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Anemo 2015-22-Carmignani- La tecnica chirurgica incide sul sanguinamento
- 1. LA TECNICA CHIRUGICA INCIDE SUL SANGUINAMENTO Dott. Stefano Casellato Department of Urology, University of Milan IRCCS Policlinico San Donato Piazza Edmondo Malan San Donato M.se Milano
- 2. Fin dall’antichità il chirurgo si è scontrato con la problematica del sanguinamento, pre, intra e postoperatorio
- 3. La gestione del sanguinamento era affidata unicamente ad un’emostasi di tipo meccanica o termica
- 4. Nell’arco degli anni la chirurgia è profondamente cambiata. Ma….. l’interesse del chirurgo per il sanguinamento ed il controllo dell’emorragia è sempre stato costante
- 5. “Grande taglio, grande chirurgo”. • Ottimale esposizione del campo chirurgico • Permette un’accurata emostasi (meccanica: lacci e punti)
- 6. Innovazione in conoscenze anatomiche, fisiopatologiche, tecniche, materiali 1926 Primo utilizzo dell’elettrobisturi in sala opertoria 1940 Invenzione della pinza bipolare 1998 Approvazione della Colla di Fibrina dalla FDA…. 2000 Bistury ad Ultrasuoni,..RF,…misti,…
- 7. L’innovazione nel campo dei devices ha permesso enormi passi avanti in ambito chirurgico. Consentendo la nascita di nuove tipologie di tecniche chirurgiche nel tempo
- 8. Scelta della tecnica chirurgica Mininvasività Controllo del sanguiamento Quali sono gli elementi per scegliere la tecnica chirurgica più adatta per la patologia da trattare??
- 9. Controllo e Prevenzione delle emorragie Adeguatezza del chirurgo - Competenza/esperienza - Serenità emotiva - Riposo Accuratezza diagnostica preoperatoria Adeguatezza del team di sala operatoria - Affiatamento - Fiducia reciproca Adeguatezza del campo operatorio - Accessibile - Dominabile - Esangue Tutte le tecniche chirurgiche
- 10. Evoluzione Tecnologica Mininvasività Maggiore Controllo dell’Emostasi Indicazione chirurgica a pazienti prima inoperabili per elevato rischio emorragico Riduzione dei sanguinamenti nei pazienti a basso rischio emorragico
- 12. Emostasi intraoperatoria Surgical Devices •Bisturi monopolare e bipolare •Ultracision (Ethicon) •Sonosurg (Olympus) •Ligasure (Covidien) •Thunderbeat (Olympus) Emostatici locali (fisici e biochimici) •Floseal (Baxter) •Spongostan (Ethicon) •Tachosil (Baxter) •Tabotamp (Ethicon) •Hemopatch (Baxter) •Fibrillare (Ethicon) Emostatici meccanici •Compressione locale (dito, garze, pneumoperitoneo) •Punti di sutura, lacci, clips, haemolock
- 13. Evoluzione degli Emostatici Emostasi BIOFISICA Emostasi MECCANICA Emostasi con ENERGIA TERMICA e ELETTRICA Emostasi FISICA Emostasi BIOLOGICA (Colle di Fibrina)
- 15. Emostatici Locali Emostatici Topici Vegetali Cellulosa ossidata rigenerata Animali Suini Gelatine Equini Collageni Bovini e mix Collageni colle fibrina trombina Via idrolitica Tempo: 1-2 settimane Via enzimatica Tempo: 3-5 settimane Tempo: 4-6 settimane Tempo: 5-8 settimane
- 16. Emostatici Locali Emostatici Collageni/Falde (Emostasi Fisica) Granuli Collageno + Trombina (Emostasi BioFisica) Ossido di alchilene (Emostasi Fisica) Colle di fibrina (Emostasi Biologica) 1. Emostasi “fisica”: – I microgranuli di origine vegetale o animale si conformano a qualsiasi ferita e rigonfiandosi creano una prima emostasi meccanica 2. Emostasi “biologica” – La trombina umana in elevate concentrazioni interagisce con il fibrinogeno del paziente per realizzare il coagulo di fibrina
- 17. Prodotto Tipologia Composizione Meccanismo d’azione TISSUCOL Colla di fibrina Fibrinogeno umano, trombina, aprotinina, fattore XIII Produce emostasi meccanica e stimola la rigenerazione tissutale FLOSEAL Gel ad alta viscosità Gelatina bovina, trombina, sol. fisiologica Promuove la formazione di coagulo artificiale COSEAL Sigillante chirurgico Polimeri di polietilene glicole Crea legami covalenti tra tessuti TABOTAMP Emostatico riassorbibile Cellulosa ossidata Emostasi meccanica con azione battericida SPONGOSTAN Gelatina riassorbibile Gelatina in polvere Emostasi meccanica GLUBRAN 2 Colla chirurgica sintetica Colla ianoacrilica Adiuvante l’adesione dei tessuti QUIKCLOT Emostatico topico Granuli minerali Concentraizone Emostatici Locali
- 18. Emostatici Locali Il kit FLOSEAL è composto da una matrice di gelatina di origine bovina, trombina di derivazione umana, punte applicatrici e vari accessori di miscelazione FLOSEAL è indicato nelle procedure chirurgiche come coadiuvante dell’emostasi quando il controllo dell’emorragia, in un range da emorragia modesta a emorragia a fiotto, tramite legatura o procedure standard è inefficace o non praticabile. Floseal Promuove la formazione di coagulo artificiale
- 19. Spongostan SPONGOSTAN è una spugna sterile di gelatina di origine suina, malleabile, riassorbibile in 4-6 settimane, insolubile in acqua, indicata per raggiungere l’emostasi mediante applicazione alla superficie sanguinante (emostasi in 2-10 minuti). SPONGOSTAN Spugna, utilizzato in forma secca oppure saturato con una soluzione salina sterile, trova indicazione nelle procedure chirurgiche, eccettuati gli interventi oftalmici, per ottenere l’emostasi, qualora il controllo di emorragie capillari, venose e arteriose mediante pressione, legatura e altre procedure convenzionali sia impraticabile o inefficace. Anche se non richiesto, SPONGOSTAN™ Spugna può essere utilizzato con trombina per raggiungere l’emostasi. Emostasi meccanica Emostatici Locali
- 20. Emostatici Locali Tachosil E’ una spugna di collagene equino, bianca, il cui lato giallo rappresenta il lato attivo, rivestito di fibrinogeno umano e trombina umana. TachoSil rimane flessibile ed elastico consentendo di adattarsi ai movimenti fisiologici degli organi Agisce sull’ultimo stadio della cascata emostatica
- 21. Emostatici Locali Tabotamp Tabotamp® è un emostatico riassorbibile, sterile in alfacellulosa ossidata e rigenerata, ad alta affinità per l’emoglobina: • Effetto emostatico: 4 - 8 minuti (tempo medio) • Completo assorbimento in 1-2 settimane • Buona tollerabilità e biocompatibilità • pH acido (< 4) a contatto con i fluidi biologici, che conferisce al prodotto proprietà battericide in vitro • Elevata resistenza e duttilità d’uso sia asciutto che bagnato dal sangue Emostasi meccanica con azione battericida
- 22. Emostatici Locali Hemopatch Peg coating: garantisce l’adesione proteica al tessuto Tempo di riassorbimento: 6-8 settimane Controindicato nel sanguinamento arterioso severo Crea legami covalenti tra i tessuti
- 23. Emostatici Locali Hemopatch • L’Emostatico pronto all’uso che sigilla i sanguinamenti • Patch di collagene (emostasi rapida) • Forte adesività ai tessuti • Elevata visibilità e maneggevolezza
- 24. Ultracision – Harmonic Scalpel Dissezione ed emostasi attraverso applicazione diretta degli ultrasuoni (conversione di energia elettrica in vibrazioni). La corrente elettrica di alimentazione non viene inviata attraverso il paziente, evitando cosi tutti i rischi connessi all'uso diretto della corrente. Ha 5 livelli di potenza: aumentare il livello di potenza aumenta la velocita di taglio e diminuisce la coagulazione, e viceversa. Temperatura < 80°C. Emostasi di vasi fino a 5 mm di calibro. Meccanismo di taglio e di coagulazione controllati dall’operatore in base a potenza, tensione del tessuto e forza della presa.
- 25. Ligasure Utilizza la combinazione di pressione e corrente elettrica per fondere il collagene e l’elastina contenuti nelle pareti vasali (sintesi permanente). Generatore che produce corrente elettrica ad alta intensità e a basso voltaggio; coagula i vasi prima della loro sezione. Emostasi di vasi fino a 7 mm di calibro con tenuta pari a 3 volte la pressione sistolica. Regolazione automatica di potenza, frequenza e durata in base all’impedenza del tessuto tra le morse della pinza. Temperatura 90-100°C
- 26. Thunderbeat Integrated Bipolar and Ultrasonic Technology The combination of advanced bipolar and ultrasonic energy in THUNDERBEAT provides unprecedented versatility, including: · Reliable 7 mm vessel sealing · Minimal thermal spread · Quickest in-its-class cutting · Reduced mist generation for improved visibility · Fine dissection with fine jaw design · Fewer instrument exchanges
- 28. Chirurgia laparotomica Pro - Semplicità e rapidità di esecuzione e di preparazione del campo (utile in urgenza) - Migliore esposizione chirurgica con ottima visione d’insieme - Ampie possibilità di variare il campo in corso di intervento - Sensibilità tattile - Agevole esecuzione di emostasi meccanica (punti, garze, etc) - Utilizzabile ogni tipo di devices emostatico (fatta eccezione per il gas - pneumoperitoneo) Contro - Invasività - Estetica - Dolore postoperatorio - Infezioni di ferita - Laparocele - Assenza di magnificazione di immagine
- 29. Chirurgia laparoscopica Pro: - Minore invasività - Tempi di recupero minori - Riduzione tempi di degenza - Riduzione dolore postoperatorio - Estetica - Minor costo sociale - Migliore visibilità - Riduzione dei sanguinamenti intraoperatori per utilizzo di pneumoperitoneo Contro: - Curva d’apprendimento - Maggiori tempi operatori - Outcome oncologico - Limitazioni nei movimenti legate all’asse d’azione degli strumenti - Difficoltà/impossibilità alla variazione del campo operatorio - Non tutti i devices utilizzati in open agevolmente sono utilizzabili - Necessità di devices dedicati - Minore possibilità di emostasi meccanica accurata
- 31. Chirurgia laparoscopica robotica Pro - Come per l’approccio laparoscopico - Migliore visuale (3D) - Capacità di movimento delle porzioni distali degli strumenti in tutte le direzioni - Facilita la sutura meccanica (anche il confezionamento di punti di sutura) rispetto alla laparoscopia tradizionale - Correzione tremore fisiologico Contro - Costi - Curva di apprendimento - Durata intervento in corso di apprendimento - Assenza di sensibilità tattile
- 33. Chirurgia endoscopica Pro - Mininvasività - Estetica - Utilizzo di vie d’accesso naturali - Riduzione della degenza - Alcuni strumenti dedicati (laser) permettono importante controllo dell’emostasi Contro - Strumenti dedicati - Utilizzabile solo negli organi cavi - Variabilità di successo legata alle condizioni della via d’accesso naturale (es: stenosi uretrale) - Devices dedicati (costi) - Utilizzo di emostatici locali
- 36. THUVEP
- 39. Emostasi Meccanica Pazienti con terapia antiaggregante o anticoagulante in corso Ogni scelta del chirurgo ha una ricaduta: economica per la società e biologica per il paziente Ruolo centrale del chirurgo • Scelte critiche sul tipo di presidio tecnica chirurgica da utilizzare • Non delegare passivamente al presidio scelto l’emostasi Costi