1. PEDIATRIC RESPIRATORY EMERGENCIES By Duangruethai Tunprom, MD. 3 rd years emergency medical resident PMK hospital

2. OUTLINE Upper airway obstruction & infection Lower airway obstruction Disease of the lung

3. ASTHMA History Physical examination Diagnostic strategies Pluse oximetry & ABG Peak expiratory flow rate CXR

4. MANAGEMENT APPROACH BASED ON CONTROL ADULTS AND CHILDREN OLDER THAN 5 YEARS

6. ESTIMATED EQUIPMENT DAILY DOSES OF INHALED GLUCOCORTICOSTEROIDS FOR ADULTS AND CHILDREN OLDER THAN 5 YEARS

8. SEVERITY OF ASTHMA EXACERBATIONS 1

9. SEVERITY OF ASTHMA EXACERBATIONS 2

10. SEVERITY OF ASTHMA EXACERBATIONS 3

11. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ASTHMA Condition Distinguishing characteristics Infection Anatomic /Congenital Acquired

12. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ASTHMA Condition Distinguishing characteristics Infection Bronchiolitis Laryngotracheobronchitis(croup) Pneumonia Tuberculosis Bronchiolitis obliterans Infant, preceding URI, sesonal, no history of atopy, no family history of asthma Inspiratory stridor, barking cough, fever, response to humidified air Focal wheezing, rhonchi, rales, grunting, fever Diffuse adenopathy, weight loss, prolong fever Prolnged cough and/or chest pain,inhalational exposure to toxin Anatomic /Congenital Acquired

13. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ASTHMA Condition Distinguishing characteristics Infection Anatomic /Congenital GERD Cystic fibrosis Congestive heart failure Tracheoesophageal fistula Mediastinal mass Vascular ring Frequent emesis, weight loss, aspiration Diarrhea, weight loss, chronic cough, salty sweat Rales, murmur, gallop, hepatosplenomegaly, cardiomegaly and/or pulmonary vascular congestion on CXR Chocking, coughing, cyanosis with feeds Chest pain, mediastinal density on CXR Stridor, cyanosis, apnea, high piched brassy cough, dysphagia Acquired

14. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ASTHMA Condition Distinguishing characteristics Infection Anatomic /Congenital Acquired Foreign body aspiration Anaphylaxis History of choking, toddler, asymmetrical pulmonary examination, unilateral hyperinflation on CXR Abrupt onset, urticarial rash, angioedema, history of allergies

15. ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA

16. ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA Mental status Heart rate Oxygen saturation Degree of wheezing Inspiratory:expiratory ratio Accessory muscle use PEFR

17. ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA SABA by NEB or MDI-S Up to 3 SABA doses in 1 st hour Oral corticosteroids if incomplete response or if already taking at home

18. ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA D/C SABA q 4 hrs for 3-4 days Continue corticosteriod 3-10 days,if begun in ED Continue controller medications Initiate ICS if persistent asthma

19. ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA SABA and IB by NEB in 1 st hour Oral corticosteroids If emesis, consider parenteral corticosteriods

20. ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA Continue SABA q 30-45 mins or continuously Observe for 60-90 mins after SABA end If sustained response: D/C If minimal or no improvement : admit

21. ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA Continue SABA & IB by NEB —consider heliox Consider SQ or IM epinephrine or terbutaline IV corticosteroids Magnesium sulfate IV SABA infusion

22. ED MANAGEMENT OF ACUTE ASTHMA Admit to PICU : Continued severe respiratory distress Altered mental status Need for IV SABA Need for mechanical ventilation Admit others to hospital ward

23. RECOMMENED DOSES OF MEDICATIONS FOR ACUTE ASTHMA Drug Dose Albuterol 0.15 mg/kg/dose (0.03ml/kg/dose,max 1.0ml) < 10 kg 2.5 mg (0.5ml) 11-19kg 3.75 mg (0.75ml) > 20 kg 5 mg (1.0ml) Continuous albuterol 1.0 mg/kg/hr by NB (max 20 mg/hr) < 10 kg 10 mg/hr (2 ml/hr) 10-20 kg 15 mg/hr (3 ml/hr) > 20 kg 20 mg/hr (4 ml/hr) Albuterol by MDI Dose is not well established < 10 kg 2-4 puffs 11-19kg 4-6 puffs > 20 kg 6-8 puffs Levalbuterol Half the recommended albuterol doses Ipratropium bromide < 20 kg 250 µg/dose > 20 kg 500 µg/dose

24. RECOMMENED DOSES OF MEDICATIONS FOR ACUTE ASTHMA(CONT.) Drug Dose L-epinephrine (1:1000) or terbutaline (1.0 mg/mg) 0.01ml/kg/dose SC or IM (max 0.4 ml) May be repeated every 10-15 min IV terbutaline 10 µg/kg bolus over 10 min,then 0.1-0.3 µg/kg/min infusion Every 30 min,may increase infusion by 0.3 µg/kg/min to a max of 5 µg/kg/min Prednisolone 2 mg/kg (max 60mg), in ED 1 mg/kg/dose bid, home therapy Dexamethasone 0.6mg/kg PO, 2 dose 24 hrs apart IV methylprednisolone 1-2 mg/kg (max 125 mg) IV magnesium sulfate 50-75 mg/kg over 20 min(max 2.5g)

25. MILD SABA if not improve then q 20 mins in 1 st hours Mouthpiecess preferable for older child Decrease nasal filtering of drug Spacer must take 5-8 breaths to complete empty spacer If 3 dose  reevaluate

26. SHORT ACTING BETA2-AGONISTS IN ACUTE ASTHMA IB= ipratropium bromide MDI-s=metered dose inhaler with spacer NHLBI=national,Heart,Lung and blood institute Mild Moderate Severe Delivery method Intermittent NEB or MDI-S Continuous by NEB for 1 hr, then reassess Consider SC or IM Continuous by NEB Comments Most patients will need 1-2 treatments Allow for MDI-S teaching No IB needed Not superior to MDI-S Easier to adhere to NHLBI guidelines for the first hr of therapy Concurrent IB therapy is more easily delivered Better outcomes in severe asthma

27. BRONCHIOLITIS

28. BRONCHIOLITIS Seasonal disease : November &April Nearly all children : affected virus cause bronchiolitis at least once during first 2 years of life More common < 1 year

29. Increased mucus secretion, cell death, and sloughing,  a peribronchiolar lymphocytic infiltrate and submucosal edema Combination of debris&edema produces  critical narrowing & obstruction of small airways .

30. BRONCHIOLITIS M/C CAUSE: RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS (RSV) Age < 3 mo Preterm GA < 34 wks Toxic or ill general appearance RR > 70/min SpO2 <95% CXR : atelectasis Breast feeding < 1 mo Maternal smoking RSV subtype A Male Air pollution environment Severity associate with

31. SUGGEST BRONCHIOLITIS ASSESSMENT TOOL Mild Moderate Severe Feeding Normal Less Poor SaO2 in room air ≥ 95 % 92 -94 % < 92 % Respiratory rate(/min) < 60 60 - 70 > 70 Retraction None/ minimal Intercostal Substernal Accessory muscle use None None Neck or abdominal Wheeze None/minimal Moderate expiratory Severe inspiratory/expiratory, audible without stethoscope Air exchange Good, equal breath sound Localized decrease breath sound Multiple area of decrease breath sound

32. ED MANAGEMENT OF BRONCHIOLITIS Improved Not Improved Improved Not Improved

33. PROPHYLAXIS ED : No role preventive medication in ED Education Advice Palivizumab (Synagis) Monoclonal antibodies againt RSV Specific immune globulin Not effect acute process Effective in reducing hospitalization in high risk group (monthly IM during high prevalence month ) Recommended for most age < 24 month with Chronic lung disease Congenital heart disease Prematurity

34. http://www.ginasthma.com/ Rosen 7 th edition Tintinally 7 th edition

35. Thank you

36. PULSUS PARADOXUS ในการหายใจปกติ พบว่า เมื่อมีการหายใจเข้า systolic blood pressure สามารถลดได้ประมาณ 10 mm.Hg pulsus paradoxus เกิดขึ้นเมื่อมีความแตกต่างของ systolic blood pressure มากกว่า 12 mm.Hg ระหว่างการหายใจเข้า

37. PULSUS PARADOXUS pulsus paradoxus สามารถเกิดขึ้นในผู้ป่วย COPD severe asthma pericardial tamponade aortic insufficiency poor LV compliance สามารถเกิด pulsus paradoxus โดยไม่มี pericardial fluid เพื่อต้องการวัด paradoxical pulse ผู้ป่วยควรนอน อยู่ในท่าสบาย ศีรษะ อยู่ประมาณ 30 ถึง 45 ( ซึ่งอาจทำได้ยากในผู้ป่วย COPD, severe asthma หรือ cardiac tamponade)

38. เริ่มต้นการวัด โดย การ inflate cuff ขึ้นไปจนไม่ได้ยินเสียงอะไร จากนั้น deflate cuff จนกระทั่งได้ยินเสียงชีพจรเสียงแรก โดยที่เสียงนี้ จะ มีความสอดคล้องกับการหายใจออก ( คือได้ยินเมื่อหายใจออก และ หายไปเมื่อหายใจเข้า ซึ่งหมายความว่าเป็น systolic blood pressure ในช่วงหายใจออก จากนั้นให้ deflate cuff จนกระทั่งได้ยินเสียงชีพจรตลอด ( ทั้งตอนหายใจเข้าและหายใจออก ซึ่งหมายความว่าเป็น systolic blood pressure ในช่วงหายใจเข้า ) ด้วยวิธีการเช่นนี้ ทำให้เราสามารถตรวจพบ pulsus paradoxus ได้ถ้า ความแตกต่างมีมากพอ ถ้าความแตกต่างของ systolic blood pressure ระหว่างหายใจเข้าและหายใจออกมากกว่า 12 mm.Hg แสดงว่า paradoxical pulse สูง

39. ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มี tamponade มักมี paradoxical pulse มากกว่า 20-30 mm.Hg ระหว่างการหายใจ ซึ่งอาจมีข้อยกเว้นในผู้ป่วยที่มี pulse pressure แคบมากๆ เช่นในผู้ป่วยที่มี advanced tamponade ที่อาจวัด paradoxical pulse ได้เป็นเท็จลวง คือประมาณ 5-15 mm.Hg เนื่องจาก systolic blood pressure อาจจะต่ำกว่า diastolic blood pressure ด้วยเหตุผลนี้ อัตราส่วนระหว่าง paradoxical pulse ต่อ pulse pressure จึงเป็นดัชนี ที่เชื่อถือได้มากกว่า paradoxical pulse โดยถือว่าเมื่อมากกว่า 50% ผิดปกติ Pulsus paradoxus มีความสัมพันธ์กับ cardiac output ที่ลดลงเนื่องจาก tamponade ใน pericardial effusion, pulsus paradoxus ที่มากกว่า 25 mm.Hg ทั้ง sensitive และ specific ต่อ severe มากกว่า mild tamponade

40. ในผู้ป่วยเด็ก pulsus paradoxus ถูกศึกษาเพื่อทำนายความรุนแรงในโรคปอด เช่น ในโรคหอหหืด พบว่า ถ้าผู้ป่วยมี pulsus paradoxus มากกว่า 15 mm.Hg จะมีอาการของโรคที่รุนแรงกว่า ถึงแม้ว่าจะมีโรคหลายชนิด ที่อาจระบุได้จากการตรวจ pulsus paradoxus แต่มักจะเป็นการยากโดยการวินิจฉัย pulsus paradoxus โดยใช้แต่ sphygmomanometer เพียงอย่างเดียว ในการศึกษาของ Jay และ คณะพบว่า แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินและแพทย์เวชศาสตร์วิกฤต ไม่สามารถวัด pulsus paradoxus ได้อย่างแม่นยำ โดยการใช้ sphygmomanometer ดังนั้นจึงควรมีการพัฒนาเครื่องมืออื่นๆ ที่สามารถช่วยวินิจฉัย pulsus paradoxus

41. HTTP://EMEDICINE.MEDSCAPE.COM/ARTICLE/800428-TREATMENT PEDIATRIC BRONCHIOLITIS: DIFFERENTIAL DIAGNOSES & WORKUP AUTHOR: MARK LOUDEN, MD, FACEP, ASSISTANT MEDICAL DIRECTOR, EMERGENCY DEPARTMENT, DUKE RALEIGH HOSPITAL CONTRIBUTOR INFORMATION AND DISCLOSURES UPDATED: DEC 27, 2010

44. http://emedicine.medscape.com/article/800428-treatment Pediatric Bronchiolitis: Differential Diagnoses & Workup Author: Mark Louden, MD, FACEP, Assistant Medical Director, Emergency Department, Duke Raleigh Hospital Contributor Information and Disclosures Updated: Dec 27, 2010

45. Croup / โรคหลอดลมอักเสบ ฮอร์โมนอะดรีนาลีน Racemic รักษาโรคซาง [14] [ 15] Racemic อะดรีนาลีนเป็นส่วนผสมของ dextrorotatory (D) 1:1 และ levorotatory (L) isomers ของอะดรีนาลีน [16] l แบบเป็นส่วนประกอบที่ใช้งานอยู่ [16] Racemic อะดรีนาลีนทำงานโดยการส่งเสริมของผู้รับในเส้นทางการบินกับผลลัพธ์ mucosal α - adrenergic vasoconstriction และลดอาการบวมน้ำ และสิ่งเร้าที่ β - adrenergic subglottic ผู้รับผลแห่งการผ่อนคลายกล้ามเนื้อเรียบหลอดลม [15]

46. http://www.cjem-online.ca/v9/n4/p304