Cetoacidosi diabètica

CONCEPTE
La CAD és una complicació aguda de la Diabetes
Mellitus (DM), originada per un dèficit
d'insulina, que condueix a hiperglicèmia i
acidosi.
Sol afectar a pacients amb DM tipus 1 (DM1),
però també es pot produir en pacients del tipus
2 (DM2)

PER QUÈ ES PRODUEIX?
• Dèficit d'insulina + Augment hormones
contrareguladores de la glucosa (glucagó,
catecolamines, cortisol i h. del creixement):
• A nivell hepàtic, augment de la producció
de glucosa (gluconeogènesi) i de la lisis del
glucògen (glucogenòlisi): hiperglicèmia
• A nivell del teixit gras, augment de la
lipòlisi, amb producció de cossos cetònics
(cetogènesi): acidosi metabòlica

DÈFICIT D'AIGUA I ELECTRÒLITS EN
LA CAD
• Aigua total: 6 litres
• Aigua (en ml/Kg): 100
• Na+ (en mEq/Kg): 7 a 10
• Cl- (en mEq/Kg): 3 a 5
• K+ (en mEq/Kg): 3 a 5
• PO4 (en mmol/Kg): 5 a 7
• Mg++ (en mEq/Kg): 1 a 2
• Ca++ (en mEq/Kg): 1 a 2

FACTORS DESENCADENANTS
• 1. Tractament insulínic inadequat o
incumpliment terapèutic
• 2. Debut diabètic
• 3. Malalties agudes:
– Infeccions (fonamentalment pneumònies i ITUs
– IAM // AVC // Pancreatitis aguda
• 4. Drogues i fàrmacs (èxtasi, cocaïna,
clozapina, liti, terbutalina..)

CLÍNICA (1)
• Es variable i depèn del grau d’acidosi i del
temps d’evolució del procés. Pot ser:
– Polidípsia/poliúria i polifàgia
– Astènia/ pèrdua de pes
– Nàusees/ vòmits/ dolor abdominal
– Deshidratació
– Fetor cetonèmic (olor de pomes o ametlles
amargues)

CLÍNICA (2)
– Respiració de Kussmaul (hiperventilació per
compensar l’acidosi metabòlica)
– En ocasions, quadres neurològics:
• Dèficits focals/ convulsions
• Somnolència/ Obnubilació/ coma (sol passar quan la
osmolaritat plasmàtica és > 350 mOsm/Kg)
– Altres…..

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
(amb altres quadres d’acidosi metabòlica normoclorèmica, amb
anió gap augmentat)
• Acidosi làctica (xoc sèptic, intoxicacions per
metformina, cianur o salicilats)
• Cetoacidosi del dejuni
• Cetoacidosi alcohòlica
• Intoxicació per etilenglicol i metanol
• Acidosi metabòlica en la insuficiència renal crònica,
amb FG < 15 ml/min/ 1,73 m2
• Rabdomiòlisi massiva

CRITERIS DIAGNÒSTICS
• Clínica compatible
• Dades analítiques:
– Glicèmia > 250 (en la CAD sol ser < 800)
– pH < 7,30
– Bicarbonat < 18
– Anió gap > 10 (la CAD pertany al grup d’acidosi amb anió
gap elevat)
– Cetonúria ≥ 3 +
– Cetonèmia > 5 mmol/L (es pot realitzar cetonèmia capilar)
– Osmolaritat plasmàtica variable (N: 275-290 mOsm/Kg): en
la CAD no sol superar els 320 mOsm/Kg ( cal calcular-la
segons fórmula)

GRAVETAT DE LA CAD
• LLEU: Pacient alerta
pH: 7,25-7,30, CO3H: 15-18 i Anió gap > 10
• MODERADA: Pacient alerta/obnubilat
pH: 7,00- 7,24, CO3H: 10-15 i Anió gap > 12
• GREU: Pacient estuporós/ coma
pH < 7,00, CO3H: <10 i Anió gap > 12

CRITERIS RESOLUCIÓ CAD
• Glucèmia < 200 mgr/dl
• Bicarbonat sèric > 18 mEq/l
• pH venós > 7,30
• Anió gap < 12 mEq/l

QUIN PROTOCOL PROPOSAR?
Protocol de societats científiques espanyoles (SEMES……..)
Protocols de diferents hospitals
Diferents “Manuals d’Urgències”
MEDLINE/ PubMed
UpToDate
Revisions de la biblioteca Cochrane
Recomanacions de la AACE (American Association of Clinical
Endocrinologist)
American Diabetes Association. Diabetes care in the hospital.
Sec. 13. In Standards of Medical Care in Diabetes-2016.
“Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S99-S104”
I……………..“Pensar el que s’adapti millor a la nostra realitat”

PROTOCOL TRACTAMENT CETOACIDOSI DIABÈTICA
FLUIDS
SF 0.9%
1000ML/H
Na sèric corregit
Elevat/Normal Baix
SF 0.45%
250-500 ml/h
SF 0.9%
250-500 ml/h
INSULINA
Bolus ev 0.1 U.I /Kg
+
Infusió ev 0.1 U.I /Kg/h
Infusió ev
0.14 UI/kg/h
Si descens glicèmia < 50-70 mgr/dl en la
primera hora : doblar la dosi de perfusió
Quan glicèmia ≤ 200
reduir la perfusió a
0.02-0.05 UI/Kg/h
POTASI
CORREGIT
< 3.3 mEq/l
Preparar
perfusió
insulina
Aportar 20-40 mEq/h de
K amb SF al 0.45 fins
que K corregit > 3.3
mEq/l
3.3-5.3
mEq/l
BICARBONAT
Addicionar 20-30
mEq/h per litre
perfós fins que K
entre 4-5 mEq/l
> 5.3 mEq/l
No iniciar infusió
K fins que el valor
sigui < 5.3 mEq/l
pH ≥ 6.9
No
administrar
pH < 6.9
100mEq de Bicarbonat 1M
dissolt en 400 cc de SF
0.42% + 20mEq de Clk a
pasar en 2 hores
Repetir la mateixa
infusió fins que el pH
> 7.00
• Quan la glicèmia sigui < 200 , substituir els SF per: SG al 5% en Y amb SF
0.45% a una velocitat de 125-250 ml/h cadascun
• Quan es resolgui la C.A.D, iniciar insulina s.c.
* No suspendre la BPC de insulina fins 2 hores després d’haver iniciat la via s.c.

ACTUACIÓ INICIAL (1)
( a l’entrada del pacient)
• Estabilitzar el pacient (A,B i C), si cal.
• Signes vitals + valoració cardio-respiratòria +
estat mental
• Avaluar signes deshidratació: sequetat
mucoses + taquicàrdia i hTA + diuresi en les
darreres hores (si és possible)
• Determinar glucèmia capilar, glucosúria i
cetonúria (ull amb els falsos negatius!!)

ACTUACIÓ INICIAL (2)
• VIA PERIFÈRICA (≥ 16G) i iniciar infusió de
líquids
• Segons l’estat del pacient, monitoritzar-lo i
sondar-lo
• Realitzar ECG (ull amb l’IAM com a causa de la
CAD!)
• Realitzar RX tòrax

Actuació inicial (3)
• Sol.licitar al Laboratori:
– Sang: hemograma, coagulació, glucèmia,
creatinina, urea, amilasa, equilibri venós, Na, K,
CL, colesterol, triglicèrids
– Orina: sediment, creatinina, Na, K, Cl,
cetonúria, densitat urinària (gr/l): perquè ens
facin aquestes dues darreres determinacions, cal
sol.licitar: “CRIBATGE D’ORINA (tira)”
– Segons dades exploració: hemocultius i PL

OBJECTIUS DEL TRACTAMENT (A.D.A.)
“management goals”
Restauració de la volèmia i de la perfusió dels
teixits
Resolució de la hiperglicèmia
Correcció de les alteracions electrolítiques
(fonamentalment el K)
Correció de la cetosi

TRACTAMENT: sèrums (1)
El primer pas és administrar sèrum per corregir
la hipovolèmia i la hiperosmolaritat.
1.Si signes xoc hipovolèmic: SF 0,9% el més ràpid
possible
2.Si signes hipovolemia, però sense xoc (i sense
fallida cardíaca):SF 0,9% a raó de 15-20 ml/Kg
(1000 mls/h) les primeres 2 hores, fins un màxim
de 50 ml/Kg en les primeres 4 hores
3.Si xoc cardiogènic: utilitzar pressors

TRACTAMENT: sérums (2)
3. Després de la 2ª o 3ª hora, el líquid a infundir
depèn de l’estat d’hidratació, dels nivells
d’electròlits i de la diuresi. La millor manera de
determinar el tipus de líquid a infundir és
determinant la concentració de Sodi “corregit”.
Si < 135: SF 0,9%: 250-500 ml/h
Si normal o elevat: SS hipotònic (0,45%): 250-
500 ml/h

TRACTAMENT : sèrums (3)
• Un cop la glicèmia arribi a 200 mgr/dl, s’ha de
substituir els sèrums salins per:
-SG al 5% en “Y” amb SS al 0,45%, a una velocitat de
150-250 ml/h
¡¡Cal vigilar que el canvi d’osmolaritat plasmàtica
produit per la fluidoteràpia no excedeixi els 3
mOsm/Kg per hora, pel risc de produir un edema
cerebral!!

TRACTAMENT: insulina (1)
• Un cop iniciada la perfusió de fluids, cal inciar insulinoteràpia
(¡¡excepte si el K sèric és inferior a 3,3 mEq/ l !!)
• Dos possibles pautes d’administració:
a. 0,1 UI/Kg en bolus (7UI en un pacient de 70 Kg, a passar
en 5’) seguit de BPC a 0,1 UI/Kg/h o
b. BPC a 0,14UI/Kg/h (10UI/h en un pacient de 70 Kg)
*El ritme de descens desitjat de la glicèmia és de 50-70
mg/dl/h. Si no s’aconsegueix en la primera hora, cal
doblar la dosi de la BPC
*En cas que redueixi > 100 mg/dl/h, disminuir la dosi a la
meitat

TRACTAMENT: insulina (2)
• Quan la glicèmia arribi als 200 mgrs/dl,cal reduir la
perfusió de insulina a 0,02-0,05 UI/Kg/h (per 70 Kg:
1,4 a 3,5 UI/h)
• Quan es resolgui la CAD, iniciar insulina s.c.
• Si el pacient pot menjar: dieta oral i pauta de insulina basal
(nit) - prandrial (+ correctora) (E-D-S)
• Si no tolera ingesta oral: SG10% cada 8 hores en “Y” amb
SS al 0,45 cada 8 hores i pauta d'insulina ràpida (0,6
UI/Kg/d) + correctora/ 6h, segons glicèmia
**Es important tenir en compte no suspendre la BPC de
insulina fins 2 hores després d’haver iniciat la via s.c.

TRACTAMENT INSULINA (3)
Alternatives a la Insulina Regular (3.a)
Umpierrez GE, Jones S, Smiley D, et al. Insulin
analogs versus human insulin in the treatment
of patients with diabetic ketoacidosis: a
randomized controlled trial. Diabetes Care
2009; 32:1164
“..I.V. regular and analogs insulins were equaly
efective in treating DKA. There are no reasons
to use rapid-acting analogs in I.V. insulin
therapy”

TRACTAMENT INSULINA (3)
Alternatives a la Insulina Regular (3.b)
Andrade-Castellanos C, Coluna-Lozano L, Delgado-Figueroa N, Gonzalez-
Padilla D. “Análogos de insulina de acción rápida subcutaneos para la
cetoacidosis diabética. Cochrane Database of Sistematic reviews 2016
Issue 1. Art. No.: CD011281”
Es va trobar 5 assajos controlats aleatoris (ACA), amb un total de 201
participants.
CONCLUSSIONS:
“No hi ha avantatges ni desavantatges al comparar els efectes dels anàlegs de
la insulina d’acció ràpida subcutanis (lispro i aspart) vs insulina regular e.v.
en el tractament de la CAD lleu i moderada”
“Degut a l’escassesa de proves d’alta qualitat de ACA que comparin les
intervencions amb insulina per la CAD, els assajos futurs tenen la
possibilitat de canviar la forma de tractar aquesta afecció”

TRACTAMENT: POTASI (1)
• S’ha de calcular el K corregit en l’acidosi!!
• Comprovar que la funció renal és normal (Creatinina
normal i diuresi >50 ml/h)
• Si el K corregit en l’acidosi és < 3,3 mEq/l:
– No iniciar o suspendre la infusió d'insulina
– Administrar K, aportant 20-40 mEq/h en SS
hipotònic (al 0,45%) per no agravar la situació
hiperosmolar
– Realitzar kalèmies cada hora, per iniciar insulina
quan el K corregit sigui superior a 3,3

TRACTAMENT: POTASI (2)
• Si K entre 3,3 i 5,3 mEq, iniciar perfusió
immediata:
Adicionar 20-30 mEq/L sèrum perfós, fins
que la kalèmia es mantingui entre 4-5
mEq/l
• Si K > 5,3 mEq/L, no iniciar perfusió de K fins
que la concentració estigui per sota d’aquest
valor

TRACTAMENT: bicarbonat
Si el pH és ≥ de 6,9: no administrar bicarbonat.
Si el pH és < 6,9: administrar bicarbonat:
100 mEq de CO3Na (100 mls de una solució 1 M:
vials de 250 ml/250 mEq), disolts en 400 mls de
SS hipotónic (al 0,45%) + 20 mEq de ClK, a passar
en 2 hores, i repetir l'equilibri venós
Cal repetir la mateixa infusió, fins que el pH sigui >
7,00.

TRACTAMENT: Fosfat
La hipofosfatèmia sol ser assimptomàtica i
autolimitada
Només s'ha d'administrar fosfat , afegint 20-30
mEq de fosfat monopotàsic (vial de 10 ml: 1
ml = 1 mEq = 1 mmol) als sèrums, en cas de:
.Pacients en fallida cardio-respiratòria o anèmia
hemolítica
. Pacients amb fosfat séric <1,0 mg/dl (0,32mmol/L).
(fósfor normal: 2,3 – 4,7)

TRACTAMENT
Mentre s’aplica el protocol de la cetoacidosi
diabètica, cal tractar, si es coneix, la causa
desencadenant:
Pneumònia
ITU
IAM
………….

TRACTAMENT “PRÀCTIC”: fluids
• 1. Administra 1 litre de SF al 0,9% durant la 1ª hora
• Calcular Na corregit:
Si < 135: SF 0,9%: 250-500 ml/h
Si normal o elevat: SS hipotònic (0,45%): 250-500 ml/h
• Un cop la glicèmia arribi a 200 mgr/dl, s’ha de
substituir el sèrums salins per:
– SG al 5% en “Y”, amb SS al 0,45% a una velocitat
de perfusió de 150-250 mls/h

TRACTAMENT “PRÀCTIC”: insulina
• Pautar al gavina: “BPC INSULINA REGULAR 100UI + SF 100
ML” (1UI/ 1 ml)
• Si K>3,3, iniciar a un ritme de 8 ml/h
• Quan la glicèmia arribi als 200 mgrs/dl,cal reduir la perfusió
d'insulina a 0,02-0,05 UI/Kg/h (per 70 Kgs: 1,4 a 3,5 UI/h)
• Quan es resolgui la CAD, iniciar insulina s.c.
• Si el pacient pot menjar: dieta oral i pauta d'insulina basal-prandrial
• Si no tolera ingesta oral: SG10% cada 6 hores en “Y” amb SS 0,45%
cada 6 hores i pauta d'insulina ràpida/ 6h, segons glicèmia
**Es important tenir en compte no suspendre la BPC d'insulina fins 2
hores després d’haver iniciat la via s.c.

TRACTAMENT “PRÀCTIC”: Potasi
• Si el K corregit és < 3,3 mEq/l:
– No iniciar o suspendre la infusió d'insulina
– Administrar K, aportant 20-40 mEq/h en SS
hipotònic (al 0,45%), fins K > 3,3
• Si K corregit entre 3,3 i 5,3 mEq:
- Iniciar perfusió immediata adicionant 20-30 mEq
per litre de serum perfós, fins que la kalèmia es
mantingui entre 4-5 mEq/l

CONTROLS A REALITZAR
• Glucèmia, glucosúria i cetonúria cada hora
• Glucèmia,creatinina, electrólits, urea i pH
venós cada 2 hores
Segons evolució analítica, es sol.licitarà nous
controls cada 4 o 6 hores

COMPLICACIONS DEL TRACTAMENT
Els més freqüents: hipoglicèmia i hipopotasèmia
Hiperglicèmia (per interrupció brusca de la
insulina e.v.)
Edema cerebral
Hipoxèmia i edema pulmonar no cardiogènic

CURIOSITATS
1. Dolor centretoràcic en el curs d’una CAD:
pneumomediastí (pels vómits i per la
hiperventilació)
2. Glucagó intranasal pel tractament de la
hipoglicèmia en adults amb DM tipus 1

RECOMANACIONS GUIES
PRÀCTICA CLINICA (ADA)
Inici de fluids e.v. abans de 30’
Inici insulina e.v. abans de 60’
Administrar mínim 6,5 L de fluids en les 1eres 24 h
Administrar mínim 70 mEq de K en les 1eres 24 h
Administrar bicarbonat només si pH < 6,9

“REALITAT”: Estudi en els pacients atesos de
CAD en el SU d’un hospital de 280 llits
“Oportunidades de mejora en la asistencia a los pacientes con cetoacidosis
diabética atendidos en los servicios de urgencias”
Emergencias 2015;27:39-
42
Període 2010-2013.
49 casos de CAD
ADAPTACIÓ A LA GUIA CLINICA DE LA ADA
(%)
Temps porta- resultats An sang: 142’ (59 - 597) (no especificat a la G.C)
Temps inici administració fluids: 60’ (0 - 368). (33% abans de 30’)
Temps inici administració insulina: 113’ (0 – 600). (33% abans de 60’)
Volum fluids en les 1eres 24 hores: 4,5 (1 – 7,5). (20% un mínim de 6,5 L)
Potasi en les 1ª 24 hores: 25 (0 - 135). (35% un mínim de 70 mEq)
Bicarbonat en les 1ª 24h: 150 (0 - 500). (50% administren CO3H en pH > 6,9)

FUTUR: CODI CAD (??)
Diferents CODIs (IAM, Ictus, sepsi…)
La DM té afectació multiorgànica
Tractar precoçment les CADs, retrassa l’afectació dels
diferents òrgans diana de la DM?.............”salva
cèl.lules” (no només miocardi o cervell…)
No cal “Centres de Referència” del Codi CAD

FÓRMULES (1)
• Na (mEq/L) corregit =
Glucosa (mg/dl) – 100
Na medit + [1,6 x -----------------------------------]
100
• POTASI SÈRIC CORREGIT DURANT L’ACIDOSI:
– Al K plasmàtic se li ha de sumar 0,6 mEq/l per cada
0,1 de descens del pH normal

FORMULES (2)
• OSMOLARITAT PLASMÀTICA (mOsm/l):
Normal... 275-290 mOsm/l
EFECTIVA: [2 x Na (mEq/l)] + [glucèmia (mgr/dl) / 18]
o
[2 x Na (mmol/L)] + glucosa (mmol/L)
**Per aquestes fórmules s'utilitza el Na mesurat (i no el corregit)
• ANION GAP: (el valor normal és 12 +/- 2)
Anió Gap (AG) = Na - (Cl + CO3H)

PÀGINES WEB (CALCULADORES)
• http://www.rccc.eu/
(Rapid Critical Care Consult)
• http://www.samiuc.es/index.php/calculadores-medicos.h
(Calculadora samiuc societat andaluza)
• http://www.urgentools.com/herramientas/
(Herramientas en Medicina de Urgencias)
• http://www.semergen.es/semergen/calculadoras
(calculadora SEMERGEN: unitats, scores..)
• CliniCalc: aplicació de móbil (App Store)

SIGNE DE LEO RIGLER
També conegut com el “signe de la doble paret”
o the double-wall sign
Visualització d’ambdues superficies de la paret
intestinal, per la presència de gas en contacte
amb elles,tant a l’interior de la nansa com a
l’exterior per presència de pneumoperitoni

Cetoacidosi diabètica

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Cetoacidosi diabètica

Similar to Cetoacidosi diabètica (17)

Cetoacidosi diabètica