Dokumen tersebut membahas manajemen pasien perioperatif dan perawatan intensif, manajemen cairan, serta dukungan ginjal. Beberapa poin utama meliputi monitoring kinerja jantung dan tekanan darah pasien, penggunaan obat inotropik dan vasopresor, pencegahan dan penanganan gagal ginjal perioperatif, serta penggunaan terapi pengganti ginjal. Dokumen ini juga membahas faktor-faktor yang dapat memperpanjang masa perawatan

1. Perioperative and ICU
Care, Fluid Management,
and Renal Support
DIBACAKAN OLEH: AGUNG P.
SUWIRYA

2. Pendahuluan
Komponen pelayanan pasien
▪ Manajemen medis gagal jantung
▪ Manajemen anestesi pada saat operasi
▪ Manajemen dari aspek operasi
▪ Manajemen perioperative pasien  Manajemen Perioperatif
merupakan suatu hal yang sangat kompleks

3. Periode Perioperative
Setting pasien operatif
▪ Pasien rawat jalan
▪ Pasien rawat inap
▪ Pasien perawatan ruang intensif jantung
▪ Pasien perawatan ruang intensif
▪ Pasien ruang gawat darurat

4. Periode Immediate Postoperative
▪ Prediktor penting untuk tingkat keamanan post perioperatif
adalah kesuksesan operasi yang telah direncanakan dengan
matang dan diaplikasikan secara benar pada saat operasi
▪ Pada pasien ill conceived atau ill executed atau dengan tingkat
keparahan penyakit yang lanjut menunjukkan prognosis yang
buruk

5. Monitoring dan Penggunaan Obat
Inotropik
▪ Pasien CPB (Cardiopulmonary Bypass) 
mengalami penurunan kontraktilitas miokard
▪ Pengawasan Cardiac Output diperlukan untuk
mencegah atau mendeteksi secara cepat Low
Cardiac Output State (LCOS)
▪ Penggunaan inotropic akan sangat membantu.
Dua kelas inotropic yang dapat dipergunakan
adalah katekolamin dan pospordiesterase III
inhibitor (PDEIs)

7. Faktor Penyebab Hipotensi

8. Pemberian Obat Vasopresor
▪ Tekanan darah dengan MAP<60 mmHg atau diastolic <40 mmHg
akan menyebabkan disfungsi renal, menurunkan perfusi liver dan
menginduksi inadekuasi aliran darah coroner
▪ Pada keadaan cardiac output yang tinggi atau normal dengan
tekanan darah yang rendah  “inflammatory vasodilatory state”
dan post CPB vasoplegia.  vasopressor
▪ Agent vasopressor yang dapat dipergunakan : norepinephrine,
phenylephrine, dan vasopressin

10. Dukungan Mekanik
▪ Beberapa pasien yang telah menerima terapi medikamentosa
yang adekuat, sering mengalami LCOS dan hipotensi yang
menetap
▪ Lini pertama yang dapat dilakukan adalah dengan menggunakan
IABP (Intra Aortic Balloon Pump)
▪ Hemofiltrasi pada pasien dengan gagal ginjal akut, baik pada saat
saat pelaksanaan tindakan operasi dan setelah tindakan

11. Masalah Non Hemodinamik
Beberapa langkah penting untuk menghindari perdarahan
postoperative:
1. Pengukuran International Normalized Ratio (INR), fibrinogen,
dan activated partial throboplastin time (APTT)
2. Penggunaan Protamine
3. Penggunaan platelet
4. Penggunaan agent antifibrinolitik
5. Penggunaan Fresh Frozen Plasma (FFP)
6. Penggunaan Cryoprecipitate

12. Masalah Non Hemodinamik
▪ Pasien harus segera diberikan tindakan operatif jika pada
mediastinal drainage menunjukkan kecepatan perdarahan tinggi
(>200ml/jam)  Pertimbangkan kejadian cardiac tamponade
atau hemothorax
▪ Kejadian AF pada pasien gagal jantung post pembedahan 
cenderung menciptakan disfungsi diastolic
▪ Diperlukan penanganan preoperatif, durante dan postoperatif

13. Masalah Non Hemodinamik
▪ Penanganan peroperasi AF  dapat diberikan beta-blocker dan
magnesium propilaxis
▪ Penanganan durante operasi  pasien dengan gagal jantung
kronis dengan kemungkinan gangguan hemodinamik yang tinggi,
amiodarone merupakan pilihan utama pada new onset AF dan
dapat diberikan sebagai propolaxis
▪ Penanganan postoperative  normalisasi kadar natrium dan
pemberian suplemen magnesium, serta menghindari penggunaan
obat dopamine dosis rendah

14. Masalah Non Hemodinamik
▪ Pemakaian ventilator  diperlukan untuk mengawasi komorbid
seperti PPOK, penyakit paru supuratif, dan asma.
▪ Penggunaa ventilator yang adekuat perlu untuk menghindari
kondisi hiperkarbia, pulmonary hypertension  dapat
meningkatan resistensi vascular pulmonal  gagal jantung kanan
▪ Kontrol kadar glikemik pada pasien postoperative
▪ Faktor morbiditas yang sangat penting  infeksi

15. Disfungsi Renal Perioperatif, Manajemen Cairan,
dan Renal Support
▪ Merupakan kondisi yang terjadi, terutama pada pasien dengan
gagal jantung kongestif dan insufisiensi renal (pada pasien
dengan baseline serum kreatinin normal angka kejadian hingga
42%)
▪ Peningkatan serum creatinine 20-25% berhubungan dengan
mortalitas 0-1% hingga 12-14%
▪ Terdapat 0.7% insiden AKI pada pasien postoperative yang
memerlukan dialysis, kemudian terjadi peningkatan mortalitas
hingga 28%

16. Faktor Resiko AKI dan Stratifikasi Resiko
▪ Karakteristik pasien CKD adalah factor resiko mayor terjadi AKI
pada pasien yang menjalani bedah jantung. Mempunyai angka
kejadian untuk Renal Replacement Therapy hingga 3-6 kali lipat
dari pasien tanpa CKD
▪ Pada resiko durante operatif: jenis operasi emergency,
pemanjangan waktu operasi, jenis operasi (katup dan CABG yang
dilakukan lebih dari sekali)
▪ Pasien dengan LCOS, syok, dan perdarahan adalah yang
mempunyai resiko terjadi AKI paling tinggi

17. Pencegahan AKI dan Farmakoterapi
Pencegahan
▪ Pengawasan ketat terhadap fungsi ginjal
▪ Penggunaan cairan sesuai dengan kebutuhan
▪ Menghindari obat nephrotoxin
▪ Penggunaan RRT ( Renal Repalcement Therapy)
▪ Menjaga tekanan perfusi durante operasi

18. Pencegahan AKI dan Farmakoterapi
Farmakoterapi
▪ Penggunaan Loop diuretic sebagai prophylaxis (belum didukung
oleh data penelitian) dan penanganan perioperative  pada
pasien CKD sebelumnya tidak terdapat peningkatan survival
▪ Penggunaan loop diuretic mampu mengubah oliguria AKI menjadi
nonoliguri AKI
▪ Penggunaan Atrial Natriuretic Peptide  belum bermakna secara
signifikan
▪ Penggunaan low dose dopamine berguna sebagai renal
vasodilator tidak bermakna secara signifikan memperbaiki
kondisi AKI

19. Renal Replacement Therapy
▪ Penggunaan RRT dengan indikasi hemodinamik yg tidak stabil
pada keadaan renal insufisiensi dimana terjadi diuretic refraktori
oliguria dan volume overload.
▪ Penggunaan RRT sebagai prophylaxis dialysis pada pasien dengan
dasar CKD terbukti menunjukkan perbaikan kondisi renal dan
hasil akhir pada pasien (penurunan mortalitas; pemendekan
masa rawat di ICU dan di rumah sakit).

21. Lama Masa Rawat di ICU
▪ Pada pasien post operatif yang telah melewati masa kritis 48 jam
dan mengalami perbaikan hemodinamik (ditunjukkan dengan
pengurangan dosis inotropic, tanpa aritmia, tanpa tanda
perdarahan dan sepsis)
▪ Faktor yang memperpanjang masa rawat : kejadian sepsis;
pengulangan operasi; LCOS yang tidak mencapai target
perawatan; gagal ginjal
▪ Diperlukan manajemen cairan yang tepat (pemantauan melalui
alat)
▪ Pengawasan ketat marker infeksi (kultur darah atau sputum; CRP;
; pro calcitonin)

22. TERIMA KASIH