Dra Marta Taverner Dra Lourdes Sánchez

1. PROTOCOL ACTUACIÓ
HEMORRÀGIA DIGESTIVA ALTA
Servei d’Urgències HAV
Servei Urgències:
Dra. Lourdes Sánchez
Dra. Marta Taverner
Servei Digestiu:
Dra. Mº José García
Dra. Pilar Marqués

2. Doctor, estic sagnant
MELENES: Fempta negra, que s’apeguen, mala olor “com quitrà”. Resultat de la degradació dels
productes hemàtics pel ClH i les bactèries intestinals (> 100ml y >8h).
Suggereixen HDA
HEMATEMESIS: Vòmit de sang fresca, marró o negra en “posos de cafè” pel contacta amb el ClH
gàstric. Hi ha que descartar també patologia ORL o hemoptisis.
HEMATOQUÈCIA: Emissió de sang fresca pel recte, sola o barrejada amb la deposició.
El 5% de les hematoquècies corresponen a una HDA massiva en la que les pèrdues poden
superar més d’un litre de sang en menys d’una hora si el trànsit és molt ràpid.
SIMPTOMES I/O SIGNES DE HIPOVOLÈMIA O ANÈMIA SENSE DADES EXTERNES
D’HEMORRÀGIA

3. PUNTS CLAU MANEIG HDA
1. REANIMACIÓ HEMODINÀMICA PRECOÇ I PREVENCIÓ DE LES COMPLICACIONS DE LA
PATOLOGIA CARDIOVASCULAR DE BASE
2. COMPROVACIÓ I LOCALITZACIÓ DE L’HEMORRÁGIA
3. UTILITZACIÓ D’INHIBIDORS DE LA BOMBA DE PROTONS A DOSIS ALTES PRE I
POSTENDOSCÓPIA
4. DESICIONS SOBRE EL MANEIG DEL PACIENT DURANT LA SEUA ESTÀNCIA EN URGÈNCIES

4. ARRIBADA A URGÈNCIES
Anamnesis
◦ Antecedents personals // Hàbits tòxics
◦ Antecedents mèdics i quirúrgics
◦ TRACTAMENT HABITUAL
◦ Malaltia actual
Exploració física completa amb TACTE RECTAL + CONSTANTS
Exploracions complementaries
◦ Analítica de sang completa amb gasometria venosa
◦ 2 vies perifèriques
◦ PROBES CREUADES  RESERVAR 2 UCH
◦ Rx abdomen i tòrax
◦ ECG
IMPORTANT PATOLOGIA
CARDIOVASCULAR I DIGESTIVA

5. ARRIBADA A URGÈNCIES (II)
ESTABILITAT HEMODINÁMICA
HEMORRÀGIA DIGESTIVA
GREU - MASSIVA
HEMORRÀGIA DIGESTIVA
MODERADA
HEMORRÀGIA DIGESTIVA
LLEU
PAS < 70 mmHg PAS < 100 mmHG PAS > 100 mmHg
FC > 120 lpm FC 100 – 120 lpm FC < 100 lpm
Intensa vasoconstricció perifèrica
Shock
Evident vasoconstricció perifèrica
Canvis ortostàtics, oligúria, sudoració...
Lleugera vasoconstricció perifèrica
Disminució volèmia:
1750 – 2500 cc (35 - 45%) 1250 – 1750 cc (25 - 35%) 500 – 1250 cc (10 – 25%)

6. TRACTAMENT GENERAL
1. PAS A OBSERVACIÓN AMB CONTROL DE CONSTANTS I DIURESIS PER TORN
2. DIETA ABSOLUTA
3. CONTROL DEPOSICIONS (Tipus i quantitat)
4. 2 VIES PERIFÈRIQUES
5. LLIT INCORPORAT 30 – 45º
6. REPOSICIÓN VOLÉMICA AMB CRISTALODES / SF
• Si DM  Protocol diabètic en dejú
7. RETIRAR TOTA LA MEDICIACIÓ ORAL
8. PRIMPERAN IV SI NÁUSEES. ANALGÉSIA IV SI DOLOR
9. ULLERES NASALS A 3l/min

7. TRACTAMENT GENERAL (II)
RETIRAR ANTICOAGULANTS I ANTIAGREGANTS.
◦ Mantindre HBPM a dosis plenes
◦ INR supraterpèutic:
◦ vitamina K (Konakion ®) 1 – 2 ampolles
◦ Si hemorràgia activa i/o correcció urgent: Plasma fresc congelat (10ml/kg) o concentrat factor protrombótics
◦ NACO: No antídot
VALORAR TRANSFUSIÓ
◦ Hb > 10 gr/dL  No
◦ Hemorragia massiva i shock directament
◦ Hb < 7 gr/dL o Hb < 10 gr/dL en cardiopatia isquèmica  SI
◦ Plasma fresc si transfusió de ≥ 6 UCH en 24h
◦ Pacients cirròtics si Hb < 7 gr/dL  SI LA HIPOTENSIÓN FACILITA LA HEMOSTÁSIA

8. TRACTAMENT GENERAL (III)
Valorar SNG si vòmits incoercibles, distensió abdominal, assegurar via aèria...
o Contraindicat en Mallory – Weiss
o EVITAR en pacients cirròtics
Valorar intubació traqueal
Contactar amb Cirurgia si hemorràgia massiva
Valorar ingrés en UCI
• NO MODIFICA EL MANEIG
• ASPIRAT NEGATIU NO DESCARTA SAGNAT
• RETIRAR DESPRÉS D’EVALUAR EL
CONTINGUT GÀSTRIC
• NO RENTAT GÀSTRIC

9. HDA NO VARICOSA HDA VARICOSA
OMEPRAZOL:
• Bolo iv: 2 ampolles 40 mgr (80 mgr)
• Perfusión iv en bomba:
• >3 ampollas en 500 SF o 250 ml a 42
ml/h (12 h)
IMPORTANT:
• 5 ampolles precipitan
• No 1 ampolla / 8h
OMEPRAZOL:
• Bolo iv: 2 ampolles 40 mgr (80 mgr)
• Perfusión iv en bomba:
• >3 ampollas en 500 SF o 250 ml a 42 ml/h (12 h)
IMPORTANT:
• 5 ampolles precipitan
• No 1 ampolla / 8h
Evitar reposició enèrgica de fluids/sang: TAS ≈ 90 mmHg i de Hb ≈ 8 g/dl
Previndre encefalopatia hepàtica: Ènemes de lactulosa/ 8 - 12h
SOMATOSTATINA
• Bolo iv : 250mcgr (0.25mg), previo Primperan
• Perfusión iv: 3mg en 500SF a 42ml/h ó
6mg en 500SF a 42 ml/h (en graves)
Profilaxis antibiótica  Prevenir infecciones/PBE:
• Vía oral: Norfloxacino 400mg /12h
• Si dieta absoluta:
• Ceftriaxona 1gr iv/24h
• Cefotaxima 2gr iv/24h
Si HDA massiva col·locar sonda de Sengstaken i avisar a UCI

10. ESTRATIFICACIÓ DEL RISC
ENDOSCÒPIA URGENT:
◦ Localització del sagnat i tractament
◦ < 12 h des de l’ingrés
◦ Pacient estable
Alta post endoscòpia:
• Esofagitis lleu
• Úlceres Forrest III
• Zargar I (ingesta de
càustics)
HORARIO ACTITUD A SEGUIR
Mañanas laborables Contacto con endoscopias HAV
(442255)
Noches de Domingo a Jueves Ingreso en Observación y por la mañana
contacto con endoscopias HAV
(442255)
Tardes y fin de semana con factores clínicos de
mala evolución
Contacto con endoscopias H. La Fe tras
estabilidad hemodinámica (244263/62)
Tardes y fines de semana sin factores clínicos
de mala evolución
Ingreso en sala de Digestivo.

11. ESTRATIFICACIÓ DEL RISC (II)
CLÍNICOS ≥ 4 ENDOSCÓPICOS
Edad >60años
Tipo de lesión sangrante (las erosiones
gástricas y la lesión de Mallory Weiss
tienen baja incidencia de recidiva, al
contrario que las úlceras pépticas)
Comobilidad asociada: IC, cardiopatía
isquémica, EPOC, IRC, cirrosis
hepática,DM, neoplasias y
anticoagulación
Úlcera en parte alta de la curvatura
menor gástrica o cara posterior del
bulbo duodenal
Shock hipovolémico o Hb<10g/dl Tamaño úlcera>2cm
HDA manifestada como hematemesis Signos endoscópicos de hemorragia
reciente (Clasificación de Forrest)
Aspirado por SNG de sangre roja

12. TRACTAMENT A L’INGRÉS
HDA NO VARICOSA
• Dieta absoluta  Retirar tota medicació oral i anticoagulant/antiagregants
• Control de constants i diüresis per torn
•Control deposicions (apuntar tipus i quantitat)
• Llit incorporat 30-45º
• Fluids iv 24h:
• Sèrum glucosalí 2000cc a 84ml/h + 20 mEq ClK en cada 1000cc
• DM: Protocol DM en dejú, 500cc glucosat 5% cada 8 hores + insulina ràpida segons GD/8h, ajustar resta de
fluids
• Bomba infusió iv 24h: Pantoprazol/Omeprazol 3 amp iv en 250 cc SF a passar en 12h, seguit de
pantoprazol 2 amp iv en 250 cc SF en 12 hores.
• Si nàusees o dolor, tractament adequat

13. TRACTAMENT A L’INGRÉS
HDA VARICOSA
• MESURES GENERALS (Constants, fluids...)
• SOMATOSTATINA (vials 0,25 mgr i 3 mgr)
• 3 mgr en 500cc SF a passar en 12 hores durant 3 dies
• Risc recidiva o sagnat actiu: 6 mgr en 500 cc SF a passar en 12 hores durant 3 dies
• Bomba infusió iv 24h: Pantoprazol/Omeprazol de 40 mgr 3 amp iv en 250 cc SF a passar en 12h,
seguit de pantoprazol 2 amp iv en 250 cc SF en 12 hores
• Ènemes de lactulosa cada 8 hores
• Antibioteràpia:
• Nofloxacino 400/ 12 hores via oral
• Ceftriaxona 1 gr iv / 24 hores
• Cefotaxima 2 gr iv/ 24 hores

14. CONCLUSIONS
CONSULTA FREQÜENT EN EL SERVEI D’URGÈNCIES
80 – 90% HDA DE CAUSA NO VARICOSA  ÚLCERA PÉPTICA.
GRAN MORBILITAT I MORTALITAT
IMPORTANT ESTABILITZAR AL PACIENT  PASSAR A OBSERVACIÓ
NO OBSERVAR SANG NO EXCLOU DIAGNÓSTIC
DIFICULTAT D’OBJECTIVACIÓ DE LES MANIFESTACIONS DE LA HDA EN CONSULTA D’URGÈNCIES
EL TEMPS DES DEL PRIMER SÍMPTOMA I LA CONSULTA MÉDICA ES IMPORTANT
DISMINUCIÓ DEL TRACTAMENT QUIRÚRGIC

15. GRÀCIES