Download to read offline
Covid 19
- 1. COVID-19 Response inED Paleerat Jariyakanjana, MD, FTCEP Faculty of medicine, Naresuan university Updated 4 Apr, 2020
- 2. Scope 1. Flow 2. CPR 3.Respiratory Support 4. EMS
- 11. CPR ผู้ช่วยเหลือคนแรก • ใส่ Surgicalmask ให้ผู้ป่วย • ใส่ N95, Face shield ± Goggle, Gloves, หมวกคลุมผมชนิดกัน น้ำ, เสื้อกำว์นกันน้ำ • นำผู้ป่วยเข้ำห้อง AIIRs ถ้ำมี หรือเป็นห้องพื้นที่แยก (Single room with d oor closed) • Compression-only CPR ไปจนกว่ำทีมที่ใส่ Full PPE จะมำถึง • เมื่อทีมมำถึง ให้ผู้ช่วยเหลือออกจำกพื้นที่ไป เพื่อ Decontamination
- 12. CPR ทีม CPR ที่ใส่Full PPE • ใช้บุคลำกรในทีม CPR น้อยที่สุด • ติด Adhesive pads • CPR ตำม Standard ACLS guidelines • ใช้ Mechanical chest compression device (ถ้ำมี) • ใส่ ETT ต่อ Mechanical ventilator • ไม่แนะนำ BMV
- 13. CPR ทีม CPR ที่ใส่Full PPE • หลีกเลี่ยงกำรทำ Airway Manipulation ( ได้แก่ Suction / NPA / OPA) • ไม่แนะนำ SGA • ไม่แนะนำกำร Clamp ETT เนื่องจำกอำจมี Positive Pressure ระหว่ำง กำรทำ Chest Compression ทำให้เกิด Pneumothorax • Ventilator setup: FiO2 1.0, RR 10 /min, TV น้อยที่สุดที่ทำให้ เห็นหน้ำอกขยับ
- 14. CPR ทีม CPR ที่ใส่Full PPE • กรณี Ventilator มีปัญหำ อนุโลมให้ใช้ Self-Inflating Bag โดยต่อ H EPA filter ที่ปลำย ETT และช่วยหำยใจ Rate 10 /min , บีบด้วย TV น้อยที่สุดที่ทำให้เห็นหน้ำอกขยับระหว่ำงรอกำรแก้ไข และรีบต่อ ventilator ให้เร็ว ที่สุด • บันทึกรำยชื่อผู้เข้ำร่วม CPR
- 15. Respiration Support • พิจำรณำใส่nasal cannula ≤5 LPM • ไม่แนะนำให้ใช้ face mask หรือ oxygen mask with reservoir b ag • ห้ำมพ่นยำ ถ้ำต้องพ่นให้เลือกพ่นเป็น MDI with spacer • ยำพ่นแบบ Nebulizer ห้ำมพ่นเด็ดขำด เพรำะจะกลำยเป็น airborne ทันที ถ้ำพ่นควรพ่นในที่กลำงแจ้ง ไม่มีคนอยู่ใกล้ๆ เช่น ลำนจอดรถที่ไม่มีคน หรือพ่นในห้อง negative pressure เท่ำนั้น
- 17. Intubation • กำรใส่ ETTไม่ควรทำเหมือนกำร nebulize หลักกำรเหมือนกัน คือต้องทำในห้อง negative pressure เพรำะจะกลำยเป็น airborne • ทำฉำกกันแบบท่อ PVC
- 18.
- 19.
- 20.
- 21.
- 22.
- 23.
- 24.
- 25. Intubation • ยืนยันตำแหน่งของท่อช่วยหำยใจ ด้วยวิธีกำรdirect visualization หรือใช้ เครื่อง capnography หรืออำจใช้ ventilator graphics • หลังใส่ห้ำม check tube ด้วยกำรฟังปอด เพรำะกำรบีบแอมบูแรงๆ ถี่ๆ จะยิ่ง กระจำยเชื้อ • หลังใส่ท่อช่วยหำยใจแล้ว ให้พิจำรณำ sedation และ paralysis ต่อในทันที • แนะนำให้ใช้เครื่องช่วยหำยใจชนิด volume ventilator • ไม่แนะนำให้ disconnect เครื่องช่วยหำยใจเพื่อพ่นยำขยำยหลอดลมในรูปแบบ nebulization
- 26. Intubation • ในกำรดูดเสมหะ แนะนำให้ใช้in-line suction ทุกรำย โดยไม่แนะนำให้ disconnect เครื่องช่วยหำยใจหรือใช้ self-inflating bag ในระหว่ำงดูดเสมหะ ถ้ำไม่มีอุปกรณ์ closed suction ห้ำมทำ กำร suction ใดๆ • ต้องมีอุปกรณ์ viral filter ต่อกับ ETT ถ้ำ ไม่มีก็คือไม่ใส่ เพรำะคนไข้จะกลำยเป็นแหล่งแพร่ เชื้อทำง airborne ทันที
- 27.
- 28.
- 29.
- 30.
- 32. EMS ขณะปฏิบัติกำรฉุกเฉิน • ผู้ปฏิบัติกำรที่ต้องสัมผัสผู้ป่วยระหว่ำงปฏิบัติงำน ให้สวมPPE • พนักงำนขับรถสวม surgical mask หำกห้องโดยสำรกับที่นั่งของพนักงำนเป็น แบบแยกส่วนกัน
- 33. EMS ขณะปฏิบัติกำรฉุกเฉิน • ในห้องโดยสำรของผู้ป่วย ควรเปิดระบบระบำยอำกำศเพื่อถ่ำยเทอำกำศที่มีกำรปนเปื้อน เชื้อออกสู่ภำยนอกรถ กรณีรถยนต์รุ่นใหม่ที่มีระบบแอร์แยก ให้เปิดแอร์และเปิดพัดลมระบำยอำกำศด้ำนหลัง ไม่ควรเปิดหน้ำต่ำงเพรำะจะทำให้ควบคุมทิศทำงอำกำศในรถไม่ได้และมีกำรฟุ้งกระจำย ในรถ กรณีรถยนต์รุ่นเก่ำที่เป็นระบบแอร์รวม หรือไม่มีช่องคนขับแยก ให้เปิดหน้ำต่ำงตรง บริเวณคนขับ แล้วเปิดพัดลมระบำยอำกำศที่ส่วนโดยสำรในระดับสูงสุด • ให้สวม surgical mask และสวมถุงมือยำงให้กับผู้ป่วยก่อนขึ้นรถพยำบำล • ผู้ปฏิบัติกำรควรนั่งอยู่ทำงด้ำนศีรษะของผู้ป่วย
- 34. EMS ขณะปฏิบัติกำรฉุกเฉิน • ในระหว่ำงปฏิบัติกำรหำกร่ำงกำยสัมผัสกับสำรคัดหลั่งของผู้ป่วย ให้ใช้กระดำษชำระเช็ด ออกให้มำกที่สุดแล้วเช็ดบริเวณที่ปนเปื้อนด้วย 70% Alcohol และล้ำงมือด้วย Alcohol hand rub ทุกครั้ง • ญำติที่ติดตำมไปในรถปฏิบัติกำรฉุกเฉินควรมีจำนวนน้อยที่สุด หำกเป็นไปได้ควรให้มำรถ อีกคัน หำกจำเป็นต้องมำรถคันเดียวกับผู้ป่วย ให้ล้ำงมือ และสวม surgical mask อย่ำงเคร่งครัด • เมื่อส่งผู้ป่วยแล้ว ในเที่ยวกลับไม่เปิดเครื่องปรับอำกำศ เปิดหน้ำต่ำงรถ และเปิดตัวดูด อำกำศ
- 35. EMS • On canula≤5 LPM • ไม่แนะนำใส่ ETT at scene
- 39. Summary • ใส่ FullPPE ทุกครั้งที่ทำ Intubation, CPR • กรณีออก EMS ใส่ Standard PPE
- 40. Reference • กรมควบคุมโรค • สมำคมเวชบำบัดวิกฤตแห่งประเทศไทย •รำชวิทยำลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย • สถำบันกำรแพทย์ฉุกเฉิน • แนวทำงปฏิบัติกำรช่วยชีวิต สำหรับบุคลำกรทำงกำรแพทย์ในช่วงสถำนกำรณ์ COVI D-19
Editor's Notes
- #17 ทำความสะอาดด้วย Virkon 15 min
- #19 พยายามจำกัดจำนวนบุคลากรให้น้อยที่สุดขณะ intubation โดยอาจจะมี ผู้ใส่ ETT 1 คน ผู้ช่วยในการส่ง ETT, suction, off stylet 1 คน และผู้ให้ยา พร้อมกับ monitor อีก 1 คน
- #20 คนใส่ควรเป็นผู้เชี่ยวชาญและมีประสบการณ์สูงสุด เพื่อเพิ่มโอกาสที่จะใส่ได้สำเร็จในครั้งเดียว
- #21 ก่อนเข้าไป ควรปรึกษาวางแผนร่วมกัน และตรวจ check อุปกรณ์ทุกๆอย่างให้พร้อมที่สุด
- #22 ใส่เครื่องป้องกันตามาตรฐาน - PPE coverall - N95 - PAPR หรือ goggles + face shield - shoe covers - boots - ถุงมืออย่างน้อย 2 ชั้น
- #23 หลีกเหลี่ยงการ mask ventilate นะคะ แต่ถ้าจำเป็นให้ทำเป็น 2-handed technique และต่อ filter ไว้ระหว่าง mask กับ self-inflating bag ด้วย ก่อนใส่ hold mask ไว้เท่านั้น
- #24 ทำ rapid sequence intubation เพื่อให้ใส่ ETT ได้อย่างราบรื่น ผู้ป่วยไม่ไอ และไม่ต้อง PPV หากไม่จำเป็นจริงๆ โดยอย่าลืมต้องเฝ้าระวัง cardiovascular collapse หลังจากการให้ยาด้วย ถ้าไม่มียา RSI ไม่มีดมยาแล้วจำเป็นจริงๆ ก็อัด sedative drugs เยอะๆ ให้คนไข้หลับให้ได้
- #25 แนะนำให้ใช้ video laryngoscope เพื่อลดความใกล้ชิดกับผู้ป่วยให้มากที่สุด
- #27 หลังใส่ ETT ได้แล้ว blow cuff แล้วต่อ in-line suction, ETCO2 (ถ้ามี) และ filter ทุกครั้ง ก่อนต่อกับ self-inflating bag
- #28 ส่วนในกรณีที่ใส่ท่อยาก ให้ทำตาม algorithm ปกติเหมือนคนไข้ทั่วไป เพียงแต่ต้องป้องกันตัวเองและบุคลากรตามมาตรฐาน ร่วมกับให้เตรียม disposable secondary generation SGA เอาไว้ ถ้าต้องใช้ก็จะสามารถ seal ได้ดีกว่าแบบ first generation
- #29 หากจำเป็นต้อง disconnect circuit ให้ใช้ clamp หนีบ ETT ก่อนเสมอ โดย clamp ที่ใช้ควรมียางรองบริเวณที่ใช้หนีบ ถ้าไม่มีอาจจะทำให้ ETT เสียหายได้
- #30 หลังใส่ ETT เสร็จ ทุกครั้ง ถอดชุดป้องกันออกตามขั้นตอนที่ถูกต้อง ระวังการ contamination ในทุกขั้นตอน
- #31 สุดท้าย อาบน้ำ สระผม เปลี่ยนชุด ให้เรียบร้อย ก่อนออกไปทำอย่างอื่น
- #40 Standard PPE: N95, Face shield, Gown, Gloves