Dokumen ini merupakan dokumentasi asuhan kebidanan intranatal pada Ny. S yang berusia 38 minggu kehamilan 2 hari dengan diagnosis inpartu kala 1 fase aktif dan ketuban pecah dini. Ibu melahirkan melalui sectio caesarea pada tanggal 11 Februari 2014 dan melahirkan bayi laki-laki berat 4000 gram dan panjang 49 cm. Ibu dan bayi dalam keadaan baik setelah persalinan.

1. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PATOLOGI PADA NY “S ” G1 PO AO UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU
2 HARI INPARTU KALA 1 FASE AKTIF DENGAN KETUBAN PECAH
DINI (KPD) DI KAMAR BERSALIN RSUD KB. MUNA
TANGGAL 11 FEBRUARI 2014
( SOAP )
No. Register : 25-51-01
Tgl. Masuk : 11Februari 2014, Jam 09.59 Wita
Tgl. Partus : 11Ferbuari 2014, Jam 11.00 Wita
Tgl.Pengkajian : 11Ferbuari 2014, Jam 12.00 Wita
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny’’S’’ / Tn’’J’’
Umur : 29 tahun / 27 tahun
Suku : Muna / Muna
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / SWASTA
Pernikahan ke : 1/1
Lamamenika : 1 Tahun
Alamat : Dana

2. KALA I
DATA SUBYEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan hamil yang pertama belum perna melahirkan dan tidak
pernah keguguran
2. Ibu mengatakan hari perta haid terakhir tanggal 28.05.2013
3. Ibu mengatan rutin memeriksakan kehamilanya diposyandu
4. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular maupun tidak menular
5. Ibu mengatakan gerakan janinya dirasakan pada perut sebelah kiri
6. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama
hamil
7. Ibu mengatakan tidak ada alergi obat-obatan
8. Ibu mengatakan keluar air-air dari jalan lahir sejak tanggal 27 januari 2014
9. Ibu mengatakan tidak perna mengalami sakit kepala yang hebat, pusing,
nyeri ulu hati disertai gangguan penglihatan
10. Ibu mengatakan tidak ada riwayat riwayat kronis seperti jantung asma
ginjal TBC, DM, hipertensi
11. Ibu mengatakan tidak pernah merokok, minum-minuman keras dan
mengosumsi obat obatan
DATA OBYEKTIF ( O )
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran komposmentis
3. Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

3. - Nadi : 80 x /menit
- Pernapasan : 24 x /menit
- Suhu : 37 °C
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kepala
- Inspeksi : Tampak bersih
- Palpasi : Tidak ada benjolan
b. Wajah
- Inspeksi : Ekspresi wajah baik
- Palpasi : Tidak ada oedema
c. Mata
- Inspeksi : Konjungtifa merah muda, sklera tidak ikterus
d. Leher
- Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pembulu limfe dan
pembesaran vena juqularis.
e. Payudara
- Inspeksi : Hipermigmentasi pada areola mamae, puting susu
menonjol adanya kolestrum saat di pencet.
- Palpasi : Tidak ada benjolan
f. Abdomen
- Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut sesuai
dengan umur kehamilan.
- Palpasi : Tidak nyeri tekan

4.  Leopold I : Bokong
 Leopold II : Puki
 Leopold III : kepala
 Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
- Pengukuran : TFU : 40 cm
LP : 100 cm
TBJ : 4000 gram
- Auskultasi DJJ : 146 x /menit, his 4 x dalam 10 menit dengan
durasi 40-45 detik.
Pemeriksaan dalam ( VT )
Tanggal 111 Februari 2014 Jam : 12.00 Wita
- Vagina
Tampak pengeluaran lendir campur darah dan tidak ada
kelainan. Pemeriksaan dalam ( VT ) di lakukan jam 08.00 wita,
dengan pemeriksaan diding vagina elastis, porsio tebal teraba
tumpul, pembukaan 2 cm, ketuban ( - ), persentase keepala,
posisi ubun-ubun kecil kanan depan molase ( - ), penurunan
kepala hogage IV, kesan panggul normal ( promotorium teraba,
linea terminalis teraba semuanya, os koksigis, tidak konkaf,
arkus pubis membentuk sudut runcing, pelepasan lendir campur
darah.
- Anus
Tidak ada kelainan dan tidak hemoroid.

5. g. Ekstrenitas atas dan bawah
Simetris kiri dan kanan, tidak adda varises di kaki, tidak ada oeddema,
refleksi patella ( + ) kiri dan kanan.
ASSESMENT ( A )
G1 P0 A0, umur kehamilan 38 minggu 2 hari punggung kiri preseentase
kepala, kepala sudah masuk PAP, intra uterin tungal, hidup keadaan umum
ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktiff dengan KPD.
PLANNING ( P )
Tanggal 11 Februari 2014 Jam 12.50 Wita
1. Memberikan senyum, salam, sapa, sentuh pada ibu
Hasil : Ibu membalasnya dengan baik
2. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan
Hasil : Ibu setuju dengan tindakan yang akan di lakukan
3. Memasang infus RL 28 tetes /menit atas intruksi dokter
Hasil : Infus RL terpasang.
4. Memasang kateter pada ibu
Hasil : Kateter telah terpasang
5. Melakukan Scren pada ibu
Hasil : Mons pubis bersih
6. Melakukan informend consent kembali untuk tindakan operasi sectio
secaria ( SC ) pada keluarga pasien dan pasien sedih.
Hasil : keluarga dan pasien setuju dan menandatnangani formulir operasi

6. 7. Menganjurkan pada ibu untuk berpuasa
Hasil : Ibu telah berpuasa
8. Memberikan ibu dukungan moral agar tidak cemas / takut mengahadapi
operasi serta menyarankan ibu agar selalu mengingat dan mendekatkan
diri pada Tuhan.
Ibu tidak cemas/takut dan ibu selalu berdoa dalam hati.
9. Menyiapkan perlengkapan unutk prosess persalinan dan kelahiran bayi
secara sectio secaria ( SC ).
Hasil : semua perlengkapan semua tersedia.
KALA II . PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDAANAN PATOLOGI
KALA II
DATA SUBYEKTIF ( S )
Berlangsung di meja operasi
DATA OBYEKTIF ( O )
Berlangsung di meja operasi
ASSESMENT ( A )
Beerlangsung di meja operasi
PLANNING ( P )
Berlangsung di meja operasi

7. KALA III. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KALA III
DATA SUBYEKTIS ( S )
DATA OBYRKTIF ( O )
1. Keadan ibu dsadar di ruang operasi
2. Bayi lahir secara secctio secara ( SC ) pada tanggal 11 Februari 2014 Jam
11.00 Wita, jenis kelamin laki-laki.
3. Berat badan lahir 4000 gram, panjang badan 49 cm langsung menangis
kuat dan warna kulit kemerahan..
ASSESMENT ( A )
Perlangsungan kala III ( kala uri ) di meja operasi
PLANNING ( P )
Tanggal 11 Februari 20014 Jam 12.30 Wita
Di lakukan meja operasi

8. KALA IV. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV
( KALA PENGAWASAN )
DATA SUBYEKTIF ( S )
Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas operasi
DATA OBYRKTIF ( O )
1. Kesadaran ibu komposmentis
2. Pada ibu : Tampak terpasang kateter tetap, tampak terpasang cairan RL di
tangan, kontraksi uterus baik, pendarahan seluruhnya ± 500 cc,
tampak bekas operasi tertutup kapas steril dan ibu tampak
meringis bila timbul nyeri.
3. Tanda-tanda vital :
 Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
 Nadi : 80 x /menit
 Suhu : 37 °C
 Pernapasan : 24 x /menit
ASSESMENT ( A )
Perlangsungan kala IV dengan secsio ceasaria.

9. PLANNING ( P )
Tanggal 11 Februari 2014 Jam 12.40 Wita
1. Pada jam 01.40 wita, keluar dari kamar operasi dan telah berada di kamar
bersalin.
Hasil : Ibu telah keluar dari kamar operasi dan ibu telah berada di kamar
bersalin.
2. Mengobservasi tanda-tanda vital :
- Tekanan Darah : 90 x /menit
- Nadi : 82 x /menit
- Pernapasan : 22 x /menit
- Suhu : 36,5 °C
Hasil : Tanda-tanda fital ibu dalm batas normal.
3. Mengobserfasi kontraksi uterus, tinggi fundus uterus, pendarahan dan
kandung kemih.
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 1 jari bawa
pusat, pendarahan 300 cc, kamdung kemih kosong.
4. Menjelaskan penyebap nyeri yang ibu rasakan
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan
5. Menganjurkan tekhnik relaksasi pada ibu jika nyeri datang
Hasil : Ibu melakukan relaksasi
6. Menganjurkan kepada ibu agar segera melakukan mobilisasi dini setelah 6
jam post operasi.
Hasil : Ibu bersedia mengikuti anjuran bidan

10. 7. Menganjurkan ibu berpuasa minimal 6 jam atau sampai dapat BAB pasca
persalinan atau intruksi dari dokter untuk makan dan minum.
Hasil : Ibu mengerti dan siap untuk berpuasa.
8. Pelaksanaan kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat-obatan
Hasil : Obat-obatan yangg di berikan
Injeksi : Asam traneksamat : 1 Ampul / 8 Jam / IV
Ranitidin : 1 Ampul / 8 Jam / IV
Cekri axsone : 1 Ampul / 8 Jam / IV
Tramadol : 1 Ampul / 8 Jam / IV
Catatan Perkembangan Perawatan Hari Pertama
1. Observasi tanda-tanda vital :
Hasil : Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal
- Tekanan Darah : 90 / 70 mmHg
- Nadi : 84 x /menit
- Pernapasan : 22 x /menit
- Suhu : 37 °C
2. Obsesfasi ballance cairan
Hasil : Cairan RL yang masuk sebanyak 100 cc dan urin yang keluar pada
urine bac sebanyak 600 cc.
3. Observasi pendarahan dan kontraksi uterus
Hasil : Pendarahan normal ± 100 cc tinggi, fundus uteri 1 jari di bawah
pusat.

11. 4. Melakukan vagina toilet pada ibu
Hasil : vagina bersih.
5. Mengganti popok dan gurita ibu
Hasil : Popok dan gurita telah di ganti dan ibu merasa nyaman
6. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi aktiff seperti duduk, berdiri, dan
berjalan.
Hasil : Ibu bersedia mengikuti anjuran bidan.
7. Menganjurkan ibu agar menyusui bayinya sesering mungkin dan sedini
mungkin dan agar memberikan ASI bayinya juga tanpa makanan
tambahan apapun sampai bayinya berumur 6 bulan.
Hasil : Ibu menyusui bayinya.
8. Menganjurkan ibu agar mengonsumsi makanan yangg mengandung gizi
seimbang terutama yang tinggi protein untuk mempercepat proses
pnyembuhan.
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan.
9. Menganjurkan pada ibu agar menjadi akseptor KB pasca persalinan.
Hasil : Ibu mau dan bersedia menjadi akseptor KB.

12. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PATOLOGI PADA NY “S ” G1 PO AO UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU
2 HARI INPARTU KALA 1 FASE AKTIF DENGAN KETUBAN PECAH
DINI (KPD) DI KAMAR BERSALIN RSUD KB. MUNA
TANGGAL 11 FEBRUARI 2014
( SOAP )
OLEH :
SITTI ASRIANI
2011.IB.0096
TINGKAT III B
AKADEMI KEBIDANAN PARAMATA
KABUPATEN MUNA
RAHA
2014