Bleeding in first half

5,228 views

Published on

Published in: Education, Health & Medicine
0 Comments
6 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
5,228
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
243
Comments
0
Likes
6
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Bleeding in first half

  1. 1. Abortion Topic discussion group 2 <ul><li>Bleeding in 1 st half of pregnancy </li></ul>
  2. 2. Abortion
  3. 3. Definition <ul><li>การสิ้นสุดการตั้งครรภ์ก่อนถึงระยะที่ทารกจะสามารถเลี้ยงรอดได้ </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>สิ้นสุดอายุครรภ์ก่อน 28 wks </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>นำ้หนักทารก ต่ำกว่า 1000 g </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>ความยาวทารก < 35 cm </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  4. 4. Incidence <ul><li>พบได้ 10-12% ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด </li></ul><ul><li>80% ของการแท้งพบใน first trimester </li></ul>
  5. 5. Etiology
  6. 6. Etiology <ul><li>สาเหตุจากมารดา </li></ul><ul><ul><li>Infection </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>รก / เด็ก : toxoplasma, HSV, Syphilis </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>มารดา </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Endocrine </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hypothyroid </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>DM (poor controlled) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Immune </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Anticardiolipin Ab </li></ul></ul></ul></ul>
  7. 7. Etiology <ul><li>สาเหตุจากมารดา </li></ul><ul><ul><li>มดลูก </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>มดลูกผิดปกติ : septate uterus, bicornuate uterus </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>เนื้องอกมดลูก </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Incompetent cervix </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>อื่น </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>บุหรี่ </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>สุรา </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>รังสี </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>ห่วงอนามัย </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>สารพิษต่างๆ </li></ul></ul></ul></ul>
  8. 8. Classifications <ul><li>Spontaneous abortion </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Threatened abortion </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Inevitable/ Imminent abortion </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Incomplete abortion </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Complete abortion </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Missed abortion </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Habitual abortion </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Induced abortion </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Therapeutic abortion </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Criminal/Illegal abortion </li></ul></ul></ul></ul>
  9. 9. Diagnosis <ul><li>ประวัติ </li></ul><ul><ul><ul><li>เลือดออกทางช่องคลอด +/- อาการปวดท้อง </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ตั้งครรภ์ : ประจำเดือนขาด , แพ้ท้อง </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>มีชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ออกมาทางช่องคลอดในรายที่เป็น Incomplete abortion </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>รายที่มีแท้งติดเชื้อ มักมีไข้สูง หือมีประวัติทำแท้ง </li></ul></ul></ul>
  10. 10. Diagnosis
  11. 11. Investigation <ul><li>ทั่วไป </li></ul><ul><ul><ul><li>CBC : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hb/Hct - ตำ่ถ้าเสียเลือดมาก </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>WBC – สูงถ้ามีการติดเชื้อ </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>พิเศษ </li></ul><ul><ul><ul><li>UPT : อาจให้ผล +/- ขึ้นกับการทำงานของรก </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Beta-hcg ในเลือด : ติดตามเป็นระยะ แยกครรภ์นอก / ในมดลูก </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>X-rays : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>ไม่มีประโยชน์ใน GA น้อย </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>ใน missed abortion อาจเห็นโครงกระดูกเด็ก collapse หรือเห็น gas ในระบบไหลเวียนโลหิต </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>รายที่ทำแท้งมาอาจเห็นสิ่งแปลกปลอม </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>มดลูกทะลุเห็น free air ใต้กระบังลมในท่า upright </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  12. 13. Investigation <ul><li>Ultrasounds ( มีประโยชน์มาก ) </li></ul><ul><ul><ul><li>อาจพบถุงการตั้งครรภ์ที่ไม่มี fetal echo ใน Threatened abortion </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ในรายที่เด็กตายเเล้ว ดูการเต้นของหัวใจ ซึ่งควรเห็นเเล้วเมื่อ GA>7wks </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Missed abortion จะเห็นมดลูกขนาด < GA และอาจเห็นมีก่ีเสื่อมสลายของถุงการตั้งครรภ์ รก ตัวเด็ก ภายในโพรงมดลูก โดยไม่มีนำ้ครำ่หรือมีน้อยมาก </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incomplete abortion จะเห็นเศษรกค้างอยู่ในโพรงมดลูก </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Complete abortion จะเห็นมดลูกว่างเปล่า มี linea echo ตรงกลางบวมๆ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>แยกโรค </li></ul></ul></ul>
  13. 14. Differential diagnosis <ul><li>Ectopic pregnancy </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>อาการปวดท้องมักเป็นด้านใดด้านหนึ่ง ไม่ใช่ท้องน้อยตรงกลาง </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>เลือดออกไม่มาก ลักษณะเป็นเลือดเก่าๆ </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>อาการ shock ไม่สัมพันธ์กับปริมานเลือดที่ออกทางช่องคลอด </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>PV คลำได้ก้อนที่ปีกมดลูก และเจ็บ </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>อาจมี / ไม่มีประวัติการขาดประจำเดือน </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  14. 15. Differential diagnosis <ul><li>Molar pregnancy </li></ul><ul><ul><ul><li>มักแท้งก่อน อายุครรภ์ 5 เดือน </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ได้ประวัติว่ามีชิ้นเนื้อคล้ายเม็ดสาคูออกมาทางช่องคลอด </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ขนาดมดลูกโตกว่าวัน </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PV พบถุงนำ้ใสๆคล้ายเม็ดสาคูในช่องคลอด </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>อาจคลำได้ lutein cysts </li></ul></ul></ul><ul><li>สาเหตุอื่น </li></ul><ul><ul><ul><li>CA cervix, submucous myoma </li></ul></ul></ul>
  15. 16. Management
  16. 17. Threatened abortion <ul><li>กลุ่มการตั้งครรภ์ที่ไม่มีชีวิตรอด  ขูดมดลูก หรือ ยุติการตั้งครรภ์ ( หากแท้งครบให้ observe ) </li></ul><ul><li>กลุ่มการตั้งครรภ์ที่มีชีวิต  รักษาประคับประคอง ได้แก่ นอนพัก หยุทำงานหนัก งดการร่วมเพศ </li></ul><ul><ul><li>Advice : ถ้าปวดท้องหรือมีเลือดออกมากขึ้นให้มาโรงพยาบาล และเก็บเนื้อเยื่อหรือก้อนเลือดที่ออกทางช่องคลอดมาด้วย </li></ul></ul><ul><ul><li>กลุ่มไม่แน่ใจ  ตรวจ U/S ซ้ำในอีก 1 สัปดาห์ต่อมา </li></ul></ul>
  17. 18. Inevitable/ Imminent abortion <ul><li>Aim : เอาชิ้นส่วนการตั้งครรภ์ออก </li></ul><ul><ul><li>ขนาดมดลูก < 12wk  ขูดมดลูก </li></ul></ul><ul><ul><li>ขนาดมดลูก > 12wk  evacuate มดลูก </li></ul></ul><ul><ul><li>ให้ oxytocin IV หรือ prostaglandins เหน็บช่องคลอด </li></ul></ul><ul><ul><li>หลังการขูด </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>อาจให้ยาบีบมดลูกต่อ </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>ให้ธาตุเหล็ก , วิตามิน เสริมได้ </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>เสียเลือดมาก  ให้เลือด </li></ul></ul></ul></ul>
  18. 19. Complete abortion <ul><li>ตรวจชิ้นเนื้อทีหลุดออกมาว่าแท้งครบจริง หากไม่แน่ใจให้ตรวจภายในดู ถ้าพบว่ายังแท้งไม่หมดให้ขูดมดลูกเลย </li></ul><ul><li>ให้ยาบีบมดลูก ธาตุเหล็ก , วิตามิน เสริม </li></ul><ul><li>Observe vaginal bleeding </li></ul>
  19. 20. Missed abortion <ul><li>หาก dx. ว่าเด็กเสียให้แท้งชีวิตแล้ว ให้เอาเด็กออกเลย แต่หากจะคอยให้แท้งออกเอง ไม่ควรรอนานเกิน 6hr หลังเด็กตาย เพราะจะเกิด hypofibrinogenemia ได้ </li></ul><ul><li>ถ้าแท้งค้าง </li></ul><ul><ul><li>ขนาดมดลูก < 12wk  ขูดมดลูก </li></ul></ul><ul><ul><li>ขนาดมดลูก > 12wk  ยาบีบมดลูกเพื่อให้มดลูกบีบตัวและเกิดการแท้ง ex. Oxytocin high dose drip หรือ Prostaglandins เหน็บช่องคลอด </li></ul></ul>
  20. 21. Septic abortion <ul><li>Admit การรักษาขึ้นกับความรุนแรงของโรค และภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น </li></ul><ul><li>การรักษาประคับประคอง </li></ul><ul><ul><li>แก้ไข hypovolumia, E’lyte imbalance  ให้เลือด , IV fluid ex. LRI โด keep urine>0.5-1cc/kg/hr </li></ul></ul><ul><ul><li>ยาลดไข้ แก้ปวด ตามอาการ </li></ul></ul><ul><ul><li>O2 เพื่อป้องกัน ARDS </li></ul></ul>
  21. 22. Septic abortion <ul><li>2) การรักษาจำเพาะ </li></ul><ul><ul><li>ATB broad spec. ex.penG 15-20 ล้านยูนิต ใน 24hr ร่วมกับ gentamycin 2mg/kg in 24hr และ clindamycin600-1200mg/day แบ่งให้วันละ 2-4 ครั้ง </li></ul></ul><ul><ul><li>ขูดมดลูกหลังให้ ATB แล้ว 2-4hr แต่หากเลือดออกมากหรือ impending septic shock ควรรีบขูดเลย </li></ul></ul><ul><ul><li>ให้ Tetanus toxoid และ tetanus antitoxin เพื่อป้องกันบาดทะยัก </li></ul></ul><ul><ul><li>พิจารณาตัดมดลูกเมื่อมีข้อบ่งชี้ ex. มดลูกทะลุ ติดเชื้อ clostridium ไม่ตอบสนองต่อยาการขูดมดลูก </li></ul></ul>
  22. 23. Habitual abortion <ul><li>การักษาพิจารณาเป็นรายๆ ขึ้นกับสาเหตุ </li></ul><ul><li>Elderly mother, no u/d : ให้คำปรึกษา </li></ul><ul><li>ปัจจัยทางพันธุกรรม : ตรวจ karyotypes ทั้งสามีและภรรยา , ให้คำแนะนำ </li></ul><ul><li>ปัจจัยทาง endocrine : ให้ progesterone หรือ hcg ช่วยกรทำงาน corpus luteum </li></ul>
  23. 24. Habitual abortion <ul><li>กายวิภาคมดลูกผิดปกติ : ผ่าตัด </li></ul><ul><li>ติดเชื้อ : ATB ex.doxycycline หรือ erythromycin </li></ul><ul><li>Lupus anticoagulant : ให้ heparin ร่วมกับ low dose aspirin </li></ul><ul><li>ไม่ทราบสาเหตุ : </li></ul><ul><ul><li>ให้กำลังใจ สามารถตั้งครรภ์และคลอดบุตรได้ หากมีความพยายาม </li></ul></ul><ul><ul><li>ผู้ป่วยแท้งอาจิณในไตรมาสที่สอง prog. ไม่ดี เพิ่มอัตรคลอดก่อนกำหนด ตายคลอด </li></ul></ul>
  24. 26. <ul><li>เป็นโรคของเนื้อรกที่เกิดจากการเจริญแบ่งตัวมากผิดปกติของเซลล์ trophoblast ซึ่งเกิดจากการตั้งครรภ์ </li></ul><ul><li>ลักษณะเด่นคือ กลุ่มเซลล์ของโรคสามารถหลั่ง hCG ได้ จึงนำมาเป็น tumor marker </li></ul>
  25. 27. <ul><li>Hydatidiform mole </li></ul><ul><ul><li>Complele </li></ul></ul><ul><ul><li>Incomplete or Partial </li></ul></ul><ul><li>Placental-site trophoblastic tumor (GTT) </li></ul><ul><ul><li>Invasive mole </li></ul></ul><ul><ul><li>Choriocarcinoma </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nonmetastatic </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>metastatic </li></ul></ul></ul>
  26. 28. <ul><li>ASIAN  1:387 </li></ul><ul><li>EUROPEAN  1:752 </li></ul><ul><li>Thailand (Siriraj hospital)  2.2:1,000 </li></ul>
  27. 29. <ul><li>Age </li></ul><ul><li>Hx of hydatidiform mole </li></ul><ul><li>Hx of abortion </li></ul><ul><li>Hypomenorrhea, menarchae > 12 yrs old </li></ul><ul><li>Race </li></ul><ul><li>East>West </li></ul><ul><li>Malnutrition </li></ul>
  28. 31. <ul><li>ซักประวัติ </li></ul><ul><li>ตรวจร่างกาย </li></ul><ul><li>ตรวจค้นพิเศษเพิ่มเติม </li></ul><ul><ul><li>U/S : snow storm, numerous cystic echo-densities </li></ul></ul><ul><ul><li>Amniography: moth-eaten, honeycomb </li></ul></ul><ul><ul><li>hCG level > 100,000 unit/L </li></ul></ul><ul><li>*** ถ้าพบ mole ออกมาทางช่องคลอดทำให้วินิจฉัยโรคได้เลยนะ *** </li></ul>
  29. 32. <ul><li>Abnormal vaginal bleeding </li></ul><ul><li>Thecal-lutein cyst </li></ul><ul><li>Size and date discrepancy </li></ul><ul><li>Hyperemesis gravidarum </li></ul><ul><li>Preechamsia </li></ul><ul><li>Thyrotoxicosis </li></ul><ul><li>Trophoblastic embolization </li></ul><ul><li>เม็ด mole หลุดออกมาให้เห็น </li></ul><ul><li>มดลูกโตแต่ฟังหัวใจทารกไม่ได้ </li></ul>
  30. 33. <ul><li>ครรภ์ไข่ปลาอุก </li></ul><ul><ul><li>คือ การตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อน โดยมีการเจริญแบ่งตัวผิดปกติของ chorionic villi โดยจะพบเป็นลักษณะ hydropic swelling of chorionic villi </li></ul></ul>
  31. 34. <ul><li>Complete hydatidiform mole </li></ul><ul><li>Incomplete hydatidiform mole </li></ul>
  32. 35. <ul><li>พบได้บ่อย และพบว่า มีโอกาสร้อยละ 20 ที่จะเจริญไปเป็น gestational trophoblastic neoplasia </li></ul><ul><li>เกิดจากการที่ sperm ผสมกับ empty egg หรือ inactivated chromosome หลังจากนั้นจะมีการ duplication ของ haploid chromosome เป็น 46, xx </li></ul>
  33. 36. <ul><li>Vaginal bleeding </li></ul><ul><li>Hyperemesis gravidarum </li></ul><ul><li>Large for date </li></ul><ul><li>Preeclampsia </li></ul><ul><li>Hyperthyroidism </li></ul><ul><li>Theca lutein cyst </li></ul><ul><li>Passage of molar vesicle </li></ul>
  34. 37. Naked grape-liked appearance of chorionic villi
  35. 38. <ul><li>พบได้น้อย และมีโอกาสที่จะกลายเป็น malignant disease ได้น้อย (2%) </li></ul><ul><li>เกิดจากการที่มี sperm 2 ตัว ปฎิสนธิกับ egg 1 ฟอง จึงทำให้ได้ triploid karyotype </li></ul>
  36. 40. <ul><li>คล้ายกับกลุ่ม complete hydatidiform mole มักมาพบแพทย์ เมื่ออายุครรภ์มาก มักไม่พบภาวะ large for date / ภาวะ preeclampsia พบได้แต่น้อยกว่าและช้ากว่า อาจได้รับ การวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็น missed abortion or incomplete abortion </li></ul>
  37. 41. <ul><li>Invasive mole </li></ul><ul><li>Choriocarcinoma </li></ul>
  38. 42. <ul><li>Myometrial invasion แต่ไม่แทรกใน Endometrial stroma </li></ul><ul><li>มักพบว่ามีการลุกลามของ trophoblast เป็นหย่อมๆ  hemorrhage & necrosis </li></ul><ul><li>บางครั้งอาจทำให้เกิด uterine perforation  Metastasis ไปที่ปอด (hydropic villi) </li></ul>
  39. 43. <ul><li>Malignant trophoblastic and aggressive cancer </li></ul><ul><li>characterized by early hematogenous spread to the lungs </li></ul><ul><li>พบเกิดตามหลัง hydatidiform moles, ท้องปกติ , ท้องนอกมดลูก , แท้ง ดังนั้นจึงเป็นข้อควรนึกถึงเสมอในกรณีที่ผู้ป่วยมีเลือดไหลออกจากช่องคลอดไม่หยุดภายหลังการคลอดหรือแท้ง </li></ul>
  40. 44. <ul><li>CBC (anemia, thrombocytopenia) </li></ul><ul><li>Urine analysis (hematuria) </li></ul><ul><li>Abnormal liver enzyme </li></ul><ul><li>Abnormal renal function </li></ul><ul><li>Blood in stool exam (Hematochezia) </li></ul>
  41. 45. <ul><li>hCG </li></ul><ul><li>Serial β -hCG for follow up treatment </li></ul><ul><li>Ratio: serum β -hCG/CSF β -hCG </li></ul><ul><li>CA-125 (may be useful in complete mole) </li></ul>
  42. 46. <ul><li>Non-invasive and very useful </li></ul><ul><li>Intrauterine complex and multiple cystic appearance </li></ul>
  43. 47. <ul><li>Chest X-ray for metastatic GTN </li></ul><ul><li>CT brain & MRI </li></ul>
  44. 48. <ul><li>Patient suffers from mole should be controlled for one year and another one after CMT. </li></ul><ul><li>Rise in β -hCG disturbed the follow up </li></ul><ul><li>Teratogenic effects from CMT </li></ul><ul><li>Relapse GTN </li></ul><ul><li>Woman that went on CMT will experience menopause 3 years early from normal one. </li></ul>
  45. 49. <ul><li>Evaluation </li></ul><ul><li>Prophylactic CMT </li></ul><ul><li>Evacuation </li></ul><ul><li>Follow up & contraception </li></ul>
  46. 50. <ul><li>Laboratory investigations </li></ul><ul><ul><li>CXR, liver function test, BUN/Cr </li></ul></ul><ul><ul><li>CBC, UA, Electrolyte, coagulogram </li></ul></ul><ul><li>Tumor markers </li></ul><ul><ul><li>hCG, CA-125 </li></ul></ul>
  47. 51. <ul><li>Only for high-risk group </li></ul><ul><ul><li>Not available to follow up </li></ul></ul><ul><ul><li>Large for date </li></ul></ul><ul><ul><li>Theca lutien cyst > 6 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>Hyperthyroidism </li></ul></ul><ul><ul><li>Maternal age > 40 years </li></ul></ul><ul><ul><li>hCG in blood > 100,000 mU/mL </li></ul></ul><ul><ul><li>Prior molar pregnancy </li></ul></ul>
  48. 52. <ul><li>Actinomycin D </li></ul><ul><ul><li>12 ug/kg/day (IV) 5 days continuous </li></ul></ul><ul><li>Methotrexate </li></ul><ul><ul><li>0.4 mL/kg/day (IV) 5 days continuous </li></ul></ul>
  49. 53. <ul><li>Termination of pregnancy </li></ul><ul><li>(if on CMT, do it in day 3) </li></ul><ul><li>Suction & Curettage </li></ul><ul><li>Hysterectomy </li></ul><ul><li>Hysterotomy </li></ul>
  50. 54. <ul><li>1. History taking and pelvic examination </li></ul><ul><li>2. hCG </li></ul><ul><li>3. Chest X-ray </li></ul><ul><li>4. Contraception </li></ul>
  51. 55. Ectopic pregnancy <ul><li>ครรภ์นอกมดลูก </li></ul>
  52. 56. นิยาม <ul><li>การฝังตัวของไข่ที่ผสมแล้วที่ตำแหน่งอื่น นอกเหนือจากมดลูก แล้วเจริญเป็นตัวอ่อน </li></ul>
  53. 57. อุบัติการณ์ และ สาเหตุ <ul><li>พบได้ ร้อยละ 2 ของการตั้งครรภ์ </li></ul><ul><li>โดยจะเพิ่มขึ้นตามปัจจัยเสี่ยง </li></ul>
  54. 58. อุบัติการณ์ และ สาเหตุ <ul><li>ปัจจัยส่งเสริมได้แก่ </li></ul><ul><ul><li>เคยผ่าตัดท่อนำไข่มาก่อน  5 เท่า </li></ul></ul><ul><ul><li>เคยมีรอยโรคที่ท่อนำไข่ หรือมีเคยมี PID  3 เท่า </li></ul></ul><ul><ul><li>มีบุตรยาก  2 เท่า </li></ul></ul><ul><ul><li>สูบบุหรี่  2 เท่า </li></ul></ul><ul><ul><li>มีเพศสัมพันธุ์เมื่ออายุน้อยกว่า 18 ปี  1.6 เท่า </li></ul></ul><ul><ul><li>เคยแท้ง </li></ul></ul><ul><ul><li>คุมกำเนิด </li></ul></ul><ul><ul><li>ทำหมันแล้วล้มเหลว </li></ul></ul><ul><ul><li>IUD </li></ul></ul><ul><ul><li>เคยเป็นครรภ์นอกมดลูกมาก่อน </li></ul></ul>
  55. 59. อุบัติการณ์ และ สาเหตุ <ul><li>ตำแหน่งที่พบ </li></ul>
  56. 60. การดำเนินโรค <ul><li>ฝ่อ </li></ul><ul><li>ท่อนำไข่แตก </li></ul><ul><li>แท้ง </li></ul><ul><li>แท้งแล้วฝังตัวใหม่ </li></ul>
  57. 61. การวินิจฉัย <ul><li>วินิจฉัยจาก อาการ อาการแสดง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ </li></ul>
  58. 62. อาการ <ul><li>Classical triad </li></ul><ul><li>ขาดระดู </li></ul><ul><li>มีเลือดออกผิดปกติ </li></ul><ul><li>ปวดท้องน้อย ( คลำได้ก้อนที่ปีกมดลูก ) </li></ul>
  59. 63. อาการแสดง <ul><li>ส่วนใหญ่ไม่มีไข้ </li></ul><ul><li>ถ้าแตกแล้วอาจมี rebound tenderness </li></ul><ul><li>ถ้ามีเลืดออก อาจพบ orthostatic hypertension ถ้าเสียเลือดมาก อาจ shock ได้ </li></ul><ul><li>PV พบ ปากมดลูกคล้ำ มดลูกนุ่ม แต่อาจไม่พบในรายที่เสียเลือดมากจนซีด , เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก , ถ้ามีเลือดออกในช่องท้อง cul-de-sac จะโป่งและกดเจ็บ , คลำได้ก้อนที่ปีกมดลูกข้างใดข้างหนึ่ง และอาจกดเจ็บ </li></ul>
  60. 64. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ <ul><li>ยืนยันการตั้งครรภ์ (UPT) </li></ul><ul><li>ตรวจปัสสาวะด้วย ELISA </li></ul><ul><li>ตรวจติดตามระดับ HCG ( ดู doubling time ใน 48 ชม . ) </li></ul><ul><li>ตรวจระดับ progesterone </li></ul><ul><li>Ultrasonography (TVS, TAS) </li></ul><ul><li>Culdocentesis </li></ul><ul><li>Laparoscope * (gold standard) </li></ul><ul><li>Dilatation & Curettage </li></ul>
  61. 66. Tubal Pregnancy at USG <ul><li>Detailed view of ectopic (thick, brightly echogenic, ringlike structure outside the uterus) </li></ul><ul><li>Tubal pregnancy circled in red </li></ul><ul><li>4.5 mm fetal pole (between cursors) in green </li></ul><ul><li>Pregnancy yolk sac in blue </li></ul>
  62. 68. Tubal Pregnancy at laparoscope <ul><li>A right tubal ectopic pregnancy seen at laparoscopy </li></ul><ul><li>The swollen right tube containing the ectopic pregnancy is on the right at E </li></ul><ul><li>The stump of the left tube is seen at L - this woman had a previous tubal ligation </li></ul>
  63. 69. แนวทางการรักษา <ul><li>การรักษาด้วยการเฝ้าสังเกต </li></ul><ul><ul><li>Β -hCG ลดลงเรื่อยๆ </li></ul></ul><ul><ul><li>ไม่มีเลือดออกในช่องท้อง </li></ul></ul><ul><ul><li>Size < 3.5 cm. </li></ul></ul><ul><ul><li>hCG ตั้งต้นต่ำกว่า 2000 mU/mL </li></ul></ul>
  64. 70. แนวทางการรักษา <ul><li>การรักษาด้วยยา </li></ul><ul><li>methotraxate เริ่มต้นด้วย single dose ส่วน multidose พิจารณาให้ในรายที่ตั้งครรภ์ที่คอร์นูหรือปากมดลูก </li></ul><ul><ul><li>Size < 4 cm. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemodynamically stable + healthy </li></ul></ul><ul><li>ข้อห้าม : ให้นมบุตร , Immunocompromised patient, Alcoholic abuse, Liver or renal disease, coagulopathy, peptic ulcer, hCG>1000 mU/mL, lived fetal </li></ul>
  65. 71. แนวทางการรักษา <ul><li>การรักษาด้วย salpingocentesis </li></ul><ul><ul><li>ฉีดสารเข้าไปทำลาย เช่น KCl, methotrexate </li></ul></ul><ul><ul><li>เหมาะกับ combined pregnancy </li></ul></ul>
  66. 72. แนวทางการรักษา <ul><li>การรักษาด้วยการผ่าตัด </li></ul><ul><ul><li>Salpingostomy </li></ul></ul><ul><ul><li>Salpingectomy </li></ul></ul>

×