Dokumen ini adalah formulir untuk kegiatan studi lapangan jurusan pendidikan bahasa Inggris yang berlangsung di Bali dari 16-20 April 2016. Biaya sebesar Rp. 1.520.000 mencakup transportasi, akomodasi, makan, dan kegiatan studi serta wisata. Formulir harus diisi dengan data yang benar dan dikumpulkan paling lambat 20 Februari 2016, dengan cap persetujuan orang tua/wali.

1. Data Formulir Field Study
English Education Department Goes to Bali
16 – 20 April 2016
Nama Lengkap : ............................................................................
NPM : .............................................................................
No. Identitas (KTP) : .............................................................................
Kelas : .............................................................................
Ukuran Baju : S / M / L / XL
Biaya dan fasilitas yang didapat :
Biaya Rp. 1.520.000,-
1. Kendaraan yang dipakai (PP):Kereta apiEkonomi AC
2. Tiba di Gubeng, lalu naik bis sampai Bali
3. Kegiatan total 5 hari (2 hari perjalanan, 3hari 2malam di Bali)
4. Tour and travel service
5. Hotel bintang 3
6. Makan 13 kali
7. Kunjungan studi: Universitas/Komunitas
8. Kunjungan wisata
9. Modul project
10. Bimbingan project
11. Round Table Discussion + Snack time
12. Cinderamata
13. Sertifikat
14. Kaos
15. ID card
Keterangan:
 Isilah data ini dengan Huruf KAPITAL,dan isi data dengan sebenar-benarnya (sesuai
dengan identitas diri di KTP, sertakan fotokopi KTP dan KTM dalam pengumpulan
formulir ini).
 Rincian biaya akan di berikan setelah formulir terkumpul (perhitungan alokasi dan jumlah
peserta)
 Formulir ini ditandatangani dan diketahui oleh orang tua/wali.
 CP: Rizal As’ari (087826162710) dan Iban Sa’banul Karim (087826678179)
 Formulir ini dikumpulkan maksimal pada tanggal 20 Februari 2016.
........................ Februari 2016
Orangtua/Wali