Concepte de deshidratació. Càlcul de líquids per a cobrir necessitats basals. Fluidoteràpia de manteniment i fluidoteràpia de reposició. Electròlits. Osmolaritat i tonicitat. Perfusions més habituals a l'edat pediàtrica.

1. PERFUSIONS A L’EDAT
PEDIÀTRICA
Jordi Sorribes i Estorch
FEA Pediatria HUAV

2. PUNTS CLAU
 Estats de deshidratació
 Regla Holliday, és vàlida? Pes ideal?
 Quina quantitat d’ions necessitem?
 Sabem què porta cada suero?
 Sueroterapia en situacions especials
 Casos pràctics

3. DESHIDRATACIÓ
 Alteració metabòlica deguda a la pèrdua d’aigua i electròlits que compromet funcions orgàniques.
 Balanç hidrosalí NEGATIU, per:
 Disminució d’entrades
 Augment de pèrdues
CAUSES
 DIGESTIVES: GEA
 Extradigestives:
metabòlica (CAD, tubulopatia…)
cremades
hipertermia
abuso de diurètic

5. GRAUS DE DESHIDRATACIÓ
11- 15 %
Obnubilado, muy irritable
+++
Pastosa
+++ secas
+++ hundida
+++ hundidos
Acrocianosis
↑ ↑ ↑/ ↓
↓, shock
↓ ↓ ↓
6- 10 %
Irritable
+
Secas
Secas
Hundida
Hundidos
Enlentecida, fría
↑
N/ ↓
↓
3- 5 %
Normal
Negativo
Normal
Normal- secas
Normal
Normales
Normal
Normal
Normal
Normal- ↓
Pérdida de peso
Conciencia
Pliegue
Piel
Mucosas
Fontanela
Ojos
Perfusión
Pulso
TA
Diuresis
Grave
Moderada
Leve
Signos clínicos

6. GRAUS DE DESHIDRATACIÓ
ESCALA DE GORELICK
DESHIDRATACIÓN
Ojos hundidos
Mucosas secas
Ausencia de lágrimas
Pérdida de turgencia cutánea
Deterioro de estado general
Relleno capilar > 2 segundos
Pulso radial débil
Taquicardia según edad
Respiración anormal
Oliguria
< 3 puntos : LEVE (< 5%)
3-5 puntos: MODERADA (5-9%)
6-10 puntos: SEVERA (> 10%)

7. TIPUS DE DESHIDRATACIÓ
GENERAL
EXTRACELULAR
ISO-HIPOTÓNICA
INTRACELULAR
HIPERTÓNICA
Pérdida de peso
Decaimiento, FNT y ojos
hundidos
Irritabilidad,
nerviosismo, rigidez,
hipertonía,
hiperreflexia,
convulsiones, coma,
fiebre, sed intensa
PÉRDIDA
INTRAVASCULAR
Taquicardia, hTA, pulso
débil, piel fría, relleno
capilar >2seg
PÉRDIDA ESPACIO
INTERSTICIAL
Pliegue cutáneo, edema
cerebral…

8. ¿Com hidratem
un nen?

9. DEFINICIONS

10. UNA MICA DE FISIO…
 Pressió osmòtica similar entre compartiments

11. UNA MICA DE FISIO…
 Principal catió EXTRACEL·LULAR
 Alteració concentració  GRADIENT OSMÒTIC
(moviment aigua per igualar pressions)
 Gradient osmòtic  Canvi tamany celular
 Importància de la TONICITAT (Concentració Na+)
OSMOLARITAT QUÍMICA
vs
OSMOLARITAT EFECTIVA (TONICITAT)

12. EQUILIBRI AIGUA CORPORAL

13. HORMONA ANTIDIURÈTICA
Redueix diuresi i augmenta retenció hídrica

14. CÀLCULS REHIDRATACIÓ
 Holliday i Segar 1956
Volum líquids: metabolisme energètic
≤ 10 kg: 100 cc/ kg
≤ 20 kg: 1000 + 50 cc / kg > 10 kg
20 kg: 1500 cc + 20 cc/ kg > 20 kg
Ions: menys clar: “with respect to maintenance needs for electrolytes, less precise data are available”
Càlcul volum deshidratació…
Pes inicial – Pes actual
Pes (kg) x %deshidratació x 10  mL de dèficit

15. PES REAL o PES IDEAL
Càlcul segons SUPERFICIE CORPORAL
1500ml/m2/dia

16. SUEROTERAPIA IDEAL
NO EXISTEIX!!
Individualitzar en cada nen i vigilar l’evolució
 La fluidoteràpia és el tractament més freqüent en el nen hospitalitzat.
¿Sabem què pautem i per
què?

18. LÍQUIDS HIPOTÒNICS / plasma:
 Mal anomenats isotònics ≠ isoosmolar
 Falta de soluts osmòticament-actius
[Na] ≈ 30- 50 mEq/L. Glucosa: no efecte tonicitat
Falten assaigs clínics…
NO RISC EN NEN SA, GRÀCIES AL SEU RONYÓ, però…
POSSIBLE EFECTE INDESITJABLE EN NEN MALALT:
↓CAPACITAT EXCRECIÓ AIGUA LLIURE
hNA  alteració iònica més freqüent en el nen hospitalitzat.
Excés H2O / Dèficit Na extracelular

19. HIPONATRÈMIA i DANY NEUROLÒGIC
Lesió cerebral: edema citotòxic i vasogènic
 Nens amb encefalitis (N Engl J Med 2001): hNa lleu s’associa amb empitjorament
neurològic
 ↓Na només 4 mmol/L → dany neurològic
NO HI HA DESCENS SEGUR DE SODI EN PACIENTS AMB LESIÓ NEUROLÒGICA
Velocitat de ↓Na + imp. que el ↓Na absolut
SSF totalment acceptat per expansió de volèmia, pero… no
acceptat com fluid de manteniment???

20. Arieff et al. Hyponatraemia and death or permanent brain
damage in healthy children. BMJ 1992
Durward et al. Hyponatraemia can be caused by standard
fluid regim. BMJ 2000.
Halberthal et al. Acute hyponatraemia in children admitted to
hospital: retrospective analysis of factors contributing to its
development and resolution. BMJ 2001.
Moritz et al. Prevention of hospital- adquired hyponatremia:case for usinmg
isotonic saline. Pediatrics 2003.
Editorial: prevention of hyponatremia in children
receivings fluid therapy. The ulster medical journal 2003.
Hoorn et al. Acute hyponatremia related to intravenous fluid administration
hospitalized children: an observational study. Pediatrics 2004
Hyponatremia in hospitalized critically ill children: current
concepts. Indian J Pediatr 2004
Choong et al. Hypotonic versus Isotonic saline in hospitalized
children: a systematic review. Arch Dis Child 2006.

21. RECOMENACIONS FLUIDOTERAPIA
 Valorar l’aport de Na en relació al volumen i no al pes: BALANÇ DE LA TONICITAT
 Freqüent SIADH (en el nen hospitalitzat): incapacitat d’excretar aigua lliure
 Risc d’hiponatrèmia
 Evitar fluids hipotònics de rutina
 Utilitzar fluids ISOtònics respecte al plasma, excepte:
–Pèrdua d’H2O lliure (DI) i disnatrèmies
–Imp. restricció de volum
–RN
 INDIVIDUALITZAR la composició
 Control clínic i analític

22. RECOMENACIONS FLUIDOTERAPIA
Sueros comercialitzats
‘Fabricar’ el propi suero

23. RECOMENACIONS FLUIDOTERAPIA

24. RECOMENACIONS FLUIDOTERAPIA
Primer pensar… què volem aportar i per què?
 glucosa?
 Sodi: CONCENTRACIÓ: tonicitat
77- 100- 140- 154 mEq/L
 resta d’ions: K, Ca, Mg: necesitats basals
PROPOSTA (Nen hospitalitzat o nen greu)…
SG 5 o 10% 500ml + NaCl 3.4M 20ml
Amb això aconseguim… Glucosa 5 o 10gr cada 100ml i [Na] 136mEq/L (ISOTÒNIC)
Cl

25. SOLUCIONS BALANCEJADES

26. Lactant 15 mesos. 12 kg.
Diarrea i vòmits de 48 hores d’evolució. No tolera.
Mucoses seques, perfussió capilar >2seg.
Decaigut. Signe Plec +. FNT i ulls enfonsats.
FC 190 lpm, TA 85/45.

27. ¿QUÈ PRESENTA AQUEST PACIENT?
A)Es un shock compensado dado que la TA es normal para la edad
B)Es un paciente séptico por lo que debemos iniciar atb cuanto antes
C)Se trata de un shock descompensado
D)Tiene una GEA, dado que está estable, tolerancia oral en sala de espera

28. ¿CUÁL ES LA PRIMERA MEDIDA A TOMAR?
A) Mantiene adecuada TA, podemos seguir intentando rehidratación oral
B) Mantiene adecuada TA, no necesita expandir volemia, haremos
cálculos e iniciaremos rehidratación IV
C)Expandiremos volemia con SSF 20 ml/kg a pasar en 30-60 min
D) Expandiremos volemia con SGS 1/3 20 ml/kg a pasar en 30-60 min

29. REANIMACIÓ INICIAL
 Si fase de shock avançat, amb hTA, parada cardiorespiratòria, AESP…
SSF 10ml/kg EL MÉS RÀPID POSSIBLE (vies x2, intraòssia…)
 Si shock compensat, TA normal… Podem expandir més lentament (30-60min)
CRISTALOIDES (SSF)
SSF
Na 154 mEq/L
Cl 154 mEq/L

30. Mientras va pasando la expansión de volemia,
vamos haciendo cálculos para la rehidratación…
A) Es una deshidratación leve (<5%): mantenimiento (Holliday) + pérdidas
(600ml) en 24 horas
B) Es una deshidratación grave (10%): mantenimiento (Holliday) +
pérdidas (1200ml) en 24 horas
C)Es una deshidratación leve (<5%): mantenimiento (Holliday) + pérdidas
(600ml) en 24 horas, menos lo ya administrado 240ml
D) Es una deshidratación grave (10%): mantenimiento (Holliday) +
pérdidas (1200ml) en 24 horas, menos lo ya administrado 240ml

31. ¿QÚE TIPO DE SUERO UTILIZAREMOS?
A) SGS 1/3 siempre y durante toda la rehidratación
B) SGS 1/ 2 siempre y durante toda la rehidratación
C)SSF + glucosa siempre y durante toda la rehidratación
D) Ninguna es correcta

32. DESHIDRATACIÓ ISONATRÈMICA
Manteniment (Hollyday o SC)
Reposició de pèrdues: %DSH x Pes x 10
Resucitació
Si greu  reposició en 24 hores
Lleu/moderada  reposició en 4 hores (RHD ràpida)

33. ¿QUÉ ES UN SUERO GLUCOSALINO 1/2?
A) Un suero isotónico que contiene glucosa y NaCl
B) Mezcla a partes iguales de SSF + suero glucosado
C)Añadir NaCl a suero glucosalino 1/3
D) B y C son correctas

34. pH 7,30, Na 126, HCO 17, EB -6, pCO2 35
¿QUÉ SUERO ADMINISTRAMOS?
A) DH hiponatrémica, rehidratamos siempre con SS hipertónico 7,5%
B) La hipoNa sólo hay que corregirla rápido (con SSHipertónico) si es
aguda (sintomática), si no, la corrección debe ser lenta
C) Como es DH hiponatrémica, podemos rehidratar con SSF + glc,
haciendo controles para evitar cambios bruscos de natremia
D) B y C son ciertas

35. DESHIDRATACIÓ HIPONATRÈMICA
 Manteniment???? (Hollyday) SOLUCIONS ISOTÒNIQUES
 Ha perdut més sodi que aigua (excés aigua lliure)
Dèficit extra de Na = (Na ideal- Na real) * 0,6 * Pes (mEq de sodi)
Administrar 1/3 mEq en 4-6 hores, resta en 24 hores següents
Si hiponatrèmia greu simptomàtica (Na < 120)  bolus SSH 7,5% 2-4ml/kg en 20 min

36. pH 7,30, Na 165, HCO 17, EB -6, pCO2 35
¿QUÉ SUERO ADMINISTRAMOS?
A) DH hipernatrémica, no hay que aportar sodio: rehidratamos con SG 5 %
B) SSF
C) SGS 1/3
D) Realizar la corrección en 12-24 horas

37. DESHIDRATACIÓ HIPERNATRÈMICA
 Ha perdut més aigua que sodi
 HNa+ moderada-severa: corregir en 48-72 h
 En general es recomana solucions isotòniques (Na 140)
Canvis lents de natrèmia (<1 mmol/L/h)
MILLOR forma d’evitar edema cerebral

38. CASOS PRÀCTICS AL CAP (Propostes…)
TCE
TEP + ABCDE + Glasgow + Glicèmia
Sueroterapia... SSF manteniment

39. CASOS PRÀCTICS AL CAP (Propostes…)
Alteració Neurològica
TEP + ABCDE + GLICÈMIA
Sueroterapia... Corregir glicèmia + SSF manteniment

40. CASOS PRÀCTICS AL CAP (Propostes…)
Shock (sepsis)
TEP + ABCDE + GLICÈMIA + 2 vies (intràossia)
Bolus SSF 10ml/kg (repetir) fins estabilitzar
Sueroterapia... SGS 1/3 (idealment isotònic)

41. CASOS PRÀCTICS AL CAP (Propostes…)
Pacient Respiratori
TEP + ABCDE + via¿? (alterar el menys possible)
Sueroterapia... SGS 1/3 manteniment (idealment isotònic)

42. Gràcies