Downloaded 20 times
Pain sensation
- 1.
- 2. İç vedış çevre ile ilgili tüm bilgiler MSS’ne çeşitli duysal reseptörler ile ulaştırılır Reseptörler çevrede çeşitli şekillerde bulunan enerjiyi, nöronlarda AP şekline dönüştüren çevireçlerdir Reseptör terimi sadece duysal reseptörler için değil, aynı zamanda spesifik bir cevabı başlatmak üzere nörotransmitter, hormonlara bağlanan proteinleri tanımlar 2
- 3. • Duysal reseptörnöronlarda AP yaratan bir nöronun veya özelleşmiş bir hücrenin parçası olabilir • Bir reseptör çevresindeki nöral yapıda olmayan hücrelerle birlikte bir duyu organını oluşturur • Reseptörler tarafından çevrilen enerji şekilleri: Mekanik (dokunma-bası), Isı (sıcaklık dereceleri), Elektromanyetik (ışık) Kimyasal enerji (koku, tad, kan O2 içeriği) 3
- 4. Duyu reseptörleribelli bir enerji formuna karşı diğer reseptörlerden daha düşük eşikte yanıt verir Bir reseptörün spesifik olduğu enerji şekline uygun uyarı adı verilir Örneğin gözde koni ve basiller için uygun uyarı ışıktır Reseptörler uygun uyaranın yanısıra diğer uyaranlara da yanıt verebilirler; ancak bu nonspesifik yanıtların eşiği daha yüksektir 4
- 5. Bilinçli olarakalgılanabilen en az 11 tip duyu yer almaktadır Buna ilaveten, bilinçli olarak algılamamızın dışında duysal reseptörler de vardır Örneğin kas iğcikleri kas uzunluğu hakkında bilgi verirken bazı reseptörler arteriyel kan basıncı, BOS'un pH’ı gibi değişkenler hakkında bilgi verirler 5
- 6. Duyuları sınıflandırmaiçin kullanılan sınırlar tümüyle keyfidir ve genellikle oldukça değişkendir Örneğin koni ve basiller değişik dalga boylarındaki ışık uyaranlara maksimum yanıt verirler ve 3 ana renk için farklı koniler bulunur Tatlı, tuzlu, ekşi ve acı olmak üzere başlıca dört farklı tip tad duyusu vardır ve her biri farklı tip tad tomurcuğu tarafından algılanır Korti organındaki farklı grup tüy hücrelerinin uyarılması sayesinde farklı frekanslardaki ses dalgalarının algılanması mümkün olabilir 6
- 7. Klasik olarak,özel duyular; Tad, koku, görme, işitme, dairesel ve çizgisel hızlanma'dır Dokunma ile ilgili duyular deride bulunan reseptörler ile algılanırlar Viseral duyular ise, iç çevrenin algılanması ile ilgili olanlardır. Ağrı duyusu genellikle viseral duyu olarak sınıflandırılır Reseptörlerin diğer bir sınıflamaya göre ayrılması ise şöyledir: 1) Teleseptörler (uzaklık algılayanlar) uzak mesafedeki olaylar ile ilgilidirler 2) Eksteroseptörler yakındaki dış çevre ile ilgilidirler 3) İnteroseptörler iç çevre ile ilgilidirler 4) Propriyoseptörler herhangi bir anda vücudun konumu ile ilgili bilgi verirler 7
- 8.
- 9. Uyaranın Tipine GöreSınıflama: Nosiseptörler ağrı reseptörleridir Fotoreseptörler ışığa hassasiyet gösterirler Thermoreseptörler sıcaklık duyusu algılarlar Mekanoreseptörler dokunma uyaranlarına cevap veren reseptörlerdir Kemoreseptör kimyasal içeriğindeki değişimler ile uyarılan reseptörlerdir: Tad ve koku reseptörleri, Plazma O2 düzeyi, pH ve Osmolalite ile ilgili reseptörler Baroreseptörler basınca duyarlı reseptörlerdir (aortik ve karotik baroreseptörler..) 9
- 10. 4 farklıtip yüzeyel duyu: Dokunma-bası Soğuk Sıcak Ağrı Deri, değişik tip duysal uç içerir: Çıplak sinir uçları Geniş sinir uçları → Merkel diskleri ve Ruffini sonlanmaları Kapsüllü sinir uçları → Pacini cisimciği, Meissner cisimciği ve Krause soğanı Buna ilaveten duysal sinirler kıl follikülleri etrafında da bulunur 10
- 11. Geniş sinirsonlanmaları ve kapsüllü uçlar, dokunma uyaranlarına cevap veren mekanoreseptörler gibi fonksiyon görürler Meissner ve Pacini cisimcikleri → Hızlı, Merkel diskleri ve Ruffini sonlanmaları → Yavaş adaptasyon gösterirler Kıl folliküllerinin etrafında bulunan sinir uçları dokunmaya aracılık ederler ve kılların hareketleri dokunma duyusunu başlatır 11
- 12. Primer afferentnöronların hücre gövdeleri arka kök gangliondadır Bunlar MS’e girer ve motor nöronlarla polisinaptik refleks bağlantılar kurarlar 12
- 13. Arka boynuzlarhistolojik olarak I-VI laminaya ayrılmıştır ve I en yüzeyde, VI en derine yerleşmiştir Lamina II ve III substansiya jelatinozayı oluşturur 13
- 14. Deri duyularınıtaşıyan 3 tip primer afferent lif bulunur: Miyelinli AB lifler : Bunlar mekanik uyarılar tarafından üretilen impulsları taşıyan kalın liflerdir Miyelinli Aδ lifler : Soğuk reseptörleri ile hızlı ağrıyı aktaran nosiseptörlerden gelen impulslarla mekanoreseptörlerden kalkan impulsların bir bölümünü ileten ince lifler Miyelinsiz C lifler: Temel olarak yavaş ağrı ve sıcaklıkla ilgili ince lifler 14
- 15. İnce dokunmave durum duyusuna aracılık eden lifler arka kolonlar içinde medullaya tırmanır ve n. grasilis ve küneatus ile sinaps yapar Buradan çıkan 2. nöronlar orta hattı çaprazlar ve medial lemniskusu oluşturur ve talamusun ventral posterior çekirdeklerinde sonlanır Bu sisteme dorsal kolon (lemniskal sistem) adı verilir Bir kısım lifller ise MS’e girer ve orta hattı çaprazlayıp karşıya geçer ve anterolateral sistemi oluşturur ve ikiye ayrılır: 1) Kaba dokunma ve basınç ventral spinotalamik tract 2) Ağrı ve sıcaklık lateral spinotalamik tract 15
- 16.
- 17.
- 18. Talamus nöronlarıkorteksteki iki somatik duysal alana spesifik şekilde yansır: Duysal alan I (SI) → postsentral girusta Duysal alan II (SII)→ silvian yarıkta (lateral serebral sulkus) Buna ek olarak SI, SII'ye yansır SI Brodmann'ın 1, 2 ve 3. alanlarına karşılık gelir 18
- 19. Talamik liflerinSI'deki düzenlenişi girusun tepesine dilin, tabana ise başın geleceği ve vücudun diğer tüm bölümlerinin postsentral girus boyunca sıra ile yerleşeceği şekildedir Kortikal alıcı alanın büyüklüğü o vücut parçasın- daki reseptör sayısına göre oranlanır 19
- 20. Duysal korteksinuyarılması vücudun buna karşılık gelen bölümlerine yansıyan duyulara neden olur Oluşturulan duyular genellikle keçeleşme, karıncalanma veya bir hareket duyusu şeklindedir İnce elektrodlar kullanılarak nisbeten saf dokunma, sıcaklık, soğuk ve ağrı duyuları uyandırmak da mümkündür 20
- 21. SI'in ablasyonu; Durumduyusu ile büyüklük ve biçimler arasında ayırım yapma yeteneğinde azalmaya ve SlI'de duysal işlem olayında eksikliklere neden olur SlI'nin ablasyonu; Taktil ayırıma dayalı öğrenmede eksikliklere yol açar SI'deki bir işlem olayına büyük bir etkide bulunmaz SII duysal verilerin daha ileri işlenmesi ile ilgili bulunmaktadır 21
- 22. Deney hayvanlarıve insanlarda kortikal lezyonlar duyuları ortadan kaldırmaz Durum duyusu ve ince dokunma lezyonlardan en fazla etkilenirler Sıcaklık duyusu daha az etkilenirken ağrıya duyarlık en az etkilenir İyileşme sırasında ilk önce ağrıya duyarlık geri döner, bunu sıcaklık duyusu izler ve en son durum duyusu ve ince dokunma takip eder 22
- 23. Her duyuorganı belli bir enerji formunu göre özelleşmiştir Bir duyunun şiddet ayırımı aktive reseptör sayısına bağlıdır Uyarılma şiddetindeki artış duyunun niteliğine çok az etki yapar Deri duyularına uygulanan bir diğer ilke noktasal temsildir Deri, bir kılla uyarılırsa sadece dokunma reseptörlerini örten deri noktalarında duyum uyandırır, bu noktalar arasında kalan bölgede ise uyandırmaz 23
- 24. Dokunma reseptörlerininen bol bulunduğu yer parmak ve dudak derisi iken, gövde derisinde azdır Kıl folliküllerinin çevresinde de çok sayıda reseptör bulunmaktadır Bir kıl hareket ettiğinde kıl follikülün kenarına göre bir kaldıraç gibi çalıştığından kıllara yaptırılan hafif bir hareket sinir uçları üzerine güçlü bir uyarı oluşturacak şekilde büyütülür Dokunma reseptörlerinden impulsları MSS’ne ileten Aβ duysal liflerin ileti hızları 30-70 m/s'dir Bazı impulslar C lifler aracılığı ile de iletilir 24
- 25. Dokunma bilgisihem lemniskal hem de anterolateral yollardan iletildiğinden sadece çok yaygın lezyonlar duyuyu ortadan kaldırır Arka kolonlar tahrip edildiğinde titreşim duyusu ile durum duyusu kaybolur Lemniskal sistem taşınan bilgi taktil uyaranların ayrıntılı lokalizasyonu, uzaysal formu ve temporal kalıbı ile alakalıdır Öte yandan spinotalamik tr.da taşınan bilgi kötü lokalize edilen, büyük hacimli taktil duyularla ilişkilidir 25
- 26. Durum bilgisiomurilikte dorsal kolonla iletilir Duruma ait girdilerin bir bölümü serebelluma, medial lemniskus ve talamusla kortekse geçer Dorsal kolon lezyonu ataksi meydana getirir Vücudun uzaydaki konumu kısmen eklem içi impulslara bağımlıdır Bununla ilgili yapılar Golgi tendon organı ile sinovya ve ligamanlardaki Paccini’dir Bu organlardan, dokunma reseptörleri ve kas iğciklerinden kalkan impulslar vücudun uzaydaki konumuna ait bilgileri taşır 26
- 27. Vücutta 2tür sıcaklık organı bulunur; sıcak ve soğuk duyu organı Soğuk noktaların sayısı sıcak noktaların 4-10 katıdır Soğuk reseptörleri 10-38°C, sıcak reseptörleri 30-45°C’ye yanıt verir Soğuğa ait afferentler → Aδ ve C lifleri Sıcağa ait afferentler → C lifleridir 27
- 28. Duyu organlarınınsubepiteliyal konumu nedeniyle yanıtları belirleyen şey deri altı dokuların sıcaklığıdır Metal cisimler tahtadan daha soğuk olarak algılanır 45°C üzerinde doku harabiyeti görülmeye başlar ve alınan duyu ağrı duyusuna dönüşür 28
- 29. Ağrı duyusunaait duyu organları dokularda yer alan çıplak sinir uçlarıdır Ağrı MSS’ne 2 çeşit lif ile aktarılır: Bu nosiseptif sistemlerden biri, miyelinli Aδ liflerden yapılmış olup ileti hızı 12-30 m/s'dir Diğeri miyelinsiz C liflerinden kuruludur. Bunlara dorsal kök C lifleri adı verilir. Bu liflerin ileti hızı 0.5-2 m/s'dir Her iki lif grubu arka boynuzda sonlanır Ağrıyı ileten primer afferent lifler tarafından salgılanan sinaptik transmitter P maddesidir 29
- 30. Ağrı liflerilateral spinotalamik tr ile anterolateral sisteme girerler Yukarı tırmanan lifler talamustaki özgül duysal durak çekirdeklerine, buradan da serebral kortekse gider Anterolateral sistemin lezyonları, lezyon seviyesinin ALTINDA vücudun KARŞI YARISINDA (KONTRLATERAL): AĞRI ISI KABA DOKUNMA duyularında eksikle sonuçlanır Ağrı stimulusu singulat girus, SI, SIl gibi 3 kortikal alanı aktive eder 30 AĞRI DUYUSU
- 31.
- 32. Ağrılı biruyarı önce keskin ve lokalize bir acıya yol açar ve bunu künt, şiddetli, yaygın ve hoşa gitmeyen bir başka duygu izler Bu iki duyu hızlı ve yavaş ağrı olarak adlandırılır Uyarının uygulanma yeri beyinden ne kadar uzaksa bu iki yapıtaşının birbirinden zamansal ayrılması o denli fazladır Hızlı ağrı Aδ ağrı lifleri ile, yavaş ağrı ise C- lifleri ile iletilir 32
- 33. Duysal uyarılarve ağrı serebral korteksin yokluğunda da algılanır Korteks ağrının ayırt edilebilmesi ve anlamlı yorumlanmasına katılır Ağrıya Sherrington "zorunlu koruma refleksinin fiziksel eki" adını takmıştır Ağrılı uyarılar genellikle güçlü geri çekme ve sakınma yanıtlarını başlatırlar Talamus harabiyetlerinde talamik sendrom(Dejerine–Roussy syndrome) adı verilen, ağrılı uyarılara aşırı tepki verme eşlik edebilir 33
- 34. Yüzeyel ağrıdanfarklı olarak derin ağrı iyi lokalize edilemez, mide bulantısı, terleme ve kan basıncında değişikliklerle beraberdir Bu tip ağrı deneysel olarak periost ve ligamanlara hipertonik tuz çözeltisi zerk edilerek uyandırılabilir Bu ağrı komşu iskelet kaslarında refleks kasılma başlatır Bu refleks kasılma kemik, tendon ve eklem örsentilerinde gözlenen kas spazmına benzer İskemi kaslardaki ağrı reseptörlerini uyarır 34
- 35. Ağrı reseptörleriözgündür diğer reseptörlerin aşırı uyarılması ile meydana gelmesi zordur Örneğin ağrı reseptörleri ısıya yanıt verir fakat eşik değerleri sıcaklık reseptörlerinin 100 katıdır Ağrı reseptörleri elektriksel, mekanik ve özellikle kimyasal enerjiye de yanıt verirler Ağrı kinin veya histamin gibi kimyasal aracılar ile oluşturulur 35
- 36. Bir kasyeterli kan desteği varken kasılacak olursa genellikle ağrı görülmez Şayet kasa giden kan kesilecek olursa kasılmalar kısa sürede ağrıya neden olur Klinik olarak egzersiz sırasında miyokardın iskemik hale geçmesiyle gelişen substernal ağrı (angina pektoris) İntermitan klodikasyoda tıkayıcı damar hastalığı bulunan bir kişinin bacak kaslarında gelişen ağrıdır Bu ağrı, yürüme ile başlar ve dinlenme ile ortadan kaybolur 36
- 37. Patolojik hallerdeağrı reseptörlerinin duyarlığı değişir Primer ve sekonder hiperaljezi gibi iki önemli tipte değişiklik görülür Yangılı ve örsentili alanlarda ağrı eşiği azaldığından hafif uyarılar ağrıya neden olur Primer hiperaljezi: Örsenti çevresindeki kızarık alanda ağrılı uyarana cevabın artmasıdır Primer hiperaljezi P maddesine bağlıdır 37
- 38. Sekonder hiperaljezi:Bu yanıtın elde edildiği alan örsenti bölgesinden çok ötelere uzanır ve bu olay primer hiperaljezi kadar uzun süre devam etmez Olayın nedeni örsenti alanından gelen impulsların ağrının hoşa gitmeyen duygusal yollara merkezi fasilitasyon sağlamalarıdır Allodynia: Genellikle ağrılı olmayan bir stimülusun (dokunma gibi) neden olduğu ağrı (Aß liflerle iletilir). Hiperaljeziden farklıdır. 38
- 39. Viseral yapılardankalkan ağrı çok az lokalize edilebilir, rahatsızlık vericidir ve bulantı ve otonom semptomlarla beraberdir Bu ağrı çoğunlukla diğer alanlara yansır veya vurur İç organlarda daha az ağrı reseptörü bulunur ve visseral ağrı çok az lokalize edilebilir Bununla beraber visseral ağrı çok şiddetli olabilir İçi boş organların duvarlarındaki reseptörler özellikle gerilmeye çok duyarlıdır (barsak koliği) 39
- 40. Visseral ağrıkomşu iskelet kasında refleks kasılma başlatır Bu genel olarak karın duvarında görülür ve karın duvarını rijid hale getirir Bu olayın en belirgin olduğu tablo viseral yangı olaylarının peritonu da içine almasıdır Bu spazm altta kalan yangılı yapıların travmalardan korunmasını sağlar Karın içi organların yangısında klasik işaretler ağrı, duyarlık, hipotansiyon ve terleme ile rijiditedir 40
- 41. Bir içorganın iritasyonu o organ dışında daha uzakta ağrıya neden olur Bu tür ağrının somatik yapılara yansıdığı veya vurduğu söylenir Derin somatik ağrı da yansır ancak yüzeyel ağrı yansımaz Visseral ağrının hem lokal hem de yansıyan türde olması halinde bazen bu ağrının lokal bölgeden uzak mesafeye yayıldığından da bahsedilir (vuran ağrı) 41
- 42. Yansıyan ağrınınniteliği ve iç organa ait yansıyan ağrıların nereye vurduğu hekim için büyük önem taşır Bu konunun olasılıkla en iyi bilinen örneği kardiak ağrının sol kolun iç yüzüne vurmasıdır Diğer örnekler arasında diafragma iritasyonunun omuz üstüne vuran ağrıya, üreterlerdeki distansiyonun neden olduğu ağrının da testislere vurmasıdır 42
- 43.
- 44. Bir ağrıyansıyan türde ise ağrının kaynaklandığı aynı dermatomdan gelişen bölgelere vurur. Bu ilkeye dermatom kuralı denir Örneğin embriyonik gelişme sırasında diafragma boyun bölgesinden göç eder ve frenik siniri sürükler Frenik sinirler omuriliğe 2.-4. servikal segmentlerden girer ve bu bölge omuzdaki afferentlerin de giriş bölgesidir Aynı şekilde kalp ve kol aynı segmenter orijine sahiptir Testisler, böbrek ve üreterlerin de geliştiği ürogenital tümsekten doğar 44
- 45. Merkezi İnhibisyonve Karşı İritanlar: Bir savaşta yaralanan erlerin savaş bitinceye kadar herhangi bir ağrı hissetmedikleri çok iyi bilinir (stres analjezisi) Ağrı bölgesinin elektriksel bir vibratörle uyarılmasının ağrıda hafifleme yaptığı gösterilmiştir Akupunktur 4000 yıldan beri ağrı önlemek veya ortadan kaldırmak için kullanılmakta olup bazı hallerde sadece akupunktur kullanarak büyük cerrahi girişimler uygulamak da olasıdır 45
- 46. Kanser vedisk hernisi gibi durumlar uzun süren, şiddetli ve hiperaljeziye benzer ağrılara neden olur Bunlara ek olarak 4 tür nöropati çok ağrılıdır: Diabetik Nöropati Herpes Zostere Kozalji Refleks Sempatik Distrofi Sinirlerin kronik iritasyonu P maddesi reseptör sayısını artırır Bu değişiklik de ağrıyı şiddetlendirebilir Sinirlerin iritasyonu sempatik aktivite ile α1- adrenerjik reseptör aktivasyonu ağrıyı daha şiddetli hale getirir 46
- 47. İnatçı ağrılarıngiderilmesinde dorsal kolonlara implante edilen elektrodlarla kronik stimülasyon uygulanmıştır Elektrodlar taşınabilir bir stimülatöre bağlanır ve hastalar kendi kendilerini stimüle edebilirler İmpulslar arka boynuzdaki "kapıya" kollateraller yoluyla erişir zira dorsal kolon kesilmesi noksik uyarılara yanıtları artırır Periakuaduktal gri cevherin hasta tarafından uyarılması da muhtemelen β-endorfin salınmasını artırarak ağrıların giderilmesine yardımcı olur 47
- 48. Prefrontal lobotomiile şiddetli ağrı engellenebilir Bu ameliyattan sonra hastalar ağrıyı algıladıklarını fakat buna "aldırış etmediklerini" söylerler Bununla beraber bu cerrahi girişim ağır kişilik değişikliklerine neden olmaktadır Bir diğer yöntem anterolateral kordotomi' dir 48
- 49. Kaşınma ve Gıdıklanma: Görece hafif uyarılar, deri üzerinde hareket eden bir cisim tarafından meydana getiriliyorsa kaşınma ve gıdıklanma duyusu yaratır Kaşınma noktaları, ağrı noktaları gibi miyelinsiz liflere ait çok sayıda çıplak ucun bulunduğu bölgelerde yer alır Kaşınma sadece deri, gözler ve bazı müköz zarlarda görülür, iç organlarda bulunmaz 49
- 50. Kaşınma çeşitlikimyasal maddelerle de meydana getirilebilir Histamin şiddetli bir kaşınma yapmakta olup örsentiler bunun deride serbest kalmasına neden olur Bununla beraber kaşınma olgularının çoğunda histamin olaydan sorumlu değildir Kininler de şiddetli kaşınmaya neden olurlar 50
- 51. Ayrı reseptörlere sahipolan deri duyuları: Dokunma, Sıcaklık-soğuk, Ağrı ve Kaşınma dır Bu duyuların, uyarılma kalıplarının ve bazı hallerde kortikal komponentlerinin kombinasyonu ile Titreşim, 2-nokta ayırımı ve Stereognozi duyuları oluşturulur 51
- 52. Titreşen birdiyapozon deriye uygulanacak olursa bir titreşim algılanır Bu duyunun en belirgin olduğu yer kemiklerin üzeridir Olaya karışan reseptörler dokunma reseptörleri ve özellikle Pacini korpüskülleridir Ritmik basınç uyarıları kalıbı titreşim olarak yorumlanır Titreşim duyusundan sorumlu impulslar dorsal kolonlarda taşınır Bu bölümünün hasarı diabette, pernisiyöz anemide, bazı vitamin eksikliklerinde görülür 52
- 53. İki uyarınınbirbirlerinden ayrı olarak algılanabilmesi için aradaki en küçük mesafeye 2-nokta eşiği adı verilir Bunun büyüklüğü vücutta bölgeden bölgeye değişir ve en küçük olduğu yer reseptörlerin bol bulunduğu yerdir Örneğin sırtta gereken mesafe 65 mm iken parmaklarda 3 mm kadardır 53
- 54.
- 55. Cisimleri bakmadansadece elle dokunarak tanıma yeteneğine stereognozi denir Normal kişiler farklı büyüklüklerdeki anahtar ve bozuk paraları bakmadan kolayca tanıyabilir Stereognozide bozulma serebral korteks harabiyetinin erken işaretidir ve bazen pariyetal lob lezyonunda görülür 55
- 56.