. Tuy nhiÂȘn kh«ng thÓ chØ dĂča v”o cžc dÊu hiÖu trÂȘn siÂȘu ©m ¼Ó quyÕt ¼Þnh cĂŁ phÉu thuËt hay kh«ng cho bÖnh nh©n. Cžc bÉy trong chÈn Âźožn: trong siÂȘu ©m cŸt lĂ­p mÂčch mžu chñ yÕu liÂȘn quan ¼Õn cžc h×nh gi¶ do: - Cžc ©m nhŸc lÂči trong lßng mÂčch cĂŁ thÓ cho h×nh giĂšng nh­ m¶ng xÂŹ vĂ·a hay huyÕt khĂši, nh­ng khi thay ŸÊi vÞ trÝ ¼Çu dß th× h×nh n”y cĂČng thay ŸÊi theo nÂȘn ta cĂŁ thÓ dÔ d”ng ph©n biÖt Ÿ­ßc. - Th”nh mÂčch cĂŁ thÓ kh«ng Ÿ­ßc thÊy rĂą do chĂŻm sĂŁng ©m tiÕp tiÕp vĂ­i th”nh mÂčch, h×nh n”y th­ĂȘng thÊy khi cŸt ngang lßng mÂčch hay nhĂ·ng vĂŻng H×nh m¶ng xÂŹ vĂ·a vĂ­i vĂŻng trĂšng ©m bÂȘn trong m¶ng xÂŹ vĂ·a (mĂČi tÂȘn cong), phĂši hĂźp vĂ­i m¶ng xÂŹ vĂ·a ŸÄng ©m bĂȘ ¼Òu (mĂČi tÂȘn thÂŒng) H×nh m¶ng xÂŹ vĂ·a ŸÄng ©m bĂȘ ¼Òu, kh«ng g©y rĂši loÂčn dßng ch¶y Ÿ­ßc thÊy rĂą trÂȘn siÂȘu ©m Doppler m”u.
52 mÂčch ngo»n ngoÌo, vĂŻng gÊp gĂŁc...; Ÿéng mÂčch v” tÜnh mÂčch chÂčy song song th× th”nh cña chĂłng cĂŁ thÓ kh«ng thÊy rĂą v” cho h×nh gi¶ l” chÂčc ba Ÿéng mÂčch nÂȘn cÇn l”m nghiÖm phžp Ên mÂčnh ¼Çu dß th× tÜnh mÂčch sÏ xÑp. - Cžc lĂ­p cŸt trÂȘn siÂȘu ©m cĂŁ Ÿé d”y nhÊt ¼Þnh phĂŽ thuĂ©c v”o Ÿé ph©n gi¶i kh«ng gian cña tĂ”ng mžy, chÝnh v× vËy m” cÊu trĂłc bÂȘn ngo”i mÂčch cĂŁ thÓ chĂ„ng v”o bÂȘn trong lßng mÂčch hay th”nh mÂčch cho h×nh gi¶ (hiÖu Ăžng khĂši). 4.5. HuyÕt khĂši: HuyÕt khĂši mĂ­i th«ng th­ĂȘng cĂŁ ©m v” ¼Òu ©m, ÂźiÒu n”y Ÿóng chñ yÕu vĂ­i huyÕt khĂši tÜnh mÂčch, cßn huyÕt Ÿéng mÂčch cĂŁ h×nh ¶nh thay ŸÊi v” Âźa dÂčng. Th­ĂȘng th× cĂŻng mĂ©t nÂŹi tŸc mÂčch cĂŁ huyÕt khĂši Ă« nhiÒu giai ÂźoÂčn khžc nhau, lÉn c¶ huyÕt khĂši mĂ­i v” cĂČ. Th­ĂȘng th× huyÕt khĂši hay xuÊt hiÖn Ă« vĂŻng tĂŠn th­ng xÂŹ vĂ·a cĂŁ tr­íc v” cho h×nh ¶nh phĂši hĂźp m¶ng xÂŹ vĂ·a v” huyÕt khĂši. HuyÕt khĂši cĂČ cĂŁ Ýt dÊu hiÖu ¼Æc tr­ng, cĂŁ cÊu trĂłc ©m kh«ng ¼Òu, cĂŁ thÓ Ýt ©m. CĂŽc huyÕt khĂši dÝnh v”o th”nh cho h×nh ¶nh cĂŽc tŸc mÂčch cĂŁ ©m, cĂŁ thÓ tšng ©m, gianh giĂ­i rĂą.
53 SiÂȘu ©m Gan - Ÿ­ĂȘng mËt 1. Gi¶i phÉu siÂȘu ©m Gan - Ÿ­ĂȘng mËt 1.1. Gi¶i phÉu siÂȘu ©m gan 1.1.1 Gi¶i phÉu m« t¶: 1.1.1.1 LiÂȘn quan vĂ­i phĂłc mÂčc: Gan l” mĂ©t tÂčng trong ĂŠ phĂłc mÂčc, n»m d­íi ho”nh ph¶i mĂ©t cžch chŸc chŸn do Ÿ­ßc cĂš ¼Þnh bĂ«i nhĂ·ng d©y ch»ng phĂłc mÂčc nĂši giĂ·a phĂłc mÂčc lž tÂčng vĂ­i phĂłc mÂčc lž th”nh. §ã l” nhĂ·ng d©y ch»ng nĂši gan vĂ­i cÂŹ ho”nh bĂ«i d©y ch»ng v”nh, hai d©y ch»ng tam gižc ph¶i v” trži v” d©y ch»ng liÒm. Gan Ÿ­ßc nĂši vĂ­i dÂč d”y bĂ«i mÂčc nĂši nhĂĄ. NhĂ·ng liÂȘn quan phĂłc mÂčc n”y chĂžng tĂĄ gan Ÿ­ßc cĂš ¼Þnh vĂ·ng chŸc v”o cÂŹ ho”nh v” mÆt sau cña gan ph¶i cĂČng Ÿ­ßc dÝnh chÆt v”o nĂŁ. §iÒu n”y gi¶i thÝch kh«ng thÓ thÊy dÞch Ă« mÆc sau gan ph¶i trong tr­ĂȘng hĂźp cĂŁ dÞch trong ĂŠ bĂŽng. 1.1.1.2. Gi¶i phÉu ph©n chia thuĂș gan: SĂč ph©n chia n”y dĂča theo c«ng tr×nh nghiÂȘn cĂžu gi¶i phÉu cña Couinaud. Theo sÂŹ ŸÄ (H.1), tÜnh mÂčch trÂȘn gan ph©n chia gan th”nh nhĂ·ng ph©n khu. TÜnh mÂčch trÂȘn gan trži ngšn cžch ph©n khu bÂȘn vĂ­i ph©n khu cÂčnh giĂ·a trži, tÜnh mÂčch trÂȘn gan giĂ·a ngšn cžch gan ph¶i vĂ­i gan trži, nghÜa l” ph©n khu cÂčnh giĂ·a trži vĂ­i ph©n khu tr­íc ph¶i (cßn gĂ€i l” ph©n khu cÂčnh giĂ·a ph¶i) v” tÜnh mÂčch trÂȘn gan ph¶i ngšn cžch ph©n khu tr­íc ph¶i vĂ­i ph©n khu sau ph¶i (cßn gĂ€i l” ph©n khu bÂȘn ph¶i). Cžc nhžnh cña tÜnh mÂčch cöa ph©n chia trong cžc ph©n khu gan th”nh nhĂ·ng ph©n thuĂș. Mçi ph©n khu ph©n chia th”nh hai ph©n thuĂș, trĂ” ph©n khu bÂȘn trži chØ cĂŁ mĂ©t ph©n thuĂș II. Ph©n khu cÂčnh giĂ·a trži Ÿ­ßc tÂčo bĂ«i ph©n thuĂș III Ă« bÂȘn trži cña nhžnh trži tÜnh mÂčch cöa v” ph©n thĂŻy IV (cßn gĂ€i l” thuĂș vu«ng) Ă« bÂȘn ph¶i cña nhžnh trži tÜnh mÂčch cöa.
54 Ph©n khu gan ph¶i Ÿ­ßc ph©n chia th”nh cžc ph©n thuĂș theo mÆt phÂŒng n»m ngang theo trĂŽc cña nhžnh ph¶i tÜnh mÂčch cöa. Ng­ĂȘi ta ph©n chia ph©n khu tr­íc ph¶i th”nh ph©n thuĂș VIII Ă« phÝa trÂȘn v” ph©n thuĂș V Ă« phÝa d­íi. Ph©n khu sau ph¶i th”nh ph©n thuĂș VII Ă« phÝa trÂȘn v” ph©n thuĂș VI Ă« phÝa d­íi. Ph©n thuĂș I (cßn gĂ€i l” thuĂș Spiegel, thuĂș Âźu«i), Ÿ­ßc giĂ­i hÂčn phÝa tr­íc l” chç ph©n chia cžc nhžnh cöa, phÝa sau l” tÜnh mÂčch chñ d­íi v” bÂȘn trži l” r·nh tÜnh mÂčch Arantius. Tžm ph©n thuĂș gan Ÿ­ßc Ÿžnh sĂš tĂ” mÆt d­íi cña gan theo chiÒu ng­ßc lÂči cña kim ŸÄng hĂ„ (H.2). Ph©n chia gan ph¶i v” gan trži dĂča v”o mÆt phÂŒng Âźi qua trĂŽc cña tÜnh mÂčch gan giĂ·a v” tÜnh mÂčch chñ d­íi Ă« phÝa trÂȘn vĂ­i trĂŽc cña hĂš tĂłi mËt v” tÜnh mÂčch chñ d­íi Ă« phÝa d­íi. Nh­ vËy, gan ph¶i gĂ„m cĂŁ ph©n thuĂș V, VI, VII v” VIII. Gan trži gĂ„m cžc ph©n thuĂș II, III, v” IV. ThuĂș ph¶i gĂ„m gan ph¶i v” ph©n thuĂș IV. ThuĂș trži l” gan trži kh«ng cĂŁ ph©n thuĂș IV, chØ cĂŁ ph©n thuĂș II v” III. VÒ ÂźÂči thÓ, sĂč ph©n chia gan ph¶i v” gan trži l” kh«ng thÊy Ÿ­ßc. Ng­ßc lÂči, nh×n bÂȘn ngo”i, ng­ĂȘi ta cĂŁ thÓ ph©n chia thuĂș ph¶i v” thuĂș trži bĂ«i d©y ch»ng treo gan. H×nh 1: h×nh vÏ m« t¶ ph©n chia ph©n khu v” ph©n thuĂș gan dĂča v”o cžc TMTG v” TMC H×nh 2: h×nh vÏ mÆt d­íi gan xžc ¼Þnh vÞ trÝ cžc ph©n thuĂș gan 1.1.2. Gi¶i phÉu siÂȘu ©m xžc ¼Þnh cžc ph©n thuĂș gan: 1.1.2.1. Cžc mĂšc gi¶i phÉu bÂȘn ngo”i:
55 Nšm mĂšc gi¶i phÉu chÝnh giĂłp chia gan ph¶i v” gan trži v” cžc ph©n thuĂș cña chĂłng. §ã l”: d©y ch»ng liÒm, d©y ch»ng gan-dÂč d”y (d©y ch»ng tÜnh mÂčch Arantius), tĂłi mËt, khe chÝnh v” r·nh (H2) - D©y ch»ng liÒm cßn gĂ€i l” d©y ch»ng treo gan nĂši mÆt sau cña gan ¼Õn cÂŹ ho”nh v” th”nh bĂŽng tr­íc. Hai lž cña d©y ch»ng liÒm hĂźp vĂ­i nhau tÂčo th”nh d©y ch»ng trßn Âźi tĂ” d­íi gan tĂ­i tËn rĂšn, nĂŁ cĂŁ chĂža thĂ”ng xÂŹ di tÝch cña tÜnh mÂčch rĂšn. D©y ch»ng n”y cĂŁ d¶i nĂši vĂ­i phÇn tr­íc cña nhžnh trži tÜnh mÂčch cöa, l” mĂšc ngšn cžch giĂ·a ph©n thuĂș III v” IV. - D©y ch»ng tÜnh mÂčch Arantius (H.3), cßn Ÿ­ßc gĂ€i l” d©y ch»ng gan-dÂč d”y, l” di tÝch cña Ăšng tÜnh mÂčch, Âźi tĂ” sau ¼Õn mÂčc nĂši nhĂĄ. D©y ch»ng tÜnh mÂčch ngšn cžch ph©n thuĂș I v” II. NĂŁ th­ĂȘng kh«ng cĂŁ mÂčch mžu, trong kho¶ng 15 % cžc tr­ĂȘng hĂźp cĂŁ Ÿéng mÂčch gan trži lÂčc chç xuÊt phžt tĂ” Ÿéng mÂčch v”nh vÞ, v” 1% cĂŁ tÜnh mÂčch v”nh vÞ. D©y ch»ng n”y (phÇn ¼Æc) l” mĂ©t trong ba phÇn cña mÂčc nĂši nhĂĄ, hai phÇn khžc l” phÇn c©n Âźi tĂ” bĂȘ d­íi cña gan ¼Õn bĂȘ cong nhĂĄ cña dÂč d”y v” ÂźoÂčn ¼Çu cña tž tr”ng v” phÇn mÂčch mžu cĂŁ chĂža cžc th”nh phÇn cña cuĂšng gan. - TĂłi mËt, ngšn cžch ph©n thuĂș IV v” V, ŸÄng thĂȘi tÂčo giĂ­i hÂčn giĂ·a gan ph¶i v” gan trži (H.4). - Khe lĂ­n (H.5) l” mĂ©t Ÿ­ĂȘng Âźi tĂ” Ÿžy tĂłi mËt ¼Õn tÜnh mÂčch cöa. §­ĂȘng n”y d”i ngŸn tuĂș theo vÞ trÝ v” kÝch th­íc cña tĂłi mËt. Trong tr­ĂȘng hĂźp cŸt tĂłi mËt, dÔ d”ng thÊy Ÿ­ßc Ÿ­ĂȘng n”y. CĂŁ thÓ dĂŻng Ÿ­ĂȘng n”y cĂŻng vĂ­i tÜnh mÂčch trÂȘn gan giĂ·a ¼Ó ph©n giĂ­i hÂčn giĂ·a gan ph¶i v” gan trži . - R·nh ph¶i (H.6) l” Ÿ­ĂȘng cĂŁ ©m Âźi tĂ” tĂłi mËt tĂ­i bao Glisson cña tÜnh mÂčch cöa cña ph©n thuĂș VI.
56 H×nh 3: LĂ­p cŸt dĂ€c qua d©y ch»ng TM Arantius (mĂČi tÂȘn chØ) trÂȘn bÖnh nh©n cĂŠ ch­íng. H×nh 4: LĂ­p quÆt ng­ßc qua tĂłi mËt: Ÿ­ĂȘng nĂši tĂłi mËt vĂ­i TMTG giĂ·a. H×nh 5 : LĂ­p cŸt chÐo quÆt ng­ßc qua gi­ĂȘng tĂłi mËt: cĂŁ (A), kh«ng (B). Cžc mĂČi tÂȘn chØ : khe lĂ­n H×nh 6: LĂ­p cŸt dĂ€c qua tĂłi mËt (A) v” qua thËn ph¶i (B). Cžc mĂČi tÂȘn chØ: r·nh ngang 1.1.2.2. Gi¶i phÉu ph©n thuĂș gan theo cžc mĂšc cña cžc nhžnh tÜnh mÂčch cöa: TÜnh mÂčch cöa Ÿ­ßc tÂčo bĂ«i sĂč hĂźp lÂči cña th©n lžch - mÂčc treo (tÜnh mÂčch lžch v” tÜnh mÂčch mÂčc treo tr”ng d­íi) vĂ­i tÜnh mÂčch mÂčc treo tr”ng trÂȘn. TÜnh mÂčch cöa n»m trong mÂčc nĂši nhĂĄ, nĂŁ nhËn cžc tÜnh mÂčch tž tuĂŸ v” tÜnh mÂčch m«n vÞ. TÜnh mÂčch cöa ph©n chia Ă« rĂšn gan th”nh hai nhžnh: mĂ©t nhžnh trži cho cžc nhžnh ph©n thuĂș IV, ph©n thuĂș I v” thuĂș trži; mĂ©t nhžnh ph¶i ph©n chia th”nh hai nhžnh chÝnh, mĂ©t nhžnh tr­íc v” mĂ©t nhžnh sau (nhžnh ph¶i n”y cĂČng cĂŁ thÓ cho cžc nhžnh v”o ph©n thuĂș IV v” ph©n thuĂș I). Ph©n chia cña nhžnh trži tÜnh mÂčch cöa cĂŁ h×nh chĂ· “H” n»m nghiÂȘng (H.7). TÜnh mÂčch cöa trži lĂłc ¼Çu Âźi ngang (ÂźoÂčn rĂšn) tiÕp vu«ng gĂŁc ra tr­íc v” cho cžc nhžnh cña ph©n thuĂș II, III v” IV. Ph©n thuĂș I ngšn cžch ph©n thuĂș II bĂ«i d©y ch»ng tÜnh mÂčch v” ph©n thuĂș IV vĂ­i ph©n thuĂș III bĂ«i d©y ch»ng liÒm. Cžc nhžnh cöa cña ph©n thuĂș II v” III th­ĂȘng chØ cĂŁ mĂ©t, trong khi Ÿã th­ĂȘng
57 cĂŁ nhiÒu nhžnh cöa Âźi v”o ph©n thuĂș IV. Ph©n thuĂș IV n”y Ÿ­ßc giĂ­i hÂčn phÝa ngo”i bĂ«i tÜnh mÂčch trÂȘn gan giĂ·a v” bĂ«i tĂłi mËt. Ph©n thuĂș IV Ÿ­ßc chia th”nh hai hÂč ph©n thuĂș “A” v” “B”, ngšn cžch bĂ«i mĂ©t Ÿ­ĂȘng ngang theo trĂŽc cña ÂźoÂčn rĂšn cña tÜnh mÂčch cöa trži. Ph©n thuĂș IV-A Ă« phÝa trÂȘn v” ph©n thuĂș IV-B Ă« phÝa d­íi Ÿ­ĂȘng n”y. - Ph©n thuĂș I l” mĂ©t thuĂș ¼Æc biÖt v× Ÿ­ßc t­íi mžu Ÿéng mÂčch v” tÜnh mÂčch cĂŁ thÓ tĂ” c¶ hai thuĂș (cĂŁ thÓ tĂ” cžc tÜnh mÂčch cöa trži v” ph¶i v” tĂ” cžc Ÿéng mÂčch gan ph¶i v” trži). NĂŁ cĂŁ tĂ” mĂ©t ¼Õn sžu tÜnh mÂčch trÂȘn gan ŸÊ v”o tÜnh mÂčch chñ d­íi Ă« phÝa trÂȘn chç ŸÊ cña cžc tÜnh mÂčch trÂȘn gan chÝnh. §Æc ÂźiÓm gi¶i phÉu n”y cĂŁ thÓ gi¶i thÝch cžc tÜnh mÂčch cöa cña ph©n thuĂș I gi·n khi cĂŁ huyÕt khĂši ba tÜnh mÂčch trÂȘn gan chÝnh. - LĂ­p cŸt dĂ€c qua liÂȘn s­ĂȘn cĂŁ thÓ cho thÊy cžc nhžnh cöa cña gan ph¶i cĂČng cho h×nh chĂ· “H” n»m nghiÂȘng (H.8). TÜnh mÂčch cöa ph¶i h­íng vÒ ¼Çu dß v” cho nhiÒu nhžnh tr­íc v” sau, gĂ„m cžc nhžnh cña ph©n thuĂș V v” VIII Ă« phÝa tr­íc v” ph©n thuĂș VI v” VII Ă« phÝa sau. PhÝa d­íi cña tÜnh mÂčch cöa ph¶i, cĂŁ hai tÜnh mÂčch tÂčo th”nh phÇn tr­íc cöa chĂ· “H”, Ÿã l” tÜnh mÂčch cña ph©n thuĂș VI v” VII. H×nh 7: LĂ­p chÐo quÆt ng­ßc qua TMC trži v” cžc nhžnh cña nĂŁ (h×nh chĂ· H nghiÂȘng). H×nh 8: LĂ­p cŸt dĂ€c liÂȘn s­ĂȘn qua TMC ph¶i v” TMCD (h×nh chĂ· H nghiÂȘng). 1.1.2.3. Gi¶i phÉu ph©n thuĂș gan theo mĂšc cña cžc tÜnh mÂčch trÂȘn gan: TÜnh mÂčch trÂȘn gan nhËn cžc tÜnh mÂčch tĂ” cžc trung t©m thuĂș. Cžc tÜnh mÂčch trÂȘn gan th­ĂȘng cĂŁ sĂš l­ßng thay ŸÊi, nh­ng nĂŁi chung chĂłng cĂŁ kho¶ng ba tÜnh mÂčch trÂȘn gan chÝnh: tÜnh mÂčch trÂȘn gan ph¶i, tÜnh mÂčch gan trÂȘn giĂ·a v”
58 tÜnh mÂčch trÂȘn gan trži. TÜnh mÂčch trÂȘn gan giĂ·a v” trži th­ĂȘng hĂźp th”nh th©n chung (H.9). CĂŁ thÓ cĂŁ mĂ©t tÜnh mÂčch trÂȘn gan phĂŽ (20%), th­ĂȘng xuÊt phžt tĂ” ph©n thuĂș VI v” ŸÊ vÒ tÜnh mÂčch chñ d­íi, Ă« ngay phÝa trÂȘn cña ba tÜnh mÂčch trÂȘn gan chÝnh (H.10). CĂČng cĂŁ thÓ cĂŁ cžc tÜnh mÂčch gan phĂŽ khžc m” chĂłng lÊy mžu tĂ” nhu m« gan gÇn kÒ vĂ­i tÜnh mÂčch chñ d­íi bao gĂ„m ph©n thuĂș I v” ph©n khu sau gan ph¶i. Cžc tÜnh mÂčch nhĂĄ n”y ŸÊ v”o tÜnh mÂčch chñ d­íi Ă« d­íi chç ŸÊ v”o cña cžc tÜnh mÂčch trÂȘn gan chÝnh v” chĂłng th­ĂȘng kh«ng thÊy Ÿ­ßc trÂȘn siÂȘu ©m v” trÂȘn scanner. TÜnh mÂčch trÂȘn gan ph¶i ngšn cžch giĂ·a ph©n thuĂș V - VIII Ă« bÂȘn trži v” ph©n thuĂș VI - VII Ă« bÂȘn ph¶i, nh­ vËy ph©n thuĂș V - VIII n»m giĂ·a tÜnh mÂčch trÂȘn gan ph¶i v” giĂ·a. Ph©n thuĂș IV n»m bÂȘn trži cña tÜnh mÂčch trÂȘn gan giĂ·a. Cßn tÜnh mÂčch trÂȘn gan trži ngšn cžch ph©n thuĂș II v” III. TrÂȘn cžc lĂ­p chÐo quÆt ng­ßc d­íi s­ĂȘn th­ĂȘng nh×n thÊy ŸÄng thĂȘi c¶ ba tÜnh mÂčch trÂȘn gan. TÜnh mÂčch trÂȘn gan ph¶i th­ĂȘng ŸÊ Ă« bĂȘ bÂȘn ph¶i cña tÜnh mÂčch chñ d­íi, trong khi Ÿã cžc tÜnh mÂčch trÂȘn gan giĂ·a v” trži ŸÊ Ă« mÆt trži cña tÜnh mÂčch chñ d­íi v” tr­íc khi tÜnh mÂčch n”y ŸÊ v”o nhÜ ph¶i. H×nh 9: LĂ­p chÐo ngang qua cžc TMTG: ph¶I (D) ; giĂ·a (M) ; trži (G). H×nh 10: LĂ­p cŸt dĂ€c, chÐo nhÑ liÂȘn s­ĂȘn qua th©n v” TMCD: TMTG phĂŽ 1.1.3. BiÕn ŸÊi gi¶i phÉu h×nh thži cña gan: ChĂłng t«i chØ ¼Ò cËp Ă« Ÿ©y nhĂ·ng biÕn ŸÊi bÈm sinh hay gÆp nhÊt vÒ h×nh thži cña gan. 1.1.3.1. ThuĂș Spiegel:
59 ThuĂș Spiegel hay ph©n thuĂș I l” mĂ©t thuĂș h×nh tam gižc m” ŸØnh Ă« trÂȘn, Ÿžy Ă« d­íi. CĂčc d­íi cña thuĂș Spiegel cĂŁ hai cñ, mĂ©t Ă« bÂȘn ph¶i gĂ€i l” cñ vu«ng, mĂ©t bÂȘn trži l” cñ nhĂł. Cñ nhĂł n”y cĂŁ thÓ ph× ÂźÂči v” phžt triÓn vÒ phÝa thÊp v” sang trži tĂ­i tËn tuĂŸ, cĂŁ thÓ nhÇm vĂ­i hÂčch to. 1.1.3.2. ThiÓu s¶n: ThiÓu s¶n bÈm sinh nhu m« gan l” hiÕm gÆp. Th­ĂȘng gÆp thuĂș trži v” ph©n thuĂș IV. Trong tr­ĂȘng hĂźp teo ph©n thuĂș IV, ng­ĂȘi ta thÊy tĂłi mËt bÞ kÐo lÂȘn cao v” lÉn vĂ­i ÂźÂči tr”ng. 1.1.3.3. Ph× ÂźÂči nhu m« gan: MĂ©t sĂš ng­ĂȘi gÇy, nhÊt l” Ă« phĂŽ nĂ·, cĂŁ thÓ gan trži phžt triÓn hÂŹn bao quanh cĂčc trÂȘn cña lžch. MĂ©t sĂš ng­ĂȘi khžc, cĂČng th­ĂȘng Ă« phĂŽ nĂ·, cĂŁ thÓ cĂŁ ph× ÂźÂči gan ph¶i biÓu hiÖn ph©n thuĂș V v” VI cĂŁ thÓ v­ßt d­íi bĂȘ d­íi v” tÂčo nÂȘn biÕn ŸÊi b×nh th­ĂȘng gĂ€i l” "l­Ïi Riedel". 1.2. Gi¶i phÉu siÂȘu ©m Ÿ­ĂȘng mËt 1.2.1. §­ĂȘng mËt: 1.2.1.1. Gi¶i phÉu m« t¶: §­ĂȘng mËt bao gĂ„m Ÿ­ĂȘng mËt trong gan v” Ÿ­ĂȘng mËt ngo”i gan. §­ĂȘng mËt trong gan xuÊt phžt tĂ” cžc tiÓu Ăšng trong thuĂș rĂ„i ŸÊ ra cžc Ăšng quanh thuĂș. NhĂ·ng Ăšng n”y Ÿ­ßc nĂši vĂ­i nhau v” hĂźp lÂči Ă« kho¶ng cöa tÂčo th”nh nhĂ·ng Ăšng lĂ­n hÂŹn. VÞ trÝ cña Ÿ­ĂȘng mËt trong gan giĂšng vĂ­i sĂč ph©n chia cña tÜnh mÂčch cöa. Mçi tÜnh mÂčch ph©n thuĂș cĂŁ mĂ©t hoÆc hai Ăšng mËt Âźi vÒ rĂšn gan ¼Ó tÂčo th”nh mĂ©t Ăšng gan ph¶i v” mĂ©t Ăšng gan trži. §­ĂȘng mËt ngo”i gan (Ÿ­ĂȘng mËt chÝnh) cĂŁ 4 ÂźoÂčn: ÂźoÂčn rĂšn gan, ÂźoÂčn trong mÂčc nĂši, ÂźoÂčn sau tž tuĂŸ v” ÂźoÂčn trong th”nh. Hai ÂźoÂčn ¼Çu gĂŁp phÇn tÂčo nÂȘn cuĂšng gan m” nĂŁ gĂ„m cžc th”nh phÇn chÝnh Âźi v” ¼Õn gan qua rĂšn gan l” tÜnh mÂčch cöa, Ÿéng mÂčch gan v” Ÿ­ĂȘng mËt chÝnh. Trong Ÿã, tÜnh mÂčch cöa n»m Ă« mÆt phÂŒng phÝa sau cña cuĂšng gan, mÆt phÂŒng tr­íc gĂ„m Ÿ­ĂȘng mËt chÝnh Âźi xuĂšng Ă« bÂȘn ph¶i v” Ÿéng mÂčch gan Âźi lÂȘn Ă« bÂȘn trži. 1.2.1.2. Gi¶i phÉu siÂȘu ©m:
60 §­ĂȘng mËt trong gan khĂŁ thÊy nÕu chĂłng kh«ng gi·n. §­ĂȘng mËt chÝnh ph©n tÝch trÂȘn cžc lĂ­p chÐo hoÆc song song d­íi s­ĂȘn, Ÿã l” cÊu trĂłc Ăšng n»m tr­íc tÜnh mÂčch cöa (H.11,12), Ÿ­ĂȘng kÝnh th­ĂȘng d­íi 7 mm, cĂŁ thÓ lĂ­n hÂŹn sau mĂŠ hoÆc Ă« ng­ĂȘi gi”. Trong tr­ĂȘng hĂźp gi·n do bÝt tŸc, Ÿ­ĂȘng mËt trong gan gi·n biÓu hiÖn l” nhĂ·ng h×nh Ăšng gi¶m ©m trong nhu m« gan giĂšng h×nh “ch©n cua” hoÆc “ch©n nhÖn”, tĂŽ vÒ rĂšn gan, Ă« tr­íc cžc nhžnh cña tÜnh mÂčch cöa. Khi Ÿ­ĂȘng mËt ngo”i gan bÞ bÝt tŸc, Ăšng gan trži th­ĂȘng gi·n sĂ­m hÂŹn Ăšng gan ph¶i. §­ĂȘng mËt ngo”i gan gi·n, thÊy trÂȘn cžc lĂ­p cŸt d­íi s­ĂȘn (ngang hoÆc quÆt ng­ßc), l” h×nh “khÈu sĂłng hai lßng” Ă« cuĂšng gan (tÜnh mÂčch cöa phÝa sau v” Ăšng mËt chñ phÝa tr­íc); cÇn ph©n biÖt vĂ­i h×nh gi¶ do Ăšng tĂłi mËt hoÆc Ÿéng mÂčch gan tÂčo th”nh vĂ­i tÜnh mÂčch cöa. 1.2.2. TĂłi mËt : 1.2.2.1. LiÂȘn quan vĂ­i phĂłc mÂčc : MÆt trÂȘn cña th©n tĂłi mËt liÂȘn quan chÆt chÏ vĂ­i hĂš tĂłi mËt cña mÆt d­íi gan. VĂŻng n”y, tĂłi mËt chØ dÝnh vĂ­i gan bĂ«i tĂŠ chĂžc xÂŹ - tÕ b”o v” cĂŁ cžc tÜnh mÂčch cöa phĂŽ nhĂĄ Âźi qua. PhÇn cßn lÂči cña tĂłi mËt Ÿ­ßc che phñ bĂ«i phĂłc mÂčc liÂȘn tĂŽc dĂ€c theo bĂȘ cña th©n v” cña Ÿžy tĂłi mËt tiÕp vĂ­i lĂ­p žo phĂłc mÂčc cña mÆt d­íi cña gan. CĂŠ tĂłi mËt Ÿ­ßc bao bĂ€c bĂ«i hai lž cña mÂčc nĂši nhĂĄ v” chĂłng liÂȘn tiÕp vĂ­i mÆt d­íi cña gan. LiÂȘn quan phĂłc mÂčc cña tĂłi mËt gi¶i thÝch sĂč quan trĂ€ng Ÿ­ĂȘng qua gan khi tiÕn h”nh chĂ€c dß hoÆc dÉn l­u tĂłi mËt, tržch dß dÞch mËt. 1.2.2.2. Gi¶i phÉu siÂȘu ©m: §Ó nghiÂȘn cĂžu tĂłi mËt, ph¶i thšm khžm bÖnh nh©n lĂłc Ÿãi, n»m ngöa hoÆc nghiÂȘng trži v” khi hÝt s©u. TĂłi mËt (H.12) n»m Ă« mÆt d­íi gan, cÂčnh ph¶i rĂšn gan v” cuĂšng gan, h×nh tĂłi bÇu dĂŽc dÑt vĂ­i Ÿ­ĂȘng kÝnh lĂ­n trÂȘn lĂ­p cŸt dĂ€c tĂ” 8 ¼Õn 12cm, Ÿ­ĂȘng kÝnh trÂȘn lĂ­p cŸt ngang trung b×nh kho¶ng 3,5cm. TĂłi mËt cĂŁ th”nh ¼Òu d­íi 4mmm, chĂža dÞch trong, trong tr­ĂȘng hĂźp Ăž trÖ tĂłi mËt cĂŁ thÓ cĂŁ vÈn ©m bÂȘn trong.
61 1.2.2.3. BiÕn ŸÊi gi¶i phÉu: NhĂ·ng bÊt th­ĂȘng vÒ vÞ trÝ cña tĂłi mËt l” hiÕm gÆp. CĂŁ thÓ tĂłi mËt Ă« d­íi thuĂș trži hoÆc trong gan. HiÕm hÂŹn nhiÒu l” tĂłi mËt Ă« d­íi s­ĂȘn trži, th­ĂȘng phĂši hĂźp vĂ­i ٦o ng­ßc phñ tÂčng. BÊt th­ĂȘng vÒ sĂš l­ßng cĂČng hiÕm gÆp, cĂŁ thÓ l” thiÓu s¶n tĂłi mËt hoÆc hiÕm hÂŹn tĂłi mËt Ÿ«i (H.13). Hay gÆp hÂŹn c¶ l” nhĂ·ng bÊt th­ĂȘng vÒ h×nh thži tĂłi mËt. BÊt th­ĂȘng hay gÆp nhÊt l” tĂłi mËt cĂŁ Ÿžy bÞ gËp lÂči. HiÕm gÆp hÂŹn l” tĂłi mËt h×nh tĂłi cžt. TĂłi mËt cĂŁ vžch Ă« giĂ·a tÂčo h×nh tĂłi mËt hai thuĂș (H.14). NhĂ·ng bÊt th­ĂȘng vÒ h×nh h×nh dÂčng tĂłi tĂłi mËt kh«ng liÂȘn quan nhiÒu ¼Õn l©m s”ng. H×nh 11: H×nh Ăšng mËt chñ b×nh th­ĂȘng (dÊu Âźo). H×nh 12: OMC b×nh th­ĂȘng (mĂČi tÂȘn), tĂłi mËt (VB), TMC (VP), TMCD (VCI). H×nh 13: TĂłi mËt Ÿ«i trÂȘn lĂ­p cŸt ngang v” dĂ€c H×nh 14: TĂłi mËt b×nh th­ĂȘng cĂŁ vžch ngšn 2. SiÂȘu ©m mĂ©t sĂš bÖnh LĂœ gan th­ĂȘng gÆp 2.1. nhĂ·ng tĂŠn th­ng ¼Æc l”nh tÝnh cña gan
62 2.1.1. U mžu gan: U mžu vÒ vi thÓ l” cžc khoang mÂčch mžu Ÿ­ßc lĂŁt bĂ«i cžc tÕ b”o nĂ©i m« v” Ÿ­ßc ngšn cžch bĂ«i cžc d¶i xÂŹ, cĂŁ thÓ cĂŁ huyÕt khĂši v” v«i hož, gĂ„m hai thÓ l” thÓ mao mÂčch v” thÓ hang. U mžu thÓ mao mÂčch l” u l”nh tÝnh hay gÆp nhÊt cña gan. Kh«ng cĂŁ biÓu hiÖn triÖu chĂžng l©m s”ng hoÆc sinh hĂ€c v” Ÿ­ßc phžt hiÖn t×nh cĂȘ (th­ĂȘng b»ng siÂȘu ©m). VĂ­i nhĂ·ng u mžu trÂȘn 4 cm, cĂŁ thÓ cĂŁ biÓu hiÖn Âźau hÂč s­ĂȘn ph¶i hoÆc hiÕm hÂŹn cĂŁ ch¶y mžu trong ĂŠ bĂŽng (nhÊt l” sau mĂ©t chÊn th­ng). VÞ trÝ th­ĂȘng gÆp l” d­íi bao gan hoÆc tiÕp xĂłc vĂ­i mĂ©t tÜnh mÂčch gan. DÂčng tšng ©m l” hay gÆp nhÊt, tuy nhiÂȘn cĂŁ thÓ cĂŁ dÂčng gi¶m ©m hoÆc ŸÄng ©m. H×nh ¶nh ÂźiÓn h×nh (H.1) cña u mžu trÂȘn siÂȘu ©m l”: khĂši tšng ©m (do chĂ„ng nhiÒu th”nh mÂčch mžu), ŸÄng ¼Òu, giĂ­i hÂčn rĂą vĂ­i nhu m« gan l”nh xung quanh, bĂȘ trßn hoÆc h×nh thuĂș, vĂ­i tšng sžng phÝa sau v” cĂŁ h×nh ¶nh soi gi­ng phÝa bÂȘn ŸÚi diÖn cÂŹ ho”nh (H.2). U mžu thÓ hang (H.3,4), l” nhĂ·ng u mžu kÝch th­íc th­ĂȘng trÂȘn 4 cm, l” dÂčng tiÕn triÓn cña u mžu thÓ mao mÂčch. CÊu trĂłc ©m th­ĂȘng kh«ng ŸÄng ¼Òu do hËu qu¶ cña ch¶y mžu vĂ­i nhĂ·ng vĂŻng xÂŹ tšng ©m hoÆc vĂŻng dÞch gi¶m ©m, bĂȘ giĂ­i hÂčn cĂŁ thÓ kh«ng ¼Òu. Th«ng th­ĂȘng, u mžu kh«ng cĂŁ hiÖu Ăžng khĂši nh­ng cĂŁ thÓ lĂ„i bĂȘ gan hoÆc ¼Ì lĂąm bĂȘ tÜnh mÂčch gan. TrÂȘn Doppler, u mžu th­ĂȘng kh«ng cĂŁ tÝn hiÖu mÂčch. ChÈn Âźožn ph©n biÖt ¼Æt ra vĂ­i cžc tĂŠn th­ng tšng ©m khžc, nhÊt l”: di cšn tšng ©m (di cšn cña ung th­ Ăšng tiÂȘu hož, ung th­ buĂ„ng trĂžng, u nĂ©i tiÕt tšng sinh mÂčch), ung th­ biÓu m« tÕ b”o gan v” u tuyÕn gan (adenoma). PhÇn lĂ­n u mžu ĂŠn ¼Þnh v” tiÕn triÓn rÊt chËm, nh­ng cĂŁ thÓ phžt triÓn Ă« phĂŽ nĂ· dĂŻng thuĂšc tržnh thai Ÿ­ĂȘng uĂšng. NÕu u mžu d­íi 3 cm ÂźiÓn h×nh v” l©m s”ng kh«ng biÓu hiÖn cña mĂ©t ung th­ nguyÂȘn phžt hoÆc cña xÂŹ gan, nÂȘn theo dĂąi b»ng siÂȘu ©m trong 6 thžng hoÆc 1 nšm. NÕu u mžu kh«ng ÂźiÓn h×nh, nÂȘn chØ ¼Þnh chĂŽp cŸt lĂ­p vi tÝnh hoÆc tĂšt hÂŹn l” chĂŽp cĂ©ng h­ëng tĂ”. NÕu nghi ngĂȘ chÈn Âźožn, cĂŁ thÓ chĂ€c sinh thiÕt v” tržnh vĂŻng d­íi bao gan. §iÒu trÞ ngoÂči
63 khoa trong tr­ĂȘng hĂźp chÌn Ðp hoÆc ch¶y mžu. Tr­íc khĂši u mžu lĂ­n cĂŁ nguy cÂŹ ch¶y mžu, cĂŁ thÓ ÂźiÒu trÞ g©y tŸc mÂčch gan siÂȘu chĂ€n lĂ€c cÊp mžu cho khĂši hoÆc l”m xÂŹ b»ng xÂč trÞ. CLVT: Tr­íc tiÂȘm gi¶m tĂ» trĂ€ng; sau tiÂȘm thuĂšc c¶n quang ngÊm thuĂšc th”nh nhĂ·ng Ÿžm Ă« ngoÂči vi v”o trung t©m trong kho¶ng tĂ” 3 ¼Õn 60 gi©y, ŸÀng thuĂšc trÂȘn th× chĂŽp muĂ©n. CHT: TrÂȘn T1 gi¶m tÝn hiÖu, trÂȘn T2 tšng tÝn hiÖu; tiÂȘm thuĂšc trÂȘn T1 thÊy ngÊm thuĂšc tĂ” ngoÂči vi v”o trung t©m v” ngÊm mÂčnh giĂ· l©u vĂ­i ŸÄng tÝn hiÖu Ă« th× muĂ©n. H×nh 1: U mžu tšng ©m H×nh 2: U mžu tšng ©m vĂ­i h×nh ¶nh soi gi­ng qua cÂŹ ho”nh
64 H×nh 3: U mžu thÓ hang ŸÄng ©m v” gi¶m ©m H×nh 4: U mžu thÓ hang kh«ng ŸÄng ¼Òu 2.1.2. Ph× ÂźÂči nĂšt khu trĂł: L” mĂ©t tĂŠn th­ng l”nh tÝnh Ýt gÆp, tiÕn triÓn chËm th­ĂȘng Ă« phĂŽ nĂ·, hÇu nh­ kh«ng biÓu hiÖn triÖu chĂžng v” Ÿ­ßc phžt hiÖn t×nh cĂȘ. VÒ mÆt vi thÓ, tĂŠn th­ng kh«ng cĂŁ vĂĄ bĂ€c, gĂ„m nhiÒu nĂšt, mçi nĂšt tÂčo bĂ«i cžc tÕ b”o gan b×nh th­ĂȘng Ÿ«i khi thiÓu s¶n, chĂłng Ÿ­ßc ngšn cžch b»ng cžc vžch xÂŹ h­íng v”o trung t©m, trong cžc vžch n”y cĂŁ chĂža cžc mÂčch mžu gi·n. NgoÂči vi cña cžc nĂšt cĂŁ tšng sinh cžc Ăšng mËt, phĂši hĂźp vĂ­i ¼Æc ÂźiÓm vžch xÂŹ giĂłp chÈn Âźožn ph©n biÖt vĂ­i u tuyÕn gan. TrÂȘn siÂȘu ©m, tĂŠn th­ng th­ĂȘng l” mĂ©t khĂši, h×nh trßn hoÆc bÇu dĂŽc, cÊu trĂłc ©m th­ĂȘng gÇn giĂšng vĂ­i nhu m« gan l”nh vĂ­i tšng hoÆc gi¶m ©m rÊt nhÑ, Ÿ«i khi ŸÄng ©m nÂȘn chØ cĂŁ thÓ phžt hiÖn Ÿ­ßc nhĂȘ v”o biÕn dÂčng bĂȘ gan hoÆc ¼Ì ŸÈy cÊu trĂłc mÂčch mžu (H.5). KhĂši ŸÄng ¼Òu, rÊt hiÕm thÊy cĂŁ hoÂči tö trung t©m hoÆc ch¶y mžu bÂȘn trong. CĂŁ thÓ thÊy h×nh tšng ©m cña sÑo xÂŹ h×nh sao Ă« trung t©m.
65 TrÂȘn Doppler, th­ĂȘng biÓu hiÖu l” khĂši kh«ng hoÆc Ýt cĂŁ mÂčch. Nh­ng cĂŁ thÓ thÊy dßng ch¶y Ÿéng mÂčch Ă« vĂŻng sÑo xÂŹ trung t©m (H.6). H×nh ¶nh u ph× ÂźÂči nĂšt khu trĂł trÂȘn siÂȘu ©m l” kh«ng ¼Æc hiÖu, cÇn ph©n biÖt vĂ­i u tuyÕn gan, ung th­ nguyÂȘn phžt v” thĂž phžt cña gan hoÆc lymphoma. Ph× ÂźÂči nĂšt khu trĂł kh«ng tiÕn triÓn th”nh žc tÝnh, nÕu liÂȘn quan ¼Õn dĂŻng thuĂšc tržnh thai Ÿ­ĂȘng uĂšng th× nÂȘn ngĂ”ng dĂŻng thuĂšc. ChÈn Âźožn th­ĂȘng dĂča v”o CLVT hoÆc CHT, nh­ng trong mĂ©t sĂš tr­ĂȘng hĂźp chĂ€c tÕ b”o l” cÇn thiÕt. ChĂŽp ghi h×nh nhÊy nhžy vĂ­i dÞch keo cĂŁ gŸn TechnÐtium 99m cĂŁ thÓ giĂłp chÈn Âźožn ph× ÂźÂči nĂšt khu trĂł. Theo dĂąi trÂȘn siÂȘu ©m, chØ ¼Þnh phÉu thuËt khi cĂŁ biÕn chĂžng. CLVT: Tr­íc tiÂȘm th­ĂȘng ŸÄng tĂ» trĂ€ng v” Ÿ«i khi gi¶m hoÆc tšng tĂ» trĂ€ng. Sau tiÂȘm ngÊm thuĂšc trung t©m nhanh, ŸÄng ¼Òu v” vĂ”a ph¶i Ă« th× Ÿéng mÂčch; tiÕp Ÿã gi¶m tĂ» trĂ€ng Ă« th× tÜnh mÂčch. CHT: TrÂȘn T1 ŸÄng hoÆc gi¶m tÝn hiÖu (sÑo xÂŹ trung t©m gi¶m tÝn hiÖu); trÂȘn T2 ŸÄng hoÆc tšng tÝn hiÖu (sÑo xÂŹ trung t©m tšng tÝn hiÖu). Sau tiÂȘm ngÊm thuĂšc tšng ŸÄng ¼Òu, Ÿ«i khi gi¶m ngÊm thuĂšc th× muĂ©n (sÑo xÂŹ tšng ngÊm thuĂšc th× muĂ©n). H×nh 5 (a, cŸt ngang qua TMTG giĂ·a v” trži; b, cŸt dĂ€c qua TMCD): Ph× ÂźÂči nĂšt khu trĂł ŸÄng ©m, ¼Ì ŸÈy nhu m« l”nh v” tÜnh mÂčch trÂȘn gan. a b H×nh 6: Ph× ÂźÂči nĂšt khu trĂł ŸÄng ©m cĂŁ phĂŠ Ÿéng mÂčch trung t©m.
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf
Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf

Recommended

NghiĂȘn cứu đáș·c điểm lĂąm sĂ ng, cáș­n lĂąm sĂ ng vĂ  káșżt quáșŁ điều trị lồng ruột ở tr...
NghiĂȘn cứu đáș·c điểm lĂąm sĂ ng, cáș­n lĂąm sĂ ng vĂ  káșżt quáșŁ điều trị lồng ruột ở tr...NghiĂȘn cứu đáș·c điểm lĂąm sĂ ng, cáș­n lĂąm sĂ ng vĂ  káșżt quáșŁ điều trị lồng ruột ở tr...
NghiĂȘn cứu đáș·c điểm lĂąm sĂ ng, cáș­n lĂąm sĂ ng vĂ  káșżt quáșŁ điều trị lồng ruột ở tr...https://www.facebook.com/garmentspace
 
2016 đhqg ks hòa ká»č thuáș­t ghi đo
2016 đhqg ks hòa ká»č thuáș­t ghi đo2016 đhqg ks hòa ká»č thuáș­t ghi đo
2016 đhqg ks hòa ká»č thuáș­t ghi đoSoM
 
Bai giang sieu am pgs thong
Bai giang sieu am pgs thongBai giang sieu am pgs thong
Bai giang sieu am pgs thongLe Thuy Dr
 
PhĂąn láș­p, chọn lọc vĂ  định danh cĂĄc chủng vi khuáș©n quang hợp cĂł kháșŁ năng háș„p ...
PhĂąn láș­p, chọn lọc vĂ  định danh cĂĄc chủng vi khuáș©n quang hợp cĂł kháșŁ năng háș„p ...PhĂąn láș­p, chọn lọc vĂ  định danh cĂĄc chủng vi khuáș©n quang hợp cĂł kháșŁ năng háș„p ...
PhĂąn láș­p, chọn lọc vĂ  định danh cĂĄc chủng vi khuáș©n quang hợp cĂł kháșŁ năng háș„p ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
TáșĄo áșŁnh cộng hưởng từ
TáșĄo áșŁnh cộng hưởng từTáșĄo áșŁnh cộng hưởng từ
TáșĄo áșŁnh cộng hưởng từLan Đáș·ng
 
ULTRASOUND-BIRADS 2013, Dr PHAN THANH HáșąI PHÆŻá»ąNG
ULTRASOUND-BIRADS 2013, Dr PHAN THANH HáșąI PHÆŻá»ąNGULTRASOUND-BIRADS 2013, Dr PHAN THANH HáșąI PHÆŻá»ąNG
ULTRASOUND-BIRADS 2013, Dr PHAN THANH HáșąI PHÆŻá»ąNGhungnguyenthien
 
Luáș­n ĂĄn: Tráș§m cáșŁm vĂ  tĂŹm kiáșżm hỗ trợ ở phỄ nữ mang thai, sau sinh
Luáș­n ĂĄn: Tráș§m cáșŁm vĂ  tĂŹm kiáșżm hỗ trợ ở phỄ nữ mang thai, sau sinhLuáș­n ĂĄn: Tráș§m cáșŁm vĂ  tĂŹm kiáșżm hỗ trợ ở phỄ nữ mang thai, sau sinh
Luáș­n ĂĄn: Tráș§m cáșŁm vĂ  tĂŹm kiáșżm hỗ trợ ở phỄ nữ mang thai, sau sinhDịch VỄ Viáșżt BĂ i Trọn GĂłi ZALO 0917193864
 
Luáș­n văn: Nháș­n xĂ©t tĂŹnh hĂŹnh bệnh tai mĆ©i họng vĂ o điều trị nội khoa vĂ  pháș«u ...
Luáș­n văn: Nháș­n xĂ©t tĂŹnh hĂŹnh bệnh tai mĆ©i họng vĂ o điều trị nội khoa vĂ  pháș«u ...Luáș­n văn: Nháș­n xĂ©t tĂŹnh hĂŹnh bệnh tai mĆ©i họng vĂ o điều trị nội khoa vĂ  pháș«u ...
Luáș­n văn: Nháș­n xĂ©t tĂŹnh hĂŹnh bệnh tai mĆ©i họng vĂ o điều trị nội khoa vĂ  pháș«u ...Dịch vỄ viáșżt thuĂȘ KhĂła Luáș­n - ZALO 0932091562
 

Recommended

NghiĂȘn cứu đáș·c điểm lĂąm sĂ ng, cáș­n lĂąm sĂ ng vĂ  káșżt quáșŁ điều trị lồng ruột ở tr...
NghiĂȘn cứu đáș·c điểm lĂąm sĂ ng, cáș­n lĂąm sĂ ng vĂ  káșżt quáșŁ điều trị lồng ruột ở tr...NghiĂȘn cứu đáș·c điểm lĂąm sĂ ng, cáș­n lĂąm sĂ ng vĂ  káșżt quáșŁ điều trị lồng ruột ở tr...
NghiĂȘn cứu đáș·c điểm lĂąm sĂ ng, cáș­n lĂąm sĂ ng vĂ  káșżt quáșŁ điều trị lồng ruột ở tr...https://www.facebook.com/garmentspace
 
2016 đhqg ks hòa ká»č thuáș­t ghi đo
2016 đhqg ks hòa ká»č thuáș­t ghi đo2016 đhqg ks hòa ká»č thuáș­t ghi đo
2016 đhqg ks hòa ká»č thuáș­t ghi đoSoM
 
Bai giang sieu am pgs thong
Bai giang sieu am pgs thongBai giang sieu am pgs thong
Bai giang sieu am pgs thongLe Thuy Dr
 
PhĂąn láș­p, chọn lọc vĂ  định danh cĂĄc chủng vi khuáș©n quang hợp cĂł kháșŁ năng háș„p ...
PhĂąn láș­p, chọn lọc vĂ  định danh cĂĄc chủng vi khuáș©n quang hợp cĂł kháșŁ năng háș„p ...PhĂąn láș­p, chọn lọc vĂ  định danh cĂĄc chủng vi khuáș©n quang hợp cĂł kháșŁ năng háș„p ...
PhĂąn láș­p, chọn lọc vĂ  định danh cĂĄc chủng vi khuáș©n quang hợp cĂł kháșŁ năng háș„p ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
TáșĄo áșŁnh cộng hưởng từ
TáșĄo áșŁnh cộng hưởng từTáșĄo áșŁnh cộng hưởng từ
TáșĄo áșŁnh cộng hưởng từLan Đáș·ng
 
ULTRASOUND-BIRADS 2013, Dr PHAN THANH HáșąI PHÆŻá»ąNG
ULTRASOUND-BIRADS 2013, Dr PHAN THANH HáșąI PHÆŻá»ąNGULTRASOUND-BIRADS 2013, Dr PHAN THANH HáșąI PHÆŻá»ąNG
ULTRASOUND-BIRADS 2013, Dr PHAN THANH HáșąI PHÆŻá»ąNGhungnguyenthien
 
Luáș­n ĂĄn: Tráș§m cáșŁm vĂ  tĂŹm kiáșżm hỗ trợ ở phỄ nữ mang thai, sau sinh
Luáș­n ĂĄn: Tráș§m cáșŁm vĂ  tĂŹm kiáșżm hỗ trợ ở phỄ nữ mang thai, sau sinhLuáș­n ĂĄn: Tráș§m cáșŁm vĂ  tĂŹm kiáșżm hỗ trợ ở phỄ nữ mang thai, sau sinh
Luáș­n ĂĄn: Tráș§m cáșŁm vĂ  tĂŹm kiáșżm hỗ trợ ở phỄ nữ mang thai, sau sinhDịch VỄ Viáșżt BĂ i Trọn GĂłi ZALO 0917193864
 
Luáș­n văn: Nháș­n xĂ©t tĂŹnh hĂŹnh bệnh tai mĆ©i họng vĂ o điều trị nội khoa vĂ  pháș«u ...
Luáș­n văn: Nháș­n xĂ©t tĂŹnh hĂŹnh bệnh tai mĆ©i họng vĂ o điều trị nội khoa vĂ  pháș«u ...Luáș­n văn: Nháș­n xĂ©t tĂŹnh hĂŹnh bệnh tai mĆ©i họng vĂ o điều trị nội khoa vĂ  pháș«u ...
Luáș­n văn: Nháș­n xĂ©t tĂŹnh hĂŹnh bệnh tai mĆ©i họng vĂ o điều trị nội khoa vĂ  pháș«u ...Dịch vỄ viáșżt thuĂȘ KhĂła Luáș­n - ZALO 0932091562
 
Luáș­n văn: Che cháșŻn an toĂ n bức xáșĄ cho phĂČng mĂĄy CT, HOT, 9đ
Luáș­n văn: Che cháșŻn an toĂ n bức xáșĄ cho phĂČng mĂĄy CT, HOT, 9đLuáș­n văn: Che cháșŻn an toĂ n bức xáșĄ cho phĂČng mĂĄy CT, HOT, 9đ
Luáș­n văn: Che cháșŻn an toĂ n bức xáșĄ cho phĂČng mĂĄy CT, HOT, 9đDịch vỄ viáșżt bĂ i trọn gĂłi ZALO: 0909232620
 
đáș·C điểm vĂ  nguyĂȘn nhĂąn gĂąy bệnh viĂȘm phổi ở tráș» dưới 5 tuổi táșĄi trung tĂąm nh...
đáș·C điểm vĂ  nguyĂȘn nhĂąn gĂąy bệnh viĂȘm phổi ở tráș» dưới 5 tuổi táșĄi trung tĂąm nh...đáș·C điểm vĂ  nguyĂȘn nhĂąn gĂąy bệnh viĂȘm phổi ở tráș» dưới 5 tuổi táșĄi trung tĂąm nh...
đáș·C điểm vĂ  nguyĂȘn nhĂąn gĂąy bệnh viĂȘm phổi ở tráș» dưới 5 tuổi táșĄi trung tĂąm nh...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Xq ky thuat x quang quy uoc, nguyen doan cuong
Xq ky thuat x quang quy uoc, nguyen doan cuongXq ky thuat x quang quy uoc, nguyen doan cuong
Xq ky thuat x quang quy uoc, nguyen doan cuongPháșĄm Nghị
 
Chuyên đề Thần kinh ở đoÌŁÌ‚ng vaÌŁÌ‚t
Chuyên đề Thần kinh ở đoÌŁÌ‚ng vaÌŁÌ‚t Chuyên đề Thần kinh ở đoÌŁÌ‚ng vaÌŁÌ‚t
Chuyên đề Thần kinh ở đoÌŁÌ‚ng vaÌŁÌ‚t nataliej4
 
SIÊU ÂM CỔ Tỏ CUNG
SIÊU ÂM CỔ Tỏ CUNGSIÊU ÂM CỔ Tỏ CUNG
SIÊU ÂM CỔ Tỏ CUNGSoM
 
Thá»±c tráșĄng vĂ  một số yáșżu tố nguy cÆĄ về nhiễm khuáș©n hĂŽ háș„p cáș„p tĂ­nh của tráș» em...
Thá»±c tráșĄng vĂ  một số yáșżu tố nguy cÆĄ về nhiễm khuáș©n hĂŽ háș„p cáș„p tĂ­nh của tráș» em...Thá»±c tráșĄng vĂ  một số yáșżu tố nguy cÆĄ về nhiễm khuáș©n hĂŽ háș„p cáș„p tĂ­nh của tráș» em...
Thá»±c tráșĄng vĂ  một số yáșżu tố nguy cÆĄ về nhiễm khuáș©n hĂŽ háș„p cáș„p tĂ­nh của tráș» em...https://www.facebook.com/garmentspace
 
NghiĂȘn cứu tĂŹnh tráșĄng methyl hoĂĄ chỉ thị phĂąn tá»­ sept9 ở bệnh nhĂąn ung thÆ° đáșĄ...
NghiĂȘn cứu tĂŹnh tráșĄng methyl hoĂĄ chỉ thị phĂąn tá»­ sept9 ở bệnh nhĂąn ung thÆ° đáșĄ...NghiĂȘn cứu tĂŹnh tráșĄng methyl hoĂĄ chỉ thị phĂąn tá»­ sept9 ở bệnh nhĂąn ung thÆ° đáșĄ...
NghiĂȘn cứu tĂŹnh tráșĄng methyl hoĂĄ chỉ thị phĂąn tá»­ sept9 ở bệnh nhĂąn ung thÆ° đáșĄ...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Tai lieuykhoa.net bĂ i giáșŁng cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh
Tai lieuykhoa.net bĂ i giáșŁng cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnhTai lieuykhoa.net bĂ i giáșŁng cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh
Tai lieuykhoa.net bĂ i giáșŁng cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnhLan Đáș·ng
 
11. pgs khoan. su dung an toan thuoc doi quang cho tre em
11. pgs khoan. su dung an toan thuoc doi quang cho tre em11. pgs khoan. su dung an toan thuoc doi quang cho tre em
11. pgs khoan. su dung an toan thuoc doi quang cho tre emMichel Phuong
 
Cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh
Cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh Cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh
Cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh Di Quen
 
Nhiễm Human Papillomavirus trĂȘn bệnh nhĂąn bị nhiễm trĂčng, HAY
Nhiễm Human Papillomavirus trĂȘn bệnh nhĂąn bị nhiễm trĂčng, HAYNhiễm Human Papillomavirus trĂȘn bệnh nhĂąn bị nhiễm trĂčng, HAY
Nhiễm Human Papillomavirus trĂȘn bệnh nhĂąn bị nhiễm trĂčng, HAYDịch VỄ Viáșżt BĂ i Trọn GĂłi ZALO 0917193864
 
BĂĄo CĂĄo Luáș­n Văn ĐáșĄi Học
BĂĄo CĂĄo Luáș­n Văn ĐáșĄi HọcBĂĄo CĂĄo Luáș­n Văn ĐáșĄi Học
BĂĄo CĂĄo Luáș­n Văn ĐáșĄi HọcDgrayman1
 
NghiĂȘn cứu một số yáșżu tố liĂȘn quan đáșżn mổ láș„y thai con so đủ thĂĄng
NghiĂȘn cứu một số yáșżu tố liĂȘn quan đáșżn mổ láș„y thai con so đủ thĂĄngNghiĂȘn cứu một số yáșżu tố liĂȘn quan đáșżn mổ láș„y thai con so đủ thĂĄng
NghiĂȘn cứu một số yáșżu tố liĂȘn quan đáșżn mổ láș„y thai con so đủ thĂĄnghttps://www.facebook.com/garmentspace
 
An toĂ n bức xáșĄ của nhĂąn viĂȘn y táșż tiáșżp xĂșc với bức xáșĄ ion hĂła
An toĂ n bức xáșĄ của nhĂąn viĂȘn y táșż tiáșżp xĂșc với bức xáșĄ ion hĂłaAn toĂ n bức xáșĄ của nhĂąn viĂȘn y táșż tiáșżp xĂșc với bức xáșĄ ion hĂła
An toĂ n bức xáșĄ của nhĂąn viĂȘn y táșż tiáșżp xĂșc với bức xáșĄ ion hĂłaDịch vỄ viáșżt bĂ i trọn gĂłi ZALO: 0909232620
 
SIÊU ÂM DOPPLER TRONG SáșąN KHOA
SIÊU ÂM DOPPLER TRONG SáșąN KHOASIÊU ÂM DOPPLER TRONG SáșąN KHOA
SIÊU ÂM DOPPLER TRONG SáșąN KHOASoM
 
đáNh giĂĄ káșżt quáșŁ điều trị káșżt hợp xÆ°ÆĄng náșčt vĂ­t gĂŁy đáș§u ra hai xÆ°ÆĄng cáșłng chĂą...
đáNh giĂĄ káșżt quáșŁ điều trị káșżt hợp xÆ°ÆĄng náșčt vĂ­t gĂŁy đáș§u ra hai xÆ°ÆĄng cáșłng chĂą...đáNh giĂĄ káșżt quáșŁ điều trị káșżt hợp xÆ°ÆĄng náșčt vĂ­t gĂŁy đáș§u ra hai xÆ°ÆĄng cáșłng chĂą...
đáNh giĂĄ káșżt quáșŁ điều trị káșżt hợp xÆ°ÆĄng náșčt vĂ­t gĂŁy đáș§u ra hai xÆ°ÆĄng cáșłng chĂą...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Luáș­n ĂĄn: Biện phĂĄp phĂĄt triển kÄ© năng giao tiáșżp cho tráș» tá»± kỉ, HAY
Luáș­n ĂĄn: Biện phĂĄp phĂĄt triển kÄ© năng giao tiáșżp cho tráș» tá»± kỉ, HAYLuáș­n ĂĄn: Biện phĂĄp phĂĄt triển kÄ© năng giao tiáșżp cho tráș» tá»± kỉ, HAY
Luáș­n ĂĄn: Biện phĂĄp phĂĄt triển kÄ© năng giao tiáșżp cho tráș» tá»± kỉ, HAYDịch vỄ viáșżt bĂ i trọn gĂłi ZALO 0917193864
 
SIÊU ÂM ÂM Đáș O - CỔ Tỏ CUNG VÀ Tỏ CUNG
SIÊU ÂM ÂM Đáș O - CỔ Tỏ CUNG VÀ Tỏ CUNGSIÊU ÂM ÂM Đáș O - CỔ Tỏ CUNG VÀ Tỏ CUNG
SIÊU ÂM ÂM Đáș O - CỔ Tỏ CUNG VÀ Tỏ CUNGSoM
 
Xáș  HÌNH NÃO
Xáș  HÌNH NÃOXáș  HÌNH NÃO
Xáș  HÌNH NÃOSoM
 
Phoi Thai
Phoi ThaiPhoi Thai
Phoi Thaisangbsdk
 
U xuong
U xuongU xuong
U xuongPhĂčng Long
 
So tay vat ly 12
So tay vat ly 12So tay vat ly 12
So tay vat ly 12Nguyễn Quốc BáșŁo
 

More Related Content

What's hot

đáș·C điểm vĂ  nguyĂȘn nhĂąn gĂąy bệnh viĂȘm phổi ở tráș» dưới 5 tuổi táșĄi trung tĂąm nh...
đáș·C điểm vĂ  nguyĂȘn nhĂąn gĂąy bệnh viĂȘm phổi ở tráș» dưới 5 tuổi táșĄi trung tĂąm nh...đáș·C điểm vĂ  nguyĂȘn nhĂąn gĂąy bệnh viĂȘm phổi ở tráș» dưới 5 tuổi táșĄi trung tĂąm nh...
đáș·C điểm vĂ  nguyĂȘn nhĂąn gĂąy bệnh viĂȘm phổi ở tráș» dưới 5 tuổi táșĄi trung tĂąm nh...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Xq ky thuat x quang quy uoc, nguyen doan cuong
Xq ky thuat x quang quy uoc, nguyen doan cuongXq ky thuat x quang quy uoc, nguyen doan cuong
Xq ky thuat x quang quy uoc, nguyen doan cuongPháșĄm Nghị
 
Chuyên đề Thần kinh ở đoÌŁÌ‚ng vaÌŁÌ‚t
Chuyên đề Thần kinh ở đoÌŁÌ‚ng vaÌŁÌ‚t Chuyên đề Thần kinh ở đoÌŁÌ‚ng vaÌŁÌ‚t
Chuyên đề Thần kinh ở đoÌŁÌ‚ng vaÌŁÌ‚t nataliej4
 
SIÊU ÂM CỔ Tỏ CUNG
SIÊU ÂM CỔ Tỏ CUNGSIÊU ÂM CỔ Tỏ CUNG
SIÊU ÂM CỔ Tỏ CUNGSoM
 
Thá»±c tráșĄng vĂ  một số yáșżu tố nguy cÆĄ về nhiễm khuáș©n hĂŽ háș„p cáș„p tĂ­nh của tráș» em...
Thá»±c tráșĄng vĂ  một số yáșżu tố nguy cÆĄ về nhiễm khuáș©n hĂŽ háș„p cáș„p tĂ­nh của tráș» em...Thá»±c tráșĄng vĂ  một số yáșżu tố nguy cÆĄ về nhiễm khuáș©n hĂŽ háș„p cáș„p tĂ­nh của tráș» em...
Thá»±c tráșĄng vĂ  một số yáșżu tố nguy cÆĄ về nhiễm khuáș©n hĂŽ háș„p cáș„p tĂ­nh của tráș» em...https://www.facebook.com/garmentspace
 
NghiĂȘn cứu tĂŹnh tráșĄng methyl hoĂĄ chỉ thị phĂąn tá»­ sept9 ở bệnh nhĂąn ung thÆ° đáșĄ...
NghiĂȘn cứu tĂŹnh tráșĄng methyl hoĂĄ chỉ thị phĂąn tá»­ sept9 ở bệnh nhĂąn ung thÆ° đáșĄ...NghiĂȘn cứu tĂŹnh tráșĄng methyl hoĂĄ chỉ thị phĂąn tá»­ sept9 ở bệnh nhĂąn ung thÆ° đáșĄ...
NghiĂȘn cứu tĂŹnh tráșĄng methyl hoĂĄ chỉ thị phĂąn tá»­ sept9 ở bệnh nhĂąn ung thÆ° đáșĄ...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Tai lieuykhoa.net bĂ i giáșŁng cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh
Tai lieuykhoa.net bĂ i giáșŁng cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnhTai lieuykhoa.net bĂ i giáșŁng cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh
Tai lieuykhoa.net bĂ i giáșŁng cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnhLan Đáș·ng
 
11. pgs khoan. su dung an toan thuoc doi quang cho tre em
11. pgs khoan. su dung an toan thuoc doi quang cho tre em11. pgs khoan. su dung an toan thuoc doi quang cho tre em
11. pgs khoan. su dung an toan thuoc doi quang cho tre emMichel Phuong
 
Cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh
Cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh Cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh
Cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh Di Quen
 
BĂĄo CĂĄo Luáș­n Văn ĐáșĄi Học
BĂĄo CĂĄo Luáș­n Văn ĐáșĄi HọcBĂĄo CĂĄo Luáș­n Văn ĐáșĄi Học
BĂĄo CĂĄo Luáș­n Văn ĐáșĄi HọcDgrayman1
 
NghiĂȘn cứu một số yáșżu tố liĂȘn quan đáșżn mổ láș„y thai con so đủ thĂĄng
NghiĂȘn cứu một số yáșżu tố liĂȘn quan đáșżn mổ láș„y thai con so đủ thĂĄngNghiĂȘn cứu một số yáșżu tố liĂȘn quan đáșżn mổ láș„y thai con so đủ thĂĄng
NghiĂȘn cứu một số yáșżu tố liĂȘn quan đáșżn mổ láș„y thai con so đủ thĂĄnghttps://www.facebook.com/garmentspace
 
SIÊU ÂM DOPPLER TRONG SáșąN KHOA
SIÊU ÂM DOPPLER TRONG SáșąN KHOASIÊU ÂM DOPPLER TRONG SáșąN KHOA
SIÊU ÂM DOPPLER TRONG SáșąN KHOASoM
 
đáNh giĂĄ káșżt quáșŁ điều trị káșżt hợp xÆ°ÆĄng náșčt vĂ­t gĂŁy đáș§u ra hai xÆ°ÆĄng cáșłng chĂą...
đáNh giĂĄ káșżt quáșŁ điều trị káșżt hợp xÆ°ÆĄng náșčt vĂ­t gĂŁy đáș§u ra hai xÆ°ÆĄng cáșłng chĂą...đáNh giĂĄ káșżt quáșŁ điều trị káșżt hợp xÆ°ÆĄng náșčt vĂ­t gĂŁy đáș§u ra hai xÆ°ÆĄng cáșłng chĂą...
đáNh giĂĄ káșżt quáșŁ điều trị káșżt hợp xÆ°ÆĄng náșčt vĂ­t gĂŁy đáș§u ra hai xÆ°ÆĄng cáșłng chĂą...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
SIÊU ÂM ÂM Đáș O - CỔ Tỏ CUNG VÀ Tỏ CUNG
SIÊU ÂM ÂM Đáș O - CỔ Tỏ CUNG VÀ Tỏ CUNGSIÊU ÂM ÂM Đáș O - CỔ Tỏ CUNG VÀ Tỏ CUNG
SIÊU ÂM ÂM Đáș O - CỔ Tỏ CUNG VÀ Tỏ CUNGSoM
 
Xáș  HÌNH NÃO
Xáș  HÌNH NÃOXáș  HÌNH NÃO
Xáș  HÌNH NÃOSoM
 
Phoi Thai
Phoi ThaiPhoi Thai
Phoi Thaisangbsdk
 

What's hot (20)

Luáș­n văn: Che cháșŻn an toĂ n bức xáșĄ cho phĂČng mĂĄy CT, HOT, 9đ
Luáș­n văn: Che cháșŻn an toĂ n bức xáșĄ cho phĂČng mĂĄy CT, HOT, 9đLuáș­n văn: Che cháșŻn an toĂ n bức xáșĄ cho phĂČng mĂĄy CT, HOT, 9đ
Luáș­n văn: Che cháșŻn an toĂ n bức xáșĄ cho phĂČng mĂĄy CT, HOT, 9đ
 
đáș·C điểm vĂ  nguyĂȘn nhĂąn gĂąy bệnh viĂȘm phổi ở tráș» dưới 5 tuổi táșĄi trung tĂąm nh...
đáș·C điểm vĂ  nguyĂȘn nhĂąn gĂąy bệnh viĂȘm phổi ở tráș» dưới 5 tuổi táșĄi trung tĂąm nh...đáș·C điểm vĂ  nguyĂȘn nhĂąn gĂąy bệnh viĂȘm phổi ở tráș» dưới 5 tuổi táșĄi trung tĂąm nh...
đáș·C điểm vĂ  nguyĂȘn nhĂąn gĂąy bệnh viĂȘm phổi ở tráș» dưới 5 tuổi táșĄi trung tĂąm nh...
 
Xq ky thuat x quang quy uoc, nguyen doan cuong
Xq ky thuat x quang quy uoc, nguyen doan cuongXq ky thuat x quang quy uoc, nguyen doan cuong
Xq ky thuat x quang quy uoc, nguyen doan cuong
 
Chuyên đề Thần kinh ở đoÌŁÌ‚ng vaÌŁÌ‚t
Chuyên đề Thần kinh ở đoÌŁÌ‚ng vaÌŁÌ‚t Chuyên đề Thần kinh ở đoÌŁÌ‚ng vaÌŁÌ‚t
Chuyên đề Thần kinh ở đoÌŁÌ‚ng vaÌŁÌ‚t
 
SIÊU ÂM CỔ Tỏ CUNG
SIÊU ÂM CỔ Tỏ CUNGSIÊU ÂM CỔ Tỏ CUNG
SIÊU ÂM CỔ Tỏ CUNG
 
Thá»±c tráșĄng vĂ  một số yáșżu tố nguy cÆĄ về nhiễm khuáș©n hĂŽ háș„p cáș„p tĂ­nh của tráș» em...
Thá»±c tráșĄng vĂ  một số yáșżu tố nguy cÆĄ về nhiễm khuáș©n hĂŽ háș„p cáș„p tĂ­nh của tráș» em...Thá»±c tráșĄng vĂ  một số yáșżu tố nguy cÆĄ về nhiễm khuáș©n hĂŽ háș„p cáș„p tĂ­nh của tráș» em...
Thá»±c tráșĄng vĂ  một số yáșżu tố nguy cÆĄ về nhiễm khuáș©n hĂŽ háș„p cáș„p tĂ­nh của tráș» em...
 
NghiĂȘn cứu tĂŹnh tráșĄng methyl hoĂĄ chỉ thị phĂąn tá»­ sept9 ở bệnh nhĂąn ung thÆ° đáșĄ...
NghiĂȘn cứu tĂŹnh tráșĄng methyl hoĂĄ chỉ thị phĂąn tá»­ sept9 ở bệnh nhĂąn ung thÆ° đáșĄ...NghiĂȘn cứu tĂŹnh tráșĄng methyl hoĂĄ chỉ thị phĂąn tá»­ sept9 ở bệnh nhĂąn ung thÆ° đáșĄ...
NghiĂȘn cứu tĂŹnh tráșĄng methyl hoĂĄ chỉ thị phĂąn tá»­ sept9 ở bệnh nhĂąn ung thÆ° đáșĄ...
 
Tai lieuykhoa.net bĂ i giáșŁng cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh
Tai lieuykhoa.net bĂ i giáșŁng cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnhTai lieuykhoa.net bĂ i giáșŁng cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh
Tai lieuykhoa.net bĂ i giáșŁng cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh
 
11. pgs khoan. su dung an toan thuoc doi quang cho tre em
11. pgs khoan. su dung an toan thuoc doi quang cho tre em11. pgs khoan. su dung an toan thuoc doi quang cho tre em
11. pgs khoan. su dung an toan thuoc doi quang cho tre em
 
Cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh
Cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh Cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh
Cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh
 
Nhiễm Human Papillomavirus trĂȘn bệnh nhĂąn bị nhiễm trĂčng, HAY
Nhiễm Human Papillomavirus trĂȘn bệnh nhĂąn bị nhiễm trĂčng, HAYNhiễm Human Papillomavirus trĂȘn bệnh nhĂąn bị nhiễm trĂčng, HAY
Nhiễm Human Papillomavirus trĂȘn bệnh nhĂąn bị nhiễm trĂčng, HAY
 
BĂĄo CĂĄo Luáș­n Văn ĐáșĄi Học
BĂĄo CĂĄo Luáș­n Văn ĐáșĄi HọcBĂĄo CĂĄo Luáș­n Văn ĐáșĄi Học
BĂĄo CĂĄo Luáș­n Văn ĐáșĄi Học
 
NghiĂȘn cứu một số yáșżu tố liĂȘn quan đáșżn mổ láș„y thai con so đủ thĂĄng
NghiĂȘn cứu một số yáșżu tố liĂȘn quan đáșżn mổ láș„y thai con so đủ thĂĄngNghiĂȘn cứu một số yáșżu tố liĂȘn quan đáșżn mổ láș„y thai con so đủ thĂĄng
NghiĂȘn cứu một số yáșżu tố liĂȘn quan đáșżn mổ láș„y thai con so đủ thĂĄng
 
An toĂ n bức xáșĄ của nhĂąn viĂȘn y táșż tiáșżp xĂșc với bức xáșĄ ion hĂła
An toĂ n bức xáșĄ của nhĂąn viĂȘn y táșż tiáșżp xĂșc với bức xáșĄ ion hĂłaAn toĂ n bức xáșĄ của nhĂąn viĂȘn y táșż tiáșżp xĂșc với bức xáșĄ ion hĂła
An toĂ n bức xáșĄ của nhĂąn viĂȘn y táșż tiáșżp xĂșc với bức xáșĄ ion hĂła
 
SIÊU ÂM DOPPLER TRONG SáșąN KHOA
SIÊU ÂM DOPPLER TRONG SáșąN KHOASIÊU ÂM DOPPLER TRONG SáșąN KHOA
SIÊU ÂM DOPPLER TRONG SáșąN KHOA
 
đáNh giĂĄ káșżt quáșŁ điều trị káșżt hợp xÆ°ÆĄng náșčt vĂ­t gĂŁy đáș§u ra hai xÆ°ÆĄng cáșłng chĂą...
đáNh giĂĄ káșżt quáșŁ điều trị káșżt hợp xÆ°ÆĄng náșčt vĂ­t gĂŁy đáș§u ra hai xÆ°ÆĄng cáșłng chĂą...đáNh giĂĄ káșżt quáșŁ điều trị káșżt hợp xÆ°ÆĄng náșčt vĂ­t gĂŁy đáș§u ra hai xÆ°ÆĄng cáșłng chĂą...
đáNh giĂĄ káșżt quáșŁ điều trị káșżt hợp xÆ°ÆĄng náșčt vĂ­t gĂŁy đáș§u ra hai xÆ°ÆĄng cáșłng chĂą...
 
Luáș­n ĂĄn: Biện phĂĄp phĂĄt triển kÄ© năng giao tiáșżp cho tráș» tá»± kỉ, HAY
Luáș­n ĂĄn: Biện phĂĄp phĂĄt triển kÄ© năng giao tiáșżp cho tráș» tá»± kỉ, HAYLuáș­n ĂĄn: Biện phĂĄp phĂĄt triển kÄ© năng giao tiáșżp cho tráș» tá»± kỉ, HAY
Luáș­n ĂĄn: Biện phĂĄp phĂĄt triển kÄ© năng giao tiáșżp cho tráș» tá»± kỉ, HAY
 
SIÊU ÂM ÂM Đáș O - CỔ Tỏ CUNG VÀ Tỏ CUNG
SIÊU ÂM ÂM Đáș O - CỔ Tỏ CUNG VÀ Tỏ CUNGSIÊU ÂM ÂM Đáș O - CỔ Tỏ CUNG VÀ Tỏ CUNG
SIÊU ÂM ÂM Đáș O - CỔ Tỏ CUNG VÀ Tỏ CUNG
 
Xáș  HÌNH NÃO
Xáș  HÌNH NÃOXáș  HÌNH NÃO
Xáș  HÌNH NÃO
 
Phoi Thai
Phoi ThaiPhoi Thai
Phoi Thai
 

Similar to Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf

Sổ tay váș­t lĂœ 12
Sổ tay váș­t lĂœ 12Sổ tay váș­t lĂœ 12
Sổ tay váș­t lĂœ 12Adagio Huynh
 
Pages from ket_cau_nct_phan_nen_va_mong_1_0912
Pages from ket_cau_nct_phan_nen_va_mong_1_0912Pages from ket_cau_nct_phan_nen_va_mong_1_0912
Pages from ket_cau_nct_phan_nen_va_mong_1_0912Nghia Duc
 
HáșžP VAN ĐỘNG Máș CH CHỊ
HáșžP VAN ĐỘNG Máș CH CHỊHáșžP VAN ĐỘNG Máș CH CHỊ
HáșžP VAN ĐỘNG Máș CH CHỊSoM
 
đồ ĂĄN tốt nghiệp xĂąy dá»±ng bệnh viện đa khoa kiáșżn an - háșŁi phĂČng
đồ ĂĄN tốt nghiệp xĂąy dá»±ng bệnh viện đa khoa kiáșżn an - háșŁi phĂČngđồ ĂĄN tốt nghiệp xĂąy dá»±ng bệnh viện đa khoa kiáșżn an - háșŁi phĂČng
đồ ĂĄN tốt nghiệp xĂąy dá»±ng bệnh viện đa khoa kiáșżn an - háșŁi phĂČnghttps://www.facebook.com/garmentspace
 
đồ ĂĄN tốt nghiệp xĂąy dá»±ng bệnh viện đa khoa kiáșżn an - háșŁi phĂČng
đồ ĂĄN tốt nghiệp xĂąy dá»±ng bệnh viện đa khoa kiáșżn an - háșŁi phĂČngđồ ĂĄN tốt nghiệp xĂąy dá»±ng bệnh viện đa khoa kiáșżn an - háșŁi phĂČng
đồ ĂĄN tốt nghiệp xĂąy dá»±ng bệnh viện đa khoa kiáșżn an - háșŁi phĂČnghttps://www.facebook.com/garmentspace
 
10. cac thiet bi do hat nhan su dung trong cong nghiep va cac van de atbx lie...
10. cac thiet bi do hat nhan su dung trong cong nghiep va cac van de atbx lie...10. cac thiet bi do hat nhan su dung trong cong nghiep va cac van de atbx lie...
10. cac thiet bi do hat nhan su dung trong cong nghiep va cac van de atbx lie...Huu Nguyen
 
10. cac thiet bi do hat nhan su dung trong cong nghiep va cac van de atbx lie...
10. cac thiet bi do hat nhan su dung trong cong nghiep va cac van de atbx lie...10. cac thiet bi do hat nhan su dung trong cong nghiep va cac van de atbx lie...
10. cac thiet bi do hat nhan su dung trong cong nghiep va cac van de atbx lie...Huu Nguyen
 
Cndd dieu duong_noi_tap2_w
Cndd dieu duong_noi_tap2_wCndd dieu duong_noi_tap2_w
Cndd dieu duong_noi_tap2_wYugi Mina Susu
 
TĂ­nh toĂĄn cháșż độ lĂ m việc của hệ thống điện.pdf
TĂ­nh toĂĄn cháșż độ lĂ m việc của hệ thống điện.pdfTĂ­nh toĂĄn cháșż độ lĂ m việc của hệ thống điện.pdf
TĂ­nh toĂĄn cháșż độ lĂ m việc của hệ thống điện.pdfMan_Ebook
 
Ke khai cuc duong1
Ke khai cuc duong1Ke khai cuc duong1
Ke khai cuc duong1Jung Brian
 
Luáș­n ĂĄn: NghiĂȘn cứu giáșŁi phĂĄp thiáșżt káșż bộ nguồn cháș„t lÆ°á»Łng cao dĂčng trong thi...
Luáș­n ĂĄn: NghiĂȘn cứu giáșŁi phĂĄp thiáșżt káșż bộ nguồn cháș„t lÆ°á»Łng cao dĂčng trong thi...Luáș­n ĂĄn: NghiĂȘn cứu giáșŁi phĂĄp thiáșżt káșż bộ nguồn cháș„t lÆ°á»Łng cao dĂčng trong thi...
Luáș­n ĂĄn: NghiĂȘn cứu giáșŁi phĂĄp thiáșżt káșż bộ nguồn cháș„t lÆ°á»Łng cao dĂčng trong thi...Viáșżt thuĂȘ trọn gĂłi ZALO 0934573149
 

Similar to Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf (20)

U xuong
U xuongU xuong
U xuong
 
So tay vat ly 12
So tay vat ly 12So tay vat ly 12
So tay vat ly 12
 
Sổ tay váș­t lĂœ 12
Sổ tay váș­t lĂœ 12Sổ tay váș­t lĂœ 12
Sổ tay váș­t lĂœ 12
 
Nguyenly sa
Nguyenly saNguyenly sa
Nguyenly sa
 
Pages from ket_cau_nct_phan_nen_va_mong_1_0912
Pages from ket_cau_nct_phan_nen_va_mong_1_0912Pages from ket_cau_nct_phan_nen_va_mong_1_0912
Pages from ket_cau_nct_phan_nen_va_mong_1_0912
 
PhĂŹnh động máșĄch chủ bỄng
PhĂŹnh động máșĄch chủ bỄngPhĂŹnh động máșĄch chủ bỄng
PhĂŹnh động máșĄch chủ bỄng
 
Luáș­n văn: Chung cÆ° tĂĄi định cÆ° táșĄi HáșŁi PhĂČng, HAY
Luáș­n văn: Chung cÆ° tĂĄi định cÆ° táșĄi HáșŁi PhĂČng, HAYLuáș­n văn: Chung cÆ° tĂĄi định cÆ° táșĄi HáșŁi PhĂČng, HAY
Luáș­n văn: Chung cÆ° tĂĄi định cÆ° táșĄi HáșŁi PhĂČng, HAY
 
Luáș­n văn tốt nghiệp: Chung cÆ° cao cáș„p BMC, HOT
Luáș­n văn tốt nghiệp: Chung cÆ° cao cáș„p BMC, HOTLuáș­n văn tốt nghiệp: Chung cÆ° cao cáș„p BMC, HOT
Luáș­n văn tốt nghiệp: Chung cÆ° cao cáș„p BMC, HOT
 
HáșžP VAN ĐỘNG Máș CH CHỊ
HáșžP VAN ĐỘNG Máș CH CHỊHáșžP VAN ĐỘNG Máș CH CHỊ
HáșžP VAN ĐỘNG Máș CH CHỊ
 
Bqt.ppt.0034
Bqt.ppt.0034Bqt.ppt.0034
Bqt.ppt.0034
 
đồ ĂĄN tốt nghiệp xĂąy dá»±ng bệnh viện đa khoa kiáșżn an - háșŁi phĂČng
đồ ĂĄN tốt nghiệp xĂąy dá»±ng bệnh viện đa khoa kiáșżn an - háșŁi phĂČngđồ ĂĄN tốt nghiệp xĂąy dá»±ng bệnh viện đa khoa kiáșżn an - háșŁi phĂČng
đồ ĂĄN tốt nghiệp xĂąy dá»±ng bệnh viện đa khoa kiáșżn an - háșŁi phĂČng
 
đồ ĂĄN tốt nghiệp xĂąy dá»±ng bệnh viện đa khoa kiáșżn an - háșŁi phĂČng
đồ ĂĄN tốt nghiệp xĂąy dá»±ng bệnh viện đa khoa kiáșżn an - háșŁi phĂČngđồ ĂĄN tốt nghiệp xĂąy dá»±ng bệnh viện đa khoa kiáșżn an - háșŁi phĂČng
đồ ĂĄN tốt nghiệp xĂąy dá»±ng bệnh viện đa khoa kiáșżn an - háșŁi phĂČng
 
10. cac thiet bi do hat nhan su dung trong cong nghiep va cac van de atbx lie...
10. cac thiet bi do hat nhan su dung trong cong nghiep va cac van de atbx lie...10. cac thiet bi do hat nhan su dung trong cong nghiep va cac van de atbx lie...
10. cac thiet bi do hat nhan su dung trong cong nghiep va cac van de atbx lie...
 
10. cac thiet bi do hat nhan su dung trong cong nghiep va cac van de atbx lie...
10. cac thiet bi do hat nhan su dung trong cong nghiep va cac van de atbx lie...10. cac thiet bi do hat nhan su dung trong cong nghiep va cac van de atbx lie...
10. cac thiet bi do hat nhan su dung trong cong nghiep va cac van de atbx lie...
 
Cndd dieu duong_noi_tap2_w
Cndd dieu duong_noi_tap2_wCndd dieu duong_noi_tap2_w
Cndd dieu duong_noi_tap2_w
 
chÆ°ÆĄng 7 TrỄc
chÆ°ÆĄng 7 TrỄcchÆ°ÆĄng 7 TrỄc
chÆ°ÆĄng 7 TrỄc
 
TĂ­nh toĂĄn cháșż độ lĂ m việc của hệ thống điện.pdf
TĂ­nh toĂĄn cháșż độ lĂ m việc của hệ thống điện.pdfTĂ­nh toĂĄn cháșż độ lĂ m việc của hệ thống điện.pdf
TĂ­nh toĂĄn cháșż độ lĂ m việc của hệ thống điện.pdf
 
Đề tĂ i: TrỄ sở giao dịch báșŁo hiểm tiền gá»­i táșĄi Việt Nam, HOT
Đề tĂ i: TrỄ sở giao dịch báșŁo hiểm tiền gá»­i táșĄi Việt Nam, HOTĐề tĂ i: TrỄ sở giao dịch báșŁo hiểm tiền gá»­i táșĄi Việt Nam, HOT
Đề tĂ i: TrỄ sở giao dịch báșŁo hiểm tiền gá»­i táșĄi Việt Nam, HOT
 
Ke khai cuc duong1
Ke khai cuc duong1Ke khai cuc duong1
Ke khai cuc duong1
 
Luáș­n ĂĄn: NghiĂȘn cứu giáșŁi phĂĄp thiáșżt káșż bộ nguồn cháș„t lÆ°á»Łng cao dĂčng trong thi...
Luáș­n ĂĄn: NghiĂȘn cứu giáșŁi phĂĄp thiáșżt káșż bộ nguồn cháș„t lÆ°á»Łng cao dĂčng trong thi...Luáș­n ĂĄn: NghiĂȘn cứu giáșŁi phĂĄp thiáșżt káșż bộ nguồn cháș„t lÆ°á»Łng cao dĂčng trong thi...
Luáș­n ĂĄn: NghiĂȘn cứu giáșŁi phĂĄp thiáșżt káșż bộ nguồn cháș„t lÆ°á»Łng cao dĂčng trong thi...
 

More from hieu vu

Sieu am Khop Goi _ Hoang Duc Ha.pdf
Sieu am Khop Goi _ Hoang Duc Ha.pdfSieu am Khop Goi _ Hoang Duc Ha.pdf
Sieu am Khop Goi _ Hoang Duc Ha.pdfhieu vu
 
MỘT SỐ TỔN THÆŻÆ NG VÙNG CỔ.docx
MỘT SỐ TỔN THÆŻÆ NG VÙNG CỔ.docxMỘT SỐ TỔN THÆŻÆ NG VÙNG CỔ.docx
MỘT SỐ TỔN THÆŻÆ NG VÙNG CỔ.docxhieu vu
 
siĂȘu Ăąm mĂŽ mềm.docx
siĂȘu Ăąm mĂŽ mềm.docxsiĂȘu Ăąm mĂŽ mềm.docx
siĂȘu Ăąm mĂŽ mềm.docxhieu vu
 
SiĂȘu Ăąm khớp cổ chĂąn.pdf
SiĂȘu Ăąm khớp cổ chĂąn.pdfSiĂȘu Ăąm khớp cổ chĂąn.pdf
SiĂȘu Ăąm khớp cổ chĂąn.pdfhieu vu
 
SIEU AM CỔ TAY.pdf
SIEU AM CỔ TAY.pdfSIEU AM CỔ TAY.pdf
SIEU AM CỔ TAY.pdfhieu vu
 
SIEU AM Khớp Khuỷu Tay _ Hoang Duc Ha.pdf
SIEU AM Khớp Khuỷu Tay _ Hoang Duc Ha.pdfSIEU AM Khớp Khuỷu Tay _ Hoang Duc Ha.pdf
SIEU AM Khớp Khuỷu Tay _ Hoang Duc Ha.pdfhieu vu
 
sieu am doppler thai nhi
sieu am doppler thai nhisieu am doppler thai nhi
sieu am doppler thai nhihieu vu
 
arc birads- bsi nguyen quang trong
arc birads- bsi nguyen quang trongarc birads- bsi nguyen quang trong
arc birads- bsi nguyen quang tronghieu vu
 
vĂș 2019.pdf
vĂș 2019.pdfvĂș 2019.pdf
vĂș 2019.pdfhieu vu
 

More from hieu vu (9)

Sieu am Khop Goi _ Hoang Duc Ha.pdf
Sieu am Khop Goi _ Hoang Duc Ha.pdfSieu am Khop Goi _ Hoang Duc Ha.pdf
Sieu am Khop Goi _ Hoang Duc Ha.pdf
 
MỘT SỐ TỔN THÆŻÆ NG VÙNG CỔ.docx
MỘT SỐ TỔN THÆŻÆ NG VÙNG CỔ.docxMỘT SỐ TỔN THÆŻÆ NG VÙNG CỔ.docx
MỘT SỐ TỔN THÆŻÆ NG VÙNG CỔ.docx
 
siĂȘu Ăąm mĂŽ mềm.docx
siĂȘu Ăąm mĂŽ mềm.docxsiĂȘu Ăąm mĂŽ mềm.docx
siĂȘu Ăąm mĂŽ mềm.docx
 
SiĂȘu Ăąm khớp cổ chĂąn.pdf
SiĂȘu Ăąm khớp cổ chĂąn.pdfSiĂȘu Ăąm khớp cổ chĂąn.pdf
SiĂȘu Ăąm khớp cổ chĂąn.pdf
 
SIEU AM CỔ TAY.pdf
SIEU AM CỔ TAY.pdfSIEU AM CỔ TAY.pdf
SIEU AM CỔ TAY.pdf
 
SIEU AM Khớp Khuỷu Tay _ Hoang Duc Ha.pdf
SIEU AM Khớp Khuỷu Tay _ Hoang Duc Ha.pdfSIEU AM Khớp Khuỷu Tay _ Hoang Duc Ha.pdf
SIEU AM Khớp Khuỷu Tay _ Hoang Duc Ha.pdf
 
sieu am doppler thai nhi
sieu am doppler thai nhisieu am doppler thai nhi
sieu am doppler thai nhi
 
arc birads- bsi nguyen quang trong
arc birads- bsi nguyen quang trongarc birads- bsi nguyen quang trong
arc birads- bsi nguyen quang trong
 
vĂș 2019.pdf
vĂș 2019.pdfvĂș 2019.pdf
vĂș 2019.pdf
 

Recently uploaded

Test THTNN aeghgfthghrghgfgvbsdbvbfcbcvcf
Test THTNN aeghgfthghrghgfgvbsdbvbfcbcvcfTest THTNN aeghgfthghrghgfgvbsdbvbfcbcvcf
Test THTNN aeghgfthghrghgfgvbsdbvbfcbcvcfHongBiThi1
 
NCT_gĂŁy 2 xÆ°owng cang chĂąn.pdf hay nha cĂĄc báșĄn
NCT_gĂŁy 2 xÆ°owng cang chĂąn.pdf hay nha cĂĄc báșĄnNCT_gĂŁy 2 xÆ°owng cang chĂąn.pdf hay nha cĂĄc báșĄn
NCT_gĂŁy 2 xÆ°owng cang chĂąn.pdf hay nha cĂĄc báșĄnHongBiThi1
 
SGK Tráș­t khớp hĂĄng Y4.pdf ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ
SGK Tráș­t khớp hĂĄng Y4.pdf ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄSGK Tráș­t khớp hĂĄng Y4.pdf ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ
SGK Tráș­t khớp hĂĄng Y4.pdf ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄHongBiThi1
 
SGK Váșżt thÆ°ÆĄng khớp.pdf hay cĂĄc báșĄn bĂĄc sÄ© áșĄ
SGK Váșżt thÆ°ÆĄng khớp.pdf hay cĂĄc báșĄn bĂĄc sÄ© áșĄSGK Váșżt thÆ°ÆĄng khớp.pdf hay cĂĄc báșĄn bĂĄc sÄ© áșĄ
SGK Váșżt thÆ°ÆĄng khớp.pdf hay cĂĄc báșĄn bĂĄc sÄ© áșĄHongBiThi1
 
ĐTD-cĂŽ-Nga.ppt ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ, cáș§n cho bĂĄc sÄ©
ĐTD-cĂŽ-Nga.ppt ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ, cáș§n cho bĂĄc sĩĐTD-cĂŽ-Nga.ppt ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ, cáș§n cho bĂĄc sÄ©
ĐTD-cĂŽ-Nga.ppt ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ, cáș§n cho bĂĄc sÄ©HongBiThi1
 
Sgk mới ĐÁI THÁO ÄÆŻá»œNG.pdf ráș„t hay vĂ  cáș­p nháș­t
Sgk mới ĐÁI THÁO ÄÆŻá»œNG.pdf ráș„t hay vĂ  cáș­p nháș­tSgk mới ĐÁI THÁO ÄÆŻá»œNG.pdf ráș„t hay vĂ  cáș­p nháș­t
Sgk mới ĐÁI THÁO ÄÆŻá»œNG.pdf ráș„t hay vĂ  cáș­p nháș­tHongBiThi1
 
NCT_TRAT KHOP KHUYU.pdf cáș§n pháșŁi xem nhiều áșĄ
NCT_TRAT KHOP KHUYU.pdf cáș§n pháșŁi xem nhiều áșĄNCT_TRAT KHOP KHUYU.pdf cáș§n pháșŁi xem nhiều áșĄ
NCT_TRAT KHOP KHUYU.pdf cáș§n pháșŁi xem nhiều áșĄHongBiThi1
 
SINH LÝ HÔ Háș€P.doc ráș„t cáș§n thiáșżt cho cĂĄc báșĄn
SINH LÝ HÔ Háș€P.doc ráș„t cáș§n thiáșżt cho cĂĄc báșĄnSINH LÝ HÔ Háș€P.doc ráș„t cáș§n thiáșżt cho cĂĄc báșĄn
SINH LÝ HÔ Háș€P.doc ráș„t cáș§n thiáșżt cho cĂĄc báșĄnHongBiThi1
 
SGK Tráș­t khớp vai Y4.pdf hay nha cĂĄc báșĄn
SGK Tráș­t khớp vai Y4.pdf hay nha cĂĄc báșĄnSGK Tráș­t khớp vai Y4.pdf hay nha cĂĄc báșĄn
SGK Tráș­t khớp vai Y4.pdf hay nha cĂĄc báșĄnHongBiThi1
 
SGK sáșŁn YDS rau bong non.pdf ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ
SGK sáșŁn YDS rau bong non.pdf ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄSGK sáșŁn YDS rau bong non.pdf ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ
SGK sáșŁn YDS rau bong non.pdf ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄHongBiThi1
 
Bai giang san phu khoa sau DH-y ha noi.pdf
Bai giang san phu khoa sau DH-y ha noi.pdfBai giang san phu khoa sau DH-y ha noi.pdf
Bai giang san phu khoa sau DH-y ha noi.pdffdgdfsgsdfgsdf
 
NCT_GĂŁy xÆ°ÆĄng hở- BS. PhĂčng Ngọc HĂČa.pdf
NCT_GĂŁy xÆ°ÆĄng hở- BS. PhĂčng Ngọc HĂČa.pdfNCT_GĂŁy xÆ°ÆĄng hở- BS. PhĂčng Ngọc HĂČa.pdf
NCT_GĂŁy xÆ°ÆĄng hở- BS. PhĂčng Ngọc HĂČa.pdfHongBiThi1
 
ĐIỀU TRỊ GEU_ Thanh Nguyen.pptx ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ
ĐIỀU TRỊ GEU_ Thanh Nguyen.pptx ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄÄIỀU TRỊ GEU_ Thanh Nguyen.pptx ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ
ĐIỀU TRỊ GEU_ Thanh Nguyen.pptx ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄfdgdfsgsdfgsdf
 
SGK sáșŁn huáșż dọa vụ tá»­ cung.pdf hay cĂĄc báșĄn áșĄ
SGK sáșŁn huáșż dọa vụ tá»­ cung.pdf hay cĂĄc báșĄn áșĄSGK sáșŁn huáșż dọa vụ tá»­ cung.pdf hay cĂĄc báșĄn áșĄ
SGK sáșŁn huáșż dọa vụ tá»­ cung.pdf hay cĂĄc báșĄn áșĄfdgdfsgsdfgsdf
 
4A - Chức năng váș­n động của vỏ nĂŁo ppt.pptx
4A - Chức năng váș­n động của vỏ nĂŁo ppt.pptx4A - Chức năng váș­n động của vỏ nĂŁo ppt.pptx
4A - Chức năng váș­n động của vỏ nĂŁo ppt.pptxMyThaoAiDoan
 
SGK cĆ© Thai lÆ°u trong tá»­ cung cáș§n pháșŁi học
SGK cĆ© Thai lÆ°u trong tá»­ cung cáș§n pháșŁi họcSGK cĆ© Thai lÆ°u trong tá»­ cung cáș§n pháșŁi học
SGK cĆ© Thai lÆ°u trong tá»­ cung cáș§n pháșŁi họcHongBiThi1
 
SGK cĆ© tháș„p tim ở tráș» em.pdf hay cĂĄc báșĄn áșĄ
SGK cĆ© tháș„p tim ở tráș» em.pdf hay cĂĄc báșĄn áșĄSGK cĆ© tháș„p tim ở tráș» em.pdf hay cĂĄc báșĄn áșĄ
SGK cĆ© tháș„p tim ở tráș» em.pdf hay cĂĄc báșĄn áșĄHongBiThi1
 
SGK sáșŁn huáșż tiền sáșŁn giáș­t.pdf quan trọng cĂĄc báșĄn áșĄ
SGK sáșŁn huáșż tiền sáșŁn giáș­t.pdf quan trọng cĂĄc báșĄn áșĄSGK sáșŁn huáșż tiền sáșŁn giáș­t.pdf quan trọng cĂĄc báșĄn áșĄ
SGK sáșŁn huáșż tiền sáșŁn giáș­t.pdf quan trọng cĂĄc báșĄn áșĄfdgdfsgsdfgsdf
 
NCT_TRAT KHOP HANG-OK.pdf sadfquefhjeaqe
NCT_TRAT KHOP HANG-OK.pdf sadfquefhjeaqeNCT_TRAT KHOP HANG-OK.pdf sadfquefhjeaqe
NCT_TRAT KHOP HANG-OK.pdf sadfquefhjeaqeHongBiThi1
 

Recently uploaded (20)

Test THTNN aeghgfthghrghgfgvbsdbvbfcbcvcf
Test THTNN aeghgfthghrghgfgvbsdbvbfcbcvcfTest THTNN aeghgfthghrghgfgvbsdbvbfcbcvcf
Test THTNN aeghgfthghrghgfgvbsdbvbfcbcvcf
 
NCT_gĂŁy 2 xÆ°owng cang chĂąn.pdf hay nha cĂĄc báșĄn
NCT_gĂŁy 2 xÆ°owng cang chĂąn.pdf hay nha cĂĄc báșĄnNCT_gĂŁy 2 xÆ°owng cang chĂąn.pdf hay nha cĂĄc báșĄn
NCT_gĂŁy 2 xÆ°owng cang chĂąn.pdf hay nha cĂĄc báșĄn
 
SGK Tráș­t khớp hĂĄng Y4.pdf ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ
SGK Tráș­t khớp hĂĄng Y4.pdf ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄSGK Tráș­t khớp hĂĄng Y4.pdf ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ
SGK Tráș­t khớp hĂĄng Y4.pdf ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ
 
SGK Váșżt thÆ°ÆĄng khớp.pdf hay cĂĄc báșĄn bĂĄc sÄ© áșĄ
SGK Váșżt thÆ°ÆĄng khớp.pdf hay cĂĄc báșĄn bĂĄc sÄ© áșĄSGK Váșżt thÆ°ÆĄng khớp.pdf hay cĂĄc báșĄn bĂĄc sÄ© áșĄ
SGK Váșżt thÆ°ÆĄng khớp.pdf hay cĂĄc báșĄn bĂĄc sÄ© áșĄ
 
ĐTD-cĂŽ-Nga.ppt ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ, cáș§n cho bĂĄc sÄ©
ĐTD-cĂŽ-Nga.ppt ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ, cáș§n cho bĂĄc sĩĐTD-cĂŽ-Nga.ppt ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ, cáș§n cho bĂĄc sÄ©
ĐTD-cĂŽ-Nga.ppt ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ, cáș§n cho bĂĄc sÄ©
 
Sgk mới ĐÁI THÁO ÄÆŻá»œNG.pdf ráș„t hay vĂ  cáș­p nháș­t
Sgk mới ĐÁI THÁO ÄÆŻá»œNG.pdf ráș„t hay vĂ  cáș­p nháș­tSgk mới ĐÁI THÁO ÄÆŻá»œNG.pdf ráș„t hay vĂ  cáș­p nháș­t
Sgk mới ĐÁI THÁO ÄÆŻá»œNG.pdf ráș„t hay vĂ  cáș­p nháș­t
 
NCT_TRAT KHOP KHUYU.pdf cáș§n pháșŁi xem nhiều áșĄ
NCT_TRAT KHOP KHUYU.pdf cáș§n pháșŁi xem nhiều áșĄNCT_TRAT KHOP KHUYU.pdf cáș§n pháșŁi xem nhiều áșĄ
NCT_TRAT KHOP KHUYU.pdf cáș§n pháșŁi xem nhiều áșĄ
 
SINH LÝ HÔ Háș€P.doc ráș„t cáș§n thiáșżt cho cĂĄc báșĄn
SINH LÝ HÔ Háș€P.doc ráș„t cáș§n thiáșżt cho cĂĄc báșĄnSINH LÝ HÔ Háș€P.doc ráș„t cáș§n thiáșżt cho cĂĄc báșĄn
SINH LÝ HÔ Háș€P.doc ráș„t cáș§n thiáșżt cho cĂĄc báșĄn
 
SGK Tráș­t khớp vai Y4.pdf hay nha cĂĄc báșĄn
SGK Tráș­t khớp vai Y4.pdf hay nha cĂĄc báșĄnSGK Tráș­t khớp vai Y4.pdf hay nha cĂĄc báșĄn
SGK Tráș­t khớp vai Y4.pdf hay nha cĂĄc báșĄn
 
SGK sáșŁn YDS rau bong non.pdf ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ
SGK sáșŁn YDS rau bong non.pdf ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄSGK sáșŁn YDS rau bong non.pdf ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ
SGK sáșŁn YDS rau bong non.pdf ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ
 
Bai giang san phu khoa sau DH-y ha noi.pdf
Bai giang san phu khoa sau DH-y ha noi.pdfBai giang san phu khoa sau DH-y ha noi.pdf
Bai giang san phu khoa sau DH-y ha noi.pdf
 
NCT_GĂŁy xÆ°ÆĄng hở- BS. PhĂčng Ngọc HĂČa.pdf
NCT_GĂŁy xÆ°ÆĄng hở- BS. PhĂčng Ngọc HĂČa.pdfNCT_GĂŁy xÆ°ÆĄng hở- BS. PhĂčng Ngọc HĂČa.pdf
NCT_GĂŁy xÆ°ÆĄng hở- BS. PhĂčng Ngọc HĂČa.pdf
 
ĐIỀU TRỊ GEU_ Thanh Nguyen.pptx ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ
ĐIỀU TRỊ GEU_ Thanh Nguyen.pptx ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄÄIỀU TRỊ GEU_ Thanh Nguyen.pptx ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ
ĐIỀU TRỊ GEU_ Thanh Nguyen.pptx ráș„t hay cĂĄc báșĄn áșĄ
 
SGK sáșŁn huáșż dọa vụ tá»­ cung.pdf hay cĂĄc báșĄn áșĄ
SGK sáșŁn huáșż dọa vụ tá»­ cung.pdf hay cĂĄc báșĄn áșĄSGK sáșŁn huáșż dọa vụ tá»­ cung.pdf hay cĂĄc báșĄn áșĄ
SGK sáșŁn huáșż dọa vụ tá»­ cung.pdf hay cĂĄc báșĄn áșĄ
 
4A - Chức năng váș­n động của vỏ nĂŁo ppt.pptx
4A - Chức năng váș­n động của vỏ nĂŁo ppt.pptx4A - Chức năng váș­n động của vỏ nĂŁo ppt.pptx
4A - Chức năng váș­n động của vỏ nĂŁo ppt.pptx
 
SGK cĆ© Thai lÆ°u trong tá»­ cung cáș§n pháșŁi học
SGK cĆ© Thai lÆ°u trong tá»­ cung cáș§n pháșŁi họcSGK cĆ© Thai lÆ°u trong tá»­ cung cáș§n pháșŁi học
SGK cĆ© Thai lÆ°u trong tá»­ cung cáș§n pháșŁi học
 
SGK cĆ© tháș„p tim ở tráș» em.pdf hay cĂĄc báșĄn áșĄ
SGK cĆ© tháș„p tim ở tráș» em.pdf hay cĂĄc báșĄn áșĄSGK cĆ© tháș„p tim ở tráș» em.pdf hay cĂĄc báșĄn áșĄ
SGK cĆ© tháș„p tim ở tráș» em.pdf hay cĂĄc báșĄn áșĄ
 
Quy trĂŹnh xá»­ lĂœ đối với cĂĄc vi pháșĄm nghiĂȘm trọng phĂĄt hiện trong quĂĄ trĂŹnh đá...
Quy trĂŹnh xá»­ lĂœ đối với cĂĄc vi pháșĄm nghiĂȘm trọng phĂĄt hiện trong quĂĄ trĂŹnh đá...Quy trĂŹnh xá»­ lĂœ đối với cĂĄc vi pháșĄm nghiĂȘm trọng phĂĄt hiện trong quĂĄ trĂŹnh đá...
Quy trĂŹnh xá»­ lĂœ đối với cĂĄc vi pháșĄm nghiĂȘm trọng phĂĄt hiện trong quĂĄ trĂŹnh đá...
 
SGK sáșŁn huáșż tiền sáșŁn giáș­t.pdf quan trọng cĂĄc báșĄn áșĄ
SGK sáșŁn huáșż tiền sáșŁn giáș­t.pdf quan trọng cĂĄc báșĄn áșĄSGK sáșŁn huáșż tiền sáșŁn giáș­t.pdf quan trọng cĂĄc báșĄn áșĄ
SGK sáșŁn huáșż tiền sáșŁn giáș­t.pdf quan trọng cĂĄc báșĄn áșĄ
 
NCT_TRAT KHOP HANG-OK.pdf sadfquefhjeaqe
NCT_TRAT KHOP HANG-OK.pdf sadfquefhjeaqeNCT_TRAT KHOP HANG-OK.pdf sadfquefhjeaqe
NCT_TRAT KHOP HANG-OK.pdf sadfquefhjeaqe
 

Sieu am tong quat, Pham Minh Thong (BV Bach Mai).pdf

  • 1. BỆNH VIỆN Báș CH MAI KHOA CĐHA – TRUNG TÂM ĐÀO Táș O BÀI GIáșąNG SIÊU ÂM TỔNG QUÁT HÀ NỘI, 6.2006
  • 2. 2 TĂȘn bĂ i Trang SiĂȘu Ăąm Gan máș­t...................................................................................52
  • 3. 3 MỀC LỀC 1 Lời giới thiệu GS.TS. Tráș§n Quá»” 3 2 Lời nĂłi đáș§u PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 4 3 ĐáșĄi cÆ°ÆĄng về cháș©n đoĂĄn siĂȘu Ăąm PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 5 4 CĂĄc hĂŹnh áșŁnh nhiễu trĂȘn siĂȘu Ăąm ThS PháșĄm Hồng Đức PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 15 5 NguyĂȘn lĂœ siĂȘu Ăąm Doppler máșĄch PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 22 6 SiĂȘu Ăąm gan, đường máș­t ThS PháșĄm Hồng Đức PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 48 7 SiĂȘu Ăąm hĂȘ tiáșżt niệu ThS LĂȘ Anh Tuáș„n PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 93 8 SiĂȘu Ăąm khoang sau phĂșc máșĄc PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 131 9 SiĂȘu Ăąm tuyáșżn thÆ°á»Łng tháș­n PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 147 10 Động máșĄch chủ bỄng vĂ  tÄ©nh máșĄch chủ dưới PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 157 11 SiĂȘu Ăąm tiền liệt tuyáșżn, tinh hoĂ n PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 173 12 SiĂȘu Ăąm ống tiĂȘu hoĂĄ ThS Nguyễn Duy Trinh 193 13 SiĂȘu Ăąm sáșŁn khoa ThS Nguyễn XuĂąn Hiền 219 14 SiĂȘu Ăąm sáșŁn phỄ khoa ThS Nguyễn XuĂąn Hiền 247 15 SiĂȘu Ăąm tuyáșżn giĂĄp PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng 263
  • 4. 4 LỜI GIỚI THIỆU Bệnh viện BáșĄch Mai lĂ  Bệnh viện đa khoa hoĂ n chỉnh háșĄng đáș·c biệt, lĂ  cÆĄ sở thá»±c hĂ nh chĂ­nh của Trường ĐáșĄi học Y HĂ  Nội, cĂł cÆĄ sở trang thiáșżt bị khang trang, đồng bộ vĂ  hiện đáșĄi, cĂł đội ngĆ© CĂĄn bộ, giáșŁng viĂȘn đîng đáșŁo cĂł trĂŹnh độ vĂ  kinh nghiệm trong cĂŽng tĂĄc khĂĄm chữa bệnh, đào táșĄo, nghiĂȘn cứu khoa học, chỉ đáșĄo tuyáșżn vĂ  hợp tĂĄc quốc táșż. Bệnh viện đã đào táșĄo nhiều CĂĄn bộ y táșż cĂł trĂŹnh độ Trung học, ĐáșĄi học vĂ  sau đáșĄi học, đào táșĄo nhiều cĂĄn bộ cĂł trĂŹnh độ cho ngĂ nh với nhiều đối tÆ°á»Łng khĂĄc nhau vĂ  nhiều chuyĂȘn khoa khĂĄc nhau. Bệnh viện đã biĂȘn soáșĄn nhiều tĂ i liệu giáșŁng dáșĄy cĂł cháș„t lÆ°á»Łng phĂč hợp với cĂĄc đối tÆ°á»Łng, gĂłp pháș§n nĂąng cao cháș„t lÆ°á»Łng đào táșĄo, tăng cường kháșŁ năng thá»±c hĂ nh cho CĂĄn bộ y táșż. Láș§n nĂ y, Trung tĂąm đào táșĄo phối hợp với khoa Cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh biĂȘn soáșĄn cuốn “BĂ i giáșŁng siĂȘu Ăąm tổng quĂĄt” do PGS.TS PháșĄm Minh ThĂŽng - Trưởng khoa Cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh chủ biĂȘn. TĂ i liệu đã Ä‘Æ°á»Łc biĂȘn soáșĄn nghiĂȘm tĂșc, cung cáș„p những kiáșżn thức, ká»č năng cÆĄ báșŁn về ká»č thuáș­t siĂȘu Ăąm cháș©n đoĂĄn, từ pháș§n đáșĄi cÆ°ÆĄng về siĂȘu Ăąm đáșżn siĂȘu Ăąm cháș©n đoĂĄn ở cĂĄc chuyĂȘn khoa khĂĄc nhau, giĂșp cho học viĂȘn náșŻm Ä‘Æ°á»Łc một cĂĄch tổng quĂĄt về siĂȘu Ăąm. CĂčng với cĂĄc tĂ i liệu khĂĄc, cuốn “BĂ i giáșŁng siĂȘu Ăąm tổng quĂĄt” sáșœ Ä‘Æ°á»Łc sá»­ dỄng lĂ m tĂ i liệu giáșŁng dáșĄy táșĄi Trung tĂąm đào táșĄo của Bệnh viện, táșĄo điều kiện cho CĂĄn bộ y táșż, học viĂȘn tham kháșŁo vĂ  học táș­p. Trong quĂĄ trĂŹnh biện soáșĄn vĂ  xuáș„t báșŁn sáșœ khĂŽng trĂĄnh khỏi những thiáșżu sĂłt, mong cĂĄc học viĂȘn vĂ  báșĄn đọc gĂłp Ăœ kiáșżn bổ xung để láș§n xuáș„t báșŁn sau cuốn táșĄi liệu sáșœ Ä‘Æ°á»Łc hoĂ n chỉnh đáș§y đủ hÆĄn. NhĂąn dịp nĂ y, cho phĂ©p tĂŽi thay máș·t lĂŁnh đáșĄo Bệnh viện cáșŁm ÆĄn Trung tĂąm đào táșĄo, Khoa cháș©n đoĂĄn hĂŹnh áșŁnh vĂ  cĂĄc tĂĄc giáșŁ đã cố gáșŻng, tranh thủ thời gian tổng hợp vĂ  biĂȘn soáșĄn tĂ i liệu quan trọng nĂ y vĂ  xin trĂąn trọng giới thiệu cĂčng cĂĄc học viện vĂ  báșĄn đọc. GS.TS TRáșŠN QUỎ GiĂĄm đốc Bệnh viện BáșĄch Mai
  • 5. 5
  • 6. 6 LĂȘi nĂŁi ¼Çu SiÂȘu ©m chÈn Âźožn l” mĂ©t phÇn quan trĂ€ng trong h×nh ¶nh y hĂ€c, nĂŁ l” ph­ng phžp thšm khžm kh«ng ch¶y mžu, kh«ng g©y nguy hiÓm cho bÖnh nh©n v” thÇy thuĂšc, l” ph­ng phžp thšm khžm rÊt kinh tÕ nÂȘn Ÿ­ßc Ăžng dĂŽng rĂ©ng r·i tÂči cžc cÂŹ sĂ« y tÕ tĂ” trung ­ng ¼Õn ÂźiÂč ph­ng. TĂ” nhĂ·ng nšm 1970, siÂȘu ©m Ÿ· Ÿ­ßc sö dĂŽng tÂči ViÖt Nam, ban ¼Çu l” siÂȘu ©m loÂči A, siÂȘu ©m TM, rĂ„i siÂȘu ©m 2D. Cho ¼Õn nay cžc mžy siÂȘu ©m 2D thĂȘi gian thĂčc phĂši hĂźp vĂ­i siÂȘu ©m Doppler v” Doppler m”u, Doppler nšng l­ßng, siÂȘu ©m ba chiÒu rĂ„i bĂšn chiÒu, siÂȘu ©m nĂ©i soi .... Ÿ­ßc Ăžng dĂŽng rĂ©ng r·i trong trong thšm khžm cžc tÂčng ¼Æc thËm chÝ c¶ cžc tÂčng rçng, t­íi mžu cžc tÂčng v” cžc khĂši u, bÖnh lĂœ tim v” mÂčch mžu... SiÂȘu ©m phĂši hĂźp vĂ­i cžc ph­ng phžp chÈn Âźožn h×nh ¶nh khžc nh­ xquang sĂš hož, chĂŽp cŸt lĂ­p vi tÝnh, chĂŽp cĂ©ng h­ëng tĂ”, chĂŽp mÂčch mžu sĂš hož xož nÒn... l” nhĂ·ng b­íc nh¶y vĂ€t trong chuyÂȘn ng”nh chÈn Âźožn h×nh ¶nh, chÊt l­ßng chÈn Âźožn ng”y c”ng cao hÂŹn chÝnh xžc hÂŹn. CuĂšn siÂȘu ©m tĂŠng qužt n”y giĂłp cho cžc bÂčn ŸÄng nghiÖp mĂ©t sĂš kiÕn thĂžc cÂŹ b¶n nhÊt vÒ siÂȘu ©m chÈn Âźožn ĂŠ bĂŽng, khoang sau phĂłc mÂčc, siÂȘu ©m cžc tuyÕn v” siÂȘu ©m s¶n phĂŽ khoa... V× thĂȘi gian chuÈn bÞ ngŸn nÂȘn t”i liÖu ch­a Ÿ­ßc ho”n chØnh, chĂłng t«i xin ho”n chØnh dÇn v” mong Ÿ­ßc sĂč Ÿãng gĂŁp cña cžc ŸÄng nghiÖp ¼Ó cžc tžc gi¶ cĂŁ ÂźiÒu kiÖn bĂŠ sung v” ho”n thiÖn cžc nĂ©i dung cña t”i liÖu Ÿ­ßc tĂšt hÂŹn v” cËp nhËt hÂŹn PGS.TS PhÂčm Minh Th«ng Tr­ëng khoa ChÈn Âźožn h×nh ¶nh-BÖnh viÖn BÂčch Mai P.Tr­ëng bĂ© m«n ChÈn Âźožn h×nh ¶nh - §Âči hĂ€c Y H” NĂ©i
  • 7. 7 §Âči c­ng vÒ chÈn Âźožn siÂȘu ©m. 1. TÝnh chÊt vËt lĂœ cña siÂȘu ©m Âąm thanh lan truyÒn trong m«i tr­ĂȘng l”m chuyÓn Ÿéng cžc phÇn tö trong m«i tr­ĂȘng, tuĂș sĂš lÇn giao Ÿéng cña cžc phÇn tö / gi©y cĂŁ: - HÂč ©m: 0-20Hz - Âąm nghe Ÿ­ßc: 20HZ - 20KHZ - SiÂȘu ©m: 20KHZ- 1GHZ - SĂŁng > 1GHZ l” bĂ©i ©m - Trong Y hĂ€c dĂŻng SÂą tÇn sĂš 1MHZ- 10MHZ -Phžt xÂč siÂȘu ©m: tÊm thÂčch anh rÊt mĂĄng kÑp giĂ·a hai ÂźiÖn cĂčc nĂši vĂ­i mĂ©t nguĂ„n ÂźiÖn cao tÇn xoay chiÒu. Do hiÖn t­ßng žp ÂźiÖn, nhĂ·ng sĂč thay ŸÊi cña ÂźiÖn tĂ” tr­ĂȘng xoay chiÒu l”m tÊm thÂčch anh co gi·n v” rung: tÇn sĂš rung tĂ» lÖ vĂ­i tÇn sĂš cña dßng ÂźiÖn v” phĂŽ thuĂ©c c¶ v”o chiÒu d”y. -HiÖn t­ßng žp ÂźiÖn s¶y ra theo hai chiÒu, do Ÿã ng­ĂȘi ta cĂŁ thÓ dĂŻng ¼Çu phžt siÂȘu ©m l”m ¼Çu thu: sĂŁng siÂȘu ©m gÆp tÊm thÂčch anh sÏ l”m nĂŁ rung v” phžt ra ÂźiÖn, tÝn hiÖu ÂźiÖn thu v”o hai ÂźiÖn cĂčc, Ÿ­ßc khuyÕch ÂźÂči v” Ÿ­a v”o m”n giao Ÿéng kĂœ th”nh nhĂ·ng xung ÂźiÖn NguĂ„n phžt xÂč siÂȘu ©m
  • 8. 8 1.1. TÊn sĂš phžt xÂč thay ŸÊi tuĂș theo yÂȘu cÇu - Trong chÈn Âźožn ng­ĂȘi ta th­ĂȘng dĂŻng tÊn sĂš siÂȘu ©m tĂ” 1MHz ¼Õn 10MHz c­ĂȘng Ÿé 5- 10 milliwatt cho mçi cm2 - Trong ÂźiÒu trÞ tÇn sĂš th­ĂȘng dĂŻng l” 0,5 ¼Õn 1MHz v” c­ĂȘng Ÿé cao hÂŹn trong ch©n Âźožn nhiÒu: 0,5-4W cho mçi cm2 . 1.2. Cžch phžt xÂč siÂȘu ©m: CĂŁ hai cžch - Phžt xÂč liÂȘn tĂŽc: Th­ĂȘng dĂŻng trong chÈn Âźožn v” ÂźiÒu trÞ kiÓu Doppler liÂȘn tĂŽc - Phžt xÂč gižn ÂźoÂčn: Th­ĂȘng dĂŻng trong kiÓu A,B,TM. thĂȘi gian mçi xung l” 2 micro gi©y v” mçi gi©y cĂŁ 500- 1000 xung. Nh­ vËy thĂȘi gian phžt xÂč thĂžc sĂč kho¶ng 1-2 milli gi©y. 1.3 DÉn truyÒn siÂȘu ©m Trong sĂč dÉn truyÒn siÂȘu ©m cĂŁ mĂ©t v”i hiÖn t­ßng liÂȘn quan ¼Õn chÈn Âźožn 1.3.1. TĂšc Ÿé truyÒn siÂȘu ©m: - Trong m«i tr­ĂȘng thiÂȘn nhiÂȘn: Trong kh«ng khÝ tĂšc Ÿé truyÒn l” 350m/s. SiÂȘu ©m truyÒn trong kh«ng khÝ rÊt kÐm: do Ÿã giĂ·a nguĂ„n phžt siÂȘu ©m v” cÂŹ thÓ ph¶i cĂŁ mĂ©t m«i tr­ĂȘng dÉn truyÒn trung gian nh­ dÇu n­íc Trong cžc m«i tr­ĂȘng khžc siÂȘu ©m truyÒn tĂšt: + Parafin: 1400m/s + N­íc: 1500m/s + ThÐp 5000m/s - Trong m«i tr­ĂȘng sinh hĂ€c: - PhÇn mÒm v” mĂŹ 1400m/s - CÂŹ 1600m/s - X­ng 3600- 4000m/s - Cžc bĂ© phÇn cĂŁ nhiÒu khÝ nh­ phĂŠi , dÂč d”y. ruĂ©t siÂȘu ©m rÊt khĂŁ truyÒn qua 1.3.2. Ph¶n xÂč siÂȘu ©m (h×nh 2)
  • 9. 9 Khi mĂ©t chĂŻm siÂȘu ©m truyÒn trong mĂ©t m«i tr­ĂȘng gÆp mĂ©t m«i tr­ĂȘng thĂž hai cĂŁ trĂ« khžng ©m thanh khžc nhau th× sÏ s¶y ra hiÖn t­ßng ph¶n xÂč H×nh 2 a. SĂč truyÒn cña quang tuyÕn X b. SĂč truyÒn cña siÂȘu ©m - Ă« giĂ­i hÂčn giĂ·a hai m«i tr­ĂȘng, mĂ©t phÇn cña chĂŻm siÂȘu ©m sÏ ph¶n xÂč lÂči tÂčo th”nh nhĂ·ng ©m vang HÖ sĂš ph¶n xÂč R cĂŁ trÞ sĂš: Trong Ÿã P1 v” P2 l” tĂ» trĂ€ng cña m«i tr­ĂȘng thĂž nhÊt v” thĂž hai V1 v” V2 l” tĂšc Ÿé truyÒn cña siÂȘu ©m trong m«i tr­ĂȘng thĂž nhÊt v” thĂž hai. HÖ sĂš ph¶n xÂč c”ng lĂ­n nÕu tĂŠng trĂ« ©m thanh giĂ·a hai m«i tr­ĂȘng c”ng khžc nhau. VÝ dĂŽ : GiĂ·a m« mĂŹ v” cÂŹ, hÖ sĂš R=0,0007 , nh­ng giĂ·a x­ng sĂ€ v” n·o hÖ sĂš R= 0,36. - MĂ©t phÇn siÂȘu ©m sÏ truyÒn qua m«i tr­ĂȘng thĂž hai theo h­íng cña chĂŻm chÝnh. HÖ sĂš truyÒn qua l”: T= 1- R Trong Ÿã: T l” hÖ sĂš truyÒn qua . R l” hÖ sĂš ph¶n xÂč 2 2 1 1 2 2 1 1 V P V P V P V P R   
  • 10. 10 - Cßn mĂ©t phÇn siÂȘu ©m nĂ·a sÏ thay ŸÊi h­íng, tÂčo th”nh sĂŁng siÂȘu ©m khuyÕch tžn. Trong chÈn Âźožn b»ng siÂȘu ©m, ng­ĂȘi ta thu chĂŻm siÂȘu ©m ph¶n xÂč (cßn gĂ€i l” ©m vang) biÕn th”nh nhĂ·ng tÝn hiÖu ÂźiÖn trÂȘn m”n hiÖn sĂŁng ¼Ó dĂŻng v”o chÈn Âźožn. Trži lÂči trong chÈn Âźožn b»ng X quang (h×nh 2A) ng­ĂȘi ta dĂŻng chĂŻm tia cßn lÂči sau khi Ÿ· xuyÂȘn qua cÂŹ thÓ ¼Ó tžc dĂŽng lÂȘn m”n chiÕu hay lÂȘn phim chĂŽp. 1.3.3. Suy gi¶m cña siÂȘu ©m: - NguyÂȘn nh©n: Sau khi truyÒn qua mĂ©t m«i tr­ĂȘng, chĂŻm siÂȘu ©m sÏ yÕu dÇn Âźi. SĂč suy gi¶m cña chĂŻm siÂȘu ©m cĂŁ 3 nguyÂȘn nh©n: - Tžn sŸc. - NhiÔu xÂč - HÊp thĂŽ §©y l” nguyÂȘn nh©n chÝnh cña sĂč suy gi¶m siÂȘu ©m. Sau khi truyÒn qua mĂ©t m«i tr­ĂȘng, mĂ©t phÇn nšng l­ßng ©m sÏ bÞ hÊp thu v” biÕn th”nh nhiÖt l­ßng. - §o l­ĂȘng sĂč suy gi¶m: ChĂłng ta cĂŁ thÓ tÝnh c­ĂȘng Ÿé siÂȘu ©m trong s©u, sau khi Ÿ· xuyÂȘn qua lĂ­p m«. Ix= Io - 2FX Trong Ÿã: Io: C­ĂȘng Ÿé lĂłc ban ¼Çu Ix: C­ĂȘng Ÿé Ă« Ÿé s©u X F: TÇn sĂš cña siÂȘu ©m X: ChiÒu d”y cña m« xuyÂȘn qua, tÝnh bšng cm
  • 11. 11 2. Mžy v” kĂŒ thuËt siÂȘu ©m 2.1 ChÈn Âźožn siÂȘu ©m kiÓu A 2.1.1. NguyÂȘn lĂœ: §Çu dß phžt siÂȘu ©m gižn ÂźoÂčn, chĂŻm siÂȘu ©m khi xuyÂȘn qua cÂŹ thÓ sÏ gÆp nhĂ·ng bĂ© phËn cĂŁ trĂ« khžng ©m thanh khžc nhau, v” sÏ cho nhĂ·ng ©m thanh ph¶n xÂč trĂ« vÒ tžc dĂŽng lÂȘn ¼Çu dß siÂȘu ©m, tÂčo th”nh nhĂ·ng tÝn hiÖu ÂźiÖn, nhĂ·ng tÝn hiÖu n”y Ÿ­ßc khuyÕch ÂźÂči v” Ÿ­ßc truyÒn v”o m”n hiÖn sĂŁng cña mžy giao Ÿéng kĂœ, biÓu hiÖn th”nh nhĂ·ng h×nh xung nhĂ€n nh« lÂȘn khĂĄi Ÿ­ĂȘng ÂźÂŒng ÂźiÖn Ng­ĂȘi ta gĂ€i kiÓu n”y l” kiÓu A, do lÊy chĂ· ¼Çu cña amplification. BiÂȘn Ÿé cña cžc xung tĂ» lÖ vĂ­i c­ĂȘng Ÿé cña cžc ©m vang. Cßn vÞ trÝ cña cžc xung Ÿžnh dÊu vÞ trÝ cña cžc bĂ© phËn Ÿ· ph¶n xÂč ©m vang trĂ« vÒ. TrÂȘn m”n hiÖn sĂŁng cĂŁ mĂ©t thang Âźo chia Ÿé: mçi vÂčch nhĂĄ l” 2mm, v” mçi vÂčch to l” 1cm. NhĂȘ thang Âźo Êy chĂłng ta cĂŁ thÓ ŸÀc ngay kho¶ng cžch giĂ·a cžc xĂŽng vĂ­i nhau v” vĂ­i xung Ÿžnh dÊu ¼Çu siÂȘu ©m. 2.1.2. žp dĂŽng: ChÈn Âźožn siÂȘu ©m kiÓu A ng”y nay Ýt dĂŻng mĂ©t m×nh, m” th­ĂȘng phĂši hĂźp vĂ­i kiÓu B. NĂŁ Ÿ­ßc žp dĂŽng trong nhiÒu chuyÂȘn khoa: - Khoa s¶n: §o Ÿ­ĂȘng kÝnh l­Ïng ŸØnh cña thai, Âźo khung chËu cña s¶n phĂŽ. - Khoa mŸt: §o Ÿ­ĂȘng kÝnh nh·n cÇu, phžt hiÖn bong vĂąng mÂčc. - Khoa thÇn kinh: Th­ĂȘng ng­ĂȘi ta dĂŻng kiÓu A mĂ©t m×nh ¼Ó l”m ©m vang n·o ŸÄ. H×nh. Gi·n n·o thÊt III
  • 12. 12 2.2. ChÈn Âźožn siÂȘu ©m kiÓu B - Cßn gĂ€i l” ©m vang ŸÄ cŸt lĂ­p, ©m vang ŸÄ hai chiÒu. GĂ€i l” kiÓu B do lÊy chĂ· ¼Çu cña tĂ” Bidimesionnal. - Trong kiÓu n”y cžc tÝn hiÖu Ÿ­ßc chuyÓn th”nh ÂźiÓm sžng m” Ÿé sžng tĂ» lÖ vĂ­i c­ĂȘng Ÿé tÝn hiÖu H×nh 6. NguyÂȘn lĂœ siÂȘu ©m vang ŸÄ kiÓu B H×nh : §Çu dß siÂȘu ©m quÐt tĂč Ÿéng a,b: ChĂŻm siÂȘu ©m truyÒn thÂŒng v”o cÂŹ thÓ v” quÐt kiÓu ph©n kĂș (a) hÆc hĂ©i tĂŽ (b)
  • 13. 13 c,d: ChĂŻm siÂȘu ©m truyÒn theo h­íng ly t©m rĂ„i ph¶n xÂč lÂči v” quÐt kiÓu song song (c). Th­ĂȘng cĂŁ hai tinh thÓ phžt siÂȘu ©m gŸn ŸÚi diÖn trÂȘn mÆt trĂšng quay v” lÇn l­ßt phžt xÂč khi quay vÒ g­ng lĂąm (d). Trong kiÓu quÐt tĂč Ÿéng b»ng mžy, Ÿé dĂšc quÐt khž nhanh (16 chu kĂș 1 gi©y) do Ÿã h×nh ¶nh thu Ÿ­ßc l” mĂ©t h×nh ¶nh Ÿéng v” tĂžc thĂȘi. H×nh ¶nh cžc lĂ­p cŸt sÏ nĂši tiÕp nhau nhanh chĂŁng trÂȘn m”n B. NhĂȘ hiÖn t­ßng l­u ¶nh vĂąng mÂčc nÂȘn ta nh×n thÊy h×nh ¶nh liÂȘn tĂŽc, kh«ng tžch rĂȘi ra tĂ”ng lĂ­p: Do Ÿã kiÓu n”y gĂ€i l” ©m vang ŸÄ Ÿéng thĂȘi gian thĂčc. NhĂȘ tĂšc Ÿé quÐt nhanh, nÂȘn kiÓu quÐt tĂč Ÿéng thÝch hĂźp hÂŹn kiÓu quÐt tay khi gÆp nhĂ·ng cÂŹ quan di Ÿéng nh­ tim, mÂčch mžu. 2.2.1. QuÐt b»ng ÂźiÖn tö: TĂ” nšm 1975 rĂ« Âźi xuÊt hiÖn mĂ©t ph­ng phžp mĂ­i b»ng ÂźiÖn tö. Ng­ĂȘi ta dĂŻng nhiÒu ¼Çu quÐt siÂȘu ©m (kho¶ng 150) gŸn liÒn nhau th”nh mĂ©t d·y: LĂłc dĂŻng ng­ĂȘi ta žp c¶ d·y ¼Çu phžt lÂȘn da bÖnh nh©n v” do ÂźiÒu khiÓn b»ng mĂ©t hÖ thĂšng ÂźiÖn tö lÇn l­ßt mçi ¼Çu siÂȘu ©m sÏ hoÂčt Ÿéng tĂ” cži ¼Çu ¼Õn cži cuĂši, sau Ÿã lÂči quay lÂči cži ¼Çu: nh­ vËy cĂČng t­ng Ÿ­ng nh­ quÐt b»ng chuyÓn Ÿéng cÂŹ khÝ cña ¼Çu phžt siÂȘu ©m, nh­ng tĂšc Ÿé nhanh hÂŹn nhiÒu (kho¶ng 50 lÇn mçi gi©y). TrÂȘn m”n B, cĂČng cĂŁ mĂ©t h×nh ¶nh Ÿéng tĂžc thĂȘi. 2.2.2. ChĂ€n tÇn sĂš thÝch hĂźp - TÇn sĂš cao 4-10MHz ¼Ó thšm dß nhĂ·ng bĂ© phËn nhĂĄ v” n«ng (vĂł, mŸt, tuyÕn gižp) v× chĂŻm siÂȘu ©m Ýt xuyÂȘn s©u nh­ng tËp trung hÂŹn. TÇn sĂš thÊp 1MHz ¼Ó thšm dß nhĂ·ng ng­ĂȘi bÐo, nhĂ·ng bĂ© phËn dÇy nh­ sĂ€, v× chĂŻm siÂȘu ©m xuyÂȘn s©u nh­ng ph©n tžn. TÇn sĂš trung b×nh 2-3MHz thšm dß vĂŻng bĂŽng, tim. 2.2.3. §iÒu chØnh Ÿé khuyÕch ÂźÂči: MuĂšn cĂŁ Ÿ­ßc nhĂ·ng h×nh ¶nh kiÓu B tĂšt cÇn biÕt cžch ÂźiÒu chØnh Ÿé khuyÕch ÂźÂči gĂ„m cĂŁ: (h×nh 9) - §é xuyÂȘn s©u cña chĂŻm siÂȘu ©m + 1MHz Ÿ­ĂȘng kÝnh 20cm + 2MHz Ÿ­ĂȘng kÝnh 20cm
  • 14. 14 + 2MHz Ÿ­ĂȘng kÝnh 15cm + 2MHZ chĂŻm hĂ©i tĂŽ. - §é khuyÕch ÂźÂči to”n bĂ©: LĂłc ¼Çu nÂȘn dĂŻng Ÿé khuyÕch ÂźÂči yÕu ¼Ó cĂŁ Ÿ­ßc bĂȘ cña phñ tÂčng hoÆc bĂȘ cña tĂŠn th­ng. Sau Ÿã dĂŻng Ÿé khuyÕch ÂźÂči mÂčnh hÂŹn ¼Ó nghiÂȘn cĂžu cÊu trĂłc cña nhu m« phñ tÂčng. - §é khuyÕch ÂźÂči khžc nhau giĂ·a lĂ­p n«ng v” lĂ­p s©u Do sĂč hÊp thĂŽ chĂŻm siÂȘu ©m c”ng v”o s©u c”ng yÕu Âźi: do Ÿã nhĂ·ng ©m vang Ă« lĂ­p n«ng sÏ mÂčnh hÂŹn Ă« lĂ­p s©u. V× vËy khi thšm dß nhĂ·ng vĂŻng dÇy cÇn ph¶i: + Gi¶m Ÿé khuyÕch ÂźÂči Ă« cžc lĂ­p n«ng + Tšng Ÿé khuyÕch ÂźÂči Ă« cžc lĂ­p s©u NÕu sau khi ÂźiÒu chØnh hÕt Ÿé khuyÕch ÂźÂči n«ng, s©u rĂ„i m” h×nh ¶nh vÉn ch­a tĂšt th× cÇn thay ŸÊi tÇn sĂš: dĂŻng tÇn sĂš thÊp hÂŹn ¼Ó siÂȘu ©m cĂŁ kh¶ nšng xuyÂȘn s©u hÂŹn. 2.2.4. Cžc bĂ© phËn phĂŽ: MĂ©t sĂš mžy cĂŁ thÂȘm mĂ©t sĂš bĂ© phËn: - BĂ© phËn lĂ€c: BĂ© phËn diÖn tö n”y cho phÐp loÂči trĂ” nhĂ·ng ©m vang yÕu quž hoÆc nhĂ·ng ©m vang mÂčnh quž, trÂȘn mĂ©t ng­Ïng quy ¼Þnh, nhĂȘ vËy h×nh ¶nh thu Ÿ­ßc sÏ ¼Òu v” mÞn hÂŹn. - §o kho¶ng cžch v” chiÒu s©u : Khi bÊm nĂłt n”y trÂȘn m”n B sÏ hiÖn mĂ©t thang chia Ÿé cho phÐp Âźo kÝch th­íc v” chiÒu s©u cžc tĂŠn th­ng, mçi vÂčch t­ng Ÿ­ng vĂ­i 1cm. CĂŁ cžc ch­ng tr×nh Âźo kho¶ng cžch, diÖn tÝch , s¶n, tim mÂčch... - PhĂŁng ÂźÂči ÂźiÖn tö: TrÂȘn h×nh ¶nh Ă« kÝch th­íc b×nh th­ĂȘng, chĂłng ta chĂ€n vĂŻng c©n phĂŁng ÂźÂči b»ng mĂ©t h×nh « vu«ng trÂȘn m”n B. Khi bÊm nĂłt phĂŁng ÂźÂči, vĂŻng Ÿã sÏ hiÖn lÂȘn vĂ­i kÝch th­íc lĂ­n hÂŹn, do Ÿã cĂŁ thÓ xem rĂą cžc chi tiÕt hÂŹn.. - M”n ¶nh cĂŁ thang Ÿé xžm: §©y l” mĂ©t m”n gŸn v”o mžy, trÂȘn m”n n”y h×nh ¶nh khoang chØ cĂŁ m”u trŸng Âźen m” cßn hiÖn lÂȘn nhĂ·ng Ÿé xžm khžc nhau, nh­ trÂȘn m”n ¶nh v« tuyÕn , do Ÿã h×nh ¶nh sÏ rĂą, nhiÒu chi tiÕt hÂŹn.
  • 15. 15 NhĂ·ng m”n th­ĂȘng dĂŻng cĂŁ kho¶ng 8-116 Ÿé x”m khžc nhau tuĂș tĂ”ng chÊt l­ßng h×nh ¶nh. 2.2.5. CŸt lĂ­p: LĂ­p cŸt b»ng siÂȘu ©m n»m trong mÆt phÂŒng cña h­íng Âźi chĂŻm siÂȘu ©m. Trži lÂči, lĂ­p cŸt b»ng X quang thÂŒng gĂŁc vĂ­i trĂŽc tia X. Trong chÈn Âźožn b»ng siÂȘu ©m ng­ĂȘi ta th­ĂȘng cŸt lĂ­p theo cžc h­íng sau Ÿ©y: - LĂ­p cŸt ngang: TĂ” vßng cung Ă« vĂŻng bĂŽng hay vĂŻng l­ng nh­ gan, thËn tuĂŸ... - LĂ­p cŸt dĂ€c vĂ­i h­íng siÂȘu ©m tĂ” tr­íc ra sau (nh­ cŸt lĂ­p gan, tuĂŸ) hay tĂ” sau ra tr­íc ( thËn), theo mÆt phÂŒng ŸÞng dĂ€c. - LĂ­p cŸt chÐo nh­: LĂ­p cžt chÐo d­íi s­ĂȘng hai bÂȘn, chÐo dĂ€c cžc khoang gian s­ĂȘn - LĂ­p cŸt tiÒn ¼Çu theo mÆt phÂŒng ŸÞng ngang :dĂŻng trong chÈn Âźožn siÂȘu ©m thËn lžch 2.3. HÖ thĂšng hož h×nh cŸt lĂ­p siÂȘu ©m Ng­ĂȘi ta ph©n loÂči hai loÂči h×nh cÂŹ b¶n: 2.3.1 H×nh Ÿ­ĂȘng bĂȘ: - H×nh liÂȘn bÒ mÆt: §ã l” h×nh giĂ­i hÂčn giĂ·a hai m«i tr­ĂȘng cĂŁ tĂŠng trĂ« khžng ©m thanh mÂčnh v” yÕu. vÝ dĂŽ th”nh mÂčch mžu (h×nh 10a) - H×nh th”nh: L” h×nh mĂ©t vËt nhiÒu ©m vang giĂ·a hai vĂŻng kh«ng cĂŁ ©m vang. vÝ dĂŽ vžch liÂȘn thÊt, th”nh cña u nang (h×nh 10b) - H×nh kho¶ng trĂšng: mĂ©t vĂŻng trĂšng ©m vang c¶ lĂłc khuyÕch ÂźÂči yÕu v” mÂčnh. §ã l” h×nh ¼Æc tr­ng cña mĂ©t khĂši lĂĄng hay mĂ©t bĂ€c n­íc (h×nh 10c) 2.3.2. H×nh cÊu trĂłc: - CÊu trĂłc ¼Òu: Th­ĂȘng l” h×nh m« v” nhu m« b×nh th­ĂȘng. vÝ dĂŽ cÂŹ, rau thai, gan...(h×nh 10d) - CÊu trĂłc kh«ng ŸÄng ¼Òu: Th­ĂȘng l” h×nh cña nhĂ·ng tĂŠn th­ng bÖnh lĂœ. VÝ dĂŽ : xÂŹ gan, di cšn....(h×nh 10e).
  • 16. 16 2.4. ChÈn Âźožn ph©n biÖt: 2.4.1. ChÈn Âźožn ph©n biÖt giĂ·a khĂši ¼Æc v” lĂĄng: ChÈn Âźožn cho phÐp ph©n biÖt tÝnh chÊt cña u. Cžch tiÕn h”nh nh­ sau: - LĂłc ¼Çu dĂŻng Ÿé khuÕch ÂźÂči thÊp (h×nh a) cĂŁ h×nh mĂ©t kho¶ng trĂšng kh«ng ©m vang. - MuĂšn ph©n biÖt c”ng tšng Ÿé khuÕch ÂźÂči: NÕu l” mĂ©t khÂ«Ă ¼Æc Ă« trong kho¶ng trĂšng sÏ xuÊt hiÖn nhiÒu ©m vang (h×nh b). NÕu l” mĂ©t khĂši lĂĄng mÆc dĂŻ Ÿé khuÕch ÂźÂči cao vÉn kh«ng thÊy ©m vang, h×nh trĂšng ©m vÉn tĂ„n tÂči (h×nh c), kÌm tšng ©m phÝa sau. - Ngo”i ra cßn cĂŁ thÓ thÊy: + H×nh khĂši cĂŁ cÊu trĂłc nöa lĂĄng nöa ¼Æc: khi tšng Ÿé khuÕch ÂźÂči, trong h×nh khuyÕt sÏ xuÊt hiÖn mĂ©t v”i ©m vang nhĂĄ r¶i ržc: h×nh th­ĂȘng thÊy trong tr­ĂȘng hĂźp tĂłi mñ hay viÂȘm tÊy cĂŁ chĂža mñ v” chÊt lĂĄng hoÂči tö kh«ng ŸÄng nhÊt. + H×nh khĂši cĂŁ cÊu tÂčo cžch ngšn: th­ĂȘng thÊy trong u Âźa nang cña thËn v” gan... 2.4.2.NhĂ·ng nhÇm lÉn cÇn tržnh: - H×nh khĂši ¼Æc gi¶: Khi dĂŻng Ÿé khuÕch ÂźÂči lĂ­n nhiÒu khi dĂ€c theo h×nh khuyÕt cĂŁ thÓ thÊy mĂ©t sĂš ©m vang khuÕch ÂźaÞ. NÕu dĂŻng tÇn sĂš cao hÂŹn (chĂŻm siÂȘu ©m tËp trung hÂŹn) sÏ thÊy rĂą l” h×nh mĂ©t khĂši lĂĄng. - H×nh khĂši lĂĄng gi¶: Khi dĂŻng tÇn sĂš cao, khuÕch ÂźÂči thÊp, siÂȘu ©m Ýt xuyÂȘn nÂȘn cĂŁ thÓ thÊy mĂ©t kho¶ng trĂšng cĂŁ bĂȘ n«ng t­ng ŸÚi rĂą, nh­ng kh«ng thÊy bĂȘ s©u. NÕu dĂŻng tÇn sĂš thÊp hÂŹn ¼Ó kiÓm tra (siÂȘu ©m xuyÂȘn s©u hÂŹn, nÂȘn sÏ thÊy h×nh cÊu trĂłc ¼Æc ) (h×nh 11e)
  • 17. 17 H×nh : ChÈn Âźožn ph©n biÖt giĂ·a khĂši ¼Æc v” lĂĄng a. KhuÕch ÂźÂči thÊp: cĂŁ h×nh khuyÕt b. Tšng Ÿé khuÕch ÂźÂči: h×nh khĂši ¼Æc c. H×nh khĂši lĂĄng, kh«ng ©m vang d. H×nh gi¶ khĂši ¼Æc e. H×nh gi¶ khĂši lĂĄng. cžc h×nh nhiÔu ¶nh trÂȘn siÂȘu ©m CĂŁ nhiÒu h×nh gi¶ trÂȘn siÂȘu ©m v” tÊt c¶ chØ Ÿ­ßc gi¶i thÝch b»ng b¶n chÊt vËt lĂœ. MĂ©t v”i h×nh gi¶ cĂŁ thÓ cĂŁ Ých v” giĂłp ta nhËn biÕt tĂŠ chĂžc b×nh th­ĂȘng hay tĂŠ th­ng, nh­ng rÊt nhiÒu h×nh gi¶ khžc l”m khĂŁ thšm khžm hoÆc dÉn ¼Õn ŸÀc sai h×nh ¶nh. 1. H×nh do ph¶n xÂč (©m vang) L” kÕt qu¶ cña mĂ©t hay nhiÒu ph¶n hĂ„i cña sĂŁng siÂȘu ©m trÂȘn mĂ©t mÆt ph©n cžch ngšn cžch giĂ·a hai cÊu trĂłc cĂŁ khžng trĂ« ©m khžc nhau. ChĂŻm sĂŁng siÂȘu ©m trĂ« vÒ ¼Çu dß tiÕp lÂči Âźi tĂ­i mÆt ph©n cžch, cĂŁ thÓ tiÕp diÔn lÂči nhiÒu lÇn nh­ vËy. Mçi lÇn ph¶n hĂ„i vÒ sÏ tÂčo ra mĂ©t vÖt sĂŁng xa hÂŹn vÖt sĂŁng tr­íc, chĂłng sÏ tÂčo ra nhiÒu Ÿ­ĂȘng song song giĂšng nhau (H.1). H×nh 1: sÂŹ ŸÄ h×nh gi¶ do ph¶n xÂč 1.1. H×nh ph¶n xÂč do ¼Çu dß tiÕp xĂłc kh«ng tĂšt vĂ­i da (H.2,3): loÂči bĂĄ b»ng cžch cho thÂȘm dÞch gel ¼Ó tržnh khÝ n»m giĂ·a ¼Çu dß v” mÆt da. H×nh gi¶
  • 18. 18 cĂČng cĂŁ thÓ x¶y ra trong cÂŹ quan, nhÊt l” cÊu trĂłc chĂža khÝ, tham gia v”o tÂčorah×nh ‘¼u«isaochĂŠi’(H.4) H×nh 2: SiÂȘu ©m hĂšc mŸt: nhĂ·ng vÖt song song bÂȘn trži h×nh ¶nh. Do tiÕp xĂłc kh«ng tĂšt giĂ·a ¼Çu dß vĂ­i da. H×nh 3: SiÂȘu ©m gan, tĂłi mËt : nhĂ·ng vÖt song song mau bÂȘn trži h×nh ¶nh. Do tiÕp xĂłc kh«ng tĂšt giĂ·a ¼Çu dß vĂ­i da. H×nh 4 : H×nh gi¶ ph¶n xÂč x¶y ra Ă« vĂŻng khÝ trong ruĂ©t : nhĂ·ng vÖt ©m vang song song Ă« xa cĂŁ cĂŻng kho¶ng cžch (mĂČi tÂȘn). 1.2. H×nh "Âźu«i sao chĂŠi": do ph¶n hĂ„i cña sĂŁng siÂȘu ©m khi gÆp khÝ (H.5,6) (vÝ dĂŽ: trong Ăšng tiÂȘu hož hoÆc phĂŠi), cĂČng cĂŁ thÓ Ÿ­ßc tÂčo th”nh tĂ” cÊu trĂłc cĂŁ chÊt khožng (nhĂ·ng tinh thÓ cholesterol). ChĂŻm sĂŁng Âźi v” vÒ giĂ·a mÆt tr­íc v” sau cña lĂ­p khÝ hay cÊu trĂłc cholesterol tÂčo th”nh Ÿ­ĂȘng rÊt sžng, Ă« phÝa sau lĂ­p khÝ hay tinh thÓ cĂŁ nhiÒu d¶i trŸng Âźen xen kÏ to¶ ra h×nh lan hoa.
  • 19. 19 H×nh 5 : Âźu«i sao chĂŠi Ă« mÆt ph©n cžch vĂ­i khÝ trong phĂŠi H×nh 6 : Âźu«i sao chĂŠi cña lĂ­p khÝ trong dÂč d”y Ă« d­íi gan 1.3. H×nh soi g­ng (H.7): Ÿ­ßc tÂčo tĂ” mÆt ph©n cžch rÊt ph¶n xÂč v” cong nh­ : cÂŹ ho”nh, m”ng phĂŠi, ruĂ©t. Do nhĂ·ng sĂŁng ©m phĂŽ g©y ra h×nh gi¶ khĂši ŸÚi xĂžng vĂ­i khĂši thËt qua mÆt ph©n cžch (H.8,9). H×nh 7 : soi g­ng trÂȘn cÂŹ ho”nh : sĂŁng siÂȘu ©m tĂ­i ho”nh - ph¶n xÂč vÒ nhu m« gan - ph¶n xÂč lÂči tĂ­i cÂŹ ho”nh -ph¶n xÂč vÒ ¼Çu dß. Mžy siÂȘu ©m kh«ng nhËn thÊy hiÖn t­ßng ph¶n xÂč n”y v” tÂčo ra h×nh cĂŁ sĂŁng siÂȘu ©m ph¶n hĂ„i thÂŒng. H×nh 8 : ‘soi g­ng’ cña gan qua cÂŹ ho”nh H×nh 9 : ‘soi g­ng’ cña tĂłi mËt (VB) v” gan (F) qua cÂŹ ho”nh (DIA). 2. H×nh do suy gi¶m chĂŻm sĂŁng siÂȘu ©m (bĂŁng c¶n): ChĂŻm sĂŁng siÂȘu ©m suy gi¶m khi tĂ­i bÒ mÆt cÊu trĂłc cĂŁ khžng trĂ« cao (cÊu trĂłc cĂŁ nhiÒu chÊt khožng) l”m cho bÒ mÆt rÊt tšng ©m, tiÕp Ÿã vĂŻng sau
  • 20. 20 cÊu trĂłc n”y kh«ng cĂŁ sĂŁng ©m truyÒn nĂ·a, Ÿã l” ‘bĂŁng c¶n’. BĂŁng c¶n cĂŁ h×nh nĂŁn vĂ­i ¼Çu dß rÎ quÂčt (H.10), h×nh trĂŽ vĂ­i ¼Çu dß phÂŒng. GÆp trÂȘn cÊu trĂłc v«i hož (H.11, 12, 13, 14, 15), nh­: sĂĄi mËt, sĂĄi tiÕt niÖu, m¶ng xÂŹ vĂ·a th”nh mÂčch CĂŁ thÓ gÆp trÂȘn cÊu trĂłc xÂŹ- mĂŹ (vÝ dĂŽ: cžc nhžnh cöa trong gan tÂčo h×nh gi¶ huyÕt khĂši. §Ó tržnh h×nh gi¶ n”y, thšm khžm cžc cÊu trĂłc n”y cÇn ¼Æt ¼Çu dß Ă« nhiÒu vÞ trÝ khžc nhau. H×nh 10 : sÂŹ ŸÄ h×nh bĂŁng c¶n h×nh nĂŁn phÝa sau cña ¼Çu dß h×nh dÎ quÂčt H×nh 11: SĂĄi b”ng quang, viÒn tšng ©m (mĂČi tÂȘn) v” bĂŁng c¶n Ă« phÝa sau (¼Çu H ×nh 12: SĂĄi niÖu qu¶n, niÖu qu¶n gi·n (U), do sĂĄi (mĂČi tÂȘn) cĂŁ bĂŁng c¶n (¼Çu mĂČi H×nh 13: SĂĄi mËt trong gan tšng ©m cĂŁ bĂŁng c¶n phÝa sau.
  • 21. 21 mĂČi tÂȘn). tÂȘn). H×nh 14: Hai sĂĄi b”ng quang, Ýt chÊt khožng, thÊy Ÿ­ßc Ÿé d”y cña sĂĄi do sĂŁng ©m cßn truyÒn qua Ÿ­ßc sĂĄi, nÂȘn bĂŁng c¶n kh«ng rĂą. H×nh 15: SĂĄi nhĂĄ tĂłi mËt cĂŁ bĂŁng c¶n nhÑ, cĂŁ thÓ thÊy nhiÒu sĂĄi kh«ng cĂŁ bĂŁng c¶n n»m Ă« phÝa bÂȘn trži. 3. H×nh do khĂłc xÂč: H×nh gi¶ l” hËu qu¶ cña chĂŻm sĂŁng Âźi kh«ng thÂŒng gĂŁc tĂ­i mÆt ph©n cžch. DÉn ¼Õn xuÊt hiÖn nhĂ·ng sĂŁng khĂłc xÂč v” nhiÔu xÂč. Hai tr­ĂȘng hĂźp n”y cÇn ph©n biÖt: - KhĂłc xÂč: x¶y ra khi sĂŁng siÂȘu ©m qua mĂ©t cÊu trĂłc cĂŁ tĂšc Ÿé truyÒn ©m cao tĂ­i mĂ©t cÊu trĂłc cĂŁ tĂšc Ÿé truyÒn ©m thÊp. - NhiÔu xÂč: x¶y ra khi sĂŁng siÂȘu ©m qua mĂ©t cÊu trĂłc cĂŁ tĂšc Ÿé truyÒn ©m thÊp tĂ­i mĂ©t cÊu trĂłc cĂŁ tĂšc Ÿé truyÒn ©m cao. 4. H×nh do tšng c­ĂȘng truyÒn ©m (tšng sžng phÝa sau): TĂŠ chĂžc ¼Æc d­íi khĂši dÞch tšng c­ĂȘng ©m hÂŹn tĂŠ chĂžc b×nh th­ĂȘng, do sĂŁng siÂȘu ©m Ýt bÞ suy gi¶m trong n­íc hÂŹn trong tĂŠ chĂžc. Tšng c­ĂȘng ©m phÝa sau l” mĂ©t h×nh gi¶ liÂȘn quan ¼Õn tšng truyÒn ©m trong dÞch Ÿn thuÇn (H.16). VĂŻng tĂŠ chĂžc d­íi khĂši dÞch n”y nhËn Ÿ­ßc nhiÒu sĂŁng ©m hÂŹn vĂŻng kÒ bÂȘn, nÂȘn h×nh ¶nh sžng hÂŹn (H.17,18). GÆp trong tĂŠ chĂžc Ă« phÝa sau nang dÞch, khĂši dÞch, dÞch ĂŠ bĂŽng, dÞch m”ng tinh ho”n... BĂŽng cĂŁ dÞch cĂŁ thÓ tÂčo ra h×nh gi¶ thËn bÖnh lĂœ do nhu m« tšng ©m. Gan xÂŹ tšng ©m cĂŁ thÓ g©y khĂŁ khšn trong chÈn Âźožn u gan. H×nh 16: ChĂŻm sĂŁng ©m truyÒn qua
  • 22. 22 cÊu trĂłc dÞch (L) kh«ng bÞ suy gi¶m hÂŹn chĂŻm sĂŁng ©m qua tĂŠ chĂžc kÒ bÂȘn. MĂ©t sĂš l­ßng lĂ­n sĂŁng ©m Ÿ­ßc truyÒn qua cÊu trĂłc dÞch n”y tĂ­i tĂŠ chĂžc phÝa d­íi, l”m cho nĂŁ tšng ©m hÂŹn so vĂ­i tĂŠ chĂžc xung quanh. H×nh gi¶ n”y cĂŁ Ých v× cĂŁ thÓ giĂłp ph©n biÖt mĂ©t cÊu trĂłc tĂŠ chĂžc Ýt ©m vĂ­i mĂ©t cÊu trĂłc dÞch. H×nh 17: Tšng ©m phÝa sau, nhu m« gan sau tĂłi mËt sžng ©m hÂŹn so vĂ­i nhu m« bÂȘn cÂčnh cĂŁ cĂŻng Ÿé s©u. H×nh 18: Tšng ©m phÝa sau, vĂŻng sau b”ng quang tšng sžng l”m khĂŁ quan sžt cžc cÊu trĂłc mÂčch mžu, tö cung, trĂčc tr”ng. CÇn ÂźiÒu chØnh gain ¼Ó thšm khžm vĂŻng n”y. 5. H×nh do chĂŻm sĂŁng siÂȘu ©m rĂ©ng (hiÖu Ăžng khĂši tĂ”ng phÇn): ChĂŻm sĂŁng siÂȘu ©m cĂŁ liÂȘn quan ŸÄng thĂȘi vĂ­i cÊu trĂłc dÞch v” phÇn mÒn xung quanh. X¶y ra do ©m vang trong nang dÞch v” mÊt h×nh bĂȘ cña nang. Gi¶m Ÿé rĂ©ng cña chĂŻm sĂŁng ©m sÏ tržnh Ÿ­ßc h×nh gi¶ n”y. BĂŁng c¶n do khĂłc xÂč chĂŻm sĂŁng siÂȘu ©m Ă« lÒ bĂȘ cÊu trĂłc h×nh trßn. SĂŁng ©m lÖch h­íng kh«ng truyÒn tiÕp l”m cho vĂŻng d­íi bÂȘn lÒ Ÿ­ĂȘng cong Âźen kh«ng cĂŁ ©m (H.19). HiÖn t­ßng gÆp trong tĂŠn th­ng nang, tĂłi mËt, b”ng quang (H.20, 21)
  • 23. 23 H×nh 19: HiÖn t­ßng lÖch h­íng cña chĂŻm sĂŁng ©m Âźi qua hai bĂȘ mÐp cña cÊu trĂłc h×nh cÇu (L), tÂčo vĂŻng kh«ng cĂŁ sĂŁng ©m đi qua (c) bÂȘn cÂčnh vĂŻng tšng sžng (R) Ă« phÝa sau. H×nh 20: BĂŁng tĂši bĂȘ (mĂČi tÂȘn) cña tĂłi mËt (vb), h×nh tšng c­ĂȘng ©m phÝa sau tĂłi mËt (RF) H×nh 21: DÞch trong ĂŠ bĂŽng (Ep), sĂŁng ph¶n xÂč cho h×nh gi¶ mÊt ÂźoÂčn th”nh b”ng quang (V). 6. ThuĂș bÂȘn (thuĂș phĂŽ): H×nh gi¶ n”y liÂȘn quan ¼Õn phžt sĂŁng ©m kh«ng ph¶i chØ mĂ©t chĂŻm sĂŁng siÂȘu ©m duy nhÊt, m” cĂŁ nhiÒu chĂŻm sĂŁng bÂȘn. H×nh ¶nh cÂŹ b¶n Ÿ­ßc tÂčo th”nh bĂ«i chĂŻm sĂŁng ©m chÝnh, trung t©m, v× nhĂ·ng chĂŻm sĂŁng bÂȘn (phĂŽ), nhanh chĂŁng suy gi¶m (H.22). Tuy nhiÂȘn, trong cÊu trĂłc kÐm suy gi¶m nh­ dÞch, h×nh ¶nh cĂŁ thÓ Ÿ­ßc tÂčo th”nh tĂ” nhĂ·ng sĂŁng siÂȘu ©m cña chĂŻm sĂŁng bÂȘn; mžy siÂȘu ©m nhËn biÕt mĂ©t chĂŻm sĂŁng duy nhÊt, nÂȘn nĂŁ dÞch h×nh ¶nh trong Ÿ­ĂȘng cña chĂŻm sĂŁng chÝnh (H.23,24).
  • 24. 24 H×nh 22: MĂ©t cÊu trĂłc thËt (r) ph¶n hĂ„i lÂči sĂŁng siÂȘu ©m cña chĂŻm sĂŁng bÂȘn. §Çu dß nhËn Ÿ­ßc ©m vang n”y v” ghi nhËn nh­ chĂŻm sĂŁng chÝnh. H×nh ¶nh Ÿ­ßc dÞch chuyÓn theo Ÿ­ng thÂŒng cña chĂŻm sĂŁng chÝnh (a): l” h×nh gi¶ v× nĂŁ dÞch chuyÓn so vĂ­i vÞ trÝ thËt. H×nh 23: h×nh gi¶ cña thuĂș phĂŽ: mĂ©t vĂŻng lĂȘ mĂȘ tÂčo bĂ«i vĂŻng s©u cña b”ng quang (mĂČi tÂȘn trŸng) giĂšng h×nh cÆn. Ng­ßc lÂči vĂ­i cÆn thËt, h×nh ¶nh n”y kh«ng thÊy cĂŁ mĂžc ngang (mĂČi tÂȘn Âźen: th”nh b”ng quang). a b H×nh 24: h×nh gi¶ cña thuĂș phĂŽ th­ĂȘng thÊy trong b”ng quang vĂŻng s©u (a) hoÆc hiÕm hÂŹn vĂŻng n«ng (b). CĂŁ thÓ dÔ d”ng l”m mÊt h×nh n”y b»ng cžch gi¶m gain. 7. H×nh do tiÂȘu ÂźiÓm: VĂŻng tiÂȘu ÂźiÓm biÓu hiÖn b»ng nhĂ·ng gi¶i tšng ©m. 8. TĂšc Ÿé cña sĂšng ©m trong m«i tr­ĂȘng: TĂšc Ÿé truyÒn cña sĂŁng siÂȘu ©m cĂŁ thÓ biÕn ŸÊi trong m«i tr­ĂȘng sinh hĂ€c, g©y ¼Þnh vÞ kh«ng gian sai lÖch.
  • 25. 25 9. HiÖn t­ßng xĂŁa hoÆc che mÊt h×nh: Hai cÊu trĂłc cĂŁ cĂŻng ¼Ëm Ÿé ©m tiÕp xĂłc vĂ­i nhau th× kh«ng ph©n biÖt Ÿ­ßc, vÝ dĂŽ trong tr­ĂȘng hĂźp cĂčc trÂȘn thËn v” gan Ă« ng­ĂȘi trÎ gÇy.
  • 26. 26 NguyÂȘn lĂœ siÂȘu ©m Doppler mÂčch 1. NguyÂȘn lĂœ chung cña hiÖu Ăžng Doppler Nšm 1842 Johan Christian Doppler nh” vËt lĂœ hĂ€c ng­ĂȘi žo Ÿ· phžt biÓu hiÖu Ăžng mang tÂȘn «ng trong lÜnh vĂčc žnh sžng, sau n”y cžc nh” vËt lĂœ Ÿ· chĂžng minh r»ng hiÖu Ăžng n”y cßn x¶y ra v” Ÿóng Ă« cžc m«i tr­ĂȘng vËt chÊt dÂčng sĂŁng khžc nh­ sĂŁng Radio, sĂŁng ©m thanh. Trong lÜnh vĂčc sĂŁng ©m, nguyÂȘn lĂœ cña hiÖu Ăžng Doppler Ÿ­ßc hiÓu nh­ sau: khi mĂ©t chĂŻm siÂȘu ©m Ÿ­ßc phžt Âźi gÆp mĂ©t vËt th× sÏ cĂŁ hiÖn t­ßng ph¶n hĂ„i ©m, tÇn sĂš cña chĂŻm siÂȘu ©m ph¶n hĂ„i vÒ sÏ thay ŸÊi so vĂ­i tÇn sĂš cña chĂŻm phžt Âźi nÕu kho¶ng cžch t­ng ŸÚi giĂ·a nguĂ„n phžt v” vËt thay ŸÊi: tÇn sĂš tšng nÕu kho¶ng cžch gi¶m v” ng­ßc lÂči. SĂč thay ŸÊi tÇn sĂš f =f fo= C V fo  cos . . 2 fo f  C 2. NguyÂȘn lĂœ cžc kiÓu siÂȘu ©m Doppler CĂŁ 4 kiÓu siÂȘu ©m Doppler : Doppler liÂȘn tĂŽc, Doppler xung, Doppler m”u v” Doppler nšng l­ßng. 2.1 NguyÂȘn lĂœ cña siÂȘu ©m Doppler liÂȘn tĂŽc: §©y l” kiÓu siÂȘu ©m Doppler ¼ßi hĂĄi cÊu trĂłc mžy Ÿn gi¶n nhÊt. §Çu dß cña mžy cĂŁ chĂža hai tinh thÓ gĂšm žp ÂźiÖn, mĂ©t tinh thÓ cĂŁ chĂžc nšng phžt liÂȘn tĂŽc chĂŻm sĂŁng siÂȘu ©m v” tinh thÓ kia cĂŁ nhiÖm vĂŽ thu sĂŁng ph¶n hĂ„i vÒ. So sžnh giĂ·a tÇn sĂš cña chĂŻm siÂȘu ©m phžt v” chĂŻm siÂȘu ©m thu vÒ l” cÂŹ sĂ« ¼Ó tÝnh tĂšc Ÿé di chuyÓn cña vËt. Trong cÂŹ thÓ th× vËt di chuyÓn ¼Ó tÂčo nÂȘn tÝn hiÖu Doppler chÝnh l” cžc tÕ b”o mžu di chuyÓn trong lßng mÂčch, trong Ÿã chñ yÕu l” cžc hĂ„ng cÇu. TÝn hiÖu Doppler cĂŁ thÓ Ÿ­ßc biÓu diÔn d­íi dÂčng ©m thanh, Ÿ­ĂȘng ghi hoÆc phĂŠ. f. Thay ŸÊi tÇn sĂš fo. TÇn sĂš phžt xÂč f- : TÇn sĂš ph¶n xÂč V. TĂšc Ÿé vËt di chuyÓn . GĂŁc giĂ·a chĂŻm siÂȘu ©m v” mÂčchmžu C. TĂšc Ÿé cña siÂȘu ©m trong cÂŹ thÓ (1540m/s)
  • 27. 27 KiÓu siÂȘu ©m Doppler liÂȘn tĂŽc cĂŁ cžc ­u ÂźiÓm nh­ : cÊu tÂčo cña mžy Ÿn gi¶n, giž th”nh thÊp, cho phÐp ghi Ÿ­ßc cžc dßng ch¶y cĂŁ tĂšc Ÿé cao, kh«ng cĂŁ hiÖn t­ßng " aliasing"( cŸt cĂŽt ŸØnh). Ng­ßc lÂči, kiÓu Doppler n”y cĂŁ cžc nh­ßc ÂźiÓm nh­: kh«ng cho phÐp ghi chĂ€n lĂ€c Ă« mĂ©t vĂŻng, mžy ghi lÂči tÊt c¶ cžc tÝn hiÖu dßng ch¶y m” chĂŻm siÂȘu ©m Âźi qua. 1 2 f 2.2. NguyÂȘn lĂœ siÂȘu ©m Doppler xung: Trong kiÓu Doppler xung th× ¼Çu dß chØ cĂŁ mĂ©t tinh thÓ gĂšm žp ÂźiÖn, sĂŁng ©m Ÿ­ßc phžt ra ngŸt qu·ng Ÿ­ßc gĂ€i l” xung siÂȘu ©m, xen giĂ·a cžc xung siÂȘu ©m l” thĂȘi gian nghØ ¼Ó cžc tinh thÓ gĂšm žp ÂźiÖn thu tina hiÖu cña chĂŻm siÂȘu ©m ph¶n hĂ„i vÒ. SiÂȘu ©m Doppler xung Ÿ· giĂłp gi¶i quyÕt Ÿ­ßc vÊn ¼Ò khĂŁ khšn thšm khžm mÂčch liÂȘn quan ¼Õn chiÒu s©u v” kÝch th­íc mÂčch do siÂȘu ©m Doppler m”u lu©n gŸn cĂŻng vĂ­i siÂȘu ©m hai b×nh diÖn. 1 2 NguyÂȘn lĂœ Doppler liÂȘn tĂŽc 1. §Çu dß 2. MÂčch mžu fo. TÇn sĂš sĂŁng phžt f. TÇn sĂš sĂŁng thu f. TÇn sĂš Doppler = f-fo H×nh sÂŹ ŸÄ siÂȘu ©m Doppler xung 1. §Çu dß 2. MÂčchmžu Fo. TÇn sĂš sĂŁng phžt f. TÇn sĂš sĂŁng ph¶n hĂ„i f. TÇn sĂš Doppler = f - fo P. §é s©u cña cöa ghi Doppler L. KÝch th­íc cöa ghi Doppler
  • 28. 28 Trong kiÓu siÂȘu ©m Doppler xung th× chØ cĂŁ tÝn hiÖu dßng ch¶y Ă« mĂ©t vĂŻng nhÊt ¼Þnh Ÿ­ßc ghi lÂči. VÞ trÝ v” thÓ tÝch vĂŻng ghi tÝn hiÖu Doppler (cßn gĂ€i l” cöa ghi Doppler ) cĂŁ thÓ thay ŸÊi Ÿ­ßc. VÞ trÝ cöa ghi Doppler Ÿ­ßc xžc ¼Þnh bĂ«i kho¶ng thĂȘi gian tĂ” lĂłc phžt ¼Õn luc thu chĂŻm siÂȘu ©m ph¶n hĂ„i vÒ. KÝch th­íc cña cöa ghi Doppler phĂŽ thuĂ©c v”o chiÒu rĂ©ng cña chĂŻm siÂȘu ©m v” kho¶ng thĂȘi gian thu sĂŁng ph¶n hĂ„i (t). Do vËn tĂšc cña cña sĂŁng ©m trong cÂŹ thÓ khž h»ng ¼Þnh(1540cm/s) nÂȘn chiÒu s©u cña vĂŻng ghi tÝn hiÖu Doppler - d (kho¶ng cžch tĂ” ¼Çu dß tĂ­i vĂŻng ghi tÝn hiÖu) Ÿ­ßc xžc ¼Þnh theo c«ng thĂžc d = 1540 2  T (m) ChiÒu d”i cña cöa ghi Doppler Ÿ­ßc xžc ¼Þnh bĂ«i thĂȘi gian thu sĂŁng ph¶n hĂ„i (1). ChiÒu rĂ©ng cña cöa ghi Doppler phĂŽ thuĂ©c v”o kÝch th­íc cña chĂŻm siÂȘu ©m. TÇn sĂš nhŸc lÂči xung (pulse repetition frequency-PRF) l” sĂš lÇn trong mĂ©t gi©y m” chĂŻm siÂȘu ©m Âźi ¼Õn ¼Ých v” quay vÒ. PRF Ÿ­ßc tÝnh b»ng kHz v” th­ĂȘng Ÿ­ßc ghi l” K ¼Ó kh«ng nhÇm vĂ­i tÇn sĂš Doppler (f cĂČng Ÿ­ßc tÝnh b»ng kHz). P.R.F = d C 2 PRF cĂŁ Ăœ nghÜa quan trĂ€ng trong kĂŒ thuËt ghi phĂŠ Doppler v× theo ph­ng tr×nh Shannon SÂŹ ŸÄ cña ghi Doppler 1. §Çu dß 2. Cöa ghi Doppler T. ThĂȘi gian tĂ” lĂłc phžt tĂ­i lĂłc thu sĂŁng ph¶n hĂ„i t. Kho¶ng thĂȘi gian thu sĂŁng ph¶n hĂ„i T l” thĂȘi gian tĂ” lĂłc phžt ¼Õn lĂłc thu chĂŻm siÂȘu ©m ph¶n hĂ„i d. ChiÒu s©u cña mÂčch mžu C. TĂšc Ÿé cña chĂŻm siÂȘu ©m (1540m/s)
  • 29. 29 ï‚Ł f 2 PRF Khi f > PRF/2 th× cĂŁ hiÖn t­ßng (aliasing), cĂŁ nghÜa l” ŸØnh phĂŠ Doppler bÞ cŸt cĂŽt v” Ÿ­ßc ghi sang phÝa ŸÚi diÖn cña Ÿ­ĂȘng 0. §Ó tržnh hiÖn t­ßng n”y cĂŁ 4 biÖn phžp: - ChuyÓn Ÿ­ĂȘng 0 xuĂšng thÊp, bĂĄ cžc tÇn sĂš ©m ¼Ó l”m tšng thÂȘm cžc tÇn sĂš d­ng trÂȘn Ÿ­ĂȘng 0 - Gi¶m f b»ng cžch gi¶m tÇn sĂš phžt fo ( chĂ€n ¼Çu dß cĂŁ tÇn sĂš thÊp), hay tšng gĂŁc  ¼Ó gi¶m Cos tuy nhiÂȘn gĂŁc  ph¶i lu«n < 600 ¼Ó gi¶m sai sĂš . -Gi¶m Ÿé s©u (d) b»ng cžch Ðp bÖnh nh©n ¼Ó tšng PRF - Sö dĂŽng mžy cĂŁ tÇn sĂš PRF cao.VĂ­i tiÕn bĂ© cña khoa hĂ€c kĂŒ thuËt ng­ĂȘi ta Ÿ· chÕ tÂčo Ÿ­ßc cžc mžy siÂȘu ©m Doppler cĂŁ PRF cao b»ng cžch phžt Âźi v” thu vÒ nhiÒu lÇn tÝn hiÖu siÂȘu ©m trong thĂȘi gian chĂŻm sĂŁng ©m Âźi tĂ­i vËt v” quay trĂ« lÂči, nh­ng kh«ng ph¶i mžy siÂȘu ©m Doppler n”o cĂČng cĂŁ kh¶ nšng n”y. SÂŹ ŸÄ nguyÂȘn tŸc cña PRF cao: a. PRF< 2 f: cĂŁ phĂŠ Doppler bÞcŸt cĂŽt ŸØnh ngay c¶ khi Ÿ· hÂč Ÿ­ĂȘng 0 xuĂšng thÊp. b. PRF 4 lÇn nhanh hÂŹn th× ngay c¶ khi n©ng Ÿ­ĂȘng 0 lÂȘn cao cĂČng kh«ng bÞ cŸt cĂŽt ŸØnh. HiÖn nay cžc mžy siÂȘu ©m xung cĂŁ kĂŒ thuËt nhŸc lÂči tÇn sĂš cao (gĂ€i l” HPRF- high pulse repetition frequency), tuy nhiÂȘn vÉn cĂŁ giĂ­i hÂčn tĂši Âźa cña HPRF, do vËy siÂȘu ©m Doppler xung chØ cho phÐp Âźo Ÿ­ßc tĂšc Ÿé cao nhÊt ¼Þnh. So vĂ­i kiÓu siÂȘu ©m Doppler liÂȘn tĂŽc, kiÓu Doppler xung cĂŁ ­u ÂźiÓm nh­: cho phÐp lĂča chĂ€n chÝnh xžc v” thay ŸÊi kÝch th­íc vĂŻng cÇn ghi tÝn hiÖu Doppler. Ng­ßc lÂči kiÓu siÂȘu ©m n”y cĂČng cĂŁ mĂ©t sĂš nh­ßc ÂźiÓm: hÂčn chÕ vÒ tĂšc Ÿé tĂši Âźa cĂŁ thÓ Âźo Ÿ­ßc, hÂčn chÕ vÒ Ÿé s©u cĂŁ thÓ thšm dß cĂČng nh­ phĂŽ thuĂ©c nhiÒu v”o gĂŁc .
  • 30. 30 Ph©n tÝch phĂŠ. TÝn hiÖu Doppler (Doppler liÂȘn tĂŽc hay Doppler xung) Ÿ­ßc ph©n tÝch d­íi dÂčng ©m thanh, Ÿ­ĂȘng ghi hay dÂčng phĂŠ. Do tÇn sĂš Doppler (f) n»m trong kho¶ng nghe thÊy cña tai ng­ĂȘi nÂȘn chØ cÇn dĂŻng loa th«ng th­ĂȘng cĂŁ thÓ nghe thÊy tÝn hiÖu Doppler, v” chÈn Âźožn cĂŁ thÓ dĂča trÂȘn sĂč thay ŸÊi ©m sŸc v” c­ĂȘng Ÿé ©m thanh. Trong kiÓu thÓ hiÖn tÝn hiÖu Doppler b»ng Ÿ­ĂȘng ghi, ng­ĂȘi ta dĂŻng kĂŒ thuËt ¼Õm sĂš lÇn tÝn hiÖu v­ßt trÂȘn Ÿ­ĂȘng 0 (zero crossing detector). TÝn hiÖu Doppler Ÿ­ßc tÝnh chung nh­ mĂ©t giao Ÿéng , mžy cho phÐp tÝnh Ÿ­ßc sĂš lÇn (tÇn sĂš) dao Ÿéng n”y v­ßt qua Ÿ­ĂȘng 0. §­ĂȘng ghi tĂšc Ÿé kh«ng thÓ hiÖn giž trÞ lĂ­n nhÊt, cĂČng kh«ng ph¶i giž trÞ trung b×nh cña dßng ch¶y, nĂŁ Ÿ­ßc ­íc tÝnh   f. V× vËy Ÿ­ĂȘng cong ghi Ÿ­ßc kh«ng biÓu hiÖn tĂšc Ÿé tĂžc th× cña dßng ch¶y m” chØ thÓ hiÖn tĂšc Ÿé chung cña cžc dßng ch¶y m” chĂŻm siÂȘu ©m gÆp ph¶i trÂȘn Ÿ­ĂȘng Âźi. PhĂŠ Doppler l” kÕt qu¶ cña sĂč ph©n tÝch tÝn hiÖu Doppler (f) b»ng phÐp biÕn ŸÊi nhanh cña Fourier( Fast Fourier Transform-FFT) HĂźp ©m Sol, Si, RÂȘ Ÿ­ßc nghe thÊy Ÿ­ßc ph©n tÝch b»ng FFT th”nh ba ©m cÂŹ b¶n. TrÂȘn siÂȘu ©m th× tÝn hiÖu (f) chĂža nhiÒu tÇn sĂš khžc nhau, ph©n tÝch b»ng FFT cho phÐp nhËn biÕt cžc tÇn sĂš khžc nhau.
  • 31. 31 TÇn sĂš Doppler (f) thu Ÿ­ßc l” sĂč kÕt hĂźp cña nhiÒu tÇn sĂš khžc nhau (do trong mĂ©t dßng ch¶y cĂŁ nhiÒu tĂšc Ÿé khžc nhau). PhÐp biÕn ŸÊi FFT cho phÐp ph©n tÝch nhanh (trong 5 micro gi©y) mĂ©t tÇn sĂš Doppler th”nh cžc tÇn sĂš th”nh phÇn (h×nh trÂȘn) v” thÓ hiÖn c­ĂȘng Ÿé cña mçi tÇn sĂš th”nh phÇn n”y b»ng Ÿé sžng trÂȘn Ÿ­ĂȘng ghi phĂŠ Doppler (Doppler spectrum). Nh­ vËy phĂŠ Doppler Ÿ­ßc coi nh­ Ÿ­ĂȘng ghi tÝn hiÖu theo kh«ng gian ba chiÒu: trĂŽc thĂȘi gian, trĂŽc tÇn sĂš (hay tĂšc Ÿé) v” trĂŽc thĂž ba l” trĂŽc c­ĂȘng Ÿé (biÓu hiÖn b»ng Ÿé sžng) cña cžc tÇn sĂš th”nh phÇn. §­ĂȘng cong biÓu diÔn phĂŠ Doppler cña Ÿéng mÂčch Ÿ· Ÿ­ßc lĂ€c bĂ­t cžc tÝn hiÖu tÇn sĂš thÊp ¼Ó loÂči bĂĄ cžc cžc hiÖu Ăžng Doppler cña th”nh mÂčch cĂŁ tÇn sĂš thÊp nh­ng cĂČng loÂči bĂĄ bĂ­t cžc tÇn sĂš thÊp cña dßng ch¶y sžt th”nh mÂčch. TrÂȘn Ÿéng mÂčch b×nh th­ĂȘng th× cžc tÇn sĂš Doppler cao nhiÒu hÂŹn cžc tÇn sĂš thÊp cho nÂȘn tÂčo ra cöa sĂŠ Ýt tÝn hiÖu trong th× t©m thi. SiÂȘu ©m Doppler xung kÕt hĂźp vĂ­i siÂȘu ©m cŸt lĂ­p (hÖ thĂšng Duplex) Thšm khžm siÂȘu ©m Doppler dÔ d”ng nhĂȘ gŸn cĂŻng hÖ thĂšng siÂȘu ©m cŸt lĂ­p v” hiÖn nay tÊt c¶ cžc mžy siÂȘu ©m Doppler xung ¼Òu Ÿ­ßc cÊu tÂčo nh­ vËy. NhĂȘ cĂŁ hÖ thĂšng siÂȘu ©m cŸt lĂ­p m” mÂčch mžu Ÿ­ßc dÔ d”ng nhËn thÊy ¼Ó ¼Æt BiÓu diÔn tÝn hiÖu phĂŠ Doppler trÂȘn kh«ng gian ba chiÒu sau khi Ÿ· Ÿ­ßc ph©n tÝch b»ng FFT . H×nh phĂŠ Doppler cña Ÿéng mÂčch c¶nh gĂšc
  • 32. 32 cöa sĂŠ ghi Doppler cĂČng nh­ dĂ© rĂ©ng cña nĂŁ nhÝnh xžc phĂŻ hĂźp vĂ­i kÝch th­íc cña mÂčch cÇn thšm khžm. PRF cĂČng cĂŁ thÓ Ÿ­ßc tĂč Ÿéng ÂźiÒu chØnh hay ÂźiÒu chØnh tuĂș theo Ăœ muĂšn phĂŻ hĂźp vĂ­i tĂ”ng mÂčch mžu cÇn thšm khžm cĂČng nh­ gĂŁc thšm khžm  phĂŻ hĂźp. H×nh phĂŠ Doppler Ÿ­ßc biÓu hiÖn trÂȘn m”n h×nh ŸÄng thĂȘi vĂ­i h×nh 2D hay riÂȘng biÖt ¼Ó dÔ d”ng ph©n tÝch. 2.3. NguyÂȘn lĂœ siÂȘu ©m Doppler m”u Ng­ĂȘi ta žp dĂŽng nguyÂȘn lĂœ siÂȘu ©m Doppler xung nhiÒu cöa( multigate pulse Doppler) ¼Ó thu tÝn hiÖu Doppler trÂȘn mĂ©t vĂŻng trong mĂ©t mÆt cŸt. TÝn hiÖu tĂ” cžc cöa ghi Dopplerr n”y Ÿ­ßc m· hož d­íi dÂčng m”u v” thÓ hiÖn chĂ„ng lÂȘn h×nh ¶nh siÂȘu ©m hai chiÒu tÂčo th”nh h×nh Doppler m”u cßn Ÿ­ßc gĂ€i l” b¶n ŸÄ m”u cña dßng ch¶y( Color FlÂŹ Mapping- CFM) SÂŹ ŸÄ nguyÂȘn lĂœ siÂȘu ©m Doppler m”u ViÖc m· hož tĂšc Ÿé dßng ch¶y trÂȘn siÂȘu ©m Doppler m”u Ÿ­ßc thĂčc hiÖn theo cžc nguyÂȘn tŸc: + Cžc dßng ch¶y vÒ phÝa ¼Çu dß Ÿ­ßc thÓ hiÖn b»ng m”u Ÿå, dßng ch¶y Âźi xa ¼Çu dß Ÿ­ßc thÓ hiÖn b»ng m”u xanh. CĂŁ thÓ ٦o ng­ßc chiÒu qui ­íc n”y trÂȘn mžy (dßng ch¶y vÒ ¼Çu dß chuyÓn th”nh m”u xanh). + Dßng ch¶y cĂŁ tĂšc Ÿé c”ng lĂ­n Ÿ­ßc thÓ hiÖn b»ng m”u c”ng sžng: vÝ dĂŽ khi tĂšc Ÿé dßng ch¶y c”ng tšng th× m”u xanh thÂœm chuyÓn th”nh m”u xanh t­i, m”u Ÿå chuyÓn th”nh m”u xanh lž c©y v” m”u v”ng thËm chÝ th”nh m”u sžng (trŸng).
  • 33. 33 +NÕu tĂšc Ÿé dßng ch¶y lĂ­n sÏ cĂŁ hiÖn t­ßng "aliasing" m”u: chç tšng tĂšc biÕn th”nh m”u ŸÚi lËp nh­ng phai nhÂčt; vÝ dĂŽ nh­ m”u Ÿå biÕn th”nh m”u xanh nhÂčt. + NÕu cĂŁ dßng rĂši (dßng ch¶y lĂ©n xĂ©n theo nhiÒu h­íng vĂ­i tĂšc Ÿé khžc nhau) th× cĂŁ h×nh kh¶m m”u: cžc « Ÿå, xanh, v”ng n»m xen lÉn nhau kh«ng theo trËt tĂč n”o c¶. ­u ÂźiÓm cña SiÂȘu ©m Doppler m”u: Tuy nhiÂȘn nĂŁ cĂČng cĂŁ nhĂ·ng nh­ßc ÂźiÓm: do cĂŁ sĂš ¶nh/gi©y thÊp, Ÿé ph©n gi¶i kh«ng gian kÐm, tĂšc Ÿé thÓ hiÖn trÂȘn siÂȘu ©m Doppler m”u kh«ng ph¶i l” tĂšc Ÿé thĂčc, nĂŁ chØ cĂŁ tÝnh chÊt biÓu thÞ chiÒu dßng ch¶y v” thÓ hiÖn mĂ©t cžch t­ng ŸÚi tĂšc Ÿé dßng ch¶y. Cho nÂȘn siÂȘu ©m Doppler m”u cÇn ph¶i gi¶i quyÕt mĂ©t sĂš khĂŁ khšn Ÿã l”: - TÝn hiÖu yÕu nÂȘn cÇn cĂŁ ¼Çu dß cĂŁ tÇn sĂš Doppler thÊp hÂŹn tÇn sĂš cña siÂȘu ©m cŸt lĂ­p v” chØ mĂ©t sĂš mžy cĂŁ chĂžc nšng tĂč Ÿéng thay ŸÊi tÇn sĂš Doppler n”y. - V× chØ cĂŁ mĂ©t ¼Çu dß vĂ”a cho cžc h×nh ¶nh siÂȘu ©m cŸt lĂ­p (cĂŁ h×nh ¶nh rĂą nÐt nhÊt khi giĂ·a chĂŻm sĂŁng phžt v” vËt l” 900 ) v” vĂ”a cho h×nh ¶nh Doppler m”u (nĂŁ cĂŁ h×nh ¶nh rĂą nÐt nhÊt khi gĂŁc giĂ·a sĂŁng ©m v” vËt l” 00 ), muĂšn gi¶i quyÕt m©u thuÉn n”y mĂ©t sĂš mžy cĂŁ ¼Çu dß dÑt cĂŁ mÆt ngo”i vžt ¼Ó tÂčo gĂŁc tĂšt cho siÂȘu ©m Doppler, mĂ©t sĂš mžy khžc cĂŁ thÓ thay ŸÊi gĂŁc b»ng ph­ng phžp ÂźiÖn tö. - Ph©n tÝch trong thĂȘi gian thĂčc rÊt nhiÒu cžc chØ sĂš, H×nh ¶nh siÂȘu ©m Doppler m”u Ÿ­ßc tÂčo lÂȘn do nhiÒu Ÿ­ĂȘng phžt tÝn hiÖu (L) v” trÂȘn mçi Ÿ­ĂȘng n”y lÂči cÇn cĂŁ nhiÒu xung (I) ¼Ó cĂŁ tÝn hiÖu tĂšt, ¼Ó Âźi hÕt chiÒu d”i cña Ÿ­ĂȘng phžt cÇn cĂŁ thĂȘi gian (T) v” nĂŁ ng­ßc lÂči vĂ­i PRF ( PRF cao th× T gi¶m v” ng­ßc lÂči), vĂ­i PRF l” 5kHz th× T kho¶ng 200 microgi©y. SĂš l­ßng ¶nh thu Ÿ­ßc cho phÐp ph©n tÝch trong thĂȘi gian thĂčc v” nĂŁ phĂŽ thuĂ©c v”o Tx I xL. NÕu L l” 20 Ÿ­ĂȘng v” I l” 10 xung trÂȘn 1 Ÿ­ĂȘng v” 200 microgi©y cho mçi Ÿ­ĂȘng phžt th× mçi h×nh ¶nh sÏ mÊt
  • 34. 34 40 miligi©y v” ta cĂŁ 25 ¶nh /gi©y. Ng­ßc lÂči nÕu PRF thÊp hÂŹn, sĂš xung v” sĂš Ÿ­ĂȘng phžt nhiÒu hÂŹn th× sĂš ¶nh sÏ Ýt hÂŹn. ChÝnh v× vËy m” trÂȘn siÂȘu ©m m”u muĂšn cĂŁ nhiÒu h×nh/gi©y th× cÇn ph¶i gi¶m kÝch th­íc ¶nh (gi¶m chiÒu s©u ¼Ó tšng PRF, gi¶m chiÒu rĂ©ng ¼Ó gi¶m sĂš l­ßng Ÿ­ĂȘng phžt) Do Ÿã ¼Ó cĂŁ thÓ thĂčc sĂč ph©n tÝch ¼Çy Ÿñ vÒ h×nh thži v” tÝnh chÊt huyÕt Ÿéng cña mÂčch mžu cÇn ph¶i dĂča trÂȘn sĂč kÕt hĂźp ph©n tÝch h×nh ¶nh hai chiÒu, h×nh Doppler m”u v” phĂŠ doppler. Mžy siÂȘu ©m Doppler m”u cĂŁ c¶ 3 kiÓu siÂȘu ©m n”y (hÖ thĂšng Triplex) tÂčo ÂźiÒu kiÖn thuËn lĂźi cho thšm dß mÂčch mžu. 2.4. SiÂȘu ©m Doppler nšng l­ßng hay siÂȘu ©m Angio §o tÝn hiÖu Doppler thÊp nÂȘn tÝn hiÖu Doppler (f) Ÿ­ßc biÕn ŸÊi m· hož nšng l­ßng. H×nh ¶nh n”y Ÿ­ßc gĂ€i l” siÂȘu ©m nšng l­ßng hay siÂȘu ©m m”u m· hož nšng l­ßng. H×nh ¶nh mĂ­i n”y kh«ng cßn l” h×nh siÂȘu ©m Doppler m”u nĂ·a v” cĂŁ nhiÒu ÂźiÓm khžc so vĂ­i siÂȘu ©m Doppler m”u: - Kh«ng nhËn biÕt Ÿ­ßc chiÒu cña dßng ch¶y vÒ phÝa ¼Çu dß hay Âźi xa ¼Çu dß. - To”n bĂ© lßng mÂčch Ÿ­ßc lÊp ¼Çy cžc pixel m”u v× Doppler nšng l­ßng cĂŁ Ÿé nhÂčy gÊp 3 lÇn Doppler m”u v” cĂŁ h×nh ¶nh chĂŽp mÂčch trÂȘn siÂȘu ©m Doppler (Angio Doppler). Cžc mÂčch mžu nhĂĄ cĂČng Ÿ­ßc nhiÒn thÊy( cžc Ÿéng mÂčch liÂȘn thuĂș thÂčn). - H×nh ¶nh chĂŽp nhu m« cĂŁ thÓ Ÿ­ßc thÊy - B»ng siÂȘu ©m Doppler nšng l­ßng cĂŁ thÓ phžt hiÖn t­íi mžu trong u, cžc mÂčch t©n tÂčo tšng mÂčch trong viÂȘm cĂČng cĂŁ thÓ Ÿ­ßc phžt hiÖn. - Kh«ng cĂŁ hiÖn t­ßng "aliasing" m”u, cĂČng nh­ kh«ng cßn ph¶i phĂŽ thuĂ©c v”o gĂŁc . SiÂȘu ©m Doppler nšng l­ßng Ÿ­ßc Ăžng dĂŽng chñ yÕu trong thšm khžm cžc mÂčch mžu nhĂĄ v” nhÊt l” cĂŁ tĂšc Ÿé dßng ch¶y thÊp m” siÂȘu ©m Doppler m”u th«ng th­ĂȘng kh«ng Ÿñ Ÿé nhÂčy ¼Ó phžt hiÖn. 3. Ph©n tÝch phĂŠ Doppler trong siÂȘu ©m chÈn Âźožn
  • 35. 35 PhĂŠ Doppler l” tÊt c¶ cžc tÝn hiÖu Doppler ph¶n xÂč vÒ cĂŁ nhiÒu tÇn sĂš khžc nhau, ph©n tÝch phĂŠ Doppler l” xŸp xÕp cžc tÝn hiÖu cĂŁ tÇn sĂš khžc nhau n”y theo trËt tĂč nhÊt ¼Þnh. Cžc mžy siÂȘu ©m Doppler hiÖn ÂźÂči ng”y nay cĂŁ ph©n tÝch phĂŠ Doppler thĂȘi gian thĂčc, tĂžc l” cžc tÊn sĂš Doppler Ÿ­ßc ph©n tÝch tĂžc thĂȘi khi thšm khžm Âźang tiÕn h”nh. HÖ thĂšng mžy tÝnh ÂźiÖn tö trong mžy siÂȘu ©m tÝnh tožn, ph©n tÝch phĂŠ Doppler theo phÐp biÕn ŸÊi nhanh Fourier. 3.1.NguyÂȘn tŸc cña ph©n tÝch phĂŠ Doppler NÕu nh­ mžu ch¶y trong lßng mÂčch liÂȘn tĂŽc, nÕu nh­ mÂčch mžu thÂŒng v” cĂŁ Ÿ­ĂȘng kÝnh kh«ng thay ŸÊi, nÕu nh­ tĂšc Ÿé dßng ch¶y giĂšng nhau trÂȘn c¶ mÆt cŸt cña mÂčch mžu th× phĂŠ Doppler sÏ l” Ÿ­ĂȘng thÂŒng v” kh«ng cÈn ph¶i ph©n tÝch phĂŠ Doppler. Nh­ng trÂȘn thĂčc tÕ th× dßng ch¶y trong lßng mÂčch cĂŁ tĂšc Ÿé rÊt khžc nhau, kÝch th­íc lßng mÂčch thay ŸÊi v” cĂŁ h­íng Âźi thay ŸÊi tuĂș tĂ”ng vÞ trÝ nÂȘn dßng mžu cho phĂŠ Doppler cĂŁ tžc tÇn sĂš khžc nhau Ă« tĂ”ng vÞ trÝ v” tĂ”ng thĂȘi ÂźiÓm khžc nhau; chÝnh v× vËy m” cÇn ph¶i biÕt phĂŠ Doppler b×nh th­ĂȘng v” khi n”o th× kh«ng b×nh th­ĂȘng v” cÇn ph¶i ph©n tÝch phĂŠ Doppler. 3.2. Ph©n tÝch phĂŠ Doppler b»ng ©m thanh. Ph©n tÝch phĂŠ Doppler Ÿ­ßc Ăžng dĂŽng ¼Çu tiÂȘn b»ng tÝn hiÖu ©m thanh, do dĂča trÂȘn thĂčc tÕ l” tai ng­ĂȘi cĂŁ thÓ ph©n tÝch Ÿ­ßc tiÕng nĂŁi cña ng­ĂȘi n”y khžc vĂ­i ng­ĂȘi kia m” ng­ĂȘi ta cĂŁ thÓ Ăžng dĂŽng ¼Ó ph©n biÖt tÝn hiÖu Doppler trÂȘn ©m thanh cĂŁ cžc tÇn sĂš khžc nhau ¼Ó chÈn Âźožn bÖnh, v” ngay c¶ cžc mžy Doppler hiÖn ÂźÂči nhÊt cĂČng ¼Òu cĂŁ bĂ© phËn ¼Ó ph©n tÝch tÝn hiÖu Doppler b»ng nghe. Nh­ng ta kh«ng thÓ ¼Þnh l­ßng Ÿ­ßc b»ng nghe ¼Ó chÈn Âźožn mĂžc Ÿé hÑp hay tŸc cña mÂčch. ChÝnh v× vËy m” cÇn thiÕt ph¶i biÓu hiÖn phĂŠ Doppler b»ng Ÿ­ĂȘng vÏ. 3.3. Cöa sĂŠ thšm khžm Doppler CÇn ph¶i hiÓu khži niÖm cöa sĂŠ thšm khžm Doppler, Ÿã l” h×nh mĂ©t thÓ
  • 36. 36 tÝch kh«ng gian ba chiÒu tuy nhiÂȘn chØ biÓu hiÖn kh«ng gian hai chiÒu trÂȘn m”n h×nh. KÝch th­íc v” h×nh dÂčng cña cöa sĂŠ kh«ng biÓu hiÖn ho”n to”n t­ng Ăžng trÂȘn phĂŠ Doppler. §iÒu cÇn ph¶i l­u Ăœ l” ph©n tÝch phĂŠ Doppler chØ thĂčc hiÖn trong vĂŻng cöa sĂŠ Doppler n”y, nÕu nh­ cöa sĂŠ Doppler Ÿ­ßc ÂźiÒu chØnh thÝch hĂźp th× mÂčch mžu Ÿ­ßc thšm khžm thĂčc hiÖn chÝnh xžc. H×nh cöa sĂŠ Doppler Hai Ÿ­ĂȘng song song( mĂČi tÂȘn Âźen) chØ chiÒu d”i cu¶ cöa sĂŠ doppler, Ÿ­ĂȘng A l” Ÿ­ĂȘng thu tÝn hiÖu Doppler, Ÿ­ĂȘng b chØ trĂŽc cña dßng ch¶y, gĂŁc  tÂčo bĂ«i Ÿ­ĂȘng A v” B l” gĂŁc Doppler. 3.4. PhĂŠ doppler biÓu hiÖn b»ng Ÿ­ĂȘng vÏ Ph©n tÝch phĂŠ doppler l” bĂŁc tžch cžc tÇn sĂš khžc nhau cña tÝn hiÖu doppler thu Ÿ­ßc th”nh cžc tÇn sĂš (tĂšc Ÿé khžc nhau) tÂčo lÂȘn phĂŠ Doppler v” biÓu diÔn nĂŁ th”nh Ÿ­ĂȘng ghi trÂȘn m”n h×nh. PhĂŠ doppler ghi Ÿ­ßc biÓu thÞ c¶ tĂšc Ÿé (cm/s) v” tÇn sĂš (kHz), nhĂȘ cĂŁ gĂŁc  Ÿ­ßc biÕt tr­íc m” mžy tÝnh cĂŁ thÓ tÝnh tožn chuyÓn ŸÊi tÇn sĂš th”nh tĂšc Ÿé, v” hÇu hÕt cžc mžy ng”y nay ¼Òu cĂŁ biÓu thÞ tĂšc Ÿé cña dßng ch¶y khi ph©n tÝch phĂŠ Doppler. H×nh phĂŠ doppler biÓu hiÖn trÂȘn m”n h×nh - H×nh cŸt lĂ­p (gĂŁc trÂȘn trži) cho biÕt mÂčch mžu, cöa sĂŠ Doppler, v” gĂŁc Doppler - ThĂȘi gian biÓu thÞ b»ng trĂŽc ngang v” Ÿ­ßc tÝnh b»ng gi©y - TÇn sĂš hay tĂšc Ÿé Ÿ­ßc biÓu thÞ b»ng trĂŽc dĂ€c - ChiÒu cña dßng ch¶y: vÒ ¼Çu dß th× phĂŠ doppler n»m trÂȘn Ÿ­ĂȘng 0 v” ng­ßc lÂči. 3.5. MĂ©t sĂš ÂźiÓm ¼Æc tr­ng cña dßng ch¶y trÂȘn ph©n tÝch phĂŠ Doppler
  • 37. 37 3.5.1. ChiÒu dßng ch¶y:ChiÒu dßng ch¶y Ÿ­ßc tÝnh mĂ©t cžch t­ng ŸÚi so vĂ­i ¼Çu dß v” Ÿ­ßc biÓu hiÖn b»ng phĂŠ Doppler Ă« trÂȘn Ÿ­ĂȘng 0 v” phĂŠ doppler n»m d­íi Ÿ­ĂȘng 0, tuy nhiÂȘn chiÒu dßng ch¶y n”y kh«ng ph¶i l” tuyÖt ŸÚi v× cĂŁ thÓ thay ŸÊi chiÒu dßng ch¶y b»ng cžch xoay ¼Çu dß 1800 hay bÊm v”o nĂłt ٦o chiÒu trÂȘn mžy, chÝnh v× vËy m” chiÒu dßng ch¶y ph¶i dĂča v”o cžc mÂčch mžu cĂŁ chiÒu dßng ch¶y cĂš ¼Þnh nh­ Ÿéng mÂčch chñ hay Ÿéng mÂčch c¶nh ¼Ó so sžnh. 3.5.2. Ph©n loÂči cžc thay ŸÊi tÇn sĂš: BiÓu hiÖn cña phĂŠ Doppler trÂȘn m”n h×nh l” sĂč ph©n loÂči hay xŸp xÕp cžc thay ŸÊi tÇn sĂš theo trËt tĂč Ă« bÂȘn trong cöa sĂŠ thu tÝn hiÖu Doppler, sĂč xŸp xÕp n”y tuĂș thuĂ©c v”o mĂžc Ÿé dßng ch¶y cĂŁ trËt tĂč hay kh«ng cĂŁ trËt tĂč, Khi cĂŁ trËt tĂč th× gĂ€i l” dßng ch¶y th”nh lĂ­p, khi kh«ng cĂŁ trËt tĂč gĂ€i l” dßng ch¶y rĂši. Dßng ch¶y th”nh lĂ­p : Ÿ­ßc ¼Æc tr­ng b»ng chuyÓn Ÿéng cĂŁ trËt tĂč cña cžc tÕ b”o mžu theo cžc Ÿ­ĂȘng thÂŒng song song vĂ­i th”nh mÂčch. Dßng ch¶y n”y l” ¼Æc tr­ng cña dßng ch¶y b×nh th­ĂȘng cña hÇu hÕt cžc Ÿéng mÂčch v” mĂ©t sĂš tÜnh mÂčch lĂ­n. Trong dßng ch¶y lĂ­p th× Âźa sĂš cžc tÕ b”o mžu di chuyÓn cĂŻng mĂ©t tĂšc Ÿé cho nÂȘn phĂŠ Doppler biÓu hiÖn l” Ÿ­ĂȘng m¶nh v” cĂŁ kho¶ng trĂšng phÝa d­íi gĂ€i l” cöa sĂŠ phĂŠ Doppler, trÂȘn siÂȘu ©m Doppler m”u biÓu hiÖn cĂŁ Ÿ­ĂȘng Ÿå ¼Ëm sžt th”nh mÂčch t­ng Ăžng vĂ­i tĂšc Ÿé thÊp v” Ÿå nhÂčt hÂŹn Ă« giĂ·a lßng mÂčch t­ng Ăžng vĂ­i tĂšc Ÿé cao hÂŹn. TrÂȘn ©m thanh th× dßng ch¶y lĂ­p cĂŁ tiÕng thanh trong nh­ tiÕng sžo. H×nh dßng ch¶y th”nh cžc lĂ­p A. SÂŹ ŸÄ cžc lĂ­p cña dßng ch¶y
  • 38. 38 B. PhĂŠ Doppler cña dßng ch¶y lĂ­p. Do phÇn lĂ­n cžc th”nh phÇn mžu ch¶y vĂ­i tĂšc Ÿé giĂšng nhau nÂȘn phĂŠ Doppler vÏ lÂȘn h×nh d­ĂȘng viÒn trŸng khž rĂą nÐt bao bĂ€c bÂȘn ngo”i vĂŻng Âźen " gĂ€i l” cöa sĂŠ tÝn hiÖu Doppler". H×nh Ÿ­ĂȘng vÏ bÂȘn trÂȘn ph¶i t­ng Ăžng vĂ­i thĂȘi ÂźiÓm Ÿžnh dÊu b»ng mĂČi tÂȘn phÝa d­íi cña phĂŠ Doppler H×nh dßng ch¶y lĂ­p trÂȘn siÂȘu ©m Doppler m”u. Dßng ch¶y cĂŁ tĂšc Ÿé chËm n»m gÇn th”nh mÂčch v” cĂŁ m”u thÉm, dßng ch¶y cĂŁ tĂšc Ÿé cao n»m Ă« trung t©m v” cĂŁ m”u nhÂčt hÂŹn. Dßng ch¶y rĂši : ChuyÓn Ÿéng cña cžc th”nh phÇn mžu kh«ng cßn cĂŻng mĂ©t tĂšc Ÿé nĂ·a m” cĂŁ cžc tĂšc Ÿé khžc nhau. MĂžc Ÿé cña dßng ch¶y kh«ng cĂŁ trËt tĂč biÓu hiÖn b»ng Ÿé d”y cña viÒn phĂŠ Doppler (bĂȘ cña phĂŠ Doppler kh«ng cßn tËp trung th”nh Ÿ­ĂȘng m¶nh nĂ·a). Dßng ch¶y rĂši Ýt biÓu hiÖn b»ng h×nh bĂȘ viÒn phĂŠ Doppler d”y ra chØ Ă« cuĂši th× t©m thu v” ¼Çu t©m tr­ng, chiÒu d”y phĂŠ Doppler c”ng rĂ©ng th× mĂžc Ÿé dßng ch¶y rĂši c”ng nhiÒu. Dßng ch¶y rĂši trung b×nh th× cöa sĂŠ tÝn hiÖu Doppler bÞ lÊp ¼Çy, v” dßng ch¶y rĂši nÆng th× bĂȘ phĂŠ Doppler kh«ng rĂą nĂ·a v” cĂŁ c¶ dßng ch¶y Âźi v” tĂ­i ¼Çu dß. B×nh th­ĂȘng th× kh«ng cĂŁ dßng ch¶y rĂši nÆng Ă« cžc mÂčch mžu b×nh th­ĂȘng. Dßng ch¶y rĂši nÆng th­ĂȘng gÆp trong cžc tr­ĂȘng hĂźp hÑp khÝt cña lßng mÂčch v” c”ng cĂŁ dßng ch¶y rĂši nhiÒu th× mĂžc Ÿé hÑp c”ng nÆng. Dßng ch¶y rĂši Ÿ«i khi l” biÓu hiÖn cña mÂčch bÖnh lĂœ nh­ng cĂČng cÇn biÕt r»ng dßng rĂši gÆp c¶ Ă« mÂčch bÖnh lĂœ v” mÂčch b×nh th­ĂȘng. Cžc mÂčch ngo»n ngoÌo, xoŸn vÆn th× cĂŁ dßng rĂši, mĂ©t vÝ dĂŽ ÂźiÓn h×nh l” hÇu nh­ lu«n thÊy dßng ch¶y rĂši Ă« vĂŻng h”nh c¶nh. VĂŻng cĂŁ dßng ch¶y ٦o chiÒu th­ĂȘng thÊy Ă« ÂźoÂčn to nhÊt cña Ÿéng mÂčch c¶nh trong vĂŻng h”nh c¶nh, v” Ÿ­ßc thÊy dßng rĂši c¶ trÂȘn siÂȘu ©m Doppler xung hay Doppler m”u. NĂŁi chung dßng rĂši Ă« mÂčch b×nh
  • 39. 39 th­ĂȘng th× kh«ng bao giĂȘ rĂši loÂčn nhiÒu, dßng rĂši nhiÒu th­ĂȘng lu«n cĂŁ trong hÑp mÂčch nhÊt l” hÑp khÝt. H×nh dßng ch¶y rĂši A. SÂŹ ŸÄ dßng ch¶y rĂši B. PhĂŠ Doppler cña dßng ch¶y rĂši Ýt biÓu hiÖn b»ng chiÒu d”y cña viÒn phĂŠ Doppler rĂ©ng ra Ă« cuĂši t©m thu v” trong th× t©m tr­ng. TĂšc Ÿé dßng ch¶y gÇn 50cm/s thÊy Ă« biÓu ŸÄ trÂȘn ph¶i Ă« th× t©m thu Ÿžnh dÊu b»ng ¼Çu mĂČi tÂȘn phÝa d­íi ¶nh h­ëng cña kÝch th­íc cöa sĂŠ ghi Doppler: KÝch th­íc cña cöa sĂŠ ghi Doppler cĂČng ¶nh h­ëng ¼Õn phĂŠ Doppler. Th­ĂȘng th× trÂȘn cžc mžy siÂȘu ©m Doppler khi ¼Ó cöa sĂŠ ghi Doppler rĂ©ng th× viÒn phĂŠ Doppler cĂČng d”y lÂȘn. Tuy nhiÂȘn chiÒu d”y phĂŠ Doppler rĂ©ng ra l” mĂ©t dÊu hiÖu chung cña mÂčch bÖnh lĂœ. 3.6. SĂžc ¼Ëp: PhĂŠ Doppler biÓu diÔn thay ŸÊi tĂšc Ÿé trong lßng mÂčch Ă« mçi kĂș t©m thu. H×nh ¶nh phĂŠ Doppler bÞ ¶nh h­ëng bĂ«i nhiÒu yÕu tĂš: yÕu tĂš huyÕt Ÿéng, chĂžc nšng tim, yÕu tĂš th”nh mÂčch, l­u l­ßng mžu ¼Õn v” Âźi Ă« vĂŻng thšm dß... C¶n trĂ« dßng ¼Õn: H×nh C: Dßng rĂši trung b×nh l”m lÊp ¼Çy cöa sĂŠ trĂšng trÂȘn phĂŠ Doppler, tĂšc Ÿé kho¶ng 75cm/gi©y . H×nh D. Dßng rĂši nÆng biÓu hiÖn b»ng mÊt cöa sĂŠ trĂšng tÝn hiÖu, bĂȘ phĂŠ Doppler kh«ng rĂą, tĂšc Ÿé kho¶ng 125cm/gi©y
  • 40. 40 Ă« mÂčch mžu b×nh th­ĂȘng kh«ng cĂŁ c¶n trĂ« dßng ¼Õn th× trong th× t©m thu cĂŁ tĂšc Ÿé dßng ch¶y tšng lÂȘn Ÿét ngĂ©t v” nhanh chĂŁng tĂ­i ŸØnh. NÕu dßng ¼Õn bÞ c¶n trĂ« nhiÒu do tĂŠn th­ng g©y tŸc Ă« ¼Çu gÇn so vĂ­i vĂŻng thšm khžm th× t©m thu tĂšc Ÿé tšng lÂȘn tĂ” tĂ” (thĂȘi gian tšng tĂšc t©m thu kÐo d”i) v” ŸØnh t©m thu v” t©m tr­ng ¼Òu thÊp hÂŹn b×nh th­ĂȘng. HËu qu¶ l” phĂŠ Doppler cĂŁ dÂčng sĂŁng dÑt v” thÊp, v” ta cĂŁ thÓ Âźo Ÿ­ßc ¶nh h­ëng cña dßng ¼Õn tĂ­i thĂȘi gian tšng tĂšc t©m thu. Tšng tĂšc t©m thu chÞu ¶nh h­ëng cña c¶ chĂžc nšng tim v” c¶n trĂ« dßng ¼Õn. PhĂŠ Doppler cĂŁ thÓ dÑt v” thĂȘi gian tšng tĂšc kÐo d”i nÕu nh­ tĂšng mžu ra tĂ” thÊt trži chËm do rĂši loÂčn chĂžc nšng cÂŹ tim hay do hÑp van Ÿéng mÂčch chñ. Khi ta thÊy cĂŁ phĂŠ Doppler trßn thÊp v” thĂȘi gian tšng tĂšc t©m thu kÐo d”i th× cÇn kiÓm tra Ă« mÂčch khžc ¼Ó xžc ¼Þnh Ÿã l” do c¶n trĂ« dßng ¼Õn hay do tim. C¶n trĂ« dßng Âźi: TĂšc Ÿé cña dßng Âźi phĂŽ thuĂ©c v”o sĂžc c¶n( trĂ« khžng) cña cña tuÇn ho”n do Ÿéng mÂčch. SĂžc c¶n tuÇn ho”n thay ŸÊi Ă« tĂ”ng vĂŻng khžc nhau cña cÂŹ thÓ v” thÓ hiÖn trÂȘn phĂŠ Doppler cña mÂčch mžu nu«i d­Ïng vĂŻng Ÿã, vÝ dĂŽ nh­ Ÿéng mÂčch c¶nh trong cĂŁ phĂŠ ÂźiÓn h×nh cña mÂčch mžu cĂŁ sĂžc c¶n thÊp vĂ­i h×nh ŸØnh t©m thu rĂ©ng v” dßng ¼Õn xuÊt hiÖn c¶ trong th× t©m tr­ng do mžu lÂȘn n·o cĂŁ dßng ¼Õn kh«ng bÞ ngĂ”ng trong th× t©m tr­ng. SĂžc c¶n b×nh th­ĂȘng v” cao nhÊt l” Ă« cžc mÂčch mžu cžc chi, chĂłng cĂŁ phĂŠ Doppler vĂ­i ŸØnh t©m thu nÐt v” hÑp, cĂŁ sĂŁng ng­ßc chiÒu sĂ­m trong th× t©m tr­ng do cĂŁ dßng ¼Õn muĂ©n trong kĂș t©m tr­ng. SĂŁng ٦o chiÒu l” sĂŁng ph¶n xÂč, l” ¼Æc tr­ng cña Ÿéng mÂčch cĂŁ sĂžc cÈn lĂ­n. PhĂŠ Doppler cña cžc mÂčch ngoÂči vi cĂŁ sĂžc c¶n lĂ­n cĂŁ sĂŁng 3 pha do cĂŁ 3 th”nh phÇn sĂŁng: hai pha ¼Õn v” mĂ©t ng­ßc chiÒu. SÂŹ ŸÄ: Âźo thĂȘi gian tšng tĂšc t©m thu
  • 41. 41 Thay ŸÊi phĂŠ Doppler giĂłp cho chÈn Âźožn tŸc mÂčch, vÝ dĂŽ nh­ khi cĂŁ tĂŠn th­ng tŸc cña Ÿéng mÂčch c¶nh trong th× phĂŠ Doppler thay ŸÊi tĂ” 1 pha b×nh th­ĂȘng Ă« Ÿéng mÂčch c¶nh gĂšc tĂ­i 2 thËm chÝ 3 pha. §Ó ¼Þnh l­ßng Ÿ­ßc sĂžc c¶n dßng Âźi th× ng­ĂȘi ta sö dĂŽng nhiÒu chØ sĂš khžc nhau nh­ng chØ sĂš sĂžc ¼Ëp cña Gosling v” chØ sĂš sĂžc c¶n cña Pourcelot v” tĂ» sĂš t©m thu / t©m tr­ng l” hay Ÿ­ßc dĂŻng nhÊt. Cžc chØ sĂš n”y thay ŸÊi Ă« cžc vĂŻng khžc nhau cña cÂŹ thÓ. C¶ sinh lĂœ v” bÖnh lĂœ ¼Òu cĂŁ thÓ l”m thay ŸÊi phĂŠ Doppler vÝ dĂŽ nh­ cĂŁ thÓ thÊy phĂŠ Doppler cña mÂčch cĂŁ sĂžc c¶n thÊp cĂŁ sĂŁng 1 pha Ă« mÂčch ngoÂči biÂȘn sau khi tËp thÓ dĂŽc nÆng l”m gi·n cžc mÂčch v” l”m gi¶m sĂžc c¶n. CĂČng vÉn thÊy h×nh phĂŠ Doppler nh­ vËy Ă« mÂčch ngoÂči biÂȘn nh­ng l” bÖnh lĂœ khi cĂŁ gi·n mÂčch ¼Çu xa do tŸc mÂčch ¼Çu gÇn. ChØ sĂš sĂžc ¼Ëp cña Gosling (Pulsatility Index) PI= M B A  ( A: tĂšc Ÿé t©m thu; B: tĂšc Ÿé t©m tr­ng; M : tĂšc Ÿé trung b×nh)
  • 42. 42 ChØ sĂš sĂžc c¶n cña Pourcelot( Resistivity Index) ( A: tĂšc Ÿé t©m thu, B: tĂšc Ÿé t©m tr­ng ) 4. TriÖu chĂžng hĂ€c cña hÑp Ÿéng mÂčch CĂŁ hai nguyÂȘn nh©n g©y thiÕu mžu n·o hay thiÕu mžu ngoÂči biÂȘn l” do: cžc tĂŠn th­ng g©y hÑp khÝt hay huyÕt khĂši Ÿéng mÂčch l”m thay ŸÊi t­íi mžu Ă« vĂŻng phÝa sau tĂŠn th­ng, di chuyÓn cña huyÕt khĂši hay m¶nh xÂŹ vĂ·a g©y lÂȘn tŸc mÂčch Ă« vĂŻng sau tĂŠn th­ng. Thšm khžm siÂȘu ©m cĂŁ mĂŽc ¼Ých l”m chÈn Âźožn xžc ¼Þnh cĂŁ hÑp, Ÿžnh giž mĂžc Ÿé hÑp v” ¶nh h­ëng cña nĂŁ ¼Õn huyÕt Ÿéng, m« t¶ cžc tĂŠn th­ng m¶ng xÂŹ vĂ·a v” nÕu cĂŁ thÓ th× Ÿžnh giž tiÂȘn l­ßng kh¶ nšng g©y tŸc mÂčch cña m¶ng xÂŹ vĂ·a. 4.1. ChÈn Âźožn cĂŁ hÑp Ÿéng mÂčch b»ng siÂȘu ©m : Cžc ph­ng phžp thšm khžm Doppler Ÿãng vai trß quan trĂ€ng trong viÖc phžt hiÖn cžc hÑp Ÿéng mÂčch, siÂȘu ©m cŸt lĂ­p gÆp nhiÒu khĂŁ khšn trong viÖc Ÿžnh giž hÑp Ÿéng mÂčch, cho dĂŻ Ÿ· dĂŻng cžc ¼Çu dß cĂŁ tÇn sĂš khžc nhau v” cĂŁ Ÿé ph©n gi¶i cao. SiÂȘu ©m cŸt lĂ­p: cĂŁ thÓ trĂčc tiÕp Ÿžnh giž Ÿ­ßc mĂžc Ÿé hÑp lßng mÂčch b»ng cžch Âźo thiÕt diÖn ngang cu¶ mÂčch v” Âźo diÖn tÝch cßn lÂči cña lßng mÂčch trÂȘn lĂ­p cŸt ngang. Tuy nhiÂȘn kh«ng ph¶i lĂłc n”o cĂČng cŸt Ÿ­ßc lĂ­p cŸt ngang vu«ng gĂŁc ho”n to”n vĂ­i lßng mÂčch do vÞ trÝ cña mÂčch, hay do nĂŁ chia nhžnh, Ÿ­ĂȘng Âźi ngo»n ngoÌo. TĂ» lÖ % hÑp = (1- diÖn tÝch cßn lÂči/diÖn tÝch cña c¶ lßng mÂčch) x 100. M¶ng xÂŹ vĂ·a cĂČng kh«ng ph¶i lĂłc n”o cĂČng Ÿžnh giž Ÿ­ßc mĂ©t cžch chÝnh xžc do tÝnh chÊt gi¶m ©m cu¶ nĂŁ, hay do cĂŁ cžc v«i hož c¶n trĂ« thšm khžm. KÕt hĂźp vĂ­i siÂȘu ©m Doppler th× cĂŁ thÓ vÂčch ra Ÿ­ßc gianh giĂ­i cña lßng mÂčch nÕu nh­ Ÿé ph©n gi¶i kh«ng gian Ýt nhÊt ph¶i b»ng Ÿé ph©n giaØ kh«ng
  • 43. 43 gian cña siÂȘu ©m cŸt lĂ­p (tuy nhiÂȘn nĂŁ bao giĂȘ cĂČng thÊp hÂŹn ph©n gi¶i kh«ng gian cña siÂȘu ©m cŸt lĂ­p), hay kÝch th­íc cña h×nh ¶nh m”u kh«ng phĂŽ thuĂ©c v”o c­ĂȘng Ÿé tÝn hiÖu cña Doppler (ÂźiÒu n”y cĂČng khĂŁ thĂčc hiÖn, ng”y nay vĂ­i siÂȘu ©m Doppler nšng l­ßng th× cĂŁ thÓ thĂčc hiÖn Ÿ­c, tuy nhiÂȘn ta kh«ng biÕt chiÒu cña dßng ch¶y). Trong thĂčc tÕ th× siÂȘu ©m Doppler m”u cĂŁ thÓ giĂłp vÏ Ÿ­ßc bĂȘ ngo”i cña m¶ng xÂŹ vĂ·a nh­ng kh«ng thÓ Âźo ÂźÂčc Ÿ­ßc chÜnh xžc cžc kÝch th­íc cña m¶ng xÂŹ vĂ·a. SiÂȘu ©m cŸt lĂ­p cĂČng cho phÐp phžt hiÖn Ÿ­ßc hËu qu¶ cÂŹ hĂ€c cña hÑp khÝt hay tŸc mÂčch. MĂ©t Ÿéng mÂčch b×nh th­ĂȘng th× th”nh mÂčch lu«n ¼Ëp, di Ÿéngtheo theo chiÒu ngang trong khi tr­íc chç tŸc hay hÑp rÊt khÝt th× ¼Ëp ngang n”y mÊt Âźi v” Ÿ­ßc thay b»ng ¼Ëp mÂčnh theo trĂŽc giĂšng nh­ chuyÓn Ÿéng cña pit«ng. DÊu hiÖu n”y kh«ng ph¶i l” dÊu hiÖu ¼Æc hiÖu nh­ng nĂŁ cĂŁ giž trÞ g©y chĂł Ăœ ¼Ó ¼Þnh h­íng cho ng­ĂȘi khžm. Ghi phĂŠ Doppler cĂČng kh«ng ph¶i cĂŁ kh¶ nšng kĂș diÖu ¼Ó chÈn Âźožn hÑp Ÿéng mÂčch. PhĂši hĂźp vĂ­i siÂȘu ©m m”u cĂČng kh«ng ph¶i l” c¶i thiÖn Ÿ­ßc nhiÒu Ÿé hÂčy v” Ÿé ¼Æc hiÖu cña siÂȘu ©m Doppler. Ng”y nay ng­ĂȘi ta ph¶i phĂši hĂźp nhiÒu ph­ng phžp thšm khžm siÂȘu ©m khžc nhau (hai b×nh diÖn Doppler liÂȘn tĂŽc, Doppler xung v” Doppler m”u) trong thšm khžm bÖnh lĂœ mÂčch mžu, nĂŁ giĂłp cho chÈn Âźožn khž chÝnh xžc cžc bÖnh lĂœ mÂčch mžu vĂ­i ÂźiÒu kiÖn thÇy thuĂšc tiÕn h”nh thšm khžm cĂŁ Ÿñ kinh nghiÖm, v” hiÓu Ÿ­ßc rĂą r”ng cžc bÉy trong chÈn Âźožn, cžc giĂ­i hÂčn cña ph­ng phžp. 4.2. HËu qu¶ cña hÑp Ÿéng mÂčch : HÑp Ÿéng mÂčch g©y lÂȘn rĂši loÂčn dßng ch¶y tÂči chç (l” cÂŹ sĂ« cña cžc dÊu hiÖu trĂčc tiÕp), g©y rĂši loÂčn dßng ch¶y Ă« ¼Çu xa (tÂčo lÂȘn cžc dÊu hiÖu gižn tiÕp). Phžt hiÖn cžc bÊt th­ĂȘng dßng ch¶y ¼ßi hĂĄi ph¶i cĂŁ kinh nghiÖm v” thĂȘi gian, cžc hÑp nhiÒu ÂźoÂčn hay hÑp d”i cĂČng cĂŁ nhĂ·ng thay ŸÊi dßng ch¶y kh«ng giĂšng nhau, ¼Ó Ÿn gi¶n ta nghiÂȘn cĂžu thay ŸÊi dßng ch¶y Ă« mĂ©t ÂźoÂčn ngŸn. 4.2.1.DÊu hiÖu trĂčc tiÕp: HÑp lßng mÂčch g©y lÂȘn hai biÕn ŸÊi chÝnh Ÿ­ßc phžt hiÖn trÂȘn siÂȘu ©m Doppler: - Dßng ch¶y tšng tĂšc Ă« chç Ÿéng mÂčch bÞ hÑp, hÑp c”ng khÝt th× tĂšc Ÿé dßng ch¶y c”ng tšng, tĂšc Ÿé tĂ» lÖ nghÞch vĂ­i diÖn tÝch cßn lÂči cña lßng mÂčch nÕu
  • 44. 44 nh­ th”nh mÂčch cßn ¼Òu nhÂœn. MĂši t­ng quan giĂ·a tšng tĂšc v” mĂžc Ÿé hÑp tĂ„n tÂči nÕu nh­ l­u l­ßng mžu qua vĂŻng tĂŠn th­ng cßn Ÿ­ßc ٦m b¶o, nh­ng trong nhĂ·ng tr­ĂȘng hĂźp hÑp quž khÝt th× kh«ng cßn mĂši t­ng quan n”y nĂ·a v” chÈn Âźožn cĂŁ thÓ nhÇm lÉn. - Dßng ch¶y rĂši: dßng ch¶y bÞ tĂši loÂčn kh«ng cßn tÝnh chÊt cña dßng ch¶y th”nh cžc lĂ­p b×nh th­ĂȘng, dßng ch¶y gĂ„m nhiÒu vÂȘc tÂŹ cĂŁ cžc c­ĂȘng Ÿé v” cžc h­íng khžc nhau, ng­Ïng m” tĂ” Ÿã dßng ch¶y mÊt tÝnh chÊt b×nh th­ĂȘng ¼Ó trĂ« lÂȘn rĂši loÂčn Ÿ­ßc xžc ¼Þnh b»ng sĂš Reynolds (nĂŁ kh«ng cĂŁ kÝch th­íc), nĂŁ phĂŽ thuĂ©c v”o kÝch th­íng lßng mÂčch, tĂšc Ÿé dßng ch¶y v” Ÿé nhĂ­t cña mžu. SĂš Reynolds tšng khi tĂšc Ÿé dßng ch¶y tšng, nh­ thÕ l” tšng tĂšc Ÿé dßng ch¶y l” kÕt qu¶ cña hÑp lßng mÂčch v” tÂčo ÂźiÒu kiÖn cho dßng ch¶y rĂši loÂčn. §iÒu n”y gi¶i thÝch cho hiÖn t­ßng khi l”n nghiÖm phžp gŸng sĂžc th× sÏ tšng tĂšc Ÿé dßng ch¶y Ÿéng mÂčch v” phžt hiÖn Ÿ­ßc cžc rĂši loÂčn dßng ch¶y do hÑp lßng mÂčch m” Ă« ÂźiÒu kiÖn nghØ ngÂŹi b×nh th­ĂȘng kh«ng phžt hiÖn Ÿ­ßc. ChÂčy trÂȘn th¶m quay hay Ÿn gi¶n l” co duçi ch©n nhiÒu lÇn cĂŁ thÓ l”m xuÊt hiÖn cžc rĂši loÂčn dongf ch¶y do hÑp m” kh«ng phžt hiÖn Ÿ­ßc khi nghØ ngÂŹi. Khi l”m nghiÖm phžp gŸng sĂžc th× gi¶i phĂŁng cžc chÊt gi·n mÂčch, nĂŁ lamg gi¶m sĂžc c¶n ngoÂči biÂȘn, l”m gi¶m žp lĂčc tÂči chç nÂȘn l”m tšng trÂȘnh žp tĂšng qua chç hÑp cho len l”m tšng l­u l­ßng v” tšng tĂšc Ÿé dßng ch¶y. SĂš Reynolds tšng khi kÝch th­íc lßng mÂčch tšng, nh­ vËy kh«ng cĂŁ dßng ch¶y rĂši ngay tÂči chç hÑp v× Ă« Ÿã lßng mÂčch bÞ hÑp lÂči nh­ng ngay lËp tĂžc nĂŁ xuÊt hiÖn Ă« sau chç hÑp do Ă« Ÿã lßng mÂčch rĂ©ng ngay ra Ÿét ngĂ©t trĂ« vÒ b×nh th­ĂȘng ( th­ĂȘng hay gi·n nhÑ); nÕu cĂŁ gi·n sau hÑp th× chŸc chŸn sÏ cĂŁ dßng ch¶y rĂši. Gi¶m Ÿé nhĂ­t cña mžu do ÂźiÒu trÞ chĂšng Ÿ«ng hay thiÕu mžu cĂČng tÂčo ÂźiÒu kiÖn xuÊt hiÖn dßng rĂši. DÊu hiÖu trĂčc tiÕp v” gižn tiÕp cña hÑp Ÿéng mÂčch Tr­íc hÑp: TĂšc Ÿé dßng ch¶y gi¶m, sĂžc c¶n tšng Chç hÑp: tšng tĂšc, dßng rĂši Sau hÑp: TĂšc Ÿé gi¶m, thĂȘi gian tšng tĂšc kÐo d”i., sĂžc c¶n thÊp
  • 45. 45 Ă« ng­ĂȘi b×nh th­ĂȘng th× sĂš Reynolds kho¶ng 2000, nhiÒu yÕu tĂš khžc cĂČng ¶nh h­ëng ¼Õn viÖc xuÊt hiÖn dßng rĂši nh­: hÑp trÂȘn cÂŹ sÂŹ cña m¶ng xÂŹ vĂ·a th× cĂŁ dßng rĂši nhiÒu hÂŹn khi hÑp cĂŁ th”nh mÂčch ¼Òu nhÂœn, Ă« th× t©m thu th× dßng rĂši nhiÒu hÂŹn th× t©m tr­ng. Ph©n tÝch phĂŠ Doppler v” tÝn hiÖu ©m thanh: .Tšng tĂšc Ÿé dßng ch¶y vĂŻng hÑp biÓu hiÖn b»ng vĂŻng tÝn hiÖu Doppler tÇn sĂš cao nh­ng nšng l­ßng thÊp mĂȘ cĂŻng ©m tÇn sĂš cao, sĂš l­ßng hĂ„ng cÇu l­u th«ng qua chç hÑp vĂ­i tĂšc Ÿé nhanh c”ng Ýt Âźi khi mĂžc Ÿé hÑp c”ng nÆng. . Do tĂšc Ÿé dßng ch¶y chËm lÂči tr­íc chç hÑp v” cĂŁ dßng rĂši ngay sau chç hÑp l”m cho xuÊt hiÖn vĂŻng phĂŠ Doppler tÇn sĂš thÊp nh­ng nšng l­ßng cao ¼Ëm nÐt trÂȘn Ÿ­ĂȘng phĂŠ Doppler. Khi mĂžc Ÿé hÑp c”ng tšng th× nšng l­ßng phĂŠ Doppler chuyÓn dÇn vÒ Ÿ­ĂȘng kh«ng. . Khi cĂŁ dßng rĂši xuÊt hiÖn th× trÂȘn phĂŠ Doppler cĂŁ cžc tÇn sĂš ©m (n»m phÝa d­íi Ÿ­ĂȘng kh«ng) chĂžng tĂĄ cĂŁ dßng ch¶y Âźi ng­ßc chiÒu dßng ch¶y v” gĂźi Ăœ tĂŠn th­ng hÑp khÝt. Khi cĂŁ hÑp th× Ÿ­ĂȘng phĂŠ Doppler bao giĂȘ cĂČng rĂ©ng ra do pha trĂ©n giĂ·a dßng ch¶y tÇn sĂš cao v” dßng ch¶y tÇn sĂš thÊp.
  • 46. 46 TrÂȘn siÂȘu ©m Doppler m”u cĂŁ dßng ch¶y mÊt b·o ho” m”u v” dßng rĂši kh¶m m”u sau hÑp, nÕu mĂžc Ÿé hÑp c”ng nhiÒu th× chĂłng c”ng tšng. DÊu hiÖu gižn tiÕp: Cžc dÊu hiÖu gižn tiÕp tr­íc v” sau chç hÑp cĂČng phĂŽ thuĂ©c v”o mĂžc Ÿé hÑp - Tr­íc chç hÑp: HÑp lßng mÂčch l”m cho s­c c¶n th”nh mÂčch tšng lÂȘn, chÝnh v× vËy m” chØ sĂš sĂžc c¶n ( RI) v” chØ sĂš sĂžc ¼Ëp (PI) cĂČng tšng lÂȘn tĂžc l” dßng ch¶y trong kĂș t©m tr­ng gi¶m. DÊu hiÖu n”y c”ng rĂą r”ng nÕu Âźo ngay sžt vĂŻng hÑp, c”ng Âźo xa vĂŻng hÑp th× c”ng kh«ng chÝnh xžc, nhÊt l” Âźo tr­íc vĂŻng cĂŁ mÂčch nĂši b”ng hÖ ( cĂŁ sĂžc c¶n thÊp) th× chÝnh mÂčch b”ng hÖn”y l”m gi¶m chØ sĂš sĂžc c¶n v” nÕu tuÇn ho”n b”ng hÖ nhiÒu th× cĂŁ thÓ l”m cho cžc chØ sĂš n”y gi¶m Âźi. - Sau chç hÑp: Do sĂžc c¶n tšng Ă« vĂŻng hÑp, Ă« mĂžc Ÿé hÑp nhÊt ¼Þnh th× g©y gi¶m žp lĂčc mÂčch, nÂȘn th”nh mÂčch ph¶n Ăžng lÂči b»ng gi·n mÂčch ¼Ó gi¶m sĂžc c¶n nh»m duy tr× l­u l­ßng dßng ch¶y b×nh th­ĂȘng. Do vËy m” cžc chØ sĂš sĂžc c¶n v” sĂžc ¼Ëp ¼Òu gi¶m Âźi Ă« sau chç hÑp, mÆt khžc vĂŻng hÑp nh­ cži lĂ€c Ÿ· lĂ€c cžc th”nh phÇn tĂšc Ÿé nhanh ¼Ó cho phĂŠ mĂ©t pha, dÂčng Ÿ­ĂȘng cong cĂŁ biÂȘn Ÿé thÊp v” cĂŁ dßng ch¶y t©m tr­ng liÂȘn tĂŽc. HÖ thĂšng cžc mÂčch b”ng hÖ cĂČng Ÿãng vai trß lĂ€c ŸÚi vĂ­i Ÿ­ĂȘng tĂšc Ÿé do nĂŁ cĂŁ sĂžc trĂ« khžng riÂȘng v” cĂČng do cĂŁ nhiÒu Ÿ­ĂȘng dÉn l­u ra khĂĄi vĂŻng hÑp l”m cho phĂŠ Doppler mÊt tÝnh ŸÄng bĂ© trĂ« lÂȘn kh«ng cßn thay ŸÊi nhiÒu theo nhÞp tim. H×nh phĂŠ Doppler sau chç hÑp vĂ­i chØ sĂš sĂžc c¶n thÊp
  • 47. 47 Thay ŸÊi phĂŠ Doppler sau chç hÑp phĂŽ thuĂ©c v”o mĂžc Ÿé hÑp v” v”o hÖ thĂšng mÂčch b”ng hÖ, nĂŁ nĂŁi lÂȘn mĂžc Ÿé hÑp vÒ mÆt chĂžc nšng nh­ng kh«ng cho biÕt tÝnh chÊt gi¶i phÉu cña hÑp . 4.3. HËu qu¶ cña tŸc mÂčch. DÊu hiÖu trĂčc tiÕp: DÊu hiÖu trĂčc tiÕp cña tŸc mÂčch rÊt Ÿn gi¶n Ÿã l” kh«ng cĂŁ tÝn hiÖu dßng ch¶y trÂȘn siÂȘu ©m Doppler Ă« vĂŻng tŸc mÂčch DÊu hiÖu gižn tiÕp tr­íc chç tŸc: biÓu hiÖn b»ng tšng cžc chØ sĂš sĂžc c¶n (RI) v” chØ sĂš sĂžc ¼Ëp (PI) do gi¶m dßng ch¶y liÂȘn tĂŽc th× t©m tr­ng. DÊu hiÖu n”y c”ng rĂą nÕu mĂ­i tŸc, dÊu hiÖu n”y kh«ng rĂą nÕu tŸc cĂČ ÂźÂ· cĂŁ cžc tuÇn ho”n b”ng hÖ qua chç tŸc . DÊu hiÖu gižn tiÕp sau chç tŸc: tuĂș thuĂ©c v”o mĂžc Ÿé tuÇn ho”n b”ng hÖ DÊu hiÖu trĂčc tiÕp v” gižn tiÕp cña tŸc mÂčch: a. kh«ng cĂŁ tuÇn ho”n b”ng hÖ, b.tuÇn ho”n b”ng hÖ tĂšt, c. tuÇn ho”n b”ng hÖ kh«ng tĂšt lŸm.
  • 48. 48 -Khi kh«ng cĂŁ tuÇn ho”n b”ng hÖ: th× sau chç tŸc kh«ng cĂŁ tÝn hiÖu dßng ch¶y. -Khi tuÇn ho”n b”ng hÖ tži tÂčo lÂči dßng ch¶y sau chç tŸc th× dßng ch¶y bÞ thay ŸÊi nhiÒu vĂ­i chØ sĂš sĂžc c¶n gi¶m, gi¶m l­u l­ßng dßng ch¶y chung v” mÊt thay ŸÊi tĂšc Ÿé dßng ch¶y b×nh th­ĂȘng. Dßng ch¶y sau tŸc cĂŁ phĂŠ Doppler thay ŸÊi tuĂș thuĂ©c v”o hÖ thĂšng tuÇn ho”n b”ng hÖ nhiÒu hay Ýt. Cžc dÊu hiÖu gižn tiÕp cĂŁ vai trß trong viÖc Ÿžnh giž t×nh trÂčng huyÕt Ÿéng g©y ra do hÑp hay tŸc Ÿéng mÂčch nh­ng nĂŁ kh«ng cĂŁ vai trß ¼Ó chÈn Âźožn xžc ¼Þnh nguyÂȘn nh©n g©y tŸc hay hÑp cĂČng nh­ t×nh trÂčng gi¶i phÉu vĂŻng hÑp-tŸc. Cžc dÊu hiÖu gižn tiÕp kh«ng cĂŁ tÝnh ¼Æc hiÖu, chØ cĂŁ cžc dÊu hiÖu trĂčc tiÕp tÂči vĂŻng tĂŠn th­ng mĂ­i cĂŁ giž trÞ chÈn Âźožn xžc ¼Þnh. PhĂši hĂźp siÂȘu ©m Doppler v” siÂȘu ©m cŸt lĂ­p trong thšm khžm mÂčch mžu cĂŁ tžc dĂŽng hç trĂź nhau, giĂłp cho dÔ d”ng hiÓu v” ph©n tÝch phĂŠ Doppler ghi Ÿ­ßc Ă« vĂŻng nghi ngĂȘ tĂŠn th­ng cĂČng nh­ tr­íc v” sau vĂŻng tĂŠn th­ng. NĂŁ cho phÐp ph©n tÝch Ÿ­ßc nhĂ·ng thay ŸÊi ghi nhËn Ÿ­ßc trÂȘn phĂŠ Doppler do cžc thay ŸÊi b×nh th­ĂȘng cña Ÿ­ĂȘng Âźi cña mÂčch mžu, hay do h×nh thži gi¶i phÉu cña vĂŻng chÂčc ba Ÿéng mÂčch, kh«ng Ÿžnh giž quž mĂžc Ÿé hÑp do ÂźoÂčn hÑp d”i. PhĂši hĂźp hai loÂči siÂȘu ©m Doppler v” siÂȘu ©m cŸt lĂ­p giĂłp cho loÂči bĂĄ Ÿ­ßc cžc bÉy trong chÈn Âźožn. 4.4. Cžc biÓu hiÖn tĂŠn th­ng th”nh mÂčch: Cho dĂŻ cĂŁ mĂ©t sĂš hÂčn chÕ th× siÂȘu ©m cĂČng l” ph­ng phžp tĂšt ¼Ó cho thÊy trĂčc tiÕp trÂȘn cÂŹ thÓ sĂšng cžc tĂŠn th­ng xÂŹ vĂ·a th”nh mÂčch, nĂŁ l” ph­ng phžp kh«ng can thiÖp v” cho nghiÂȘn cĂžu th”nh mÂčch Ă« cžc diÖn cŸt khžc nhau, cĂČng nh­ theo dĂąi tiÕn triÓn cña bÖnh. NghiÂȘn cĂžu h×nh thži cžc m¶ng xÂŹ vĂ·a cĂŁ vai trß hÕt sĂžc quan trĂ€ng cho dĂŻ nĂŁ vÉn ch­a giĂłp Ých nhiÒu cho phÉu thuËt. VÝ dĂŽ nh­ tĂŠn th­ng cña Ÿéng mÂčch c¶nh khi m¶ng xÂŹ vĂ·a g©y hÑp tĂ­i trÂȘn 70% th× cĂŁ chØ Âźinh phÉu thuËt v” th­ĂȘng cĂŁ biÓu hiÖn l©m s”ng. Nh­ng Ă« nhĂ·ng ng­ĂȘi cĂŁ cžc m¶ng xÂŹ vĂ·a th× lu«n cĂŁ nguy cÂŹ tŸc mÂčch ngay c¶ khi cžc m¶ng xÂŹ vĂ·a ch­a g©y hÑp nhiÒu v” ch­a cĂŁ thay ŸÊi cña phĂŠ
  • 49. 49 Doppler, di chuyÓn cña cña huyÕt khĂši, hay bong th”nh phÇn m¶ng xÂŹ vĂ·a, lŸng ŸÀng tiÓu cÇu th­ĂȘng x¶y ra trong cžc m¶ng xÂŹ vĂ·a tiÕn triÓn. VĂ­i cžc mžy siÂȘu ©m thÕ hÖ mĂ­i cĂŁ Ÿé ph©n gi¶i cao cĂŻng phĂši hĂźp siÂȘu ©m Doppler m”u cho phÐp nghiÂȘn cĂžu rĂą hÂŹn cžc m¶ng xÂŹ vĂ·a nhÊt l” cžc m¶ng xÂŹ vĂ·a ŸÄng ©m hay gi¶m ©m. SiÂȘu ©m l” ph­ng phžp tĂšt ¼Ó nghiÂȘn cĂžu th”nh mÂčch cña cžc mÂčch mžu n»m n«ng nh­ Ÿéng mÂčch c¶nh, Ÿéng mÂčch Ÿïi... 4.4.1.H×nh ¶nh th”nh mÂčch b×nh th­ĂȘng: MĂ©t mÂčch mžu b×nh th­ĂȘng cĂŁ cÊu trĂłc h×nh Ăšng, bĂȘ ¼Òu nhÂœn, trong lßng kh«ng cĂŁ ©m vang. H×nh ¶nh siÂȘu ©m b×nh th­ĂȘng cña th”nh mÂčch vĂ­i ¼Çu dß tÇn sĂš cao bao gĂ„m 3 lĂ­p: lĂ­p trong cĂŻng m”u xžm gi¶m ©m l” gianh giĂ­i giĂ·a dßng ch¶y v” lĂ­p nĂ©i mÂčc, lĂ­p giĂ·a tšng ©m l” gianh giĂ­i giĂ·a nĂ©i mÂčc v” lĂ­p cÂŹ, lĂ­p ngo”i gi¶m ©m gÇn nh­ trĂšng ©m l” gianh giĂ­i giĂ·a lĂ­p cÂŹ v” ngoÂči mÂčc. Trong thĂčc tÕ khi Âźo chiÒu d”y th”nh mÂčch bao gĂ„m chiÒu d”y c¶ lĂ­p nĂ©i mÂčc v” trung mÂčc. 4.4.2. TĂŠn th­ng xÂŹ vĂ·a: CĂŻng vĂ­i tuĂŠi gi” v” th©m nhiÔm xÂŹ vĂ·a th”nh mÂčch, lĂ­p trung mÂčc d”y ra v” tšng ¼Ëm trong khi bĂȘ trong lßng mÂčch ng”y c”ng kh«ng rĂą nÐt, bĂȘ kh«ng ¼Òu v” v«i hož tĂ”ng lĂ­p. H×nh chiÒu d”y lĂ­p nĂ©i mÂčc v” trung mÂčc b×nh th­ĂȘng cña Ÿéng mÂčch c¶nh trong
  • 50. 50 VĂ­i nhĂ·ng tĂŠn th­ng khu trĂł th× khi thšm khžm siÂȘu ©m cÇn ph¶i Âźo cžc kÝch th­íc cña m¶ng xÂŹ vĂ·a (chiÒu d”y, chiÒu d”i, chiÒu ngang) v” cÊu trĂłc ©m cña nĂŁ. Cžc kÝch th­íc m¶ng xÂŹ vĂ·a: §Ó Âźo kÝch th­íc m¶ng xÂŹ vĂ·a cÇn ph¶i cŸt nhiÒu lĂ­p Ă« cžc b×nh diÖn khžc nhau. §o cžc kÝch th­íc : chiÒu d”y m¶ng xÂŹ vĂ·a, lan to¶ m¶ng xÂŹ vĂ·a theo chiÒu d”i, m¶ng xÂŹ vĂ·a chiÕm to”n bĂ© chu vi th”nh mÂčch hay chØ mĂ©t phÇn lßng mÂčch, cĂČng cÇn ph¶i m« t¶ vÞ trÝ m¶ng xÂŹ vĂ·a liÂȘn quan vĂ­i cžc vÞ trÝ gi¶i phÉu nh­: chç chia Ÿ«i Ÿéng mÂčch c¶nh, Ÿéng mÂčch Ÿïi... BÒ mÆt m¶ng xÂŹ vĂ·a: cÇn ph¶i Ÿ­ßc thšm khžm kĂŒ l­Ïng, nĂŁ Ÿ­ßc m« t¶ l” ¼Òu hay kh«ng ¼Òu cĂŁ nhĂ·ng chç lĂąm v”o hay kh«ng, hay cĂŁ nhĂ·ng hĂšc nham nhĂ« hay kh«ng v” mĂŽc ¼Ých l” t×m nhĂ·ng h×nh loÐt cña m¶ng xÂŹ vĂ·a. CÊu trĂłc ©m m¶ng xÂŹ vĂ·a: Ÿ­ßc m« t¶ l” ŸÄng ©m, gi¶m ©m thËm chÝ rçng ©m, v” tšng ©m. Cžc m¶ng xÂŹ vĂ·a tšng ©m cĂŁ thÓ cĂŁ bĂŁng c¶n ©m hay kh«ng cĂŁ bĂŁng c¶n ©m. Ngo”i ra m¶ng xÂŹ vĂ·a cßn ŸÄng ¼Òu ©m hay kh«ng ¼Òu. - M¶ng ŸÄng ©m, ŸÄng ¼Òu bžm v”o th”nh t­ng Ăžng vĂ­i lĂ­p lipid bžm v”o th”nh kh«ng cĂŁ th©m nhiÔm xÂŹ hay v«i hož. - M¶ng cĂŁ ©m kh«ng cĂŁ bĂŁng c¶n l” tĂŠ chĂžc mĂŹ Ÿ· biÕn ŸÊi xÂŹ hož H×nh th©m nhiÔm bĂȘ kh«ng ¼Òu th”nh mÂčch cña Ÿéng mÂčch c¶nh trong. M¶ng xÂŹ vĂ·a v«i hož vĂ­i bĂŁng c¶n ©m phÝa sau
  • 51. 51 - M¶ng tšng ©m cĂŁ bĂŁng c¶n chĂžng tĂĄ cĂŁ v«i hož trong m¶ng xÂŹ vĂ·a. - M¶ng xÂŹ vĂ·a kh«ng ¼Òu, cĂŁ bĂȘ gĂ„ ghÒ hay lĂ„i lĂąm th­ĂȘng hay gÆp Ă« m¶ng xÂŹ vĂ·a cĂŁ ch¶y mžu bÂȘn trong hay cĂŁ loÐt bÂȘn trong. CĂŁ h×nh gi¶m ©m hay trĂšng ©m trong m¶ng xÂŹ vĂ·a kh«ng ph¶i lu«n lu«n cĂŁ nghÜa l” cĂŁ loÐt v× cĂŁ ch¶y mžu bÂȘn trong m¶ng xÂŹ vĂ·a cĂČng cĂŁ biÓu hiÖn t­ng tĂč. NĂŁi chung ng­ĂȘi ta coi m¶ng xÂŹ vĂ·a tiÂȘn l­ßng xÊu khi cĂŁ cÊu trĂłc ©m kh«ng ¼Òu v” nhÊt l” khi nĂŁ cĂŁ cžc vĂŻng rçng ©m bÂȘn trong, vĂ­i bĂȘ kh«ng ŸÄng ¼Òu. Tuy nhiÂȘn kh«ng thÓ chØ dĂča v”o cžc dÊu hiÖu trÂȘn siÂȘu ©m ¼Ó quyÕt ¼Þnh cĂŁ phÉu thuËt hay kh«ng cho bÖnh nh©n. Cžc bÉy trong chÈn Âźožn: trong siÂȘu ©m cŸt lĂ­p mÂčch mžu chñ yÕu liÂȘn quan ¼Õn cžc h×nh gi¶ do: - Cžc ©m nhŸc lÂči trong lßng mÂčch cĂŁ thÓ cho h×nh giĂšng nh­ m¶ng xÂŹ vĂ·a hay huyÕt khĂši, nh­ng khi thay ŸÊi vÞ trÝ ¼Çu dß th× h×nh n”y cĂČng thay ŸÊi theo nÂȘn ta cĂŁ thÓ dÔ d”ng ph©n biÖt Ÿ­ßc. - Th”nh mÂčch cĂŁ thÓ kh«ng Ÿ­ßc thÊy rĂą do chĂŻm sĂŁng ©m tiÕp tiÕp vĂ­i th”nh mÂčch, h×nh n”y th­ĂȘng thÊy khi cŸt ngang lßng mÂčch hay nhĂ·ng vĂŻng H×nh m¶ng xÂŹ vĂ·a vĂ­i vĂŻng trĂšng ©m bÂȘn trong m¶ng xÂŹ vĂ·a (mĂČi tÂȘn cong), phĂši hĂźp vĂ­i m¶ng xÂŹ vĂ·a ŸÄng ©m bĂȘ ¼Òu (mĂČi tÂȘn thÂŒng) H×nh m¶ng xÂŹ vĂ·a ŸÄng ©m bĂȘ ¼Òu, kh«ng g©y rĂši loÂčn dßng ch¶y Ÿ­ßc thÊy rĂą trÂȘn siÂȘu ©m Doppler m”u.
  • 52. 52 mÂčch ngo»n ngoÌo, vĂŻng gÊp gĂŁc...; Ÿéng mÂčch v” tÜnh mÂčch chÂčy song song th× th”nh cña chĂłng cĂŁ thÓ kh«ng thÊy rĂą v” cho h×nh gi¶ l” chÂčc ba Ÿéng mÂčch nÂȘn cÇn l”m nghiÖm phžp Ên mÂčnh ¼Çu dß th× tÜnh mÂčch sÏ xÑp. - Cžc lĂ­p cŸt trÂȘn siÂȘu ©m cĂŁ Ÿé d”y nhÊt ¼Þnh phĂŽ thuĂ©c v”o Ÿé ph©n gi¶i kh«ng gian cña tĂ”ng mžy, chÝnh v× vËy m” cÊu trĂłc bÂȘn ngo”i mÂčch cĂŁ thÓ chĂ„ng v”o bÂȘn trong lßng mÂčch hay th”nh mÂčch cho h×nh gi¶ (hiÖu Ăžng khĂši). 4.5. HuyÕt khĂši: HuyÕt khĂši mĂ­i th«ng th­ĂȘng cĂŁ ©m v” ¼Òu ©m, ÂźiÒu n”y Ÿóng chñ yÕu vĂ­i huyÕt khĂši tÜnh mÂčch, cßn huyÕt Ÿéng mÂčch cĂŁ h×nh ¶nh thay ŸÊi v” Âźa dÂčng. Th­ĂȘng th× cĂŻng mĂ©t nÂŹi tŸc mÂčch cĂŁ huyÕt khĂši Ă« nhiÒu giai ÂźoÂčn khžc nhau, lÉn c¶ huyÕt khĂši mĂ­i v” cĂČ. Th­ĂȘng th× huyÕt khĂši hay xuÊt hiÖn Ă« vĂŻng tĂŠn th­ng xÂŹ vĂ·a cĂŁ tr­íc v” cho h×nh ¶nh phĂši hĂźp m¶ng xÂŹ vĂ·a v” huyÕt khĂši. HuyÕt khĂši cĂČ cĂŁ Ýt dÊu hiÖu ¼Æc tr­ng, cĂŁ cÊu trĂłc ©m kh«ng ¼Òu, cĂŁ thÓ Ýt ©m. CĂŽc huyÕt khĂši dÝnh v”o th”nh cho h×nh ¶nh cĂŽc tŸc mÂčch cĂŁ ©m, cĂŁ thÓ tšng ©m, gianh giĂ­i rĂą.
  • 53. 53 SiÂȘu ©m Gan - Ÿ­ĂȘng mËt 1. Gi¶i phÉu siÂȘu ©m Gan - Ÿ­ĂȘng mËt 1.1. Gi¶i phÉu siÂȘu ©m gan 1.1.1 Gi¶i phÉu m« t¶: 1.1.1.1 LiÂȘn quan vĂ­i phĂłc mÂčc: Gan l” mĂ©t tÂčng trong ĂŠ phĂłc mÂčc, n»m d­íi ho”nh ph¶i mĂ©t cžch chŸc chŸn do Ÿ­ßc cĂš ¼Þnh bĂ«i nhĂ·ng d©y ch»ng phĂłc mÂčc nĂši giĂ·a phĂłc mÂčc lž tÂčng vĂ­i phĂłc mÂčc lž th”nh. §ã l” nhĂ·ng d©y ch»ng nĂši gan vĂ­i cÂŹ ho”nh bĂ«i d©y ch»ng v”nh, hai d©y ch»ng tam gižc ph¶i v” trži v” d©y ch»ng liÒm. Gan Ÿ­ßc nĂši vĂ­i dÂč d”y bĂ«i mÂčc nĂši nhĂĄ. NhĂ·ng liÂȘn quan phĂłc mÂčc n”y chĂžng tĂĄ gan Ÿ­ßc cĂš ¼Þnh vĂ·ng chŸc v”o cÂŹ ho”nh v” mÆt sau cña gan ph¶i cĂČng Ÿ­ßc dÝnh chÆt v”o nĂŁ. §iÒu n”y gi¶i thÝch kh«ng thÓ thÊy dÞch Ă« mÆc sau gan ph¶i trong tr­ĂȘng hĂźp cĂŁ dÞch trong ĂŠ bĂŽng. 1.1.1.2. Gi¶i phÉu ph©n chia thuĂș gan: SĂč ph©n chia n”y dĂča theo c«ng tr×nh nghiÂȘn cĂžu gi¶i phÉu cña Couinaud. Theo sÂŹ ŸÄ (H.1), tÜnh mÂčch trÂȘn gan ph©n chia gan th”nh nhĂ·ng ph©n khu. TÜnh mÂčch trÂȘn gan trži ngšn cžch ph©n khu bÂȘn vĂ­i ph©n khu cÂčnh giĂ·a trži, tÜnh mÂčch trÂȘn gan giĂ·a ngšn cžch gan ph¶i vĂ­i gan trži, nghÜa l” ph©n khu cÂčnh giĂ·a trži vĂ­i ph©n khu tr­íc ph¶i (cßn gĂ€i l” ph©n khu cÂčnh giĂ·a ph¶i) v” tÜnh mÂčch trÂȘn gan ph¶i ngšn cžch ph©n khu tr­íc ph¶i vĂ­i ph©n khu sau ph¶i (cßn gĂ€i l” ph©n khu bÂȘn ph¶i). Cžc nhžnh cña tÜnh mÂčch cöa ph©n chia trong cžc ph©n khu gan th”nh nhĂ·ng ph©n thuĂș. Mçi ph©n khu ph©n chia th”nh hai ph©n thuĂș, trĂ” ph©n khu bÂȘn trži chØ cĂŁ mĂ©t ph©n thuĂș II. Ph©n khu cÂčnh giĂ·a trži Ÿ­ßc tÂčo bĂ«i ph©n thuĂș III Ă« bÂȘn trži cña nhžnh trži tÜnh mÂčch cöa v” ph©n thĂŻy IV (cßn gĂ€i l” thuĂș vu«ng) Ă« bÂȘn ph¶i cña nhžnh trži tÜnh mÂčch cöa.
  • 54. 54 Ph©n khu gan ph¶i Ÿ­ßc ph©n chia th”nh cžc ph©n thuĂș theo mÆt phÂŒng n»m ngang theo trĂŽc cña nhžnh ph¶i tÜnh mÂčch cöa. Ng­ĂȘi ta ph©n chia ph©n khu tr­íc ph¶i th”nh ph©n thuĂș VIII Ă« phÝa trÂȘn v” ph©n thuĂș V Ă« phÝa d­íi. Ph©n khu sau ph¶i th”nh ph©n thuĂș VII Ă« phÝa trÂȘn v” ph©n thuĂș VI Ă« phÝa d­íi. Ph©n thuĂș I (cßn gĂ€i l” thuĂș Spiegel, thuĂș Âźu«i), Ÿ­ßc giĂ­i hÂčn phÝa tr­íc l” chç ph©n chia cžc nhžnh cöa, phÝa sau l” tÜnh mÂčch chñ d­íi v” bÂȘn trži l” r·nh tÜnh mÂčch Arantius. Tžm ph©n thuĂș gan Ÿ­ßc Ÿžnh sĂš tĂ” mÆt d­íi cña gan theo chiÒu ng­ßc lÂči cña kim ŸÄng hĂ„ (H.2). Ph©n chia gan ph¶i v” gan trži dĂča v”o mÆt phÂŒng Âźi qua trĂŽc cña tÜnh mÂčch gan giĂ·a v” tÜnh mÂčch chñ d­íi Ă« phÝa trÂȘn vĂ­i trĂŽc cña hĂš tĂłi mËt v” tÜnh mÂčch chñ d­íi Ă« phÝa d­íi. Nh­ vËy, gan ph¶i gĂ„m cĂŁ ph©n thuĂș V, VI, VII v” VIII. Gan trži gĂ„m cžc ph©n thuĂș II, III, v” IV. ThuĂș ph¶i gĂ„m gan ph¶i v” ph©n thuĂș IV. ThuĂș trži l” gan trži kh«ng cĂŁ ph©n thuĂș IV, chØ cĂŁ ph©n thuĂș II v” III. VÒ ÂźÂči thÓ, sĂč ph©n chia gan ph¶i v” gan trži l” kh«ng thÊy Ÿ­ßc. Ng­ßc lÂči, nh×n bÂȘn ngo”i, ng­ĂȘi ta cĂŁ thÓ ph©n chia thuĂș ph¶i v” thuĂș trži bĂ«i d©y ch»ng treo gan. H×nh 1: h×nh vÏ m« t¶ ph©n chia ph©n khu v” ph©n thuĂș gan dĂča v”o cžc TMTG v” TMC H×nh 2: h×nh vÏ mÆt d­íi gan xžc ¼Þnh vÞ trÝ cžc ph©n thuĂș gan 1.1.2. Gi¶i phÉu siÂȘu ©m xžc ¼Þnh cžc ph©n thuĂș gan: 1.1.2.1. Cžc mĂšc gi¶i phÉu bÂȘn ngo”i:
  • 55. 55 Nšm mĂšc gi¶i phÉu chÝnh giĂłp chia gan ph¶i v” gan trži v” cžc ph©n thuĂș cña chĂłng. §ã l”: d©y ch»ng liÒm, d©y ch»ng gan-dÂč d”y (d©y ch»ng tÜnh mÂčch Arantius), tĂłi mËt, khe chÝnh v” r·nh (H2) - D©y ch»ng liÒm cßn gĂ€i l” d©y ch»ng treo gan nĂši mÆt sau cña gan ¼Õn cÂŹ ho”nh v” th”nh bĂŽng tr­íc. Hai lž cña d©y ch»ng liÒm hĂźp vĂ­i nhau tÂčo th”nh d©y ch»ng trßn Âźi tĂ” d­íi gan tĂ­i tËn rĂšn, nĂŁ cĂŁ chĂža thĂ”ng xÂŹ di tÝch cña tÜnh mÂčch rĂšn. D©y ch»ng n”y cĂŁ d¶i nĂši vĂ­i phÇn tr­íc cña nhžnh trži tÜnh mÂčch cöa, l” mĂšc ngšn cžch giĂ·a ph©n thuĂș III v” IV. - D©y ch»ng tÜnh mÂčch Arantius (H.3), cßn Ÿ­ßc gĂ€i l” d©y ch»ng gan-dÂč d”y, l” di tÝch cña Ăšng tÜnh mÂčch, Âźi tĂ” sau ¼Õn mÂčc nĂši nhĂĄ. D©y ch»ng tÜnh mÂčch ngšn cžch ph©n thuĂș I v” II. NĂŁ th­ĂȘng kh«ng cĂŁ mÂčch mžu, trong kho¶ng 15 % cžc tr­ĂȘng hĂźp cĂŁ Ÿéng mÂčch gan trži lÂčc chç xuÊt phžt tĂ” Ÿéng mÂčch v”nh vÞ, v” 1% cĂŁ tÜnh mÂčch v”nh vÞ. D©y ch»ng n”y (phÇn ¼Æc) l” mĂ©t trong ba phÇn cña mÂčc nĂši nhĂĄ, hai phÇn khžc l” phÇn c©n Âźi tĂ” bĂȘ d­íi cña gan ¼Õn bĂȘ cong nhĂĄ cña dÂč d”y v” ÂźoÂčn ¼Çu cña tž tr”ng v” phÇn mÂčch mžu cĂŁ chĂža cžc th”nh phÇn cña cuĂšng gan. - TĂłi mËt, ngšn cžch ph©n thuĂș IV v” V, ŸÄng thĂȘi tÂčo giĂ­i hÂčn giĂ·a gan ph¶i v” gan trži (H.4). - Khe lĂ­n (H.5) l” mĂ©t Ÿ­ĂȘng Âźi tĂ” Ÿžy tĂłi mËt ¼Õn tÜnh mÂčch cöa. §­ĂȘng n”y d”i ngŸn tuĂș theo vÞ trÝ v” kÝch th­íc cña tĂłi mËt. Trong tr­ĂȘng hĂźp cŸt tĂłi mËt, dÔ d”ng thÊy Ÿ­ßc Ÿ­ĂȘng n”y. CĂŁ thÓ dĂŻng Ÿ­ĂȘng n”y cĂŻng vĂ­i tÜnh mÂčch trÂȘn gan giĂ·a ¼Ó ph©n giĂ­i hÂčn giĂ·a gan ph¶i v” gan trži . - R·nh ph¶i (H.6) l” Ÿ­ĂȘng cĂŁ ©m Âźi tĂ” tĂłi mËt tĂ­i bao Glisson cña tÜnh mÂčch cöa cña ph©n thuĂș VI.
  • 56. 56 H×nh 3: LĂ­p cŸt dĂ€c qua d©y ch»ng TM Arantius (mĂČi tÂȘn chØ) trÂȘn bÖnh nh©n cĂŠ ch­íng. H×nh 4: LĂ­p quÆt ng­ßc qua tĂłi mËt: Ÿ­ĂȘng nĂši tĂłi mËt vĂ­i TMTG giĂ·a. H×nh 5 : LĂ­p cŸt chÐo quÆt ng­ßc qua gi­ĂȘng tĂłi mËt: cĂŁ (A), kh«ng (B). Cžc mĂČi tÂȘn chØ : khe lĂ­n H×nh 6: LĂ­p cŸt dĂ€c qua tĂłi mËt (A) v” qua thËn ph¶i (B). Cžc mĂČi tÂȘn chØ: r·nh ngang 1.1.2.2. Gi¶i phÉu ph©n thuĂș gan theo cžc mĂšc cña cžc nhžnh tÜnh mÂčch cöa: TÜnh mÂčch cöa Ÿ­ßc tÂčo bĂ«i sĂč hĂźp lÂči cña th©n lžch - mÂčc treo (tÜnh mÂčch lžch v” tÜnh mÂčch mÂčc treo tr”ng d­íi) vĂ­i tÜnh mÂčch mÂčc treo tr”ng trÂȘn. TÜnh mÂčch cöa n»m trong mÂčc nĂši nhĂĄ, nĂŁ nhËn cžc tÜnh mÂčch tž tuĂŸ v” tÜnh mÂčch m«n vÞ. TÜnh mÂčch cöa ph©n chia Ă« rĂšn gan th”nh hai nhžnh: mĂ©t nhžnh trži cho cžc nhžnh ph©n thuĂș IV, ph©n thuĂș I v” thuĂș trži; mĂ©t nhžnh ph¶i ph©n chia th”nh hai nhžnh chÝnh, mĂ©t nhžnh tr­íc v” mĂ©t nhžnh sau (nhžnh ph¶i n”y cĂČng cĂŁ thÓ cho cžc nhžnh v”o ph©n thuĂș IV v” ph©n thuĂș I). Ph©n chia cña nhžnh trži tÜnh mÂčch cöa cĂŁ h×nh chĂ· “H” n»m nghiÂȘng (H.7). TÜnh mÂčch cöa trži lĂłc ¼Çu Âźi ngang (ÂźoÂčn rĂšn) tiÕp vu«ng gĂŁc ra tr­íc v” cho cžc nhžnh cña ph©n thuĂș II, III v” IV. Ph©n thuĂș I ngšn cžch ph©n thuĂș II bĂ«i d©y ch»ng tÜnh mÂčch v” ph©n thuĂș IV vĂ­i ph©n thuĂș III bĂ«i d©y ch»ng liÒm. Cžc nhžnh cöa cña ph©n thuĂș II v” III th­ĂȘng chØ cĂŁ mĂ©t, trong khi Ÿã th­ĂȘng
  • 57. 57 cĂŁ nhiÒu nhžnh cöa Âźi v”o ph©n thuĂș IV. Ph©n thuĂș IV n”y Ÿ­ßc giĂ­i hÂčn phÝa ngo”i bĂ«i tÜnh mÂčch trÂȘn gan giĂ·a v” bĂ«i tĂłi mËt. Ph©n thuĂș IV Ÿ­ßc chia th”nh hai hÂč ph©n thuĂș “A” v” “B”, ngšn cžch bĂ«i mĂ©t Ÿ­ĂȘng ngang theo trĂŽc cña ÂźoÂčn rĂšn cña tÜnh mÂčch cöa trži. Ph©n thuĂș IV-A Ă« phÝa trÂȘn v” ph©n thuĂș IV-B Ă« phÝa d­íi Ÿ­ĂȘng n”y. - Ph©n thuĂș I l” mĂ©t thuĂș ¼Æc biÖt v× Ÿ­ßc t­íi mžu Ÿéng mÂčch v” tÜnh mÂčch cĂŁ thÓ tĂ” c¶ hai thuĂș (cĂŁ thÓ tĂ” cžc tÜnh mÂčch cöa trži v” ph¶i v” tĂ” cžc Ÿéng mÂčch gan ph¶i v” trži). NĂŁ cĂŁ tĂ” mĂ©t ¼Õn sžu tÜnh mÂčch trÂȘn gan ŸÊ v”o tÜnh mÂčch chñ d­íi Ă« phÝa trÂȘn chç ŸÊ cña cžc tÜnh mÂčch trÂȘn gan chÝnh. §Æc ÂźiÓm gi¶i phÉu n”y cĂŁ thÓ gi¶i thÝch cžc tÜnh mÂčch cöa cña ph©n thuĂș I gi·n khi cĂŁ huyÕt khĂši ba tÜnh mÂčch trÂȘn gan chÝnh. - LĂ­p cŸt dĂ€c qua liÂȘn s­ĂȘn cĂŁ thÓ cho thÊy cžc nhžnh cöa cña gan ph¶i cĂČng cho h×nh chĂ· “H” n»m nghiÂȘng (H.8). TÜnh mÂčch cöa ph¶i h­íng vÒ ¼Çu dß v” cho nhiÒu nhžnh tr­íc v” sau, gĂ„m cžc nhžnh cña ph©n thuĂș V v” VIII Ă« phÝa tr­íc v” ph©n thuĂș VI v” VII Ă« phÝa sau. PhÝa d­íi cña tÜnh mÂčch cöa ph¶i, cĂŁ hai tÜnh mÂčch tÂčo th”nh phÇn tr­íc cöa chĂ· “H”, Ÿã l” tÜnh mÂčch cña ph©n thuĂș VI v” VII. H×nh 7: LĂ­p chÐo quÆt ng­ßc qua TMC trži v” cžc nhžnh cña nĂŁ (h×nh chĂ· H nghiÂȘng). H×nh 8: LĂ­p cŸt dĂ€c liÂȘn s­ĂȘn qua TMC ph¶i v” TMCD (h×nh chĂ· H nghiÂȘng). 1.1.2.3. Gi¶i phÉu ph©n thuĂș gan theo mĂšc cña cžc tÜnh mÂčch trÂȘn gan: TÜnh mÂčch trÂȘn gan nhËn cžc tÜnh mÂčch tĂ” cžc trung t©m thuĂș. Cžc tÜnh mÂčch trÂȘn gan th­ĂȘng cĂŁ sĂš l­ßng thay ŸÊi, nh­ng nĂŁi chung chĂłng cĂŁ kho¶ng ba tÜnh mÂčch trÂȘn gan chÝnh: tÜnh mÂčch trÂȘn gan ph¶i, tÜnh mÂčch gan trÂȘn giĂ·a v”
  • 58. 58 tÜnh mÂčch trÂȘn gan trži. TÜnh mÂčch trÂȘn gan giĂ·a v” trži th­ĂȘng hĂźp th”nh th©n chung (H.9). CĂŁ thÓ cĂŁ mĂ©t tÜnh mÂčch trÂȘn gan phĂŽ (20%), th­ĂȘng xuÊt phžt tĂ” ph©n thuĂș VI v” ŸÊ vÒ tÜnh mÂčch chñ d­íi, Ă« ngay phÝa trÂȘn cña ba tÜnh mÂčch trÂȘn gan chÝnh (H.10). CĂČng cĂŁ thÓ cĂŁ cžc tÜnh mÂčch gan phĂŽ khžc m” chĂłng lÊy mžu tĂ” nhu m« gan gÇn kÒ vĂ­i tÜnh mÂčch chñ d­íi bao gĂ„m ph©n thuĂș I v” ph©n khu sau gan ph¶i. Cžc tÜnh mÂčch nhĂĄ n”y ŸÊ v”o tÜnh mÂčch chñ d­íi Ă« d­íi chç ŸÊ v”o cña cžc tÜnh mÂčch trÂȘn gan chÝnh v” chĂłng th­ĂȘng kh«ng thÊy Ÿ­ßc trÂȘn siÂȘu ©m v” trÂȘn scanner. TÜnh mÂčch trÂȘn gan ph¶i ngšn cžch giĂ·a ph©n thuĂș V - VIII Ă« bÂȘn trži v” ph©n thuĂș VI - VII Ă« bÂȘn ph¶i, nh­ vËy ph©n thuĂș V - VIII n»m giĂ·a tÜnh mÂčch trÂȘn gan ph¶i v” giĂ·a. Ph©n thuĂș IV n»m bÂȘn trži cña tÜnh mÂčch trÂȘn gan giĂ·a. Cßn tÜnh mÂčch trÂȘn gan trži ngšn cžch ph©n thuĂș II v” III. TrÂȘn cžc lĂ­p chÐo quÆt ng­ßc d­íi s­ĂȘn th­ĂȘng nh×n thÊy ŸÄng thĂȘi c¶ ba tÜnh mÂčch trÂȘn gan. TÜnh mÂčch trÂȘn gan ph¶i th­ĂȘng ŸÊ Ă« bĂȘ bÂȘn ph¶i cña tÜnh mÂčch chñ d­íi, trong khi Ÿã cžc tÜnh mÂčch trÂȘn gan giĂ·a v” trži ŸÊ Ă« mÆt trži cña tÜnh mÂčch chñ d­íi v” tr­íc khi tÜnh mÂčch n”y ŸÊ v”o nhÜ ph¶i. H×nh 9: LĂ­p chÐo ngang qua cžc TMTG: ph¶I (D) ; giĂ·a (M) ; trži (G). H×nh 10: LĂ­p cŸt dĂ€c, chÐo nhÑ liÂȘn s­ĂȘn qua th©n v” TMCD: TMTG phĂŽ 1.1.3. BiÕn ŸÊi gi¶i phÉu h×nh thži cña gan: ChĂłng t«i chØ ¼Ò cËp Ă« Ÿ©y nhĂ·ng biÕn ŸÊi bÈm sinh hay gÆp nhÊt vÒ h×nh thži cña gan. 1.1.3.1. ThuĂș Spiegel:
  • 59. 59 ThuĂș Spiegel hay ph©n thuĂș I l” mĂ©t thuĂș h×nh tam gižc m” ŸØnh Ă« trÂȘn, Ÿžy Ă« d­íi. CĂčc d­íi cña thuĂș Spiegel cĂŁ hai cñ, mĂ©t Ă« bÂȘn ph¶i gĂ€i l” cñ vu«ng, mĂ©t bÂȘn trži l” cñ nhĂł. Cñ nhĂł n”y cĂŁ thÓ ph× ÂźÂči v” phžt triÓn vÒ phÝa thÊp v” sang trži tĂ­i tËn tuĂŸ, cĂŁ thÓ nhÇm vĂ­i hÂčch to. 1.1.3.2. ThiÓu s¶n: ThiÓu s¶n bÈm sinh nhu m« gan l” hiÕm gÆp. Th­ĂȘng gÆp thuĂș trži v” ph©n thuĂș IV. Trong tr­ĂȘng hĂźp teo ph©n thuĂș IV, ng­ĂȘi ta thÊy tĂłi mËt bÞ kÐo lÂȘn cao v” lÉn vĂ­i ÂźÂči tr”ng. 1.1.3.3. Ph× ÂźÂči nhu m« gan: MĂ©t sĂš ng­ĂȘi gÇy, nhÊt l” Ă« phĂŽ nĂ·, cĂŁ thÓ gan trži phžt triÓn hÂŹn bao quanh cĂčc trÂȘn cña lžch. MĂ©t sĂš ng­ĂȘi khžc, cĂČng th­ĂȘng Ă« phĂŽ nĂ·, cĂŁ thÓ cĂŁ ph× ÂźÂči gan ph¶i biÓu hiÖn ph©n thuĂș V v” VI cĂŁ thÓ v­ßt d­íi bĂȘ d­íi v” tÂčo nÂȘn biÕn ŸÊi b×nh th­ĂȘng gĂ€i l” "l­Ïi Riedel". 1.2. Gi¶i phÉu siÂȘu ©m Ÿ­ĂȘng mËt 1.2.1. §­ĂȘng mËt: 1.2.1.1. Gi¶i phÉu m« t¶: §­ĂȘng mËt bao gĂ„m Ÿ­ĂȘng mËt trong gan v” Ÿ­ĂȘng mËt ngo”i gan. §­ĂȘng mËt trong gan xuÊt phžt tĂ” cžc tiÓu Ăšng trong thuĂș rĂ„i ŸÊ ra cžc Ăšng quanh thuĂș. NhĂ·ng Ăšng n”y Ÿ­ßc nĂši vĂ­i nhau v” hĂźp lÂči Ă« kho¶ng cöa tÂčo th”nh nhĂ·ng Ăšng lĂ­n hÂŹn. VÞ trÝ cña Ÿ­ĂȘng mËt trong gan giĂšng vĂ­i sĂč ph©n chia cña tÜnh mÂčch cöa. Mçi tÜnh mÂčch ph©n thuĂș cĂŁ mĂ©t hoÆc hai Ăšng mËt Âźi vÒ rĂšn gan ¼Ó tÂčo th”nh mĂ©t Ăšng gan ph¶i v” mĂ©t Ăšng gan trži. §­ĂȘng mËt ngo”i gan (Ÿ­ĂȘng mËt chÝnh) cĂŁ 4 ÂźoÂčn: ÂźoÂčn rĂšn gan, ÂźoÂčn trong mÂčc nĂši, ÂźoÂčn sau tž tuĂŸ v” ÂźoÂčn trong th”nh. Hai ÂźoÂčn ¼Çu gĂŁp phÇn tÂčo nÂȘn cuĂšng gan m” nĂŁ gĂ„m cžc th”nh phÇn chÝnh Âźi v” ¼Õn gan qua rĂšn gan l” tÜnh mÂčch cöa, Ÿéng mÂčch gan v” Ÿ­ĂȘng mËt chÝnh. Trong Ÿã, tÜnh mÂčch cöa n»m Ă« mÆt phÂŒng phÝa sau cña cuĂšng gan, mÆt phÂŒng tr­íc gĂ„m Ÿ­ĂȘng mËt chÝnh Âźi xuĂšng Ă« bÂȘn ph¶i v” Ÿéng mÂčch gan Âźi lÂȘn Ă« bÂȘn trži. 1.2.1.2. Gi¶i phÉu siÂȘu ©m:
  • 60. 60 §­ĂȘng mËt trong gan khĂŁ thÊy nÕu chĂłng kh«ng gi·n. §­ĂȘng mËt chÝnh ph©n tÝch trÂȘn cžc lĂ­p chÐo hoÆc song song d­íi s­ĂȘn, Ÿã l” cÊu trĂłc Ăšng n»m tr­íc tÜnh mÂčch cöa (H.11,12), Ÿ­ĂȘng kÝnh th­ĂȘng d­íi 7 mm, cĂŁ thÓ lĂ­n hÂŹn sau mĂŠ hoÆc Ă« ng­ĂȘi gi”. Trong tr­ĂȘng hĂźp gi·n do bÝt tŸc, Ÿ­ĂȘng mËt trong gan gi·n biÓu hiÖn l” nhĂ·ng h×nh Ăšng gi¶m ©m trong nhu m« gan giĂšng h×nh “ch©n cua” hoÆc “ch©n nhÖn”, tĂŽ vÒ rĂšn gan, Ă« tr­íc cžc nhžnh cña tÜnh mÂčch cöa. Khi Ÿ­ĂȘng mËt ngo”i gan bÞ bÝt tŸc, Ăšng gan trži th­ĂȘng gi·n sĂ­m hÂŹn Ăšng gan ph¶i. §­ĂȘng mËt ngo”i gan gi·n, thÊy trÂȘn cžc lĂ­p cŸt d­íi s­ĂȘn (ngang hoÆc quÆt ng­ßc), l” h×nh “khÈu sĂłng hai lßng” Ă« cuĂšng gan (tÜnh mÂčch cöa phÝa sau v” Ăšng mËt chñ phÝa tr­íc); cÇn ph©n biÖt vĂ­i h×nh gi¶ do Ăšng tĂłi mËt hoÆc Ÿéng mÂčch gan tÂčo th”nh vĂ­i tÜnh mÂčch cöa. 1.2.2. TĂłi mËt : 1.2.2.1. LiÂȘn quan vĂ­i phĂłc mÂčc : MÆt trÂȘn cña th©n tĂłi mËt liÂȘn quan chÆt chÏ vĂ­i hĂš tĂłi mËt cña mÆt d­íi gan. VĂŻng n”y, tĂłi mËt chØ dÝnh vĂ­i gan bĂ«i tĂŠ chĂžc xÂŹ - tÕ b”o v” cĂŁ cžc tÜnh mÂčch cöa phĂŽ nhĂĄ Âźi qua. PhÇn cßn lÂči cña tĂłi mËt Ÿ­ßc che phñ bĂ«i phĂłc mÂčc liÂȘn tĂŽc dĂ€c theo bĂȘ cña th©n v” cña Ÿžy tĂłi mËt tiÕp vĂ­i lĂ­p žo phĂłc mÂčc cña mÆt d­íi cña gan. CĂŠ tĂłi mËt Ÿ­ßc bao bĂ€c bĂ«i hai lž cña mÂčc nĂši nhĂĄ v” chĂłng liÂȘn tiÕp vĂ­i mÆt d­íi cña gan. LiÂȘn quan phĂłc mÂčc cña tĂłi mËt gi¶i thÝch sĂč quan trĂ€ng Ÿ­ĂȘng qua gan khi tiÕn h”nh chĂ€c dß hoÆc dÉn l­u tĂłi mËt, tržch dß dÞch mËt. 1.2.2.2. Gi¶i phÉu siÂȘu ©m: §Ó nghiÂȘn cĂžu tĂłi mËt, ph¶i thšm khžm bÖnh nh©n lĂłc Ÿãi, n»m ngöa hoÆc nghiÂȘng trži v” khi hÝt s©u. TĂłi mËt (H.12) n»m Ă« mÆt d­íi gan, cÂčnh ph¶i rĂšn gan v” cuĂšng gan, h×nh tĂłi bÇu dĂŽc dÑt vĂ­i Ÿ­ĂȘng kÝnh lĂ­n trÂȘn lĂ­p cŸt dĂ€c tĂ” 8 ¼Õn 12cm, Ÿ­ĂȘng kÝnh trÂȘn lĂ­p cŸt ngang trung b×nh kho¶ng 3,5cm. TĂłi mËt cĂŁ th”nh ¼Òu d­íi 4mmm, chĂža dÞch trong, trong tr­ĂȘng hĂźp Ăž trÖ tĂłi mËt cĂŁ thÓ cĂŁ vÈn ©m bÂȘn trong.
  • 61. 61 1.2.2.3. BiÕn ŸÊi gi¶i phÉu: NhĂ·ng bÊt th­ĂȘng vÒ vÞ trÝ cña tĂłi mËt l” hiÕm gÆp. CĂŁ thÓ tĂłi mËt Ă« d­íi thuĂș trži hoÆc trong gan. HiÕm hÂŹn nhiÒu l” tĂłi mËt Ă« d­íi s­ĂȘn trži, th­ĂȘng phĂši hĂźp vĂ­i ٦o ng­ßc phñ tÂčng. BÊt th­ĂȘng vÒ sĂš l­ßng cĂČng hiÕm gÆp, cĂŁ thÓ l” thiÓu s¶n tĂłi mËt hoÆc hiÕm hÂŹn tĂłi mËt Ÿ«i (H.13). Hay gÆp hÂŹn c¶ l” nhĂ·ng bÊt th­ĂȘng vÒ h×nh thži tĂłi mËt. BÊt th­ĂȘng hay gÆp nhÊt l” tĂłi mËt cĂŁ Ÿžy bÞ gËp lÂči. HiÕm gÆp hÂŹn l” tĂłi mËt h×nh tĂłi cžt. TĂłi mËt cĂŁ vžch Ă« giĂ·a tÂčo h×nh tĂłi mËt hai thuĂș (H.14). NhĂ·ng bÊt th­ĂȘng vÒ h×nh h×nh dÂčng tĂłi tĂłi mËt kh«ng liÂȘn quan nhiÒu ¼Õn l©m s”ng. H×nh 11: H×nh Ăšng mËt chñ b×nh th­ĂȘng (dÊu Âźo). H×nh 12: OMC b×nh th­ĂȘng (mĂČi tÂȘn), tĂłi mËt (VB), TMC (VP), TMCD (VCI). H×nh 13: TĂłi mËt Ÿ«i trÂȘn lĂ­p cŸt ngang v” dĂ€c H×nh 14: TĂłi mËt b×nh th­ĂȘng cĂŁ vžch ngšn 2. SiÂȘu ©m mĂ©t sĂš bÖnh LĂœ gan th­ĂȘng gÆp 2.1. nhĂ·ng tĂŠn th­ng ¼Æc l”nh tÝnh cña gan
  • 62. 62 2.1.1. U mžu gan: U mžu vÒ vi thÓ l” cžc khoang mÂčch mžu Ÿ­ßc lĂŁt bĂ«i cžc tÕ b”o nĂ©i m« v” Ÿ­ßc ngšn cžch bĂ«i cžc d¶i xÂŹ, cĂŁ thÓ cĂŁ huyÕt khĂši v” v«i hož, gĂ„m hai thÓ l” thÓ mao mÂčch v” thÓ hang. U mžu thÓ mao mÂčch l” u l”nh tÝnh hay gÆp nhÊt cña gan. Kh«ng cĂŁ biÓu hiÖn triÖu chĂžng l©m s”ng hoÆc sinh hĂ€c v” Ÿ­ßc phžt hiÖn t×nh cĂȘ (th­ĂȘng b»ng siÂȘu ©m). VĂ­i nhĂ·ng u mžu trÂȘn 4 cm, cĂŁ thÓ cĂŁ biÓu hiÖn Âźau hÂč s­ĂȘn ph¶i hoÆc hiÕm hÂŹn cĂŁ ch¶y mžu trong ĂŠ bĂŽng (nhÊt l” sau mĂ©t chÊn th­ng). VÞ trÝ th­ĂȘng gÆp l” d­íi bao gan hoÆc tiÕp xĂłc vĂ­i mĂ©t tÜnh mÂčch gan. DÂčng tšng ©m l” hay gÆp nhÊt, tuy nhiÂȘn cĂŁ thÓ cĂŁ dÂčng gi¶m ©m hoÆc ŸÄng ©m. H×nh ¶nh ÂźiÓn h×nh (H.1) cña u mžu trÂȘn siÂȘu ©m l”: khĂši tšng ©m (do chĂ„ng nhiÒu th”nh mÂčch mžu), ŸÄng ¼Òu, giĂ­i hÂčn rĂą vĂ­i nhu m« gan l”nh xung quanh, bĂȘ trßn hoÆc h×nh thuĂș, vĂ­i tšng sžng phÝa sau v” cĂŁ h×nh ¶nh soi gi­ng phÝa bÂȘn ŸÚi diÖn cÂŹ ho”nh (H.2). U mžu thÓ hang (H.3,4), l” nhĂ·ng u mžu kÝch th­íc th­ĂȘng trÂȘn 4 cm, l” dÂčng tiÕn triÓn cña u mžu thÓ mao mÂčch. CÊu trĂłc ©m th­ĂȘng kh«ng ŸÄng ¼Òu do hËu qu¶ cña ch¶y mžu vĂ­i nhĂ·ng vĂŻng xÂŹ tšng ©m hoÆc vĂŻng dÞch gi¶m ©m, bĂȘ giĂ­i hÂčn cĂŁ thÓ kh«ng ¼Òu. Th«ng th­ĂȘng, u mžu kh«ng cĂŁ hiÖu Ăžng khĂši nh­ng cĂŁ thÓ lĂ„i bĂȘ gan hoÆc ¼Ì lĂąm bĂȘ tÜnh mÂčch gan. TrÂȘn Doppler, u mžu th­ĂȘng kh«ng cĂŁ tÝn hiÖu mÂčch. ChÈn Âźožn ph©n biÖt ¼Æt ra vĂ­i cžc tĂŠn th­ng tšng ©m khžc, nhÊt l”: di cšn tšng ©m (di cšn cña ung th­ Ăšng tiÂȘu hož, ung th­ buĂ„ng trĂžng, u nĂ©i tiÕt tšng sinh mÂčch), ung th­ biÓu m« tÕ b”o gan v” u tuyÕn gan (adenoma). PhÇn lĂ­n u mžu ĂŠn ¼Þnh v” tiÕn triÓn rÊt chËm, nh­ng cĂŁ thÓ phžt triÓn Ă« phĂŽ nĂ· dĂŻng thuĂšc tržnh thai Ÿ­ĂȘng uĂšng. NÕu u mžu d­íi 3 cm ÂźiÓn h×nh v” l©m s”ng kh«ng biÓu hiÖn cña mĂ©t ung th­ nguyÂȘn phžt hoÆc cña xÂŹ gan, nÂȘn theo dĂąi b»ng siÂȘu ©m trong 6 thžng hoÆc 1 nšm. NÕu u mžu kh«ng ÂźiÓn h×nh, nÂȘn chØ ¼Þnh chĂŽp cŸt lĂ­p vi tÝnh hoÆc tĂšt hÂŹn l” chĂŽp cĂ©ng h­ëng tĂ”. NÕu nghi ngĂȘ chÈn Âźožn, cĂŁ thÓ chĂ€c sinh thiÕt v” tržnh vĂŻng d­íi bao gan. §iÒu trÞ ngoÂči
  • 63. 63 khoa trong tr­ĂȘng hĂźp chÌn Ðp hoÆc ch¶y mžu. Tr­íc khĂši u mžu lĂ­n cĂŁ nguy cÂŹ ch¶y mžu, cĂŁ thÓ ÂźiÒu trÞ g©y tŸc mÂčch gan siÂȘu chĂ€n lĂ€c cÊp mžu cho khĂši hoÆc l”m xÂŹ b»ng xÂč trÞ. CLVT: Tr­íc tiÂȘm gi¶m tĂ» trĂ€ng; sau tiÂȘm thuĂšc c¶n quang ngÊm thuĂšc th”nh nhĂ·ng Ÿžm Ă« ngoÂči vi v”o trung t©m trong kho¶ng tĂ” 3 ¼Õn 60 gi©y, ŸÀng thuĂšc trÂȘn th× chĂŽp muĂ©n. CHT: TrÂȘn T1 gi¶m tÝn hiÖu, trÂȘn T2 tšng tÝn hiÖu; tiÂȘm thuĂšc trÂȘn T1 thÊy ngÊm thuĂšc tĂ” ngoÂči vi v”o trung t©m v” ngÊm mÂčnh giĂ· l©u vĂ­i ŸÄng tÝn hiÖu Ă« th× muĂ©n. H×nh 1: U mžu tšng ©m H×nh 2: U mžu tšng ©m vĂ­i h×nh ¶nh soi gi­ng qua cÂŹ ho”nh
  • 64. 64 H×nh 3: U mžu thÓ hang ŸÄng ©m v” gi¶m ©m H×nh 4: U mžu thÓ hang kh«ng ŸÄng ¼Òu 2.1.2. Ph× ÂźÂči nĂšt khu trĂł: L” mĂ©t tĂŠn th­ng l”nh tÝnh Ýt gÆp, tiÕn triÓn chËm th­ĂȘng Ă« phĂŽ nĂ·, hÇu nh­ kh«ng biÓu hiÖn triÖu chĂžng v” Ÿ­ßc phžt hiÖn t×nh cĂȘ. VÒ mÆt vi thÓ, tĂŠn th­ng kh«ng cĂŁ vĂĄ bĂ€c, gĂ„m nhiÒu nĂšt, mçi nĂšt tÂčo bĂ«i cžc tÕ b”o gan b×nh th­ĂȘng Ÿ«i khi thiÓu s¶n, chĂłng Ÿ­ßc ngšn cžch b»ng cžc vžch xÂŹ h­íng v”o trung t©m, trong cžc vžch n”y cĂŁ chĂža cžc mÂčch mžu gi·n. NgoÂči vi cña cžc nĂšt cĂŁ tšng sinh cžc Ăšng mËt, phĂši hĂźp vĂ­i ¼Æc ÂźiÓm vžch xÂŹ giĂłp chÈn Âźožn ph©n biÖt vĂ­i u tuyÕn gan. TrÂȘn siÂȘu ©m, tĂŠn th­ng th­ĂȘng l” mĂ©t khĂši, h×nh trßn hoÆc bÇu dĂŽc, cÊu trĂłc ©m th­ĂȘng gÇn giĂšng vĂ­i nhu m« gan l”nh vĂ­i tšng hoÆc gi¶m ©m rÊt nhÑ, Ÿ«i khi ŸÄng ©m nÂȘn chØ cĂŁ thÓ phžt hiÖn Ÿ­ßc nhĂȘ v”o biÕn dÂčng bĂȘ gan hoÆc ¼Ì ŸÈy cÊu trĂłc mÂčch mžu (H.5). KhĂši ŸÄng ¼Òu, rÊt hiÕm thÊy cĂŁ hoÂči tö trung t©m hoÆc ch¶y mžu bÂȘn trong. CĂŁ thÓ thÊy h×nh tšng ©m cña sÑo xÂŹ h×nh sao Ă« trung t©m.
  • 65. 65 TrÂȘn Doppler, th­ĂȘng biÓu hiÖu l” khĂši kh«ng hoÆc Ýt cĂŁ mÂčch. Nh­ng cĂŁ thÓ thÊy dßng ch¶y Ÿéng mÂčch Ă« vĂŻng sÑo xÂŹ trung t©m (H.6). H×nh ¶nh u ph× ÂźÂči nĂšt khu trĂł trÂȘn siÂȘu ©m l” kh«ng ¼Æc hiÖu, cÇn ph©n biÖt vĂ­i u tuyÕn gan, ung th­ nguyÂȘn phžt v” thĂž phžt cña gan hoÆc lymphoma. Ph× ÂźÂči nĂšt khu trĂł kh«ng tiÕn triÓn th”nh žc tÝnh, nÕu liÂȘn quan ¼Õn dĂŻng thuĂšc tržnh thai Ÿ­ĂȘng uĂšng th× nÂȘn ngĂ”ng dĂŻng thuĂšc. ChÈn Âźožn th­ĂȘng dĂča v”o CLVT hoÆc CHT, nh­ng trong mĂ©t sĂš tr­ĂȘng hĂźp chĂ€c tÕ b”o l” cÇn thiÕt. ChĂŽp ghi h×nh nhÊy nhžy vĂ­i dÞch keo cĂŁ gŸn TechnÐtium 99m cĂŁ thÓ giĂłp chÈn Âźožn ph× ÂźÂči nĂšt khu trĂł. Theo dĂąi trÂȘn siÂȘu ©m, chØ ¼Þnh phÉu thuËt khi cĂŁ biÕn chĂžng. CLVT: Tr­íc tiÂȘm th­ĂȘng ŸÄng tĂ» trĂ€ng v” Ÿ«i khi gi¶m hoÆc tšng tĂ» trĂ€ng. Sau tiÂȘm ngÊm thuĂšc trung t©m nhanh, ŸÄng ¼Òu v” vĂ”a ph¶i Ă« th× Ÿéng mÂčch; tiÕp Ÿã gi¶m tĂ» trĂ€ng Ă« th× tÜnh mÂčch. CHT: TrÂȘn T1 ŸÄng hoÆc gi¶m tÝn hiÖu (sÑo xÂŹ trung t©m gi¶m tÝn hiÖu); trÂȘn T2 ŸÄng hoÆc tšng tÝn hiÖu (sÑo xÂŹ trung t©m tšng tÝn hiÖu). Sau tiÂȘm ngÊm thuĂšc tšng ŸÄng ¼Òu, Ÿ«i khi gi¶m ngÊm thuĂšc th× muĂ©n (sÑo xÂŹ tšng ngÊm thuĂšc th× muĂ©n). H×nh 5 (a, cŸt ngang qua TMTG giĂ·a v” trži; b, cŸt dĂ€c qua TMCD): Ph× ÂźÂči nĂšt khu trĂł ŸÄng ©m, ¼Ì ŸÈy nhu m« l”nh v” tÜnh mÂčch trÂȘn gan. a b H×nh 6: Ph× ÂźÂči nĂšt khu trĂł ŸÄng ©m cĂŁ phĂŠ Ÿéng mÂčch trung t©m.