Professori Mats Brommelssin diat Tukholman seudun Raha seuraa potilasta mallista terveydenhuollossa

1. Samaa ja eri sorttia:
Ruotsin ja Tukholman terveydenhuoltojärjestelmä
• Ruotsissa on 21 järjestelmää
• Sopimusohjaus: loiva oppimiskäyrä
• Valinnavapausjärjestelmä: raha seuraa
potilasta
29.11.2013 Mats Brommels, Karolinska Institutet

2. Ruotsi: samankaltaisuudet
• Pohjoismainen hyvinvointiyhteiskunta
• Verorahoitteinen sosiaali- ja
terveydenhuolto
• Kunnallinen järjestämisvastuu

3. Ruotsi: erilaisuudet
• Kaksiportainen järjestämisvastuu (ja
rahoitusvastuu
– Terveydenhuolto maakäräjillä
– Sosiaali-, vanhusten ja pitkäaikaishoito kunnilla
• Pormestarimalli
• Parlamentarismi – blokkipolitiikka
• Terveyspolitiikka politisoitunut
– Valinnanvapaus ja moninaisuus
29.11.2013 Mats Brommels, Karolinska Institutet

4. Ruotsi: erilaisuudet
• Terveyspolitiikka politisoitunut
– Blokkipolitiikka mahdollistaa
”hallitusohjelman” ja sen toteuttamisen
– Valtio ryhtynyt ohjaamaan
• ”Stopplagen” 2005 – kumottiin 2007
• Lag om valfrihetssystem (LOV) 2009
• ”Kömiljard” 2009, 2010
29.11.2013 Mats Brommels, Karolinska Institutet

5. Mats Brommels, Karolinska Institutet
Health care providers in Stockholm county
• 6 acute care hospitals (1 private)
• Family doctors’ clinics (54% private)
• Local emergency wards
• Psychiatry and abuse units (30% private)
• Geriatric clinics (60% private)
• 800 private specialists
• 700 private physiotherapists
29.11.2013

6. Sopimusohjaus ja valinnanvapaus
• Tilaaja-tuottajamallin ”edelläkävijä”
• Tukholman terveysmarkkinat
• Tulevaisuuden terveydenhuolto Tukholman
tapaan

7. 29.11.2013 Mats Brommels, Karolinska Institutet
Kokemukset tilaaja-
tuottajamallista
Types Number of counties
Contracting 7
(5 with primary care cap)
Budgeting and primary
care capitation
4
Budgeting 10

8. Kokemukset tilaaja-
tuottajamallista
• Loiva oppimiskäyrä – 10-15 vuotta
• ”Sekatalousjärjestelmä”: vain yksityisten
toimijoiden sopimukset oikeudellisesti
velvoittavia
• Taloudelliset insentiivit: nopeasti syntyvä
toleranssi, ”noudatetaan/sopeudutaan”
• Tukholma: kolmivuotiset sairaalasopimukset
29.11.2013 Mats Brommels, Karolinska
Institutet

9. Den nya modellen innebär att…
– Individuella DRG-priser
– Delvis detaljerad beställning
– Sjukhusen förväntas hålla sig till sin
beställning
– Kvalitetsersättning utgår till den som
rapporterar uppsatta mått
– 1-åriga avtal
– Lägsta DRG-pris kombinerat med
strukturersättning
– Uppdragsbeskrivning på hög strategisk nivå
med målvolym på sjukhusnivå
– Sjukhusen förväntas anpassa sin produktion
efter patientflödet
– Kvalitetsersättning utgår till den som
uppfyller viss kvalitet
– 3-åriga avtal
Från Till
– Beställare har tillgänglighetsansvar – Vårdgivare har tillgänglighetsansvar

10. Sjukhusens ersättning kommer i den nya modellen från sex olika delar
Förbättrad ersättningsmekanism
Särskilda uppdrag
“Vårdvalsdel”
Kvalitet (innehållen)
Miljö
Huvuddel
Struktur-
ersättning
• Rörlig ersättning till gemensamt pris för auktoriserade
vårdgivare
• Initialt knä- och höftplastik, förlossning, katarakt
• Ytterligare potentiella områden med ”tidtabell”
specificeras i avtal
• Gemensamt DRG-pris för produktion enligt avtalat
uppdrag
• Målvolym på sjukhusnivå
• Marginalersättning om 30 % för all vård runt målvolym
• Ersättning för kostnadsytterfall
• Sidoavtal
Ungefärlig andel Beskrivning
Ca 3 – 10 % av
sjukhusens totala
produktion
• Ersättning kopplad till utfall på kvalitets- och
miljöparametrar
0 - 2 % respektive
0.5 %
av totalersättning i
avtal
Ca 80 – 95 % av
totalersättning avtal
Totalersättningiavtal
Ca 5 – 15 % av
totalersättning avtal
Bild 1
• Fast ersättning som förklarar skillnader i DRG-pris
• Merkostnadsersättning för mer komplexa fall
• Jourberedskap
• Nettokostnad för utbildningsuppdrag, hyresskillnader
DRG
X

11. Valinnanvapausjärjestelmä
• Halland, Stockholm, Region Skåne
• Lag om valfrihetssystem 2009
– Perusterveydenhuolto pakollinen 2010 alk
– Kunnat ja maakäräjät voivat soveltaa vapaaehtoisesti
muihin palveluihin
– Markkinat avoimet kaikille tuottajille jotka täyttävät
auktorisointimenettelyn kriteerit
– Sama korvaus (kunnalta, maakäräjältä) kaikille
tuottajille – kilpaillaan laadulla
29.11.2013 Mats Brommels, Karolinska Institutet

12. Compensation - GP practices
• Patients choice as basis for payment
• The payment structure is divided between:
– Capitation
– Payment per visit
– Payment based on quality measure “Pay-for-
performance”

13. Capitation
• Based on persons listed and registered with a producer.
• Differentiated on the basis of the patients age
• A basic compensation for performing health care services, it is also an
additional compensation for such services not reimbursed - or not
fully reimbursed - with a production-related compensation.
AGE 0-5 6-64 65-w
Payment per listed patient/year 734 SEK 616 SEK 1 588 SEK

14. Payment per visit
• Includes patient fees, in every employee category, and extra
compensation for home visits, special activities and visits to the
geographically remote areas.
• With interpreter: compensation approximately doubled
SEK/visit
Base amount doctor 479
Base amount nurse 200
Medicine review 500
Prescription made over telephone 80
Base amount auxiliary nurse 100
Base amount welfare officer/ psychologist 600

15. Limitation on payment
• If the number of visits per listed patient
exceeds a specified level
• Example: Doctor visits
– 1.9 visits/listed patient: payment reduced with
33 %
– 4 visits/listed patient: producer is only
compensated with patient fee
• Used to obtain cost control

16. Tukholman perusterveydenhuolto
Tulokset 2 ensimmäisen vuoden jälkeen
• Perusterveydenhuollon kustannusten kasvu
kiintein hinnoin 0,4 % v.2007, 0,5 % v. 2008 (ens.
vuosi) ja 1,8 % v. 2009 (kustannus/as laski 0,8 %
ja 0,9 %)
• Tuottavuus kasvoi 10 % ja 3 %
• Lääkärissäkäyntien lukumäärä +6 %, hoitajien
luona käynnit ennallaan
• Käyntien lukumäärä kasvoi kaikissa ikäryhmissä

17. Tukholman perusterveydenhuolto
Tulokset 2 ensimmäisen vuoden jälkeen
• Suuren hoitoisuuden potilaiden ja huonotuloisten
alueiden palvelujen käyttö kasvoi eniten
• Hyvätuloisten alueiden palvelujen tuottajien tulot
kasvoivat eniten
• Epätoivottua siirtymistä muihin hoitomuotoihin ei
tapahtunut
• Yksityisten tuottajien määrä jatkoi kasvuaan
29.11.2013 Mats Brommels, Karolinska Institutet

18. Reimbursement of knee/hip replacement
surgery (Patient choice ”Vårdval”)
• Only ASA* 1-2 patients
• A single price per operation
• Goal related bonus-penalty 3%
• Responsibility for reoperations within 2
years from first operation
• Price covers up to 2,2 % reop.
*ASA=American Society of Anaesthesiologists

19. Knee/hip replacement surgery –
Price-calculation
• The average price in the county council for knee & hip replacement
surgery (2007) approx. SEK 58 000.
• Includes all patient, i.e. the more resource consuming operations of
patients in ASA-classes 3 and 4.
• ASA-classes 1-2: est. # patients approx. 3 300

20. Reimbursement of knee/hip replacement surgery
Price in SEK for ASA 1-2(?) (est. 3 300 patients)
Publicly owned
providers
County-owned
companies
and private
specialists
Comment
Price 56 300 56 300 Price incl bonus
6 % compensation
for VAT
3 378 Based on 56 300
Total price 56 300 59 678 Incl comp. for VAT
Price SEK 56 300 includes SEK 3 190 for compensation of calculated cost for
2,2 % revision/reoperation

21. Hip and Knee Arthroplasty
- 15 authorised caregivers (10 with ongoing activity)(9 private)
- 1/1 – 31/12 2009 3 386 operations + 20 % (total)
- 56 300 SEK/operation (”all inclusive”)*
* Specialist appointment before, arthroplasty operation incl. up to 6 days postop. care,
prosthesis, any materials, medicines or radiography. Specialist appointment with follow up
within 3 months incl. radiography after the operation.
- Healthy patients with no other functional impairement
74 % of all hip and knee arthroplasties (2009)
- Guarantee (2/5 years)
- Hospital share from 78 % 2008 to 50 % 2009
- Public comparison / Ranking – ”Vardguiden.se”

22. Vårdval
Husläkarverksamhet och
basal hemsjukvård
Kapitering
Besöksersättning
Målrelaterad ersättning
39 %
59 %
2 %
Logopedi Besöksersättning 100 %
Fotsjukvård Besöksersättning 100 %
MVC Uppdragsrelaterad ersättning
Besöksersättning
Målrelaterad ersättning
57 %
43 %
0-3 %
BVC Uppdragsrelaterad ersättning
Besöksersättning
Målrelaterad ersättning
95 %
5 %
0-3 %
Knä/höftleds-
operationer
Produktionsrel. ers (op. o bes.)
Målrelaterad ersättning
(Vite vid reop.)
100 %
0-3 %
Kataraktoperationer Produktionsrel. ers (op. o bes.)
Målrelaterad ersättning
100 %
0-3%
Ögonbotten-
fotografering
Produktionsrel. ers (op. o bes.)
Målrelaterad ersättning
100 %
0-3%
0,5 % vite miljö i samtliga

23. Primärvård
Utförare Ersättningsmodell
Ungdomsmottagning Kapitering
Prestationsersättning
Målrelaterad ersättning
75 %
25 %
0-3 %
BUMM – ny 2010 Uppdragsrelaterad ersättning
Besöksersättning
Målrelaterad ersättning
20 %
80 %
3-5 %
Stroketeam Uppdragsrelaterad ersättning
Besöksersättning
Målrelaterad ersättning
40 %
60 %
0-3 %
0,5 % vite miljö i samtliga

24. Geriatrisk vård – Psykiatrisk vård
Utförare Ersättningsmodell
Basgeriatriken Uppdragsrelaterad ersättning
Kapitering
Produktionsrel. ersättning
Målrelaterad ersättning
20 %
37 %
40 %
0-4 %
Vuxenpsykiatri Uppdragsrelaterad ersättning
Produktionsrel. ersättning
Målrelaterad ersättning
50 %
50 %
0-3 %
BUP Uppdragsrelaterad ersättning
Produktionsrel. ersättning
Målrelaterad ersättning
50 %
50 %
0-3 %
Beroendevården Uppdragsrelaterad ersättning
Produktionsrel. ersättning
Målrelaterad ersättning
50 %
50 %
0-3 %
0,5 % vite miljö i samtliga

25. Suomi ei ole Ruotsi
• Maakäräjien uudet roolit: ”market maker”,
”market manager” – ja vanha: omistaja – ei
luonnollista toimijaa Suomessa
• SOTE-uudistus
– Vain tuotannon näkökulma (yksipuolista ja
väärin!)
– Sementoi kunnallisen rahoitusvastuun
29.11.2013 Mats Brommels, Karolinska Institutet

26. ”Tulevaisuuden terveyden- ja
sairaanhoito”
• ”Verkostoterveydenhuolto”
• E-Terveys
• Perusterveydenhuolto
• Erikoishoidon keskukset
• Vaativan erityistason yliopistosairaala
• ”Akateeminen terveydenhuoltojärjestelmä”