1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ANAK A DENGAN
PNEUMONIA
KONSEP DASAR
A.
PENGERTIAN
Pneumonia adalah merupakan infeksi akut yang secara anatomi mengenai lobus.
Tubuh mempunyai daya tahan yang berguna untuk melindungi dari bahaya infeksi
melalui mekanisme daya tahan traktus respiratorius yang terdiri dari :
1. Susunan anatomis dari rongga hidung.
2. Jaringan limfoid di naso-oro-faring.
3. Bulu getar yang meliputi sebagian besar epitel traktus respiratorius dan sekret
yang dikeluarkan oleh sel epitel tersebut.
4. Refleks batuk.
5. Refleks epiglotis yang mencegah terjadinya aspirasi sekret yang terinfeksi.
6. Drainase sistem limfatik dan fungsi menyaring kelenjar limfe regional.
7. Fagositas, aksi enzimatik dan respons imunohumoral terutama dari IgA.
KLASIFIKASI PNEUMONIA
Pneumonia Berdasarkan Penyebab :
1. Pneumonia bakteri  Paling banyak ditemui.
2. Pneumonia virus.
3. Pneumonia jamur.
4. Pneumonia aspirasi.
5. Pneumonia hipostatik.
Pneumonia Berdasarkan anatomik :
1. Pneumonia lobaris
Radang paru-paru yang mengenai sebagian besar/seluruh lobus paru-paru.
2. Pneumonia Lobularis (Bronkopneumonia).
Radang pada paru-paru yang mengenai satu atau beberapa lobus paru-paru yang
ditandai dengan adanya bercak-bercak infiltrat.
1

2. 3. Pneumonia interstitialis (Bronkiolitis).
Radang pada dinding alveoli (interstitium) dan peribronkial dan jaringan
interlobular.
B.
ETIOLOGI
1.
Streptokokus.
2.
Stafilokkokus.
3.
Pneumokokus.
4.
Haemofilus influenza.
5.
Pseudomonas.
6.
Fungus.
7.
Basil Colli
Semuanya dapat masuk ke dalam jaringan paru melalui saluran pernapasan
bagian atas, kuman masuk ke bronkiolus kemudian alveolus  MENYEBABKAN
Infasi kuman pada jaringan paru.
 Terjadinya akibat infeksi saluran napas bagian atas.
Dapat terjadi gangguan pada :
1. Proses ventilasi.
2. Proses difusi.
C.
GEJALA KLINIS
1.
Biasanya didahului infeksi saluran nafas bagian atas. Suhu dapat naik
secara mendadak (38 – 40 °C), dapat disertai kejang karena demam tinggi.
2.
Gejala khas :
 Sianosis pada mulut dan hidung.
 Sesak nafas, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung.
 Gelisah, cepat lelah.
3.
Batuk  mula-mula kering  produktif.
4.
Kadang-kadang muntah dan diare, anoreksia.
5.
Pemeriksaan laboratorium : Leukositosis.
2

3. 6.
D.
Foto thoraks : bercak infiltrat pada satu lobus beberapa lobus
KOMPLIKASI
Bila tidak ditangani secara tepat :
1.
Otitis media akut (OMA)  terjadi bila tidak diobati, maka sputum
yang berlebihan akan masuk ke dalam tuba eustachius, sehingga menghalangi
masuknya udara ke telinga tengah dan mengakibatkan hampa udara, kemudian
gendang telinga akan tertarik kedalam dan timbul efusi.
2.
Efusi pleura.
3.
Emfisema.
4.
Meningitis.
5.
Abses otak.
6.
Endokarditis.
7.
Osteomielitis.
E.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan berdasarkan jenisnya.
1.
Pneumonia Lobaris
Tanpa pengobatan dapat sembuh dengan krisis 5 – 9 hari.
2.
Pneumonia Lobularis (Bronkopneumonia)
Penatalaksanaan Medik :
Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi. Tetapi karena hal
itu perlu waktu dan pasien perlu terapi secepatnya maka biasanya yang
diberikan :
a.
Penisilin 50.000 U/kgBB/hari, ditambah dengan kloramfenikol 50
–70 mg/kg BB/hari atau diberikan antibiotik yang mempunyai spektrum
luas seperti ampisilin. Pengobatan ini diteruskan sampai bebas demam 4-5
hari.
b.
Pemberian oksigen dan cairan intravena, biasanya diperlukan
campuran glukose 5 % dan NaCl 0,9 % dalam perbandingan 3 : 1 ditambah
larutan KCl 10 mEq/500 ml/botol infus.
3

4. c.
Karena sebagian besar jatuh ke dalam asidosis metabolik akibat
kurang makan dan hipoksia, maka dapat diberikan koreksi sesuai dengan
hasil analisisgas darah arteri.
Pasien Bronkopneumoni ringan tidak usah dirawat dirumah sakit.
3.
Pneumonia Interstitialis (Bronkiolitis)
Penatalaksanaan Medik :
Anak harus ditempatkan dalam ruangan dengan kelembaban udara yang tinggi,
sebaiknya dengan uap dingin, untuk mencairkan sekret bronkus yang liat. Atau
dapat juga diberikan pengobatan inhalasi. Oksigen perlu diberikan, Perlu
diberikan cairan dengan elektrolit secara intravena dengan untuk mengoreksi
asidosis dan dehidrasi.
Antibiotik diberikan bila tersangka ada infeksi bakterial dan sebaiknya dipilih
yang mempunyai spektrum luas. Mengenai pemberian steroid belum ada
kesepakatan. Pemberian sedatif tidak diperkenankan karena menimbulkan
depresi pernafasan. Bila dianggap perlu boleh diberi kloralhidrat. Bronkodilator
tidak dianjurkan karena merupakan konra indikasi karena dapat memperberat
keadaan anak. Pasien dapat menjadi lebih gelisah dan keperluan oksigen akan
meningkat.
4

5. ASUHAN KEPERAWATAN ANAK R DENGAN HERNIA INGUINALIS
LATERALIS
KONSEP DASAR
A.
PENGERTIAN
Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui annulus inguinalis
internus/lateralis, menyelusuri kanalis inguinalis dan keluar rongga perut melalui
annulus inguinalis eksternal/medialis.
Disebut lateralis karena terletak disebelah lateral vasa epigastrika inferior.
Kanalis inguinalis pada pria normal berisi fasikulus spermatikus, vasa spermatika,
nervus spermatikus, muskulus kremaster, prosessus vaginalis peritonei dan
ligamentum rotundum. Pada wanita kanalis ini hanya berisi ligamentum
rotundum.
B.
ETIOLOGI
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomaly congenital atau karena sebab yang
didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada pria
ketimbang pada wanita. Berbagai factor penyebab berperan pada pembentukan
pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui
oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula factor yang dapat
mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.
Pada orang yang sehat ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia
inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur
m.oblikus internus abdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika
berkontraksi, dan adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi trigonum
Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini
dapat menyebabkan terjadinya hernia.
5

6. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya proses vaginalis yang
terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding
perut karena usia.
Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih
90 % prosesua vaginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi umur satu tahun
sekitar 30 % prosesus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur
ini hanya beberapa persen.
Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik,
hipertropi prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis.
Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena
meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan
penunjang berkurang kekuatannya.
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus
internus turut kendur. Pada keadaan itu intra abdomen tidak tinggi dan kanalis
inguinalis berjalan lebih vertical. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi,
kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup
sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan
otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan m. ilio inguinalis dan m. ilio
femoralis setelah apendiktomi.
Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum disebut hernia
C.
PATOGENESIS
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus pada bulan ke 8 dari
kehamilan, terjadi desensus testikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis
itu akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi tonjolan
peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei.
Bila bayi lahir, umunya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi
rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal
sering belum menutup. Karena testis kiri turun lebih dulu dari yang kanan, maka
kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis yang kiri terbuka
maka umumnya yang kanan juga masih terbuka.
Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.
6

7. Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanalis itu
terbuka terus karena prosesus tidak terobliterasi, maka akan timbul hernia
inguinalis lateral congenital.
Pada orang tua kanalis itu telah tertutup, namun karena daerah itu merupakan
locus amnions resistensiae. Maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meninggi, adalah hamil, batuk kronis, pekerjaan mengangkat benda
berat, defekasi yang mengejan dan miktie yang mengejan misalnya pada prostat
hipertropi.
D.
JENIS-JENIS HERNIA INGUINALIS
a.
Hernia Ingunalis Medialis (Direk)
Hernia inguinalis indirek ini hampir selalu disebabkan factor peninggian
tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum
hesselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya
pada pria tua. Hernia ini jarang bahkan hampir tidak pernah, mengalami
inkarserasi (menjepit) dan strangulasi (gangguan vaskularisasi). Mungkin
terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantong kemih.
Kadang ditemukan pada segala umur dengan defek kecil di m. oblikus internus
abdominis dengan cincin kaku dan tajam yang sering mengalami strangulasi.
b.
Hernia Inguinalis Lateralis (indirek)
Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh
epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan
saluran yaitu annulus dan kanalis inguinalis, berbeda dengan hernia medialis
yang langsung menonjol melalui segitiga Hesselbach dan disebut sebagai
hernia direk. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan
berbentuk tonjolan bulat.
E.
GEJALA KLINIK
Pada umunya keluhan pada orang dewasa berupa tonjolan dilipat paha yang
timbul pada waktu mengedan, batuk atau mengangkat beban berat, dan
menghilang waktu istirahat baring. Oleh karena itu klien dapat diminta untuk
batuk atau mengedan sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetris dapat
dilihat. Pada bayi dan anak-anak adanya benjolan yang hilang timbul dilipat paha
7

8. biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi
sering gelisah, banyak menangis dan kadang-kadang perut kembung, harus
dipikirkan kemungkinan hernia strangulata.
F.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum penderita biasanya baik. Bila benjolan tidak tampak maka
penderita disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila
ada hernia maka akan tampak benjolan. Bila benjolan sejak permulaan sudah
tampak, maka harus dibuktikan bahwa benjolan itu dapat dimasukan kembali.
Penderita dalam posisi tidur, bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan
intra abdominal, lalu angkat skrotum perlahan-lahan. Bila benjolan itu dapat
masuk, maka diagnosis pasti hernia dapat ditegakkan. Diagnosis pasti hernia juga
dapat ditegakkan bila terdengar bising usus pada benjolan tersebut.
G. DIAGNOSA BANDING
1.
Hidrokel.
Benjolan hidrokel mempunyai batas atas tegas, positif pada pemeriksaan
luminesensi dan tidak dapat dimasukkan kembali. Selain itu testis pada daerah
hidrokel tidak teraba.
2. Limfadenopati inguinal
Lihat apakah ada infeksi pada kaki. Kadang-kadang benjolannya dapat
dimasukkan.
3. Testis ektopik
Yaitu testis yang masuk berada dikanalis inguinalis, mudah diketahui dengan
meraba daerah skrotum dan menghitung jumlah testisnya.
4. Limpoma
H.
PENGELOLAAN
Pengelolaan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan
pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang
telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata,
kecuali pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan
pemberian sedatif dan es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil maka anak
dipersiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Bila tidak berhasil dalam waktu
8

9. enam jam, harus dilakukan operasi segera. Pengobatan operatif merupakan satusatunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional.
PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM
Streptokokus
Pneumokokus
Stafilokokus
Kecemasan orang tua
Hambatan tumbuh
kembang
Ancaman kehidupan
Perubahan Pola Tidur
Masuk melalui
Saluran nafas bag. atas
Kurang dari kebutuhan
gangguan nutrisi
meningkat
Bronkiolus
Sulit Tidur
Alveoli
Sebagai kompensasi cadangan
lemak dipergunakan oleh tubuh
Merangsang RAS
Nafas kurang pada
Jaringan paru
Peningkatan frekwensi
Pernapasan
Peningkatan metabolisme
Reaksi radang pada
Bronchus dan alveolus
Akumulasi Sekret
Stimulasi Chemoreseption
Fibrosus dan pelebaran
Hipotalamus
Obstruksi jalan
nafas
Atelektasis
DEMAM
Gangguan
Ventilasi
Gangguan Difusi
HIPERTERMIA
s
Bersihan Jalan Nafas
Tidak efektif
Gangguan Pertukaran Gas
Evaporasi meningkat
O2 Ke jaringan Menurun
Cairan Tubuh berkurang
9

10. Kelemahan
PENURUNAN VOLUME
CAIRAN
A D L
FORMAT PENGKAJIAN
RUANG PERAWATAN ANAK
I.
BIODATA
a.
IDENTITAS KLIEN
1. Nama/nama panggilan
: An. A
2. Tempat tanggal lahir/usia
: Makassar, 27 Oktober 2002/5 bulan.
3. Jenis kelamin
: Laki-laki
4. Agama
: Islam
5. Pendidikan
: -
6. Alamat
: Jl. Banta-bantaeng No. 32
7. Tanggal masuk
: 14 April 2003
8. Tanggal pengkajian
: 15 April 2003
9. Diagnosa medik
: Pneumonia
10. Rencana therapy
: Pemberian O2
b.
Jam : 15.00
IDENTITAS ORANG TUA
2.
Ayah
a. Nama
: Tn. A
b. Usia
: 32 tahun
c. Pendidikan
: Tamat SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : (Wiraswasta) Perbengkelan
e. Agama
f. Alamat
3.
: Islam
: Jl. Banta-bantaeng No. 32
Ibu
a. Nama
: Ny. S
b. Usia
: 29 tahun
c. Pendidikan
: SMP
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT
e. Agama
: Islam
10

11. f. Alamat
: Jl. Banta-bantaeng
a.
IDENTITAS SAUDARA KANDUNG
NO.
NAMA
USIA
HUBUNGAN
1.
Anshar
10 tahun
Saudara kandung
STATUS
KESEHATAN
Sehat
2.
Asdar
8 tahun
Saudara kandung
Sehat
II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit
Ibu anak A mengatakan anaknya batuk, sesak. Demam dialami sejak 3 hari yang
lalu dan terus menerus.
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Batuk dialami sejak ± 2 bulan yang lalu, sesak. Demam dialami sejak 3 hari
yang lalu secara terus menerus, pada auskultasi didapatkan bunyi ronchi.
Anak nampak lelah karena sesak nafas yang dialaminya.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
(Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun).
1.
Prenatal Care
a.
Pemeriksaan kehamilan 1 kali
b.
Keluhan selama hamil : Ibu S menderita Bronchitis,
tekanan darah meningkat, oedem pada kaki.
c.
Riwayat : Ibu S mendapatkan therapy obat sebab pada
saat hamil kaki ibu S oedem dan tekanan darah ibu tinggi dan ibu S
lupa nama obatnya.
d.
Ibu S lupa berapa Kg kenaikan berat badannya pada
saat hamil.
e.
2.
Imunisasi TT dilakukan 1 kali selama hamil.
Natal
a.
Tempat melahirkan di Rumah Sakit.
b.
Persalinan spontan.
11

12. c.
Penolong persalinan : Dokter.
d.
Cara untuk memudahkan persalinan : Ibu mengatakan
pada saat melahirkan rencananya akan di operasi karena ibu sesak berat,
tetapi tiba-tiba anaknya lahir.
e.
Anak A lahir premature (8 bulan).
3.
Post natal
a.
Kondisi bayi : BB lahir : 2100 gram, PB : 43 cm
b.
Beberapa hari setelah lahir badan anak A agak berwarna
kuning.
c.
Sejak lahir anak A tidak disusui karena ibu S menderita
Bronkhitis dan pada saat melahirkan ibu S sesak berat.
(Untuk semua usia)
-
Anak A pernah mengalami batuk, demam, diare.
-
Anak A tidak pernah jatuh.
-
Anak A belum pernah dirawat di RS sebelumnya, hanya berobat jalan
(rawat jalan atau ke dokter praktek).
-
Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan, zat/substansi
kimia, dan tekstil.
-
Anak A tidak mengkonsumsi obat-obatan bebas.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
-
Penyakit anggota keluarga :
Ibu S mengatakan ibu mertuanya mempunyai penyakit tekanan darah
tinggi, begitupun ibu S mempunyai tekanan darah yang tinggi juga
menderita Bronkhitis.
12

13. GENOGRAM 3 GENERASI
48
32
30
50
53
27
25
10
35
23
8
48
33
29
24
5
KETERANGAN :
: Laki-laki
: Perempuan
: Penderita
: Tinggal serumah
: Laki-laki yang meninggal
: Perempuan yang meninggal
IV. Riwayat Imunisasi
No
Jenis Imunisasi
Waktu Pemberian
Reaksi Setelah
Pemberian
1.
2.
BCG
DPT (I,II,III)
Pada saat baru lahir
DPT I : 2 bulan
13
Demam

14. 3.
DPT II : 3 bulan
Polio I : Baru lahir
Polio (I,II,III,IV)
Polio II : 2 bulan
Polio III : 3 bulan
4.
5.
V.
Campak
Hepatitis
Belum diberikan
Belum diberikan
Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan
: 5500 gram
2. Panjang Badan
: 61 cm
3. Waktu tumbuh gigi : Gigi anak A belum tumbuh
B. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat :
1. Berguling
: 4 bulan
2. Duduk
: -
3. Merangkak : 4. Berdiri
: -
5. Berjalan
: Anak A belum bisa berjalan.
6. Senyum pada orang lain pertama kali
: Lupa
7. Bicara pertama kali
: Belum bisa bicara
VI.
Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Sejak lahir anak A tidak pernah di beri ASI
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Sebab pada saat melahirkan ibu sesak berat, dan ibu
menderita bronchitis.
2. Jumlah pemberian : Tiap kali anak menangis (± 10 kali sehari dalam botol
200 cc.
3. Cara memberikan : Dengan dot.
C. Pemberian makanan tambahan
14

15. a. Pertama kali diberikan usia : 3 bulan
b. Jenis
: Bubur susu (SUN)
D. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia
Jenis Nutrisi
Susu Formula Lactogen I
Susus formula + bubur susu (SUN)
1.
0 – 3 bulan
Lama Pemberian
Sampai sekarang
Sampai sekarang
2.
Saat ini
VII.
Riwayat Psichososial
1.
Anak tinggal dirumah sendiri, lingkungan berada ditengah
kota.
2.
Anak tinggal dekat sekolah, ada tempat bermain.
3.
Tidak ada tangga yang berbahaya.
4.
Anak tidak mempunyai kamar sendiri dan tidak mempunyai
ruang bermain.
5.
Hubungan antar anggota keluarga harmonis.
6.
Pengasuh anak adalah orang tua dan nenek.
VIII.
Riwayat Spiritual
1.
Support system dalam keluarga
:
Orang tua, nenek dan
saudara kandung.
2.
Orang tua klien jarang melaksanakan ibadah karena sibuk
mencari nafkah.
IX.
Reaksi Hospitalisasi
A. Pemahaman Keluarga Tentang Sakit dan Rawat Inap
-
Ibu membawa anaknya ke rumah sakit sebab anaknya batuk, sesak dan
demam yang terus menerus selama 3 hari, sejak tanggal 11 April 2003.
-
Dokter selalu menceritakan keadaan anaknya, dan dokter menyarankan
agar anak A diopname supaya mendapatkan perawatan yang lebih
intensif..
15

16. -
Perasaan orang tua saat ini cemas, sebab anaknya sesak, susah untuk
bernapas.
-
Orang tua klien selalu berkunjung, ibu dan nenek yang menjaga klien
pada siang hari, sedangkan pada malam hari dirawat oleh bapaknya.
-
Hubungan antar anggota keluarga harmonis, dan orang tua klien
mengasuh anaknya sendiri.
B. Pemahaman Anak Tentang Sakit dan Rawat Inap
Tidak dikaji karena anak baru berumur 5 bulan dan belum mengerti tentang
hal itu.
X. Aktifitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi
1.
S
elera makan
Sebelum sakit
Saat sakit
Nafsu makan baik, porsi Anak
malas
makan
makan dihabiskan.
karena sesak.
Susu formula + Bubur Susu formula, anak malas
2.
M susu.
enu makan
makan
3 kali sehari
Tidak teratur
Bubur susu
Tidak mau makan hanya
3. Frekwensi makan
diberi susu
4. Makanan
yang Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
disukai
5. Makanan pantangan
6. Pembatasan
pola Disuapi
makan
Disuapi
Tidak berdoa saat makan
Tidak berdoa saat makan
Kondisi
1. Jenis Minuman
Sebelum Sakit
ASI, air putih
Saat Sakit
Asi, air putih
2. Frekwensi minum
Kuat minum ± 10 botol Kuat
7. Cara makan
8. Ritual saat makan
B. Cairan
16
minum,
2-3

17. 200 cc/hari
gelas/hari
3. Kebutuhan cairan
Terpenuhi
Lebih 20 cc
4. Cara pemenuhan
Minum pakai dot
Minum
dot,
infus
dextrose 5 %
•
Maintenance
BB = 5,5 Kg
Umur 5 bulan
5,5 x 100 ml/Kg BB = 550 cc/hari
550

24
= 22,92
= 23 tts/menit → Mikro drips
•
Intake cairan saat sakit
Minum : 5 botol x 100 cc = 500 cc
550-500 = 50 cc
 = 2 tts/menit
24
= 120 tt/jam
Infus
•
: 5,5 cc/jam
Out put
SWL urine
= 2 cc x 5,5 Kg x 24 jam
= 265 cc
Faces = 100 cc
IWL
= 30 cc x 5,5Kg BB/24 jam = 165 cc
Total :
SWL + IWL = 265 + 100 + 165
= 530cc.
Jadi out put – intake = - 530 + 550
= 20 cc
C. Eliminasi (BAB & BAK)
Kondisi
1.
Sebelum sakit
Bab dan Bak di celana
17
Saat sakit
Bab dan Bak dicelana

18. Tempat pembuangan
3 - 4 kali sehari
2 kali sehari
2.
Lunak/encer
Encer
Frekwensi/waktu
Tidak ada
Tidak ada
3. Konsistensi
Tidak ada
Tidak ada
4.
Kesulitan
5.
Obat pencahar
D. Istirahat Tidur
Kondisi
1. Jam tidur
Sebelum Sakit
-
Siang
-
Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan
Saat Sakit
10.00–13.00, 16.00-18.00 Klien susah tidur
20.00 – 05.00
Klien susah tidur
Teratur
Tidak teratur
sebelum Tidak ada
Tidak ada
tidur
4. Kesulitan tidur
Tidak ada
Sering
terbangun
jika
batuk pada malam hari.
E. Olah Raga
Klien tidak pernah berolah raga karena masih terlalu kecil.
F. Personal Hygiene
Kondisi
1.
Sebelum sakit
M
andi
- Cara
Dimandikan
ibunya
- Frekwensi
Alat
mandi
2 x sehari
Sabun, Bak
handuk
Saat sakit
oleh Dimandikan oleh orang
tuanya atau perawat
1 x sehari
Waslap, sabun, handuk
mandi,
1 x sejak sakit
18

19. 2. Cuci rambut
2 – 3 kali seminggu
Frekwensi Dibantu oleh orang tua
Cara
3. Potong kuku
Frekwensi
Cara
4. Gosok gigi
- Frekwensi
- Cara
Dibantu oleh orang tua
dan perawat
Setiap
kali
kuku
Setiap
kali
kuku panjang dipotong oleh
panjang dipotong oleh perawat
ibunya
Klien
belum
Klien
belum mempunyai gigi
mempunyai gigi
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi
Sebelum Sakit
1.
Kegiatan
Makan, tidur, bermain
sehari-hari
bersama saudaranya
2.
Pengaturan
Makan, bermain, istirahat
jadwal harian
Saat sakit
Tidur, kadang bermain
dengan ibunya.
Mengikuti
program
perawatan
dan
pengobatan di RS
Istirahat/tidur.
3.
Penggunaan
alat Bantu aktivitas
Tidak ada
4.
Kesulitan
pergerakan tubuh
Tidak ada
- Infus terpasang
- Belum bisa berjalan.
Sebelum Sakit
Klien belum sekolah
Saat Sakit
Klien belum sekolah
H. Rekreasi
Kondisi
1.
Perasaan
saat sekolah
2.
Waktu luang
3.
4.
5.
Perasaan
setelah
rekreasi/bermain
Bermain dengan orang Bermain dengan orang
tua dan saudara.
tua dan perawat
Tertawa
Tertawa, menangis
Nonton TV, Istirahat
-
Waktu
senggang keluarga.
Kegiatan
Istirahat di rumah
19
-

20. hari libur
X.
Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien
: Lemah
B. Tanda-tanda vital
Suhu
: 37,7 º C
Nadi
: 100 x/menit
Respirasi
: 56 x/menit
Tekanan darah : 80/50 mmHg
C. Antropometri
Panjang Badan
: 61 cm
Berat badan
: 5,5 Kg
1 bulan : 3 Kg
4 bulan : 4,8 Kg
Lingkaran lengan atas : 11,5 cm
Lingkar kepala
: 41,5 cm
Lingkar dada
: 42 cm
Lingkar perut
: 45,5 cm
D. Sistem pernapasan
Hidung
: Simetris kanan dan kiri, ada secret pada lubang hidung.
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar, dan tidak ada tumor.
Dada
:
•
Bentuk dada normal (Barel chest)
•
Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversal
:1:1
•
Gerakan dada
: Simetris kiri dan kanan, tidak ada
retraksi dan menggunakan otot bantu pernapasan.
•
Suara nafas : Vokal fremitus sama kuat kanan dan kiri, ada
bunyi ronchi,
•
Tidak ada clubbing finger.
E. Sistem Cardiovaskuler
20

21. -
Conjunctiva tidak anemi, bibir lembab, arteri carotis kuat, tekanan
vena jugularis tidak meninggi.
-
Ukuran jantung normal, tidak ada pembesaran.
Batas kiri
: Linea medio klavikularis kiri.
Batas kanan
: Line parasternalis kanan
Batas atas
: ICS III kiri atas
-
Suara jantung S1 dan S2 normal, bising aorta, mur-mur, gallop tidak
ada.
-
Capillary refilling time : 2 detik.
F. System Pencernaan
-
Sklera tidak ikterus, bibir lembab dan tidak ada labioskizis.
-
Mulut :
Stomatitis, palatoskizis tidak ada, gigi belum tumbuh,
kemampuan menelan baik.
-
Gaster : Kembung, tidak ada nyeri dan gerakan peristaltic normal 8
x/menit.
-
Abdomen : Hati teraba 3 cm dibawah arcus costa, lien tidak teraba,
ginjal tidak teraba, tidak teraba feses pada abdomen.
-
Pada anus tidak ada lecet dan hemoroid
G. System indra
1.
Mata
Kelopak mata tidak oedem, bulu mata dan alis tebal.
Lapang pandang : Tidak dikaji.
2.
Hidung
-
3.
Penciuman tidak dikaji, perih, trauma dan mimisan tidak ada
Sekret yang menghalangi penciuman tidak ada.
Telinga
-
Keadaan daun telinga normal yaitu simetris kiri dan kanan, kanal
auditorus bersih, serumen tidak ada.
-
Fungsi pendengaran normal, klien dapat mendengarkan suara
pemeriksa dan langsung berbalik kearah pemeriksa ketika dibunyikan
kerincingan di sampingnya.
21

22. H. Sistem syaraf
1.
Fungsi Cerebral
a.
Status mental tidak dikaji.
b.
Kesadaran (GCS) :
E
M
:
V
2.
: 4 (Buka mata secara spontan).
: Klien belum bisa berbicara
Fungsi cranial
Nervus I (Olfaktorius) : Tidak dikaji
Nervus II (Optikus)
: Tidak dikaji.
Nervus III,IV, VI (Okulomotorius, troclearis, Abdusens) : Bola mata
dapat digerakkan, pupil isokor.
Nervus V (Trigeminus) :
Sensorik : Klien dapat merasakan usapan pilinan kapas pada daerah
oftalmikus.
Motorik
: Klien belum mempunyai gigi, jadi tidak dikaji.
Nervus VII (Fasialis) :
Sensorik
: Tidak dikaji.
Motorik
: Pada waktu tersenyum dan menangis bibir tidak miring.
Nervus VIII (Akustikus)
:
Klien dapat mendengarkan suara tepuk
tangan dan langsung menoleh ke sumber suara.
Nervus IX (Glosofaringeus) : Tidak dikaji
Nervus X (Vagus) : Tidak dikaji
Nervus XI ( Accesorius) : Tidak dikaji
Nervus XII (Hipogosus) : Tidak dikaji
3. Fungsi motorik : Massa otot, tonus otot, kekuatan otot normal.
4. fungsi sensorik : Suhu, nyeri, getaran, posisi normal
5. Fungsi cerebellum : Tidak dikaji
6. Reflex Bisep, trisep, patella, babinski.
7. Iritasi meningen : Tidak dilakukan
22

23. I. Sistem muskuloskeletal.
Kepala
: Bentuk mesosephal
Vertebrae
: Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada nyeri
Pelvis
: Bentuk simetris kiri dan kanan
Lutut
: Tidak ada bengkak, kaku dll
Kaki
: Tidak ada bengkak, dapat bergerak, klien belum bisa berjalan.
Tangan
: Tidak ada bengkak, gerakan aktif.
J. Sistem integumen
Rambut
Kulit
: Warna hitam dan tidak mudah tercabut.
: Warna sawo matang, temperatur normal, kelembaban cukup,
turgor baik.
Kuku
: Warna pink, permukaan kuku halus, tidak mudah patah dan
kotor.
K. System Endokrin
-
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
-
Ekskresi urine tidak berlebihan, tidak ada polidipsi dan poliphagi.
-
Suhu tubuh meningkat.
-
Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut.
L. Sistem perkemihan
Odema palpebra : Tidak ada oedem palpebra, moon face, oedem anasarka
tidak ada.
Keadaan kandung kemih : Normal
Ada nocturia pada malam hari, tidak ada dysuria dan kencing batu.
M. Sistem reproduksi
Pria.
-
Keadaan gland penis : bersih, muara uretra terletak ditengah.
-
Testis : Sudah turun, teraba rugae pada skrotum.
N. Sistem Immun
-
Tidak ada riwayat alergi.
-
Kadang-kadang dengan perubahan cuaca klien menjadi flu.
23

24. XI.
TEST DIAGNOTIK
Tanggal : 15 April 2003
Laboratorium :
Nilai normal
WBC
: + 12.1 x 103 m/mm3
Lymp
: 35.3 %
RBC
: -4.56 x 106 m/mm3
4,5 –5,5 juta/mm3
HCT
: -33.2 %
4,0 – 4,8 %
HB
: -10.7 gr/dl
13 – 16 gr %
MCV
: -72.8 fl
80 – 97
MCH
: -23.5 pg
26.5 – 33.5
MCHC
: 32.2 g/dl
315 – 35.0
PLT
: + 560 x 103/µ l
150 – 400
Urinalysis
SG
: 1.005
PH
: 7
Leu
: Neg.
Nit
: Neg
Pro
: Neg
Glu
: 100 mg/dl
KET
: Neg
UBG : Norm
Bil
: Neg
Ery
: Neg
Mikroskop analysis
Eryth : Leuko : 0 – 1
Cylind : Epith cell
: -
24
5000 – 10.000/mm3

25. Ro photo :
Ct – Scan : Tidak ada
MRI, USG, EEG, ECG, dll : Tidak ada
Therapy saat ini :
-
Terpasang infus dekstrose 2,5 % 24 tetes/menit
-
Obat injeksi :
Ampicillin 4 x 200 mg
Kloramfenicol 1 x 200 mg.
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG LAZIM TERJADI PADA KLIEN
DENGAN
1.
PNEUMONIA
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan peradangan dan penumpukan sekret.
2.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan membran kapiler alveolus.
3.
Berkurangnya volume cairan berhubungan dengan
intake oral tidak adekuat, demam, takipnea.
4.
Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
menurunnya kadar oksigen darah.
5.
Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses
infeksi.
6.
Kurangnya
pengetahuan
orang
tua
tentang
perawatan anak setelah pulang dari Rumah Sakit.
7.
Kecemasan orang tua berhubungan dengan dampak
hospitalisasi.
25

26. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBYEKTIF :
1. Orang tua klien mengatakan anaknya batuk sejak ± 2 bulan yang lalu, dan
batuknya berlendir.
2. Orang tua klien mengeluh anaknya sesak.
3. Orang tua mengatakan anaknya sesak dan batuk mungkin disebabkan oleh tidak
diisap lendirnya sewaktu dilahirkan.
4. Orang tua klien mengatakan anaknya malas makan dan minum sejak sakit.
5. Orang tua klien mengatakan anaknya banyak lendirnya.
6. Orang tua klien mengatakan anaknya demam sejak 3 hari yang lalu secara terus
menerus.
7. Orang tua klien mengatakan sangat cemas dengan keadaan anaknya.
8. Orang tua klien sering bertanya-tanya tentang penyakit anaknya.
26

27. DATA OBYEKTIF :
1. Klien nampak sesak.
2. Klien demam
3. Klien batuk dan berlendir.
4. Porsi makan dan minum tidak dihabiskan.
5. Klien nampak lemah.
6. Ekspresi wajah orang tua klien tegang.
7. Orang tua klien nampak cemas.
8. Pada pemeriksaan auskultasi di dapatkan bunyi ronkhi.
9. Vital sign :
TD
: 80/50 mmHg
N
: 100 x/menit
P
: 56 x/menit
S
: 37,7º C
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan
dengan
peradangan,
penumpukan sekret, ditandai dengan :
Data Subyektif :
-
Orang
tua
klien
mengatakan anaknya batuk sejak ±
2 bulan yang lalu, dan batuknya
berlendir.
-
Orang
tua
mengatakan
bahwa anaknya sesak dan batuk
27
TANGGAL
DITEMUKAN
14 April 2003
TANGGAL
TERATASI
17 April 2003

28. mungkin disebabkan oleh tidak
diisap lendirnya sewaktu dilahirkan.
Data Obyektif :
-
Klien batuk berlendir.
-
Vital sign :
TD : 80/50 mmHg
N
: 100 x/menit
P
: 56 x/menit
S
: 37,7º C
2.
14 April 2003
Gangguan
berhubungan
pertukaran
dengan
17 April 2003
gas
perubahan
membran kapiler, ditandai dengan :
Data Subyektif :
-
Orang tua klien mengeluh
anaknya sesak.
Data Obyektif :
-
Klien nampak sesak.
-
Klien nampak lemah.
-
Pada
pemeriksaan
auskultasi di dapatkan bunyi ronkhi.
-
Vital Sign :
TD : 80/50 mmHg.
N
P
: 56 x/menit.
S
3.
: 100 x/menit.
: 37,7 °C.
14 April 2003
Gangguan rasa nyaman : panas
berhubungan dengan proses infeksi,
ditandai dengan :
Data Subyektif :
-
Orang
tua
klien
28
16 April 2003

29. mengatakan anaknya demam sejak 3
hari yang lalu secara terus menerus.
Data Obyektif :
-
Klien demam.
-
Vital sign :
14 April 2003
16 April 2003
S : 37,7 °C
4.
Resiko
berkurangnya
volume
cairan berhubungan dengan intake oral
yang tidak adekuat, demam, takipnea,
ditandai dengan :
Data Subyektif :
-
Orang
tua
klien
mengatakan anaknya malas makan
dan minum sejak sakit.
Data Obyektif :
-
Klien demam.
-
Porsi makan dan minum
14 April 2003
tidak dihabiskan.
5.
Klien nampak sesak
Kecemasan
berhubungan
orang
dengan
tua
dampak
hospitalisasi, ditandai dengan :
Data Subyektif :
-
Orang
tua
klien
mengatakan sangat cemas dengan
keadaan anaknya.
-
Orang tua klien sering
bertanya-tanya tentang penyakit
anaknya.
Data Obyektif :
29
15 April 2003

30. -
Ekspresi wajah orang tua
klien nampak tegang.
-
Orang tua klien nampak
cemas.
30

31. ANALISA
1.
2.
D A T A
Data Subyektif :
Orang tua
klien mengatakan
anaknya
batuk
sejak ± 2 bulan
yang lalu, dan
batuknya berlendir.
Orang tua
mengatakan bahwa
anaknya sesak dan
batuk
mungkin
disebabkan
oleh
tidak
diisap
lendirnya sewaktu
dilahirkan.
Data obyektif :
Klien
batuk berlendir.
Vital sign
:
TD : 80/50 mmHg.
N : 100 x/menit
P : 56 x/menit
S : 37,7ºC
Data Subyektif :
Orang tua
klien
mengeluh
anaknya sesak.
Data obyektif :
Klien
nampak sesak.
Klien
nampak lemah.
Vital sign
:
TD : 80/50 mmHg
N : 100 x/menit
P : 56 x/menit
S : 37,7ºC
-
DATA
E T I O L O G I
Akumulasi sekret
↓
Obstruksi jalan nafas
MASALAH
Bersihan jalan nafas tidak
efektif.
↓
Gangguan ventilasi
↓
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
Streptokokus
Pneumokokus
Stafilokokus
↓
Masuk melalui saluran
nafas bagian atas
↓
Bronkiolus
↓
Alveoli
↓
Nafas kurang pada
jaringan paru
↓
Reaksi radang pada
bronkus dan alveolus
31
Gangguan pertukaran gas

32. D A T A
3.
Data Subyektif :
Orang tua
klien
mengatakan
anaknya
demam
sejak 3 hari yang lalu
secara terus menerus
Data Obyektif :
Klien
demam.
Vital sign
:
S : 37,7°C
4. Data Subyektif :
Orang tua
klien
mengatakan
anaknya
malas
makan dan minum
sejak sakit.
Data Obyektif :
Klien
demam.
Porsi
makan dan minum
tidak dihabiskan.
Klien
nampak sesak.
5.
Data Subyektif :
Orang tua
klien
mengatakan
sangat cemas dengan
keadaan anaknya.
Orang tua
klien
sering
bertanya-tanya
tentang
penyakit
anaknya.
Data Obyektif :
Ekspresi
wajah orang tua klien
nampak tegang.
-
E T I L O G I
Reaksi radang pada
bronkus dan alveolus
↓
Stimulasi
Chemoreseption di
hipothalamus
↓
Demam
↓
Hipertermia
MASALAH
Gangguan rasa nyaman :
Panas.
Hipertermia
↓
Evaporasi meningkat
↓
Cairan tubuh berkurang
↓
Penurunan volume
cairan
Resiko
berkurangnya
volume cairan.
Peningkatan frekwensi
pernafasan
↓
Ancaman kehidupan
↓
Kecemasan orang tua
32
Kecemasan
klien.
orang
tua

33. -
Orang tua
klien nampak cemas.
33

34. R E N C A N A
K E P E R A W A T A N
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
1.
Bersihan jalan nafas tidak Klien akan menunjukkan
efektif
berhubungan
1.
dengan jalan nafas efektif, ventilasi
RENCANA
Monitor
RASIONAL
status Mengetahui status pernafasan
respiratori setiap 2 jam, klien
memudahkan
peradangan, penumpukan sekret, paru adekuat dan tidak ada
kaji adanya peningkatan intervensi
ditandai dengan :
penumpukan sekret, dengan
status
Data Subyektif :
kriteria :
bunyi nafas abnormal.
pernafasan
selanjutnya,
untuk
dan
dan takipnea biasanya ada pada
beberapa derajat dan dapat
-
-
ditemukan pada penerimaan
Orang tua klien mengatakan
Batuk anak berkurang.
atau
anaknya batuk sejak ± 2
-
proses infeksi akut. Pernafasan
bulan
Lendir tidak ada.
dapat melambat dan frekwensi
-
ekspirasi
Vital sign dalam batas
dibanding inspirasi.
yang
lalu,
dan
batuknya berlendir.
Orang tua klien mengatakan
selama
stress/adanya
memanjang
normal :
bahwa anaknya sesak dan
TD : 90/60 mmHg.
Memudahkan keluarnya sekret
batuk mungkin disebabkan
N
: 120 x/menit
oleh tidak diisap lendirnya
P
: 30 x/menit
vibrasi
sewaktu dilahirkan.
S
: 36,5 º C
drainage.
2.
34
Lakukan
dan
perkusi, yang kental dari jalan nafas.
postural

35. DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
3.
RENCANA
Beri posisi
nyaman
yang mempermudah fungsi pernafasan
memudahkan
bernafas
RASIONAL
yang Peninggian kepala tempat tidur
pasien dengan menggunakan gravitasi.
(peninggian Namun pasien dengan distress
kepala tempat tidur atau berat akan mencari posisi yang
pasien
dipangku
ibunya)
oleh paling mudah untuk bernafas.
Sokongan
tangan/kaki
bantal
dll,
dengan
membantu
menurunkan kelemahan otot dan
dapat sebagai alat ekspansi dada.
Lingkungan tenang dan nyaman
4.
Ciptakan lingkungan memudahkan klien beristirahat,
yang nyaman sehingga sebab lingkungan yang tidak
pasien
dapat
dengan tenang.
tidur nyaman
merupakan
pencetus
reaksi alergi pernafasan yang
dapat mentriger episode akut.
35

36. DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA
Beri minum
5.
yang Hidrasi
cukup.
RASIONAL
membantu
menurunkan
kekentalan
sekret,
mempermudah
pengeluaran.
cairan
Penggunaan
hangat
dapat
menurunkan spasme bronkus.
6. Kolaborasi
medis
dengan
pemberian
tim
obat
sesuai indikasi
Merilekskan otot halus dan
-
menurunkan kongesti lokal,
Bronkodilator
menurunkan
spasme
jalan
nafas, danm produksi mukosa
Banyak
antimikrobial
diindikasikan untuk
36

37. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Antimikrobial.
RENCANA
TUJUAN
RASIONAL
Mengontorl
infeksi
pernafasan/pneumina
terapi
dapat
dan
meningkatkan
aliran udara dan memperbaiki
hasil.
2.
Gangguan pertukaran gas Klien
memperlihatkan
berhubungan dengan perubahan perbaikan
membran
kapile
1.
ventilasi,
alveolus, pertukaran
gas
ditandai dengan :
optimal
dan
Data Subyektif :
jaringan
secara
-
Observasi tingkat Gelisah dan ansietas adalah
kesadaran, selidiki adanya manifestasi
secara
perubahan.
tua
klien
anaknya sesak.
oksigenasi
adekuat,
hipoksia,
GDA
bingung/somnolen
memburuk
menunjukkan
serebral
mengeluh -
yang
disfungsi
berhubungan
dengan hipoksemis.
Klien tidak sesak.
Data Obyektif :
-
-
Klien aktif.
kedalaman pernafasan dan derajat
Klien nampak sesak.
-
tanda-tanda sianosis setiap adan/atau
-
Pada
Klien nampak lemah.
pada
disertai
dengan kriteria :
Orang
umum
2.
auskultasi
pemeriksaan
tidak
37
Kaji
2 jam.
frekwensi, Berguna
penyakit.
dalam
distress
evaluasi
pernafasan
kronisnya
proses

38. ditemukan
lagi
bnyi
tambahan pernafasan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA
RASIONAL
Sianosis
mungkin
(terlihat
pada
perifer
kuku)
atau
sentral (terlihat sekitar bibir
dan atau telinga). Keabu-abuan
dan
sianosis
mengindikasikan
sentral
beratnya
hipoksemia.
3.
Dorong
pengeluaran
Kental, tebal dan banyaknya
sputum, sekresi adalah sumber utama
pengisapan (suction) bila gangguan pertukaran gas pada
diindikasikan.
jalan nafas kecil, pengisapan
dibutuhkan bila batuk tidak
efektif.
4.
Lakukan
fokal fremitus.
38
palpasi Penurunan
diduga
getaran
ada
vibrasi
pengumpulan

39. cairan atau udara terjebak.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
5.
RENCANA
RASIONAL
Kolaborasi dengan Dapat
tim medis pemberian O2 memperbaiki/mencegah
sesuai dengan indikasi.
3.
Gangguan rasa nyaman : Klien menunjukkan suhu 1.
panas
berhubungan
dengan tubuh dalam batas normal,
Pantau
(derajat
suhu
dan
memburuknya hipoksia.
klien Suhu 38,9ºC – 41,1ºC
polanya) menunjukkan
proses
proses infeksi, ditandai dengan dengan kriteria :
perhatikan menggigil atau penyakit
:
-
diaforesis.
Data Subyektif :
Anak tidak demam lagi.
membantu
-
-
diagnosis, misalnyakurva
Orang tua klien mengatakan
Vital sign dalam batas
demam
anaknya demam sejak 3 hari
yang
lalu
secara
normal, S : 37,7ºC.
Pola
lebih
terus
infeksiusakut.
demam
dapat
dalam
lanjut
dari
berakhir
24
jam
menunjukkan pneumonia
menerus.
pneumokokal,
demam
Data Obyektif :
skarlet atau tifoid, demam
-
remiten (bervariasi hanya
Klien demam.
beberapa
-
arah tertentu),
39
derajat
pada

40. Vital sign :
S : 37,7 º C
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA
RASIONAL
Menunjukkan infeksi paru,
kurva
intermitten
atau
demam yang kembali normal
sekali dalam periode 24 jam
menunjukkan episode septik
endokarditis septik atau TB.
Menggigil
mendahului
catatan
sering
puncak suhu,
penggunaan
antipiretik mengubah pola
demam dan dapat dibatasi
sampai diagnosis dibuat atau
bila demam tetap lebih besar
dari 38,9ºC
2.
40
Pantau
suhu Suhu
ruangan/jumlah

41. lingkungan,
batasi/tambahkan
tempat
tidur,
selimut harus diubah untuk
linen mempertahankan
suhu
sesuai mendekati normal
indikasi .
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
3.
RENCANA
RASIONAL
Berikan
kompres Dapat
membantu
hangat, hindari, hindarkan mengurangi
penggunaan alkohol.
demam,
penggunaan air es/alkohol
mungkin
menyebabkan
kedinginan,
peningkatan
suhu secara aktual. Selain
itu,
alkohol
dapat
mengeringkan kulit.
4.Kolaborasi dengan tim medis Digunakan
pemberian antipiretik.
untuk
mengurangi demam dengan
aksi
sentralnya
hipothalamus,
demam
pada
meskipun
mungkin
dapat
berguna dalam membatasi
41

42. pertumbuhan organisme, dan
meningkatkan autodestruksi
dari sel-sel yang terinfeksi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
4.
Resiko
berkurangnya Klien
volume
cairan
TUJUAN
menunjukkan 1.
berhubungan keseimbangan
cairan
dan
RENCANA
RASIONAL
Kaji
perubahan Peningkatan
tanda vital, contoh : suhu/memanjangnya
dengan intake oral yang tidak elektrolit, dengan kriteria:
peningkatan
demam meningkatkan laju
adekuat,
suhu/demam
metabolik dan kehilangan
memanjang,
takikardia, cairan melalui evaporasi.
demam,
takipnea, -
ditandai dengan :
Anak mau makan sedikit-sedikit
Data Subyektif :
-
tapi sering.
hipotensi ortostatik.
-
peningkatan
Orang tua klien mengatakan Klien tidak demam lagi, suhu
anaknya malas makan dan
menunjukkan
tubuh dalam batas normal
minum sejak sakit.
takikardia
kekurangan
S : 37,7°.
Data Obyektif :
-
-
Porsi
Klien demam.
-
TD ortostatik berubah dan
cairan sistemik.
2.
makan
dan
minum
Kaji turgor kulit, Indikator
kelembaban
membran keadekuatan
mukosa (bibir, lidah).
dihabiskan.
Porsi makan dan minum tidak Klien tidak sesak lagi.
dihabiskan.
-
volume
cairan, meskipun membran
mukosa
-
langsung
mulut
mungkin
kering karena nafas mulut
dan oksigen tambahan.
42

43. -
Turgor kulit baik.
Klien nampak sesak
Vital sign :
TD : 80/50 mmHg.
N
: 100x/meni
DIAGNOSA KEPERAWATAN
P : 56 x/menit
TUJUAN
RENCANA
RASIONAL
Pantau masukan dan Memberikan
informasi
3.
haluaran, catat warna, tentang
S : 37,7°C
karakter urine. Hitung volume
keseimbangan
Waspadai
keadekuatan
cairan
dan
cairan. kebutuhan penggantian.
kehilangan
yang tampak. Ukur berat
badan setiap hari.
4.
Anjurkan
kepada Pemenuhan
kebutuhan
orang tua klien agar dasar cairan, menurunkan
memberi minum 11/2-2 resiko dehidrasi.
liter
43
perhari
sesuai

44. kondisi individual.
5.
Kolaborasi
tim
medis
dengan Berguna
menurunkan
pemberian kehilangan cairan.
anti piretik, anti emetik.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA
RASIONAL
Berikan cairan IV Karena adanya penurunan
6.
tambahan
sesuai masukan/banyak
keperluan.
kehilangan
penggunaan
cairan,
parenteral
dapat
memperbaiki/mencegah
kekurangan cairan.
5.
Kecemasan orang tua klien Orang
tua
menunjukkan 1.
Catat
derajat Pemahaman
berhubungan dengan dampak takut/kecemasan hilang atau
kecemasan
hospitalisasi, ditandai dengan :
menurun, dengan kriteria :
Informasikan pada orang berdasarkan situasi stres
Data Subyektif :
-
tua
-
Orang tua klien tidak cemas
perasaannya normal dan ketidakseimbangan
44
klien
dan
takut. perasaan
bahwa
(dimana
bahwa ditambah

45. Orang tua klien mengatakan
lagi.
dorong mengekspresikan oksigen yang mengancam)
sangat cemas dengan keadaan
-
perasaan.
anaknya.
Orang tua tidak bertanya-tanya
-
lagi
Orang tua klien sering bertanya-
pasien
anaknya.
tanya
tentang
penyakit
anaknya.
tentang
normal dapat membantu
penyakit
meningkatkan
beberapa perasaan kontrol
emosi.
Ekspresi wajah orang tua klien
ceria.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
2.
RENCANA
RASIONAL
Jelaskan
proses Menghilangkan kecemasan
penyakit dan prosedur karena ketidaktahuan dan
dalam
tingkat menurunkan takut tentang
kemampuan orang tua keamanan pribadi. Pada
untuk
memahami
menangani
dan fase dini penjelasan perlu
informasi. diulang dengan sering dan
Kaji situasi saat ini dan singkat karena orang tua
tindakan yang diambil klien
untuk
masalah.
45
mengatasi penurunan
perhatian.
mengalami
lingkup

46. Mekanisme
3.
koping
dan
Dukung orang tua partisipasi dalam program
klien dalam menerima pengobatan
mungkin
realita situasi, khususnya meningkatkan
rencana untuk periode orang
penyembuhan
tua
belajar
klien
untuk
yang menerima hasil yang
lama. Libatkan orang tua
dalam perencanaan dan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA
RASIONAL
Partisipasi dalam perawatan. Diharapkan dari penyakit
dan
meningkatkan
beberapa rasa kontrol.
4.
Beri support kepada Dukungan
orang tua klien
orang
membantu
tua
menurunkan
kecemasannya.
46
klien

47. PROPOSAL PROGRAM BERMAIN
47

48. Nama Pasien
: Andara Sabita
Usia
: 7 bulan
Diagnosa Medis
: Diare dengan dehidrasi ringan.
Tingkat aktivitas
: Klien belum mandiri dan semua aktifitas klien dibantu oleh orang tua.
Tingkat Perkembangan
:
* Perkembangan psikoseksual
:
Fase Oral
Fase ini anak mendapat kepuasan/kenikmatan dari berbagai pengalaman sekitar mulut  dari mengisap, menelan, memainkan
bibir, makan. Dasar perkembangan mental yang sehat pada fase ini tergantung dari hubungan ibu dan anak.
* Perkembangan Sosial
:
Percaya vs tidak percaya
Komponen awal sangat penting untuk berkembang adalah rasa percaya  yang mendasari kehidupan. Rasa aman dan rasa
percaya pada lingkungan merupakan kebutuhan bayi dan perantara yang tepat antara bayi dengan lingkunganadalah ibu.
* Perkembangan Kognitif
:
Fase sensori motor
Egosentrik  segala usaha ditujukan untuk memuaskan kebutuhannya/kesenangannya.
Jenis Permainan
: Eksploratory play
Alat Yang digunakan
: Kerincingan warna-warni yang mempunyai pegangan.
Aturan Permainan
:
Perawat menggoyang kerincingan kemudian memberikan kepada ibu klien, ibu klien
menggoyangkan kerincingan tersebut lagi dan memberikannya kepada si anak. Lihat reaksi anak terhadap kerincingan tersebut.
48

49. Peserta
: - Perawat
- Ibu klien
- Andara Sabita
EVALUASI
NO. DP
4
TGL
26-3-2003
JAM
13.45
PERKEMBANGAN (SOAP) PARAF/NAMA
S : - Orang tua klien sudah tahu
tentang
penyakit
hernia
yaitu mengenai pengertian,
penyebab
dan
pengobatan
tindakan
yang
akan
dilakukan.
- Orang tua klien mengatakan
mengerti bahwa tindakan
pengobatan
hernia
hanyalah dengan operasi.
O : - Orang tua klien tidak
bingung lagi.
Orang
tua
klien
bertanya-tanya
tidak
lagi
49

50. tentang penyakit anaknya.
A : Masalah sudah teratasi.
P
:
Lanjutkan dan tingkatkan
intervensi 1, 2 dan 3
NO.DP
3
TGL
26-3-2003
JAM
08.15
PERKEMBANGAN (SOAP)
PARAF/NAMA
S : - Orang tua klien
mengatakan anaknya masih
menangis jika skrotumnya
tertekan.
O : - Klien tidak cengeng.
-
50

51. Klien masih meringis jika
skrotumnya tertekan.
A : Rasa nyeri klien belum
teratasi.
P : Lanjutkan dan tingkatkan
intervensi
1,3
Sedangkan
pemberian
analgetik
tidak
,4.
perlu
diberikan dan rasa nyeri
hilang setelah dilakukan
pembedahan.
-
51

52. 52