2. 2
+Angina jellemzői
n angere pectus = fulladni + mellkas
n Fizikai terhelésre, vagy izgalomra jelentkező retro-
sternalis, bal vállba, bal karba, nyakba, hátba sugárzó fájdalom,
nyomó-szorító érzés
n Myocardiális ischaemia jele (O2
igény > O2
kinálat)
n Koronária perfúzió nem elegendő a myocardium O2
igényének az
ellátásához
n Járhat verejtékezéssel, hányással, halálfélelemmel (instabil)
n Típusai:
●
Stabil (effort): terhelésre jelentkezik (szűkületes plakk)
●
Instabil: hevesedő, el nem múló fájdalom (plakk disruptio)
●
Prinzmetal: nyugalomban jelentkezik (coronaria spazmus)
3. 3
+
Angina felosztás
n Canadian Cardiovascular Society (CCS)
Angina Grading Scale
n Class 0 – asymptomaticus, vagy silent ischaemia
n Class I – nehéz vagy elhúzódó fizikai terheléskor jelentezik
n Class II – nehéz fizikai terheléskor fellépő, normális fizikai
tevékenységet csak kismértékben akadályozó anginás panaszok
n Class III – átlagos fizikai aktivitás mellett jelentkező, azt korlátozó
angina
n Class IV – a legkisebb fizikai terhelésre vagy nyugalomban is
jelentkező angina
4. 4
+Coronaria stenosis
– I. fokú – 25-49%
– II. fokú – 50-75% (szignifikáns)
– III. fokú – 75-99% (kritikus)
– IV. fokú – 100% (komplett obstructio)
n Ischaemia előszőr a subendocardiumot érinti (nagyobb O2
igény)
n Myocardiális perfúziós zavarról 50%-os szűkületkor beszélhetünk
n Angina pectoris már 75%-os szűkület esetén lép fel fejlett
kollaterális keringés hiányában
n Kiváltja emocionális/fizikai terhelés, hideg levegő, telt gyomor
n Stabil angina esetén 5-15 perc alatt, nyugalomra múlik
5. 5
+Angina differenciál diagnózisa
n Cardiális eredetű mellkasi fájdalom
– Dressler-syndroma (post AMI pericarditis)
– Arrhythmia, tachycardia
– Hypertensios krízis
– Infekciós (myocarditis, pericarditis)
n Nem cardiális eredetű mellkasi fájdalom
– Reflux betegség
– Nyelőcső motilitási zavarok (spazmus, achalasia, stb.)
– Tüdőembolia
– Pleuritis, pleurodynia (Bornholm-disease)
– Pneumothorax
– Dissecaló aorta aneurysma
– Pancreatitis, epegörcs, Roemheld-syndroma
6. 6
+
Stabil (effort) angina
n Leggyakoribb, terhelésre jelentkező angina típus
n Rövid ideig tart, változatlan formában áll fenn több ideig
n Terheléskor nem alkalmazkodik a coronária keringés a szív
megnőtt igényeihez szűkító plakk jelenléte miatt
n Nyugalomra, nitroglycerin hatására múlik
n Gyógyszerelés:
●
Akut roham: sublingualis nitroglycerin
●
Életmód: dohányzás abbahagyása, testsúly csökkentés,
fizikai aktivitás, DM kezelése
●
Tünetek kezelése: β-blokkolók, Ca2+
-csatorna blokkolók,
nitroglycerin, ASA vagy clopidogrel, ACE-gátló vagy ARB
7. 7
+
Instabil angina:
n Acute Coronary Syndrome (ACS) része
n Már enyhébb terhelésre vagy nyugalomban is jelentkező,
crescendo jellegű fájdalom, újonnan vagy gyakrabban
jelentkezik
n Szűkítő plakknak a hirtelen disruptiója okozza (thrombus)
n Nitroglycerinre javulhat, de nem múlik (sublingualis → iv.)
n Fontos a mihamarabbi hospitalizáció, folyamatos
monitorozás és definitív megoldás a progresszió (AMI) és
halál megelőzésére
n EKG, pulzoximetria, monitorozás legyen folytonos
8. 8
+ n Gyógyszerelés
– O2
: min 5 l/min (SpO2
-t figyelve) + igény csökkentése
– Sublingualis nitrát 1-3 puff, majd 3-5 perc múlva újra
max. 2x (de csak ha RR > 90 Hgmm és HR > 50/min)
– ASA (150-300 mg) + clopidogrel (300-600 mg)
– β-blokkoló: iv. 1 mg/perc max. 15 mg-ig (kontraindikáció?)
– Fájdalomcsillapítás: pl. 1% morphin 2-4 mg-onként titrálva
– Na-heparin iv.: 5000 NE (60 NE/kg)
– Ca2+
-csatorna blokkolók
– Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor iv.
– Nitrát iv. perfúzorral max. 100-150 μg/perc titrálva
– Később lízis, PCI?
9. 9
+
Printzmetal angina
n Vasospasticus vagy nyugalmi anginaként is ismert
n Coronaria spazmus okozza, független terheléstől,
vérnyomástól és szívfrekvenciától
n Általában ettől függetlenül coronariasclerosis áll fenn
n Nyugalomra, nitroglycerinre, csökkent munkaigényre múlik
n Gyógyszerelés:
●
sublingualis nitroglycerin
●
Ca2+
-csatorna blokkolók (főleg nifedipin)
●
β-blokkoló kontraindikált (spazmus ↑)
13. 13
+n Hatástartam:
n inhaláció > sublingualis > spray > iv. >per os, transdermalis
– sublingualis tbl. 0,5-1 mg
– spray/aeroszol 0,4 mg
– iv. 5-150 μg/perc
(perfúzorral)
– retard tbl. napi 2,5-13 mg
– tapaszok, kenőcsök
– Van-e first pass effect?
Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology 5th
Edition
14. 14
+Nitrát tolerancia
n Vasodilatatív hatás ↓
n Nagy vagy tartós dózisok alkalmazásakor alakul ki, főleg
orális és transdermális használat során
n 2-3 hét alatt alakul ki
n Mechanizmus:
– NO felszabadulás ↓
– SH-csoportok depléciója (guanil-cikláz aktivitás ↓)
– peroxinitrit (ONOO−) képződés ↑ (szabadgyök teória)
– kísérletekben antioxidáns terápiával kivédhető
n Megoldás: napi nitrát-mentes időszak 10-12h, napi kétszeri adagolás
(reggel és kora délután) valamint kiegészítő antianginás szer
alkalmazása.
15. 15
+ Nitrátokhoz hasonló szerek
n Molsidomin: aktív metabolit SIN-1, spontán NO-donor vegyület.
Napi 2-4 mg.
n Nicorandil: nikotinamid-nitrát szerkezetű NO-donor és K+
-csatorna aktíváló
hatás. Preload és afterload ↓, coronaria tágító hatású. Napi 20-40 mg.
Thrombocyta aggregáció gátló szerek
n Clopidogrel (Plavix): prodrog, thrombocyta membrán P2Y12
(ADP)
receptorának irreverzibilis, nem kompetitív gátlása.
n Acetilszalicilsav (Aspirin): acetilálja a COX enzimet (acetil-csop. + szerin
kovalens kötése) → irreverzibilis enzim bénulás → TXA2
↓, aggregáció ↓,
lizomszóma membrán stabilizálás, kallikrein rendszer gátlása.
n Abciximab: thrombocyta GPIIb/IIIa receptora elleni antitest. Csak iv.
n Eptifibatid, tirofiban: GPIIb/IIIa receptora antagonisták. Csak iv. Együtt ne!
