Data

1. Percutaneous Nefrolithotomy
Oleh:
dr. Junjungan Kristianto Manurung
Pembimbing:
dr. Dhania Anindita Santosa SpAn.KNA

2. Pendahuluan
• Prosedur standar baku dalam penanganan batu ginjal
ukuran besar >2 cm, juga pada batu staghorn
• Penanganan alternatif yang penting untuk
– batu ginjal lower pole
– batu ginjal kompleks
– Abnormalitas anatomi pada ginjal
• Morbiditas paling tinggi
Liu X, et al. (2018); Mourmouris P, et al (2018)

3. Pendahuluan
• Prosedur PCNL dapat dilakukan dengan GA dan RA
• Keuntungan GA: kontrol pernafasan dan
meningkatkan kenyamanan pasien
• Kerugian GA: higher cost.
• Komplikasi yang menyertai GA: atelektasis, reaksi
obat, PONV
• Banyak RCT yang menunjukkan bahwa RA memiliki
beberapa keuntungan yang potensial dibanding GA,
namun kesimpulannya belum konsisten
Liu X, et al. (2018)

4. Fungsi Ginjal
• Fungsi ginjal:
– Mengatur volume dan komposisi cairan tubuh
– Eliminasi toksin
– Menghasilkan hormon
• Adanya batu ginjal, operasi, maupun manajemen
anestesi 
Morgan, et al (2018)

5. Fungsi Ginjal
• RBF normal: 20-25% dari total cardiac output
• GFR normal: pria 120 ± 25 mil/menit, wanita 95 ± 20
mil/menit
• Creatinin clearance (CrCl):
Morgan, et al (2018)

6. Renal – Angiotensin –
Aldosterone System
Morgan, et al (2018)

7. Dampak perioperatif terhadap fungsi ginjal
• Dampak indirek: penurunan reversibel dari RBF, GFR,
aliran sistem urinari, ekskresi Natrium
menyebabkan toksisitas renal pada pemberian
sevoflurane dengan fresh gas flow rendah pada
hewan
Morgan, et al (2018)

8. Pertimbangan Pembedahan
• Pembedahan menghasilkan stress neuroendokrin 
peningkatan tonus simpatetik  peningkatan
epinefrin, norepinefrin, renin, angiotensin II,
aldosteron, ADH  penurunan RBF, GFR, produksi
urin
• Kompresi vena cava dan vena renalis, kompresi
parenkim ginjal, penurunan CO (terkait posisi,
perdarahan, anestesia)
Morgan, et al (2018)

9. Posisi
• Posisi standar: prone  morbiditas meningkat
karena memberikan beban pada sistem sirkulasi dan
respirasi
• Modifikasi: reverse lithotomy, prone split leg, prone
flexed position  meningkatkan risiko cervical spine
injury dan komplikasi mata
• Posisi supine: Galdakao-modified Valdivia position,
Barts technique, complete-supine position, Barts
flank free modified position
Mourmouris P, et all (2018)

10. Zhao Z, et al. (2018)

11. (A) Standard prone position; (B) Montreal matress and the prone view protective
helmet system; (C) Reverse Lithotomy Position; (D,E) Prone split-leg position; (F) Prone-
flexed Position
Zhao Z, et al. (2018)

12. Konsiderasi terkait Posisi
• Posisi prone dan lateral berkaitan dengan gangguan
fungsi pernafasan dan kardiovaskular
• FRC berkurang pada dependent lung, meningkat pada
non-dependent lung
• Pada pasien yang ventilasinya dikontrol dapat terjadi
missmatch ventilation perfusion
• Peningkatan CO2 gradual pada arteri maupun end-tidal
selama GA  deadspace ventilation pada non dependent
lung
Morgan, et al (2018)

13. Konsiderasi terkait Posisi
• Elevasi pada kidney rest  penurunan cardiac output
yang bermakna akibat kompresi pada vena cava inferior.
• Potensi kehilangan darah dalam jumlah besar dalm posisi
lateral  pasang akses vena ukuran besar dan jika perlu
kateter arteri untuk monitoring
• Posisi ETT dapat berubah pada saat perubahan posisi 
evaluasi ulang posisi dan kedalaman ETT setiap kali
berubah posisi dan sebelum surgical drapping
• Dapat terjadi pneumothorax akibat surgical entry ke
dalam rongga pleural
Morgan, et al (2018)

14. Pertimbangan Pembedahan
• Target: stone free rate (batu residual post operasi <
5mm pada USG, X-ray, ataupun CT-scan)
• Hasil 4 meta-analysis:
– 2 menyatakan bahwa posisi prone lebih unggul
secara signifikan (OR 0,95;95% CI: 0,79-1,27;
P=0,73). Namun, perbedaannya terdapat dalam 3-
5%
– 2 lainnya menunjukkan tidak ada perbedaan yang
bermakna dalam hal stone free rate
Mourmouris P, et all (2018)

15. Pertimbangan Pembedahan
• Durasi operasi berkisar 1 jam, dimana posisi prone
secara signifikan lebih lama (68,7 vs 54,2 menit. p =
0,04)
Mourmouris P, et al (2018)

16. Pertimbangan Anesthesia
RA lebih singkat secara signifikan (MD
–6.20 min; 95% CI –10.39 to –2.01; p = 0.0002; I2 =
84%)
RA lebih singkat secara signifikan
(MD –0.59 days; 95% CI –0.74 to –0.45; p < 0.00001;
I2 = 34)
• Tidak ada perbedaan bermakna dalam hal
pemberian maupun
Liu X, et al. (2018)

17. Pertimbangan Anesthesia
RA lebih rendah pada 24
jam pertama (MD –2.44; 95% CI –3.25 to –1.64; p <
0.00001) dan 72 jam selanjutnya(MD –0.38; 95% CI –
0.58 to –0.18; p = 0.0002)
RA lebih rendah (RR 0.28; 95% CI 0.13–
0.61; p = 0.001; I2 = 40%)
Liu X, et al. (2018)

18. Efek Anestesi Indirek
• Kardiovaskular:
– Anestesi inhalasi dan IV: efek concentration dependent
terhadap penurunan tekanan darah melalui depresi
jantung maupun vasodilatasi
– RA tergantung level blok simpatetik  tonus
simpatetik turun  menurunkan tekanan darah
– Venous pooling, penurunan SVR, penurunan
kontraktilitas dan laju denyut jantung, penurunan CO
– Penurunan tekanan darah di bawah level autoregulasi
 mengurangi RBF, GFR, produksi urine, dan ekskresi
Na
Morgan, et al (2018)

19. Efek Anestesi Indirek
• Neurologis:
– Cemas, nyeri, anestesi yang kurang dalam,
stimulasi bedah  tonus simpatetik meningkat 
penurunan RBF, GFR, produksi urine
• Endokrin:
– Peningkatan tonus simpatetik  peningkatan
epinephrine, norepinephrine, renin, angiotensin II,
aldosterone, ADH  penurunan RBF, GFR,
produksi urine
Morgan, et al (2018)

20. Efek Anestesi Direk
Gas Anestesi
• Halotane, isoflurane, sevoflurane, desflurane  renal
vascular resistance turun
• Compound A (produk pemecahan dari sevoflurane) 
AKI (pada uji coba hewan dengan pemberian fresh gas
flow yang rendah)
: FGF minimal 2 L/menit dengan sevoflurane
• Pada pasien dengan anemia berat (Hb < 5 gram/dL) dan
gagal ginjal kronis dapat terjadi induksi dan emergence
yang lebih cepat
Morgan, et al (2018)

21. Efek Anestesi Direk
Agen Intravena
• Etomidate, dan propofol: efek minor pada ginjal
• Ketamin: fungsi ginjal terjaga selama hipovolemia
hemoragis
dan akumulasi metabolit aktif
pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal
• Remifentanyl: tidak dipengaruhi oleh fungsi ginjal 
terjadi hidrolisis ester yang cepat dalam darah
dan prolonged depresi nafas, kejang
(karena akumulasi metabolit aktif)
Morgan, et al (2018)

22. Efek Anestesi Direk
Agen Intravena
• Metoklopramid, droperidol: mengganggu respon ginjal
terhadap dopamine (karena aktivitas antidopaminergik)
• NSAID seperti inhibisi produksi prostaglandin
ginjal (menyebabkan AKI pada kadar angiotensin II dan
NE yang tinggi)
• ACE inhibitor: inhibisi efek protektif angiotensin II yang
 penurunan GFR saat anestesi.
Morgan, et al (2018)

23. Efek Anestesi Direk
Agen Relaksan
• Suksinilkolin: pada pasien
yang tidak diketahui kadar kalium dengan gagal ginjal
kronis
• Cisatracurium dan atracurium: obat pilihan pada pasien
dengan gagal ginjal
dan 20% eleminasi terjadi di
ginjal  prolonged relaksan pada pasien dengan gagal
ginjal
Morgan, et al (2018)

24. Efek Anestesi Direk
Agen Relaksan
• Reversal dengan:
– Neostigmine, pyridostigmine: waktu paruh prolong
akibat gangguan ginjal sehingga kejadian recurarisasi
jarang sekali terjadi
– Sugammadex: akan berikatan dengan vecuronium dan
rocuronium, lalu segera dieleminasi dalam bentuk
belum dimetabolisir oleh ginjal. Beberapa penelitian
menyatakan bahwa onsetnya akan tertunda kompleks
ikatan sugammadex-muscle relaxant ini dapat
tertahan ditubuh hingga beberapa hari.
Morgan, et al (2018)

25. Konsiderasi Preoperatif
• Evaluasi fungsi ginjal
– Gagal ginjal? Akut atau kronik? Prerenal, renal, post
renal? Koreksi kausa pre- dan post-renal
– Evaluasi medikasi dan hentikan obat nefrotoksik
– Optimisasi cardiac output dan RBF
– Monitor intake cairan dan output
– Evaluasi komplikasi akut seperti hiperkalemia,
hiponatremia, asidosis, hiperfosfatemia, edema paru
– Terapi infeksi dan sepsis secara agresif
Morgan, et al (2018)

26. Konsiderasi Preoperatif
• Evaluasi kebutuhan untuk hemodialisa preop
– Overload cairan
– Asidosis metabolik berat akibat gagal ginjal, anuria,
oligouria disertai hiperkalemia
– Hiperkalemia refrakter
– Ensefalopati metabolik
– Perikarditis
– Koagulopati
– Gejala GI refrakter
– Kadar BUN dan SK tinggi akibat acute on cronic renal
failure, terutama disertai kadar kalium yang tinggi
Morgan, et al (2018)

27. Konsiderasi Preoperatif
Sistem Metabolik
• Dapat terjadi , hiperfosfatemia,
, hipermagnesia, hiperuricemia,
Retensi air dan natrium  memperburuk
hiponatremia dan overload cairan ekstraselular
• Dapat terjadi dengan anion gap
yang tinggi
Morgan, et al (2018)

28. Konsiderasi Preoperatif
Sistem Hematologik
pada CrCl < 30mL/menit, dimana Hb turun
hingga 6-8g/dL
• Platelet dan leukosit juga ikut terganggu 
dan . Terjadi penurunan
aktivitas faktor III platelet juga adhesivitas dan
agregasi platelet.
Morgan, et al (2018)

29. Konsiderasi Preoperatif
Sistem Kardiovaskular
• CO meningkat pada gagal ginjal
• Retensi natrium dan gangguan sistem RAAS 
• Pada CKD seringkali ditemukan
• Overload cairan akibat retensi Na + peningkatan
demand jantung akibat hipertensi dan anemia 
dan
karena gangguan metabolik
• Uremik perikarditis  chest pain
Morgan, et al (2018)

30. Konsiderasi Preoperatif
Sistem respirasi
• Pasien dengan gagal ginjal kronis tanpa RRT ataupun
Nabic melakukan kompensasi dengan meningkatkan
minute ventilation
• Terjadi peningkatan permeabilitas membran alveolar-
kapiler  interstitial edema paru dapat terjadi
walaupun tekanan pulmonal normal
Sistem Endokrin
• DM tipe 2 merupakan penyebab tersering dari CKD 
Terjadi gangguan toleransi glukosa  evaluasi GDA
berkala dan penggunaan insulin preop dan pre-induksi
Morgan, et al (2018)

31. Konsiderasi Preoperatif
Sistem Gastrointestinal
• Uremia  anoreksia, mual, muntah, ileus
• Hipersekresi asam lambung  ulkus peptikum dan
perdarahan GI apda 10-30% pasien
Sistem Neurologis
• Uremik ensefalopati  asteriksis, letargi, bingung,
koma  berkorelasi dengan derajat azotemia
• Dapat terjadi neuropati distal pada ekstremitas bawah
distal
Morgan, et al (2018)

32. Morgan, et al (2018)

33. Evaluasi preoperatif
• Hemodinamik dan laboratoris: fokus pada sistem
respirasi dan kardiovaskular (
).
pada kecurigaan overload

34. Evaluasi preoperatif
(tall T), (prolonged
QT)
• Transfusi darah preoperatif : pada anemia berat
dengan gangguan klinis
• Bleeding time dan fungsi koagulasi untuk RA
• Premedikasi: Benzodiazepine (pada pasien yang alert
sadar baik), harus tetap diberikan
sampai waktu operasi akan dilakukan

35. Konsiderasi Intraoperatif
Monitoring Intraoperatif
• Hindari pemasangan NIBP pada sisi tangan dengan
AV shunt
• Pemasangan IV line ukuran besar dan monitoring
ABP sebelum positioning pada operasi yang
diperkirakan dapat menyebabkan perdarahan hebat
• Monitoring tekanan darah
Morgan, et al (2018)

36. Konsiderasi Intraoperatif
Monitoring Intraoperatif
• Evaluasi GDA durante operasi
• Monitoring EKG durante operasi
• Evaluasi kedalaman ETT setiap kali perubahan posisi
• Evaluasi area tubuh yang terkompresi
• Evaluasi BGA durante op bila perlu
Morgan, et al (2018)

37. Konsiderasi Intraoperatif
Induksi
• Mual, muntah, GI bleeding  RSI intubation
• Dosis induksi dikurangi pada pasien: critically ill, baru
saja menjalani hemodialisis, hipovolemia relatif
• Pilihan induksi intravena:
– Propofol 1-2mg/kgBB
– Etomidate 0,2-0,4 mg/kgBB
Morgan, et al (2018)

38. Konsiderasi Intraoperatif
Induksi
• Blunting pada respon hipertensif saat instrumentasi
jalan nafas dan intubasi  opioid (fentanyl,
remifentanyl), beta blocker (esmolol), lidocaine
• Relaksan pilihan: cisatracurium (0,15 mg/kgBB),
atracurium (0,5 mg/kgBB).
– Alternatif: suksinilkolin (jika tidak ada
hiperkalemia), rocuronium dan vecuronium.
Morgan, et al (2018)

39. Konsiderasi Intraoperatif
Maintenance
• Kendalikan hipertensi dengan efek minimal pada
cardiac output
• Rekomendasi: anestesi volatil, propofol, fentanyl,
remifentanil. Alterantif: morfin.
• Hindari meperidine  akumulasi normeperidine 
depresi nafas, kejang
• Kontrol ventilasi.
Morgan, et al (2018)

40. Konsiderasi Postoperatif
• Evaluasi post obstruktif poliuria
• Target balans 0 diganti dengan D5 ½ NS dengan
evaluasi GDA tiap 6 jam. Bila GDA > 200 mg/dL 
cairan diganti NaCl 0,9%
• Evaluasi kebutuhan HD post op pada pasien yang
tidak mendapatkan HD pre op

41. Daftar Pustaka
Liu, X., Huang, G., Zhong, R., Hu, S., & Deng, R. (2018). Comparison of Percutaneous
Nephrolithotomy Under Regional versus General Anesthesia: A Meta-Analysis of
Randomized Controlled Trials. Urologia Internationalis, 101(2).
https://doi.org/10.1159/000491021
Malik, I., & Wadhwa, R. (2016). Percutaneous Nephrolithotomy: Current Clinical
Opinions and Anesthesiologists Perspective. Anesthesiology Research and
Practice, 2016. https://doi.org/10.1155/2016/9036872
Mourmouris, P., Berdempes, M., Markopoulos, T., Lazarou, L., Tzelves, L., & Skolarikos,
A. (2018). Patient positioning during percutaneous nephrolithotomy: what is the
current best practice? Research and Reports in Urology, Volume 10.
https://doi.org/10.2147/RRU.S174396
Zhao, Z., Fan, J., Liu, Y., de la Rosette, J., & Zeng, G. (2018). Percutaneous
nephrolithotomy: position, position, position! Urolithiasis, 46(1).
https://doi.org/10.1007/s00240-017-1019-5