Ópioid fájdalomcsillapítás gyógyszertan, farmakológia gyakorlat, SZOTE

1. +
Opioid fájdalomcsillapítók
Siki Laura (V. OH)

2. 2
+ Fájdalom
n Nociceptorok: testszerte, nem adaptálódnak
n Afferensek: Aδ (15 m/s) és C (1 m/s) típusú afferensek
n Ingerek: mechanikai, termikus, kémiai
n Transzmitterek/modulálók: glutamát, SP, NK-A, CGRP, PG, H, K+
n Perikarionjaik a hátsó gyöki ganglionban helyezkednek el
n Jeltovábbítás:
●
átkapcsolódás felszálló projekciós neuronra vagy
●
átkapcsolódás lokális interneuronra majd felszálló neuronra
n Felszálló pályák (ggl. spinale → thalamus → cortex) †
●
tr. spinothalamicus lateralis (fájdalom, hő)
●
tr. spinothalamicus anterior (durva mechanikai)

3. 3
+n Leszálló pálya:
●
leszálló analgetikus (monoaminerg) pálya
●
fentin végződő GABA-erg gátlás

4. 4
+ Opioidok:
n Opioid receptorok (G-fehérje kapcsolt)
– μ, δ, κ receptorok
– endogén ligandok:
●
β-endorphin,
●
dinorphin,
●
enkephalin
n Hol?
●
középagy GABA-erg neuronjai
●
gerincvelő opioid interneuronjai
n Hatás:
– postsynapticus K+
efflux ↑ (hiperpolarizál)
– presynapticus Ca2+
influx ↓ (transmitter felszabadulás ↓)
– fájdalomcsillapítás
Lippincott's Pharmacology 5th
edition, 2012

5. 5
+
n A kerti mák (Papaver somniferum) kicsorduló, majd
megszilárduló tejnedve az ópium
n Kb. 25 féle alkaloidát tartalmaz (papaverin, morfin, thebain, kodein...)
n Ópium morphin tartalma kb. 10-20%
n Kabay János dolgozta ki 1930-ban a száraz mákgubókból
(mákszalma) történő alkaloida kivonás módszerét
n Tiszavasvári Alkaloida Vegyészeti Gyár
Ópium:
Lachryma papaveris

6. 6
+
n Morphin – M-Eslon:
●
analgesia – percepció, fájdalomküszöb ↑
●
szedáció – anxiolysis, de nem okoz amnéziát
●
eufória – iv. adva 'abdominális orgazmus', limbikus rendszer
● légzésdepresszió – légzőközpont CO2
érzékenysége ↓
●
mellkasmerevség – törzsizmok tónusa ↑
● ICP ↑ – CO2
retenció miatt
●
antitusszív – köhögési központ érzékenység ↓
●
hányinger, hányás – kemoszenzitív triggerzóna izgatása
●
miosis – Edinger-Westphal mag izgatása, nincs adaptáció ehhez!
●
CV – RR ↓, orthostaticus hypotonia, bradycardia, tehermentesít
●
GI – absorptio ↑, secretio ↓, motilitás ↓ → obstipacio
●
vizeletretentio, Oddi-sphincter tónus ↑,
●
hisztamin felszabadulás → pruritus
Erős agonisták:

7. 7
+ n Története: 1804-ben izolálta Sertürner, mák alkaloida
n Alkalmazás (im., iv., sc.):
●
fájdalomcsillapítás: pro re nata vagy preventíven
●
akut pulmonalis oedema: tehermentesítés céljából
n Interakciók: szedatohipnotikumok, α2
-adrenerg agonisták,
antipszichotikumok, TCA, MAOI, amphetamin, antisztaminok
n KI: ICP emelkedés, hányás, terhesség, epeúti kövesség esetén
n Tolerancia: 2-4 hét után
n Dependencia:
●
pszichés
●
fizikai – tűhegy pupilla, obstipatio, viszkető, száraz bőr
n Túladagolás: tűhegy pupilla, légzésleállás, hypotensio, hányás
Cheyne-Stokes

8. 8
+ n Pethidin (Meperidin) – Dolargan
●
szintetikus, fenilpiperidin struktúra
●
2-4 órás hatástartam (morfin 4h)
●
μ, κ receptor affinitása a legnagyobb
●
antimuszkarinerg hatása miatt mydriasis, xerostomia
●
nem okoz obstipaciót és kevésbé okoz vizeletretenciót
●
metabolitja (normeperidin) neurotoxikus → tremor, görcs
●
normeperidin mellékhatások naloxonnal nem enyhíthetők
●
KI: geriátriai betegek
n Methadon – Depridol
●
szintetikus, difenilheptán struktúra
● per os adva 1-3 napos hatás (t1/2
= 12-40 h)
●
szelektív μ-rec. agonista és NMDA-receptor antagonista
●
morfinisták, heroinisták leszoktatására alkalmazzák

9. 9
+ n Fentanyl + alfentanil, remifentanil, sufentanil
●
legerősebb opioid analgetikumokok
●
fenilpiperidin struktúra
●
15-30 perces, rövid hatástartam
●
iv., epidurál, intrathecális, transdermális alkalmazás
●
alkalmazás: súlyos fájdalom, anesztézia
n Heroin
●
morfin diacetilálásával készül (diacetilmorfin)
●
szervezetben morfinná alakul, de hatástartama fele akkora

10. 10
+ n Oxymorphon – Opana, Numorphan
●
szemi-szintetikus, fenantrénvázas morfin származék
●
mákban lévő thebainból szintetizálják (1914)
●
erősebb agonista
●
alkalmazás: közepes és súlyos fájdalmak csillapítására
●
jelenleg csak hidroklorid sóját forgalmazzák
●
per os alkalmazás (immediate/extended release tabletták)
n Oxycodon – OxyContin, Dinarkon
●
szemi-szintetikus, szubsztituált kodein származék
●
mákban lévő thebainból szintetizálják (1917)
●
közepes agonista
●
kombinálható NSAID-ekkel (per os alkalmazásra)
●
alkalmazás: közepes és súlyos fájdalmak csillapítására
●
abúzus hajlam magas egyes országokban (pl. Kanada)

11. 11
+ n Hydromorphon – Dilaudid, Jurnista
●
szemi-szintetikus, fenantrénvázas morfin származék
●
morfin hidrogénezett keton formája (1924)
●
alkalmazás: közepes és súlyos fájdalmak csillapítására
●
erősebb agonista
●
morfinnál 8-10x, heroinnál 5-8x erősebb hatás
●
iv., per os alkalmazás
n Hydrocodon – Hysingla, Zohydro (USA)
●
szemi-szintetikus, fenantrénvázas struktúra
●
hydromorphon metil-éter formája
●
alkalmazás: közepes és súlyos fájdalmak, köhögéscsillapítás
●
közepes agonista
●
körülbelül a morfinnal egy erősségű
●
kombinálható ibuprofennel vagy paracetamollal (Vicodin)

12. 12
+
n Codein – Coderit, Panadol Ultra, Erigon szirup
●
szemi-szintetikus, fenantrénvázas struktúra
●
fájdalomcsillapító hatása = kb. morfin 30%-a
●
kombinálják aszpirinnel, paracetamollal, efedrinnel
●
alkalmazás: kínzó, száraz, nem produktív köhögés
●
köhögéscsillapító hatás nem opioid-receptor dependens
●
enyhe hozzászokást (codeinismus) okoz
n Dihydrocodein – Hydrocodin
●
szemi-szintetikus, fenantrénvázas struktúra
●
morfin szubsztituált származéka (3-methylmorphin)
●
nem kábító fájdalom és köhögéscsillapító
●
gyengébb a morfinnál, de codeinnél erősebb
Közepes agonisták:

13. 13
+ n Tramadol – Tramadol, Contramal
●
trazodon származék
●
morfinnál kb. 10x gyengébb fájdalomcsillapító
●
Mechanizmus:
- először a μ-receptorhoz kötődik
- majd gátloja az 5-HT és NA visszavételt
●
MH: hányinger, hányás, szédülés, fejfájás, obstipatio,
görcsküszöb ↓ (epilepsziában kontraindikált!)
●
Interakciók: SSRI, TCA, MAOI
Gyenge agonisták:
n Diphenoxylat (+ atropin Reasec) – hasfogó hatás
n Loperamid (Imodium, Lopedium) – hasfogó hatás
n Propoxyphen (+ paracetamol) – gyenge analgeticum

14. 14
+
n Csak agonista jelenlétében fejtik ki hatásukat
n Naloxon – Narcan
– iv./im. adás után 30-60 mp alatt hat (kóma, légzésdepresszió ↓)
– Hatástartam: 1-2 óra (t1/2
= 30-80 perc) ISMÉTELNI!
– μ >κ affinitás miatt légzésdepresszió ↓, analgesia megtartott
n Naltrexon – Adepend
– per os adva 48 óráig gátolja az iv. heroin hatását
– hosszabb hatás (t1/2
= 10 óra)
– gyors opioid detoxikálás: naltrexon + clonidin/buprenorfin
– morfinfüggők, alkoholisták leszoktatására
n Methylnaltrexon-bromid (Relisor) – csak obstipáló hatás ellen
Tiszta antagonisták:

15. 15
+
n Nalbuphin – Nubain, Bufimorf
– κ agonista (analgesia) + erős μ antagonista
– 'ceiling-effektus': 30 mg felett nem ↑ a légzésdepresszió
– alkalmazás: közepes fájdalom, morfin pruritus,
n Buprenorphin – Subutex, Transtec (tapasz)
– parciális μ agonista, morfinszerű hatás (25-50x hatékonyabb)
– thebain szemi-szintetikus származéka
– lehet naltrexonnal kombinációban (Suboxone)
– hosszabb hatás (6 óra)
– alkalmazás: szublingualis, parenterális, transzdermalis
– túladagolás esetén doxapram (légzőközpont izgató) adandó
– ópiátfüggők és heroinisták detoxifikálása és leszoktatása
Kevert agonisták/antagonisták:

16. 16
+ n Pentazocin – Fortral, Talwin PX
– κ agonista (analgesia) + μ antagonista
– kodeinnel egyenértékű analgeticum
– alkalmazás: per os vagy parenterálisan, kp. fájdalomra
– MH: légzésdepresszió, obstipatio, RR ↑, tachycardia, szív
terhelése ↑, dysphoria, rémálmok, pszichotomimetikus
– kombinálható NSAID-ekkel – Talacen
– tablettában naloxonnal együtt, így iv. kábítószerként nem
használható (naloxon per os nem fejt ki hatást, de
parenterálisan beadva igen) – Talwin NX

17. 17
+
n WHO fájdalomlépcső
n Alapelv: egyéni terápia, a páciensnek annyi fájdalom-
csillaptót kell adni, amennyi szükséges a fájdalmának
elmulasztásához!
Terápiás irányelvek:

18. 18
+
Köszönöm a figyelmet!