Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân suy tim

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC
----------------------------
HÀ THỊ THU THỦY
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM ĐIỀU TRỊ TẠI
BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÁI NGUYÊN - 2014

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC
--------------------------
HÀ THỊ THU THỦY
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM ĐIỀU TRỊ TẠI
BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60 72 01 40
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN TRỌNG HIẾU
THÁI NGUYÊN - 2014

i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất
kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2014
Tác giả luận văn
Hà Thị Thu Thủy

ii
LỜI CẢM ƠN
- Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng uỷ, Ban Giám hiệu Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên, phòng
Đào tạo Sau đại học.
Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện A Thái Nguyên.
- Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới:
TS. Nguyễn Trọng Hiếu, ngƣời thầy đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, chỉ
bảo, dìu dắt tôi ngày càng trƣởng thành hơn trong suốt quá trình học tập. Hơn tất
cả thầy đã dạy cho tôi phƣơng pháp nghiên cứu khoa học, đó là tài sản quý giá
mà tôi có đƣợc và sẽ giúp ích cho tôi trong những chặng đƣờng tiếp theo.
PGS. TS. Dƣơng Hồng Thái - Trƣởng bộ môn Nội, Phó giám đốc Bệnh
viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên cùng các thầy cô trong bộ môn Nội
đã dạy tôi trong suốt thời gian hoc tập vừa qua, đã cho tôi những ý kiến quý
báu để tôi hoàn thành luận văn này.
Tập thể khoa Nội tim mạch Bệnh viện A Thái Nguyên đã tạo điều kiện
cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi chân thành cảm ơn những tình cảm và sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn
bè, đồng nghiệp trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới
những ngƣời thân trong gia đình tôi, tới: mẹ, chồng, con và em tôi đã thƣờng
xuyên động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Thái Nguyên, ngày 04 tháng 11 năm 2014
Hà Thị Thu Thuỷ

iii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................i
LỜI CẢM ƠN..................................................................................................ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ...........................................................iv
DANH MỤC BẢNG........................................................................................ v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................vii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN............................................................................... 3
1.1. SUY TIM.................................................................................................... 3
1.2. INSULIN VÀ HIỆN TƢỢNG KHÁNG INSULIN.................................18
1.3. KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM ....................................20
1.4. CÁC PHƢƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH KHÁNG INSULIN .......................25
1.5. NGHIÊN CỨU VỀ KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM....29
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............31
2.1. ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ................31
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................32
2.3. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU........................................................37
2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ......................................37
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................38
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ..........38
3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM..............42
3.3. LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG INSULIN THEO HOMA - IR VỚI MỘT
SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY TIM..45
Chƣơng 4: BÀN LUẬN.................................................................................51
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU................51
4.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM .....55

iv
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG INSULIN VỚI MỘT SỐ ĐĂC
ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY TIM .............58
KẾT LUẬN....................................................................................................65
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................68
PHỤ LỤC.......................................................................................................73

iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Dd : Diameter of the left ventricular and diastolic: (Đường kính
thất trái cuối tâm trương)
Ds : Diameter of the left ventricular and systolic: (Đường kính
thất trái cuối tâm thu)
ĐKTP : Đƣờng kính thất phải
EF : Ejection fraction: (Phân số tống máu )
Go : Glucose máu lúc đói
HOMA : Homeostasic Model Assessment: (Nghiệm pháp đánh giá
mẫu nội môi hằng định)
HOMA-IR : Homeostasic Model Assessment Insulin Resistance
(Nghiệm pháp đánh giá kháng Insulin bằng mẫu nội môi hằng
định)
IR : Insulin Resistance (Kháng Insulin)
IL : Interleukin
Io : Insulin máu lúc đói
NYHA : New York Heart Association: (Hiệp hội Tim New York )
QUICKI : Quantitave Inssulin Sensitivity Check Index: (Chỉ số kiểm
tra độ nhậy Insulin định lượng)
TDMP : Tràn dịch màng phổi
Vd : The left ventricular and diastolic volume: (Thể tích thất
trái cuối tâm trương)
Vs : The left ventricular and systolic volume: (Thể tích thất trái
cuối tâm thu)
WHO : World Health Organization: (Tổ chức Y tế Thế giới)

v
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm nghiên cứu...................................38
Bảng 3.2. Đặc điểm về thời gian bị bệnh của nhóm nghiên cứu ........................38
Bảng 3.3. Đặc điểm về nguyên nhân suy tim của nhóm nghiên cứu.................39
Bảng 3.4. Một số đặc điểm lâm sàng suy tim của nhóm nghiên cứu.................40
Bảng 3.5. Một số đặc điểm điện tim của nhóm nghiên cứu.................................40
Bảng 3.6. Một số đặc điểm X quang tim phổi của nhóm nghiên cứu......................41
Bảng 3.7. Một số đặc điểm siêu âm tim của nhóm nghiên cứu...........................41
Bảng 3.8. Đặc điểm một số chỉ số sinh hoá, huyết học của nhóm nghiên cứu....42
Bảng 3.9. Giá trị trung bình của chỉ số Io, Go, Io/Go, HOMA – IR của nhóm
nghiên cứu........................................................................................................42
Bảng 3.11. Giá trị trung bình của chỉ số Io, Go, Io/Go, HOMA – IR ở nhóm
có kháng và không kháng Insulin...............................................................43
Bảng 3.12. Giá trị trung bình của chỉ số Io, Go, HOMA – IR theo thời gian bị
bệnh của nhóm nghiên cứu ..........................................................................44
Bảng 3.13. Giá trị trung bình của chỉ số Io, Go, HOMA – IR theo NYHA
của nhóm nghiên cứu.....................................................................................44
Bảng 3.14. Liên quan giữa kháng Insulin theo nhóm tuổi ở bệnh nhân suy tim
của nhóm nghiên cứu.....................................................................................45
Bảng 3.15. Liên quan giữa kháng Insulin theo giới ở bệnh nhân suy tim của
nhóm nghiên cứu ............................................................................................45
Bảng 3.16. Liên quan giữa kháng Insulin với thời gian bị bệnh suy tim của nhóm
nghiên cứu........................................................................................................46
Bảng 3.17. Liên quan giữa kháng Insulin với nguyên nhân suy tim của nhóm
nghiên cứu........................................................................................................46
Bảng 3.18. Liên quan giữa kháng Insulin với mức độ suy tim theo NYHA....47
Bảng 3.19. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm lâm sàng suy tim...47

vi
Bảng 3.20. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm điện tim ở bệnh
nhân suy............................................................................................................48
Bảng 3.21. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm Xquang tim
phổi ở bệnh nhân suy tim .............................................................................48
Bảng 3.22. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm siêu âm tim ở
bệnh nhân suy tim...........................................................................................49
Bảng 3.23. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm sinh hoá, huyết
học ở bệnh nhân suy tim...............................................................................49

vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu 3.1. Phân độ suy tim theo NYHA...........................................................39
Biểu đồ 3.2. Tƣơng quan giữa chỉ số HOMA -IR với mức độ suytimtheo NYHA..50
Biểu đồ 3.3. Tƣơng quan giữa chỉ số HOMA - IR với EF .............................50

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất thƣờng gặp trên lâm sàng, một
gánh nặng lớn của cộng đồng, tỷ lệ bệnh suy tim ngày càng gia tăng nhanh
chóng. Theo tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) ƣớc
tính có khoảng 5 triệu ngƣời mới mắc suy tim hàng năm trên toàn thế giới và
gánh nặng kinh tế cho chăm sóc điều trị bệnh nhân suy tim cung tiêu tốn
nhiều tỉ đô la Mỹ mỗi năm [10], [18], [19]. Chất lƣợng cuộc sống của bệnh
nhân suy tim thấp hơn bất kỳ bệnh lý nào khác, trong những năm gần đây trên
cơ sơ những hiểu biết sâu hơn về cơ chế bệnh sinh của suy tim, về tính năng
tác dụng của một số thuốc mới trong điều trị suy tim, ngƣời ta đã thu đƣợc
những kết quả khả quan trong điều trị, cải thiện đáng kể tiên lƣợng và chất
lƣợng cuộc sống của bệnh nhân suy tim. Măc dù vậy suy tim vẫn là một
nguyên nhân gây chết hàng đầu vì bệnh tật [11], [19], [46].
Kháng Insulin là sự suy giảm hiệu quả tác dụng sinh học của Insulin
trên tế bào đích, biểu hiện thông thƣờng bằng gia tăng nồng độ Insulin trong
máu, kháng Insulin đƣợc biết đến đầu tiên là tình trạng gia tăng nhu cầu
Insulin trong bệnh lý Đái tháo đƣờng typ 2. Vài năm trở lại đây kháng Insulin
và suy tim đã đƣợc nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu, kết quả đều cho
thấy tỉ lệ kháng Insulin ở nhóm bệnh nhân suy tim cao hơn ở nhóm không có suy
tim và tình trạng suy tim ở nhóm có kháng Insulin phức tạp hơn ở nhóm không
kháng Insulin [7], [15], [48], [49]. Những phát hiện mới từ những nghiên cứu
này cũng đã làm thay đổi quan điểm trong điều trị suy tim, ví dụ trƣớc đây
Metformin có chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim thì nay bằng thực nghiệm lâm
sàng đã cho thấy lợi ích rõ ràng của nó với suy tim [21], [35].
Mặc dù cơ chế suy tim gây kháng Insulin chƣa đƣợc hiểu rõ một cách
chính xác. Nhƣng thực tế kháng Insulin và suy tim là vòng xoắn bệnh lý tác

2
động lẫn nhau, khi có suy tim thì tỉ lệ kháng Insulin gia tăng hơn khi không có
suy tim, ngƣợc lại với suy tim có kháng Insulin thì biểu hiện lâm sàng trầm
trọng hơn và các biểu hiện ngoại vi cũng phức tạp hơn suy tim không có
kháng Insulin.
Mối liên quan giữa kháng Insulin và suy tim hiện nay đang là một chủ
đề đƣợc đặc biệt quan tâm. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề
này, ở Việt Nam kháng Insulin mới chỉ đƣợc nghiên cứu ở bệnh nhân đái tháo
đƣờng type 2, bệnh mạch vành, xơ gan, tai biến mạch não…, nhƣng kháng
Insulin ở bệnh nhân suy tim chƣa đƣợc nghiên cứu nhiều. Từ thực tế đó để
hiểu hơn về tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đê tài: "Nghiên cứu tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân suy
tim điều trị tại Bệnh viện A Thái Nguyên" với các mục tiêu sau:
1. Xác định tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim điều trị tại
Bệnh viện A Thái Nguyên theo chỉ số HOMA – IR.
2. Phân tích mối liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng của suy tim.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Suy tim
Suy tim là một hội chứng bệnh lý thƣờng gặp trong thực hành và là hậu
quả của nhiều bệnh lý về tim mạch nhƣ các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh
mạch vành, bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh khác có ảnh hƣởng nhiều đến
tim [18], [19].
1.1.1. Định nghĩa
Suy tim là trạng thái bệnh lý, với sự bất thƣờng về chức năng, tim không
đủ khả năng bơm để cung cấp máu đảm bảo cho các nhu cầu hoạt động của cơ
thể về mặt oxy [3], [37], [41].
1.1.2. Dịch tễ học suy tim
Theo WHO ƣớc tính có khoảng 5 triệu ngƣời mới mắc suy tim hàng năm
trên toàn thế giới và gánh nặng kinh tế cho chăm sóc điều trị bệnh nhân suy
tim cũng tiêu tốn nhiều tỉ đô la Mỹ mỗi năm. Tỷ lệ suy tim và nguyên nhân
gây suy tim rất khác nhau ở các khu vực và các nƣớc. Một thống kê tại Hoa
kỳ, tỷ lệ tử vong hàng năm do suy tim nhiều hơn tất cả các loại ung thƣ cộng
lại. Có 500.000 bệnh nhân mới bị suy tim/ năm. Ƣớc tính có 10 triệu bệnh
nhân suy tim có triệu chứng vào năm 2037 [10], [18], [19]. Tiên lƣợng bệnh
nhân suy tim thƣờng rất nặng, một nửa số bệnh nhân sẽ tử vong sau 5 năm.
Tại Việt Nam chúng ta, chƣa có thống kê trong cộng đồng, nhƣng theo thống
kê trong bệnh viện có tới trên 60% bệnh nhân nội trú trong các khoa tim mạch
bị suy tim các mức độ khác nhau [18].
1.1.3. Sinh lý bệnh
Khi tim hoặc hệ tuần hoàn bị một bệnh lý gì đó làm ảnh hƣởng tới chức
năng bóp tống máu của tim để đáp ứng nhu cầu oxy của cơ thể và đại diện là

4
sự giảm cung lƣợng tim. Khi cung lƣợng tim bị giảm xuống thì cơ thể sẽ phản
ứng lại bằng các cơ chế bù trừ của tim và của các hệ thống ngoài tim, để cố
duy trì cung lƣợng này cho nhu cầu cơ thể. Nhƣng khi các cơ chế bù trừ này
bị vƣợt quá sẽ xảy ra suy tim với nhiều hậu quả của nó [10], [19].
1.1.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim
Qua nghiên cứu, ngƣời ta đã thấy rõ đƣợc cung lƣợng tim phụ thuộc vào
4 yếu tố sau [10]:
*Tiền gánh.
Đƣợc đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trƣơng của tâm thất.
Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời kỳ tâm
trƣơng, trƣớc lúc tâm thất bóp.
Tiền gánh phụ thuộc vào:
- Áp lực đổ đầy thất, tức là lƣợng máu tĩnh mạch trở về tâm thất.
- Độ giãn của tâm thất, nhƣng ở mức ít quan trọng hơn.
* Sức co bóp cơ tim.
Trƣớc đây bằng thực nghiệm nổi tiếng của mình, Starling đã cho ta hiểu
rõ đƣợc mối tƣơng quan giữa áp lực hoặc thể tích cuối tâm trƣơng trong tâm
thất với thể tích nhát bóp. Cụ thể là:
Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trƣơng trong tâm thất tăng, thì sẽ làm
tăng sức co bóp của cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên.
Nhƣng đến một lúc nào đó, thì dù áp lực hoặc thể tích cuối thì tâm trƣơng
của tâm thất có tiếp tục tăng lên đi nữa, thì thể tích nhát bóp sẽ không tăng
tƣơng ứng mà thậm chí còn bị giảm đi.
Qua đây ta có thể hiểu đƣợc vấn đề quan trọng trong suy tim là: áp lực
hoặc thể tích cuối tâm trƣơng trong tâm thất tăng do các nguyên nhân khác
nhau, sẽ làm thể tích nhát bóp tăng, nhƣng sau một thời gian sẽ dẫn đến suy
tim vì sức co bóp của cơ tim kém dần và khi đó thể tích nhát bóp sẽ giảm đi.
Tim càng suy thì thể tích nhát bóp càng giảm.

5
*Hậu gánh
Hậu gánh là sức cản của các động mạch đối với sự co bóp của tâm thất.
Sức cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng lớn. Nếu sức cản cao sẽ làm
tăng công của tim cũng nhƣ tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim, từ đó sẽ làm
giảm sức co bóp của cơ tim và làm giảm lƣu lƣợng tim.
* Tần số tim
Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho
tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì đƣợc cung lƣợng tim.
Nhƣng nếu nhịp tim tăng quá nhiều thì nhu cầu oxy của cơ tim sẽ lại tăng cao,
công của cơ tim cũng phải tăng cao và nhƣ vậy sẽ làm cho tim càng suy yếu
đi một cách nhanh chóng [10], [19].
1.1.3.2. Các cơ chế bù trừ trong suy tim
* Cơ chế bù trừ tại tim
- Giãn tâm thất: Giãn tâm thất chính là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh
quá tăng áp lực cuối tâm trƣơng của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra, sẽ làm kéo
dài các sợi cơ tim và theo luật Starling, sẽ làm tăng sức co bóp của các sợi cơ
tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn.
- Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các
thành tim, nhất là trong các trƣờng hợp tăng áp lực trong các buồng tim.
Viêc tăng bề dày của các thành tim chủ yếu là để đối phó với tình trạng
tăng hậu gánh. Ta biết rằng khi hậu gánh tăng sẽ làm giảm thể tích tống máu,
do đó cơ tim phải bù lại bằng tăng bề dày lên.
- Sự thoái hoá và chết tế bào cơ tim theo chƣơng trình. Khi suy tim, các tế
bào cơ tim thƣờng có xu hƣớng kết thúc vòng đời sớm hơn, quá trình chết theo
chƣơng trình diễn ra nhanh hơn và có sự tái cấu trúc cơ tim theo xu hƣớng xấu.
Qúa trình tái cấu trúc này chủ yếu là làm tim dầy và giãn ra (tăng thể tích khối cơ
tim) nhằm thích nghi với điều kiện mới (luật Starling và Laplace).

6
* Hoạt hoá hệ thần kinh thể dịch
- Hệ thần kinh giao cảm đƣợc kích thích:
Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm đƣợc kích thích, lƣợng
Catecholamin từ đầu tận cùng của các sợi giao cảm hậu hạch đƣợc tiết ra
nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim.
Bằng ba cơ chế thích ứng này, cung lƣợng tim sẽ đƣợc điều chỉnh lại gần
với mức bình thƣờng. Tuy nhiên các cơ chế này cũng chỉ có thể giải quyết
trong một chừng mực nào đó mà thôi. Thực vậy, nếu tâm thất đã giãn đến
mức tối đa và dự trữ co cơ bị giảm thì luật Starling sẽ trở nên rất ít hiệu lực.
Cũng tƣơng tự nhƣ vậy, phì đại các thành tim sẽ làm tăng công của tim. Hệ
thần kinh giao cảm bị kích thích lâu ngày cũng sẽ dẫn đến giảm mật độ cảm
thụ bêta trong các sợi cơ tim và giảm dần đáp ứng với Catecholamin.
- Tăng hoạt động của hệ thống thần kinh ngoại vi: Cƣờng giao cảm sẽ
làm co mạch ngoại vi ở da, thận, và về sau ở khu vực các tạng trong ổ bụng
và ở các cơ nhằm thích nghi để ƣu tiên máu cho các cơ quan trọng yếu.
- Hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron: Việc tăng cƣờng hoạt hoá hệ thần
kinh giao cảm và giảm tƣới máu thận (do co mạch) sẽ làm tăng nồng độ
Renin trong máu. Renin sẽ hoạt hoá Angiotensinogen và các phản ứng tiếp
theo để tăng tổng hợp Angiotensin II. Chính Angiotensin II là một chất co
mạch rất mạnh, đồng thời nó lại tham gia vào kích thích sinh tổng hợp và giải
phóng Nor - adrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và
Adrenalin từ tuỷ thƣợng thận.
Cũng chính Angiotensin II còn kích thích vỏ thƣợng thận tiết ra
Aldosteron, từ đó làm tăng tái hấp thu Natri và nƣớc ở ống thận [28].
- Hệ Arginin- Vasopressin:
Trong suy tim ở giai đoạn muộn hơn, vùng dƣới đồi - tuyến yên đƣợc
kích thích để tiết ra Arginin – Vasopressin, làm tăng thêm tác dụng co mạch
ngoại vi của Angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nƣớc ở ống thận.

7
Cả 3 hệ thống này đều nhằm mục đích duy trì cung lƣợng tim, nhƣng lâu
ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nƣớc và Natri, tăng
công và mức tiêu thụ oxy của cơ tim tạo nên một “vòng luẩn quẩn” bệnh lý và
làm cho suy tim ngày một nặng hơn.
- ANP và BNP: ANP và BNP là những chất nội tiết peptid đƣợc bài tiết
ra khi có sự kích thích do sự căng/ giãn của tâm thất và tâm nhĩ dƣới gánh
nặng thể tích hoặc áp lực. ANP và BNP là những chất có tác dụng gây giãn
mạch và tăng bài tiết natri, một cơ chế điều hoà có lợi trong suy tim. Tuy vậy
cơ chế điều hoà này yếu và ít có tác dụng một khi suy tim xảy ra. Trong thực
tế lâm sàng BNP và các chất biến thể của nó (ví dụ NT – BNP; NT -
proBNP...) là những maker rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi cũng nhƣ
tiên lƣợng bệnh nhân suy tim [40].
Ngoài ra trong suy tim, nhằm cố gắng bù đắp lại việc co mạch khu trú
hay toàn bộ nói trên, các hệ thống giãn mạch với Bradykinin, các
Prostanglandin (PGI 2, PGE 2) và chất giãn mạch NO cũng tăng tiết. Các yếu
tố này đóng vai trò khiêm tốn trong quá trình suy tim.
1.1.3.3. Hậu quả của suy tim
Khi các cơ chế bù trừ nói trên trong giai đoan đầu bị vƣợt qua ngƣỡng có
thể thì sẽ xảy ra suy tim với các hậu quả nhƣ sau:
* Giảm cung lượng tim
Khi cung lƣợng tim giảm đi sẽ làm:
- Giảm vận chuyển oxy trong máu và giảm cung cấp oxy cho các tổ chức
ngoại vi.
- Có sự phân phối lại lƣu lƣơng máu đến các cơ quan trong cơ thể: lƣu
lƣợng máu giảm bớt ở da, ở các cơ, ở thận và cuối cùng ở một số tạng khác để
ƣu tiên máu cho não và động mạch vành.
Nếu cung lƣợng tim rất thấp thì lƣu lƣợng nƣớc tiểu đƣợc lọc ra khỏi ống
thận sẽ rất ít và có thể có biểu hiện thiểu niệu.

8
* Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi.
- Suy tim phải:
Tăng áp lực cuối tâm trƣơng ở thất phải sẽ làm tăng áp lực ở nhĩ phải rồi
từ đó làm tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi và làm cho: Tĩnh mạch cổ nổi,
gan to, phù, tím tái…
- Suy tim trái:
Tăng áp lực cuối tâm trƣơng ở thất trái sẽ làm tăng áp lực nhĩ trái, rồi tiếp
đến tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi. Khi máu ứ căng ở các
mao mạch phổi sẽ làm thể tích khí ở các phế nang giảm xuống, sự trao đổi
oxy ở phổi sẽ kém đi làm bệnh nhân khó thở. Đặc biệt khi áp lực mao mạch
phổi tăng đến một mức nào đó sẽ phá vỡ hàng rào phế nang – mao mạch phổi
và huyết tƣơng sẽ có thể tràn vào các phế nang gây ra hiện tƣợng phù phổi
[19].
1.1.3.4. Phân loại và nguyên nhân gây suy tim
a. Phân loại suy tim
Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, dựa trên cơ sở:
- Hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ.
- Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp, suy tim mạn tính.
- Lƣu lƣợng tim: Suy tim giảm lƣu lƣợng và suy tim tăng lƣu lƣợng.
- Suy tim do tăng tiền gánh và suy tim do tăng hậu gánh.
Tuy nhiên trên lâm sàng ngƣời ta thƣơng hay chia ra ba loại sau: Suy tim
trái, suy tim phải, suy tim toàn bộ.
b. Nguyên nhân suy tim
* Suy tim trái:
- Tăng huyết áp động mạch:
Là nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây ra suy tim trái. Chính tăng huyết áp
đã làm cản trở sự tống máu của thất trái tức là làm tăng hậu gánh.
- Một số bệnh van tim:

9
+ Hở hay hẹp van động mạch chủ đơn thuần hay phối hợp với nhau.
+ Hở van hai lá
- Các tổn thương cơ tim:
+ Nhồi máu cơ tim
+ Viêm cơ tim do thấp tim, nhiễm độc hay nhiễm khuẩn
+ Các bệnh cơ tim
- Một số rối loạn nhịp:
+ Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhất là cơn rung nhĩ hay cuồng
động nhĩ.
+ Cơn nhịp nhanh thất
+ Block nhĩ thất hoàn toàn
- Một số bệnh tim bẩm sinh:
+ Hẹp eo động mạch chủ
+ Còn ống động mạch
+ Ông nhĩ thất chung ...
* Suy tim phải:
- Các nguyên nhân về phổi và dị dạng lồng ngực, cột sống:
+ Các bệnh phổi mạn tính
+ Nhồi máu phổi gây ra bệnh cảnh của tâm phế cấp
+ Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát
+ Gù vẹo cột sống và các dị dạng lồng ngực khác
- Các nguyên nhân về tim mạch:
+ Hẹp van hai lá là nguyên nhân thƣờng gặp nhất
+ Một số bệnh tim bẩm sinh: Hẹp động mạch phổi, tam chứng Fallot.
Một số bệnh tim bẩm sinh khác có luồng shunt trái - phải đến giai đoạn muộn
sẽ có biến chứng của tăng áp động mạch phổi và gây suy tim phải.
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây tổn thƣơng nặng ở van ba lá.

10
+ Một số nguyên nhân ít gặp: U nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình xoang
Valsalva vào các buồng tim bên phải…
* Suy tim toàn bộ:
- Thƣờng gặp nhất là những trƣờng hợp suy tim trái tiến triển nhanh
thành suy tim toàn bộ.
- Các bệnh cơ tim giãn
- Viêm tim toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim
- Cuối cùng cần phải nhắc đến một số nguyên nhân đặc biệt gây suy tim
toàn bộ với “lƣu lƣợng tăng”.
- Cƣờng giáp trạng
- Thiếu Vitamin B1
- Thiếu máu nặng
- Dò động – tĩnh mạch
* Phân loại nguyên nhân suy tim theo một số định nghĩa khác
- Suy tim tâm thu:
+ Bệnh động mạch vành
+ Đái tháo đƣờng
+ Tăng huyết áp
+ Bệnh van tim (hẹp hoặc hở van)
+ Rối loạn nhịp tim
+ Viêm, nhiễm trùng
+ Bệnh lý màng ngoài tim
+ Bệnh tim bẩm sinh
+ Thuốc, hoá chất
+ Bệnh cơ tim tiên phát
+ Nguyên nhân hiếm gặp (rối loạn chức năng nội tiết, bệnh khớp, tình
trạng thần kinh cơ).
- Suy tim tâm trƣơng:

11
+ Bệnh động mạch vành
+ Đái tháo đƣờng
+ Tăng huyết áp
+ Bệnh van tim (hẹp hoặc hở)
+ Bệnh cơ tim phì đại
+ Bệnh cơ tim hạn chế
+ Viêm màng tim co thắt
- Các nguyên nhân gây suy tim cấp thƣờng gặp:
+ Hở van tim (hai lá hoặc động mạch chủ) cấp
+ Nhồi máu cơ tim
+ Viêm cơ tim
+ Rối loạn nhịp
+ Thuốc (ví dụ cocain, quá liều chẹn kênh calci, hoặc chen beta giao cảm)
+ Sốc nhiễm trùng
- Nguyên nhân gây suy tim tăng cung lƣợng:
+ Thiếu máu
+ Rò động tĩnh mạch
+ Cƣờng giáp trạng
+ Bệnh tim Beriberi
+ Bệnh xƣơng Paget
+ Hội chứng Albright
+ Đa u tuỷ xƣơng
+ Thai nghén
+ Viêm cầu thận cấp
+ Bệnh đa hồng cầu
+ Hội chứng Carcinoid
- Các yếu tố thuận lợi, làm nặng suy tim
Trên cơ sở một bệnh lý tim mạch, một số nguyên nhân làm khởi phát,
tăng nặng hoặc thúc đẩy suy tim nhanh hơn nhƣ: Thiếu máu, nhiễm trùng,

12
dùng các thuốc (hoá trị liệu, NSAIDs...) rối loạn nhịp tim, trên cở sở bệnh tim
lại có thêm bệnh động mạch vành [19].
1.1.4. Triệu chứng suy tim
1.1.4.1. Suy tim trái
* Triệu chứng cơ năng:
Khó thở là triệu chứng hay gặp nhất. Lúc đầu chỉ khó thở khi gắng sức,
về sau xảy ra thƣờng xuyên, bệnh nhân nằm cũng khó thở nên thƣờng phải
ngồi dậy để thở. Diễn biến và mức độ cũng rất khác nhau: có khi khó thở dần
dần, nhƣng nhiều khi đến đột ngột, dữ dội nhƣ cơn hen tim hay phù phổi cấp.
Ho: có thể xảy ra ban đêm hoặc khi bệnh nhân gắng sức. Thƣờng là ho
khan nhƣng cũng có thể ho có đờm lẫn ít máu.
Cảm giác đau ngực, nặng ngực hoặc đánh trống ngực: tình trạng này
cũng khá thƣờng gặp trong suy tim, có thể bệnh nhân đã có bệnh động mạch
vành hoặc do suy giảm tƣới mau cơ tim và tăng áp lực buồng tim trong suy
tim dẫn đến thiếu máu cơ tim thứ phát. Bệnh nhân cũng thƣờng có cảm giác
hồi hộp đánh trống ngực do nhịp tim nhanh phản ứng trong suy tim hoặc các
rối loạn nhịp xuất hiện.
Cảm giác yếu, chóng mặt, chân tay nặng rã rời do giảm cung lƣợng tim.
Đi tiểu về đêm và tiểu ít.
Các triệu chứng thần kinh thƣờng gặp khi suy tim nặng lên: chóng mặt,
giảm trí nhớ, đau đầu, mất ngủ...
* Triệu chứng thực thể:
+ Khám tim:
- Nhìn sờ thấy mỏm tim lệch trái.
- Nghe tim: ngoài các triệu chứng của một số bệnh van tim gây suy tim
trái, các dấu hiệu thƣờng gặp là:
Nhịp tim nhanh.
Có thể nghe thấy tiếng ngựa phi.

13
Cũng thƣờng nghe thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm do hở van hai lá
do buồng thất trái giãn to.
+ Khám phổi: Thƣờng thấy ran ẩm rải rác hai bên đáy phổi.
+ Đo huyết áp: Trong đa số trƣờng hợp huyết áp tối đa thƣờng giảm,
huyết áp tối thiểu lại bình thƣờng nên số huyết áp chênh lệch thƣờng nhỏ đi.
* Các xét nghiệm chẩn đoán:
- Xét nghiệm máu:
- Các xét nghiệm máu cơ bản giúp đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân.
- Xét nghiệm BNP và các dẫn xuất: Khi suy tim, việc căng các thành
tim dẫn đến sản xuất nhiều pro - BNP và sau đó chuyển hoá ra NT -
proBNP và BNP, có thể làm các xét nghiệm đánh giá BNP hoặc NT -
proBNP. Tuy vậy, NT - proBNP có độ bền vững hơn BNP. Trong suy tim,
các dẫn xuất này xuất hiện khá sớm, đôi khi trƣớc cả các triệu chứng lâm
sàng và khá nhạy. Giá trị của BNP thay đổi theo tuổi. Vai trò của xét
nghiệm các BNP ngày càng đƣợc coi trọng và có nhiều ứng dụng trong lâm
sàng giúp sàng lọc bệnh nhân sớm; chẩn đoán loại trừ nguyên nhân khó thở
cấp; theo dõi điều trị suy tim; giúp tiên lƣợng bệnh [19].
* X quang:
Tim to ra nhất là buồng tim trái.
* Điện tâm đồ:
Thƣờng thấy dấu hiệu tăng gánh các buồng tim trái nhƣ: dầy nhĩ trái,
dầy thất trái, trục trái.
* Siêu âm tim:
Là một thăm dò rất quan trọng, thƣờng thấy kích thƣớc các buồng tim
trái giãn to, đánh giá chức năng tâm thu và tâm trƣơng thất trái, áp lực các

14
buồng tim, áp lực động mạch phổi,... cũng nhƣ giúp khẳng định một số
nguyên nhân gây suy tim trái nhƣ bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh.
* Thăm dò huyết động:
1.1.4.2. Suy tim phải
* Triệu chứng cơ năng:
- Khó thở: ít hoặc nhiều, nhƣng khó thở thƣờng xuyên, tăng dần và
không có cơn kịch phát nhƣ suy tim trái.
- Ngoài ra bệnh nhân có cảm giác tức nặng vùng gan do gan to và đau.
- Cảm giác phù.
- Đái ít.
- Mệt mỏi, uể oải, chóng mặt.
* Triệu chứng thực thể:
- Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên nhƣ: gan to, bờ tù, ấn tức;
tĩnh mạch cổ nổi và dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ dƣơng tính; tím da và
niêm mạc; phù; đái ít.
* Khám tim mạch:
- Sờ: có thể thấy dấu hiệu Hartzer
- Ngoài các triệu chứng của bệnh đã gây ra suy tim trái còn phát hiện
các triệu chứng sau:
+ Nhịp tim thƣờng nhanh đôi khi thấy tiếng ngựa phi phải
+ Cũng có khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm hoặc vùng mũi
ức do hở ba lá cơ năng. Tiếng thổi này rõ hơn khi hít vào (dấu hiệu Rivero –
Carvalho).
+ Huyết áp động mạch tối đa bình thƣờng, nhƣng huyết áp tối thiểu tăng lên.
* Các xét nghiệm chẩn đoán:
- Xét nghiệm máu nhƣ trong suy tim trái. Lƣu ý khi suy tim phải đơn
thuần do nguyên nhân hô hấp thì nồng độ BNP chỉ tăng khiêm tốn.
- X quang:

15
Trên phim thẳng:
+ Cung nhĩ phải giãn.
+ Mỏm tim nâng cao hơn phía trên vòm hoành trái do tâm thất phải giãn.
+ Cung động mạch phổi cũng giãn to.
+ Phổi mờ nhiều do ứ máu.
Trên phim nghiêng trái: Thất phải to làm cho khoảng sáng sau xƣơng
ức hẹp lại.
- Điện tâm đồ: Thƣờng thấy dầy nhĩ phải, dầy thất phải, trục phải.
- Siêu âm tim.
Chủ yếu thấy kích thƣớc thất phải giãn to. Trong nhiều trƣờng hợp có
thể thấy các dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi [19].
1.1.4.3. Suy tim toàn bộ
- Thƣờng là bệnh cảnh suy tim phải nặng.
- Bệnh nhân khó thở thƣờng xuyên, phù toàn thân.
- Tĩnh mạch cổ nổi to, áp lực tĩnh mạch tăng rất cao.
- Gan to nhiều.
- Thƣờng có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ trƣớng.
- Huyết áp tối đa hạ, huyết áp tối thiểu tăng làm cho huyêt áp trở nên kẹt.
- Xquang: tim to toàn bộ.
- Điện tâm đồ có thể có biểu hiện dày hai thất [19].
1.1.5. Chẩn đoán suy tim
Để chẩn đoán suy tim, có một số tiêu chuẩn đƣợc đặt ra, trong đó các
yếu tố quan trọng nhƣ hỏi bệnh và thăm khám kỹ lâm sàng, các xét nghiệm
cân lâm sàng, điện tâm đồ, xquang, siêu âm tim.
Trong thực tế, có hai hệ thống tiêu chuẩn đƣợc ứng dụng rộng rãi đó
là: tiêu chuẩn Framingham và tiêu chuẩn của Hội tim mạch châu Âu. Tiêu
chuẩn của Framingham thƣờng ứng dụng trong điều tra cộng đồng. Tiêu
chuẩn ESC có giá trị thực tiễn lâm sàng [19].

16
* Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham [19].
- Tiêu chuẩn chính:
Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi
Giảm 4-5 kg/ trong 5 ngày điều trị suy tim
Tĩnh mạch cổ nổi
Ran ở phổi
Bóng tim to
Phù phổi cấp
Tiếng T3
Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16 cm H2O
Thời gian tuần hoàn > 25 giây
Phản hồi gan tĩnh mạch cổ ( +)
- Tiêu chuẩn phụ:
Phù cổ chân
Ho về đêm
Khó thở khi gắng sức
Gan to
Tràn dịch màng phổi
Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa
Tim nhanh (> 120 lần/ phút)
- Chẩn đoán xác định suy tim:
Có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm theo 2 tiêu chuẩn phụ.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Hội tim mạch châu Âu ESC 2008 [26]
Suy tim là một hội chứng bệnh lý gồm các dấu hiệu sau:
Bệnh nhân có triệu chứng đặc hiệu của suy tim (khó thở khi gắng sức, mệt
mỏi, phù...), và
Có các dấu hiệu thực thể của suy tim (nhịp nhanh, thở nhanh, có ran ở phổi,
tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên, gan to), và
Có bằng chứng khách quan của tổn thƣơng cấu trúc tim, chức năng tim khi nghỉ
(tim to, tiếng thứ ba, tiếng thổi tâm thu, bất thƣờng trên siêu âm tim, tăng BNP).

17
1.1.6. Đánh giá mức độ suy tim
Có nhiều cách để đánh giá mức độ suy tim, nhƣng trên y văn thế giới
ngƣời ta hay dùng cách phân loại mức độ suy tim theo Hội tim mạch học New
York viết tắt là NYHA, dựa trên sự đánh giá mức độ hoạt động thể lực và các
triệu chứng cơ năng của bệnh nhân.
- Phân loại mức độ suy tim theo NYHA.
Độ Biểu hiện
I
Bệnh nhân có bệnh tim mạch nhƣng không có triệu chứng cơ năng
nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần nhƣ bình thƣờng.
II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh
nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
III Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn
chế nhiều các hoạt động thể lực.
IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thƣờng xuyên, kể cả lúc
bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả.
- Phân giai đoạn suy tim theo AHA/ACC (2008) [30].
Giai đoạn Đặc điểm
A Bệnh nhân có các nguy cơ cao của suy tim nhƣng chƣa có các
bệnh lý tổn thƣơng cấu trúc tim.
B Bệnh nhân đã có các bệnh lý ảnh hƣởng cấu trúc tim nhƣng
chƣa có triệu chứng và biểu hiện của suy tim.
C Bệnh nhân đã có triệu chứng của suy tim hoặc đang có triệu
chứng và có liên quan bệnh gây tổn thƣơng cấu trúc tim.
D Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối cần các biện pháp điều trị
đặc hiệu.

18
1.2. Insulin và hiện tƣợng kháng insulin
1.2.1. Sinh tổng hợp và cấu trúc của Insulin
Insulin là hormon chính chịu trách nhiệm trong chuyển hoá glucose, nó
đƣợc tổng hợp từ tế bào β của tiểu đảo Langerhans của tuyến tụy.
Tế bào β chủ yếu có ở phần trƣớc đầu, thân và đuôi tụy (70 – 80%), phần
sau đuôi tụy chỉ có 15 -20 %. Các tế bào β nằm ở trung tâm của đảo tụy, dòng
máu chảy từ trung tâm mang theo hàm lƣợng Insulin cao ra ngoại vi sẽ ức chế
các tế bào α bài tiết glucagon [2].
Ở ngƣời, gen điều hoà bài tiết Insulin nằm trên cánh tay ngắn của nhiễm sắc
thể thứ 11. Quá trình sinh tổng hợp Insulin có thể tóm tắt qua các bƣớc sau:
- Đầu tiên ở ribosom tổng hợp chất preproinsulin, một polypeptid có
đoạn gồm 23 acid amin ở đầu N - tận, có trọng lƣợng phân tử khoảng 11500.
Chuỗi này có tác dụng nhƣ một chuỗi tín hiệu, giúp protein đƣợc tổng hợp bởi
Polyribosome.
- Chất preproinsulin đƣợc chuyển đến lƣới nội nguyên sinh và chuyển
thành proinsulin có trọng lƣợng phân tử khoảng 9000.
- Tiếp đó, phần lớn proinsulin đƣợc chuyển đến bộ Golgi, ở đó xảy ra quá
trình cắt chuỗi peptid nối gồm 31 acid amin, tức C - peptid. Sự tạo thành
Insulin từ proinsulin tiếp tục ở nang bài tiết. Dƣới tác dụng của ion Ca++
, các
nang bài tiết đƣợc chuyển đến sát tế bào. Nhƣ vậy preproinsulin và proinsulin
không hoạt động và là những tiền thân của Insulin hoạt động. Có khoảng 1/6
sản phẩm đƣợc bài tiết dƣới dạng proinsulin. Ở trong máu Insulin chủ yếu ở
dƣới dạng tự do phần nhỏ ở dạng kết hợp với protein kiềm, dạng tự do là dạng
hoạt động còn dạng kết hợp và proinsulin là dạng không hoạt động. Do đó
một số trƣờng hợp dạng kết hợp của Insulin có nồng độ bình thƣờng, nhƣng
dạng Insulin tự do giảm vẫn gây nên bệnh đái tháo đƣờng [14].

19
- Cơ chế kích thích tổng hợp Insulin.
Nhiều yêú tố tham gia vào sự tổng hợp Insulin, quá trình tổng hợp Insulin
chậm hơn so với quá trình đẩy những hạt bài tiết Insulin ra ngoài tế bào.
Glucagon từ tế bào alpha của tiểu đảo Langerhans kết hợp với những thụ thể
màng của tế bào bêta, những thụ thể này (sau khi kết hợp với hormon) hoạt
hoá protein G, protein G đƣợc hoạt hoá, hoạt hoá hệ thống adenylat –cyclase
(AC), tạo ra AMP vòng (AMPc). Những yếu tố peptid khác bài tiết bởi ruột,
cũng tới và kết hợp với thụ thể màng tế bào bêta của đảo tụy, hoạt hoá hệ
AMPc. Những yếu tố trên cấu thành một “trục ruột - tụy”, từ ruột tới tiểu đảo
Langerhans có thể điều chỉnh sự bài tiết của Insulin theo nhu cầu tăng lên bởi
sự tiêu hoá. Cholecystokinin tạo thành bởi tế bào tá tràng hoạt hoá sự tổng
hợp và bài tiết Insulin [15], [16].
Những yếu tố trên hoạt hoá adenylat - cyclase và hoạt hoá protein –
kinase A của tế bào bêta. Nhiều protein đƣợc phosphoryl hoá bởi kinase trên
có thể một số yếu tố phiên mã nhƣ HNF - 1 đƣợc phosphoryl hoá, tới nhân, ở
đó yếu tố phiên mã kết hợp với các trình tự đặc hiệu của AND, có thể hoạt
hoá sự phiên mã của gen Insulin [15], [1].
1.2.2. Tiết Insulin
Tuyến tụy của ngƣời bình thƣờng tiết khoảng 40 – 50 đơn vị Insulin mỗi
ngày. Nồng độ Insulin nền trong máu lúc đói ở ngƣời trung bình là 10 UI /ml.
Ở ngƣời bình thƣờng Insulin huyết tƣơng ít khi tăng tới 100UI/ml sau bữa ăn
thông thƣờng. Nồng độ Insulin ở máu ngoại vi bắt đầu tăng và đạt đỉnh cao
sau 30 -45 phút sau đó giảm nhanh cùng với giảm nồng độ glucose huyết
tƣơng sau khi ăn và nồng độ glucose sẽ trở về giá trị ban đầu sau 90 – 120 phút
[1], [15].
1.2.3. Hiện tượng kháng Insulin
Kháng Insulin là sự suy giảm hiệu quả tác dụng sinh học của Insulin trên
tế bào đích, biểu hiện thông thuờng bằng gia tăng nồng độ Insulin trong máu.

20
Có thể nói cách khác kháng Insulin xảy ra khi tế bào của mô đích không đáp
ứng hoặc bản thân các tế bào chống lại sự tăng Insulin máu. Một trong những
tác dụng chính của Insulin là giúp chuyển hoá glucose, vì bất thƣờng về tác
dụng của Insulin sẽ đƣa đến một số biểu hiện lâm sàng. Insulin từ tế bào bêta
lƣu hành trong máu tác dụng lên tế bào đích, các biến cố xảy ra ở bất cứ khâu
nào cũng sẽ ảnh hƣởng tác dụng của hormon này [1], [2], [15], [28], [47].
1.3. Kháng insulin ở bệnh nhân suy tim
Kháng Insulin máu xảy ra khi tế bào của mô đích không đáp ứng hoặc
bản thân các tế bào này chống lại tác dụng của Insulin. Kháng Insulin đƣợc
xem là một giai đoạn trong quá trình tiến triển của bệnh. Giai đoạn này
thƣờng kết hợp với các rối loạn khác. Kháng Insulin dẫn đến tăng glucose
máu, tăng Insulin máu và một số rối loạn chuyển hoá khác. Sự suy giảm hoạt
động của Insulin nội sinh có thể xảy ra ở các khâu: giảm độ nhạy của Insulin,
giảm đáp ứng trong bài tiết Insulin và cuối cùng vừa giảm độ nhạy vừa giảm
tiết [15], [45].
Có một điều vẫn chƣa đƣợc rõ ràng về yếu tố nào thực sự làm xuất hiện
hệ thống kháng Insulin - không dung nạp glucose trong suy tim và một điều
kiện có thể dẫn đến những điều kiện khác nhƣ thế nào? Nghiên cứu gần đây
cho thấy các mô mỡ có thể làm giải phóng một lƣợng lớn các cytokine và hóa
chất trung gian có hoạt tính sinh học, điều đó có ảnh hƣởng rất nhiều đến
quan điểm về cơ chế bệnh sinh của kháng Insulin và bệnh suy tim, các hóa
chất trung gian này có thể cung cấp sự liên quan giữa kháng Insulin và suy
tim. Hơn nữa, sự xuất hiện thay đổi chuyển hóa trong cơ tim là hậu quả của
việc tự kháng Insulin và nó cũng có thể là cơ chế bệnh lý chính làm suy tim
phát triển, điều đó chỉ ra rằng những quá trình này có mối liên quan chặt chẽ
với những phát hiện trƣớc kia mà nhiều nghiên cứu đã mô tả [20], [21], [25].
Vai trò cho chất đối kháng Resistin: Có một bằng chứng ngày càng phát
triển đó là mô mỡ là mô có hoạt tính sinh học, nó tiết ra các phân tử sinh học

21
có hoạt tính nhƣ interferon - γ, interleukin - 6, yếu tố hoại tử u, protein phản
ứng C và adiponectin (là một protein đƣợc mã hóa bởi gene ADIPOQ, nó liên
quan đến việc điều hòa lƣợng đƣờng cũng nhƣ giáng hóa các acid béo). Các
chất tiết có vai trò quan trọng trong sự phát triển trạng thái viêm nhiễm nói
chung, các chất tiết này có thể ảnh hƣởng đến kháng Insulin và làm tăng nguy
cơ bị các bệnh tim mạch. Ví dụ nhƣ một mô mỡ có nguồn gốc là hóa chất
trung gian có thể cho thấy mối liên quan giữa suy tim tiến triển và kháng
Insulin là chất đối kháng Resistin – có bản chất là polypeptide trọng lƣợng
phân tử 12,5kDa, nó đƣợc phát hiện đầu tiên ở mô mỡ, nhƣng ngày nay nó
đƣợc biết đến là đƣợc tạo ra từ nhiều loại tế bào khác nhau trong đó có đại
thực bào. Resistin cho thấy làm suy giảm dung nạp glucose và hoạt hóa
Insulin khi nghiên cứu in invo ở chuột. Hơn thế nữa, tái tổ hợp protein resistin
đã cho thấy làm suy giảm hoạt tính Insulin ở chuột bình thƣờng và suy giảm
miễn dịch trung hòa của resistin đã đƣợc chứng minh khi hoạt hóa Insulin ở
chuột với chế độ ăn gây béo phì. Insulin sẽ gắn với thụ thể Insulin, thụ thể
tyrosin kinase dẫn đến tự phosphoryl hóa hoạt hóa thụ thể với việc gắn tiếp
theo của thụ thể cơ chất 1 của Insulin. Điều này cho phép thụ thể Insulin cơ
chất 1 hoạt hóa nhiều tín hiệu downstream trong con đƣờng hoạt hóa, bao
gồm PI3K/Akt và Erk mitogen hoạt hóa prokinase trong con đƣờng hoạt hóa
– chất đóng vai trò quan trọng trong các tế bào tín hiệu cơ tim bao gồm sự
điều hòa của giãn rộng tim, chết theo chu trình, và điều hòa cơ chất sử dụng
và chuyển hóa. Resistin cho thấy là chất kháng Insulin trung gian, nó tham gia
vào ức chế Insulin gây ra phosphoryl hóa Akt và ức chế thụ thể cơ chất 1 của
Insulin tín hiệu trong con đƣờng hoạt hóa [35], [38].
Số liệu từ nghiên cứu Framingham gợi ý rằng khi tăng lƣợng resistin lƣu
hành trong máu là dự báo độc lập của tỷ lệ mắc suy tim (4,01, 95% CI: 1,52
đến 10,57). Tƣơng tự nhƣ trong nghiên cứu sức khỏe ABC, resistin là dự báo
độc lập của tỷ lệ mắc suy tim (HR, 1,15 với 10,0 ng/mL, 95% CI: 1,05 đến

22
1,27). Các nghiên cứu khác chỉ ra rằng lƣợng resistin huyết thanh đƣợc liên quan
với mức độ suy tim và là yếu tố dự báo tỷ lệ chết tƣơng lai cũng nhƣ tỷ lệ chết
do tim mạch và tái nhập viện [42].
Resistin có thể không chỉ là dấu hiệu suy tim tiến triển, nó còn đóng
vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của suy tim tiến triển.
Adenovirus - tăng cƣờng biểu lộ trung gian của resistin ở cơ tim chuột sơ
sinh cho thấy có mối liên quan với sự đáp ứng giãn nở tế bào đƣợc mô tả
bởi sự hoạt hóa của mitogen - hoạt hóa protein kinase, ERK1/2 và p38,
đồng thời làm tăng sự phosphoryl hóa Ser - 636 thụ thể cơ chất 1của
Insulin. Hơn nữa sự tăng biểu lộ của resistin ở cơ tim ngƣời lớn gây ra sự
giảm sút của co cứng và giảm mảng vữa canxi tạm thời [42].
Kháng Insulin, cơ chất chuyển hóa cơ tim, và chức năng cơ tim: Insulin
đóng một vai trò quan trọng trong điều hòa chức năng cơ tim thông qua điều hòa
chuyển hóa cơ tim và sự kết hợp chuyển hóa glucose và acid béo. Dƣới điều kiện
sinh lý, glucose là chuyển hóa glucid chính bởi cơ tim. Glucose đƣợc chuyển vào
tế bào cơ tim bởi 2 hệ thống vận chuyển qua màng tế bào: hệ thống vận chuyển
cơ bản GLUT-1 và GLUT- 4, là hệ thống vận chuyển chủ yếu vào cơ tim. Sự
hoạt hóa thụ thể Insulin dẫn đến sự dịch chuyển vị trí màng của túi bao gồm các
chất vận chuyển GLUT- 4 làm gia tăng bơm glucose vào trong tế bào. Glucose
đƣợc bẻ gẫy bởi hàng loạt các phản ứng phân hủy glucose để tạo ra pyruvat.
Men chính làm giới hạn tỷ lệ phân hủy glucose là phosphofructokinase - 1, đƣợc
điều hòa bởi Insulin và xúc tác cho việc biến đổi fructose 6 - phosphate thành
fructose1,6 - biphosphate. Sau khi phân hủy glucose, pyruvate đƣợc vận chuyển
vào trong ty thể và khử gốc carboxyl tạo ra acetyl - CoA sau đó xâm nhập vào
vòng tricarboxylic acid tạo ra ATP và NADH (và FADH2), xâm nhập chuỗi vận
chuyển điện tử, do vậy sản xuất nhiều phân tử ATP. Insulin cũng đóng vai trò
trung tâm trong điều hòa chuyển hóa acid béo. Acid béo có đƣợc từ sự gắn
albumin với acid béo hoặc với lipoprotein, khử hydro để giải phóng ra acid béo
bởi men lipoprotein lipase trên bề mặt của cơ tim [38].

23
Vị trí kháng Insulin tồn tại ở cả tim và các mô ngoại vi. Hình thức kháng
Insulin cũng rất phong phú bao gồm: giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô
ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan). Kháng Insulin
đƣợc đề cập đến trong nhiều rối loạn chuyển hoá bao gồm rối loạn Insulin và
rối loạn chuyển hoá glucose, làm ảnh hƣởng đến việc cung cấp năng lƣợng
cũng nhƣ lƣu lƣợng máu đối với cơ tim. Suy tim mạn là hội chứng phức tạp
với sự tiên lƣợng nặng. Kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim mạn có thể góp
phần làm suy giảm cả chức năng cơ tim và đặc tính lâm sàng ngoại vi, sự suy
giảm này xuất hiện mỗi lần suy tim hình thành [16], [33], [38], [45].
Mối liên quan giữa tăng glucose máu và suy tim đã đƣợc phát hiện từ hơn
1 thế kỷ trƣớc. Gần đây, bằng chứng nghiên cứu dịch tễ học nhƣ nghiên cứu
Framingham đã gợi ý rằng sự hiện diện của bệnh tiểu đƣờng là yếu tố nguy cơ
độc lập đối với suy tim; đối với những đối tƣợng trung niên bị bệnh đái tháo
đƣờng, nguy cơ suy tim sẽ cao gấp 2 lần ở nam và 5 lần ở nữ khi so sánh với
những đối tƣợng không mắc bệnh đái tháo đƣờng. Tƣơng tự nhƣ vậy, nghiên
cứu của Reykjavik cho thấy rằng bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đƣờng có nguy cơ
bị suy tim cao hơn 2,8 lần so với nhóm không mắc bệnh đái tháo đƣờng [23], [35].
Tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng ở bệnh nhân suy tim cao hơn khác biệt từ 4 -
7% so với tỷ lệ quan sát chung quần thể. Hội điều tra suy tim ở châu Âu chỉ ra
rằng có đến 33% bệnh nhân điều trị trong bệnh viện bị đái tháo đƣờng có suy
tim, tuy nhiên số liệu từ hơn 100 nghìn bệnh nhân tuân thủ đăng ký khám
bệnh cho thấy tỷ lệ đó còn cao hơn (44%) [24].
Sự bất thƣờng về điều hoà glucose trong suy tim không chỉ giới hạn với
bệnh nhân bị bệnh đái tháo đƣờng mà gần đây số liệu đã gợi ý rằng sự suy
giảm dung nạp glucose và kháng Insulin đã đƣợc lan rộng ở những bệnh nhân
suy tim không bị bệnh tiểu đƣờng. Sự rối loạn điều hoà glucose cho thấy mối
tƣơng quan với suy tim nặng và cho thấy nó là yếu tố nguy cơ độc lập của các
kết quả đối kháng [39], [45], [50].

24
Những nhân tố chính dẫn đến sự phát triển của kháng Insulin là căng thẳng,
tăng đƣờng huyết, tăng lipid máu, rối loạn bài tiết Cytokine và rối loạn hệ thống
renin - angiotensin II, aldosterone và hệ thống thần kinh giao cảm. Ảnh hƣởng
của việc kháng Insulin ở tim trầm trọng thêm bởi sự thay đổi trong chuyển hoá,
nội tiết và Cytokine do kháng Insulin xảy ra trên toàn bộ cơ thể [36].
Do vậy, hiểu đƣợc cơ chế phân tử liên quan đến kháng Insulin ở bệnh
nhân suy tim có thể giúp điều chế các loại thuốc mới dựa trên những cơ chế
hiệu quả hơn để cải thiện cơ tim và sự kháng Insulin xẩy ra trên toàn bộ cơ thể.
Có mối liên hệ lớn giữa kháng Insulin và suy tim. Kháng Insulin dự đoán
sự phát triển của bệnh suy tim trong một vài nghiên cứu lâm sàng. Mặc dù
mối liên hệ giữa kháng Insulin tới suy tim có thể ảnh hƣởng tới những bệnh
nhƣ tăng huyết áp, bệnh mạch vành, phát hiện bệnh suy tim còn liên quan đến
bệnh tiểu đƣờng trong trƣờng hợp không mắc bệnh mạch vành và tăng huyết
áp và liên quan đến bệnh béo phì trong trƣờng hợp không mắc bệnh tiểu
đƣờng, cao huyết áp và bệnh mạch vành làm tăng giả thuyết kháng Insulin là
nguyên nhân duy nhất ảnh hƣởng sâu sắc tới chức năng tim [22], [25], [51].
Mối liên hệ giữa kháng Insulin và rối loạn chức năng tim tìm thấy trong
sự phát triển của kháng Insulin bởi cả yếu tố di truyền và môi trƣờng. Phát
hiện suy tim cũng dự đoán sự phát triển của kháng Insulin và nguy cơ mắc
bệnh tiểu đƣờng typ 2 là cao 18 - 22% mỗi 10 năm hơn trong điều trị cao
huyết áp. 28% các bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh suy tim là những ngƣời mắc
bệnh đái tháo đƣờng trên 3 năm và trong rất nhiều bài phân tích suy tim
xung huyết dự đoán khả năng mắc bệnh tiểu đƣờng typ 2. Bệnh nhân suy
tim có thể mắc cả kháng Insulin ở tim cũng nhƣ kháng Insulin trên toàn bộ
cơ thể [20], [21], [31].

25
1.4. Các phƣơng pháp xác định kháng insulin
Nhiều phƣơng pháp đƣợc dùng để xác định sự kháng Insulin. Mỗi
phƣơng pháp đều có những ƣu điểm và hạn chế riêng. Ngƣời ta chia phƣơng
pháp đánh giá sự kháng Insulin ra làm 3 nhóm:
Các kỹ thuật trong trạng thái tĩnh (Steady – state): Truyền tĩnh mạch
Insulin liên tục có kèm theo hoặc không kèm theo glucose cho tới khi đạt
đƣợc nồng độ glucose huyết tƣơng gần hằng định.
Các phƣơng pháp động học (Dynamic): Sử dụng một lƣợng lớn Insulin
tĩnh mạch hoặc glucose uống hoặc tĩnh mạnh, cho phép hấp thụ glucose đƣợc
chuyển hoá từ những biến đổi trong nồng độ glucose huyết tƣơng.
Các phƣơng pháp trong trạng thái cơ bản (basal –state): Tính mức kháng
Insulin bằng nồng độ glucose và Insulin đồng thời [1].
1.4.1. Các phương pháp trạng thái tĩnh
- Kẹp đẳng glucose huyết - cƣờng Insulin (Euglycaemic –
Hyperinsulinaemic clamp, viết tắt: EHC): De Fronzo và cộng sự (1980) giới
thiệu phƣơng pháp này và nhanh chóng trở thành “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá
sự nhạy cảm Insulin. Nguyên tắc của phƣơng pháp này là truyền tĩnh mạch
Insulin và ngăn cản hạ glucose bằng cách truyền liên tục glucose. Glucose máu
đƣợc duy trì ổn định nhƣ một tuỵ tạng nhân tạo. Phƣơng pháp này còn gọi là
phƣơng pháp kìm, giữ, cố định (clamp, glucose). Sự nhạy cảm của Insulin dựa
vào lƣợng glucose cần truyền để đảm bảo glucose máu ở tình trạng ổn định. Có
thể nói đây là một phƣơng pháp lý tƣởng, dùng để đánh giá một các chính xác,
nhƣng hạn chế trong ứng dụng lâm sàng.
- Đo lƣợng glucose sản xuất từ gan (Measurement of hepatic glucose
output, viết tắt: HGO): Thƣờng đƣợc tiến hành cùng EHC, phƣơng pháp này
giả định răng gan là nguồn duy nhất sản xuất glucose nội sinh trong khi
truyền glucose ở trạng thái tĩnh, nhƣ vậy lƣợng glucose sản xuất từ gan đƣợc

26
tính bằng hiệu số giữa glucose có trong máu ngoại vi (Ga) và glucose sử dụng
(Gd) bằng thuật toán của Steele:
HGO = Ga - Gd
Ngƣời ta truyền một lƣợng glucose hằng định đƣợc đánh dấu bởi đồng vị
phóng xạ tritium ở vị trí C3 (3-3
H-glucose) vào tĩnh mạch ngoại vi. Khi
glucose bị oxy hoá, C3 sẽ không tái sinh, vì vậy tritium sẽ không tái nhập vào
glucose nữa. Ngƣời ta lấy máu ở khoảng thời gian 20 phút để đo glucose
huyết tƣơng và hoạt tính đặc biệt. Vì đƣợc tiến hành của EHC nên rất có nguy
cơ hạ đƣờng huyết. Nhƣợc điểm của phƣơng pháp này là sử dụng công thức
của Steele là quá trình đơn giản để chuyển hoá glucose.
- Các nghiệm pháp đánh giá sự nhạy cảm của Insulin (Insulin sensitivity
test, viết tắt là ISTSs): Gồm nhiều phƣơng pháp trong đó đồng thời truyền cả
Insulin và glucose ở những liều cố định cho đến khi đạt đến một trạng thái
tĩnh, kết hợp truyền epinephrin để ngăn chặn tiết Insulin nội sinh và
propranolon để ức chế tác dụng phụ của epinephrin. Sự nhạy cảm của Insulin
đƣợc ƣớc tính qua nồng độ glucose máu trạng thái tĩnh giữa phút 90 và 150.
Nhƣợc điểm của phƣơng pháp này khó đánh giá các đối tƣợng kháng insuluin
nhiều hơn, vì đạt tới mức glucose máu ở trạng thái tĩnh cao hơn. Bởi vậy
phƣơng pháp đánh giá thấp sự kháng đối với tiêu thụ glucose đƣợc kích thích
bởi tiết Insulin .
- Nghiệm pháp truyền glucose tĩnh mạch liên tục với phƣơng pháp định
mẫu (Comtinuous infusion of glucose with model asessment, viết tắt:
CIGMA): là mẫu 11 xử lý bằng vi tính động đƣợc ứng dụng để phù hợp với
trạng thái sinh lý hơn là duy trì lƣợng lớn Insulin máu trong EHC. Nghiệm
pháp này đánh giá đáp ứng sinh lý của Insulin đối với truyền glucose tĩnh
mạch, việc đo độ nhạy của Insulin và chức năng tế bào bêta đƣợc tính toán
theo mẫu. Sự kháng Insulin đƣợc tính là tỷ lệ Insulin huyết tƣơng cho thấy với
Insulin chuẩn ở ngƣời bình thƣờng. Tuy nhiên phƣơng pháp đòi hỏi trang
thiết bị kỹ thuật, không đƣợc áp dụng phổ biến trong lâm sàng.

27
1.4.2. Các phương pháp động
- Nghiệm pháp dung nạp glucose đƣờng uống (Oral glucose tolerance test,
viết tắt: OGTT): là phƣơng pháp định lƣợng nồng độ Insulin và glucose trƣớc và
sau khi làm OGTT. Ngƣời ta đánh giá kháng Insulin khi có sự gia tăng bất
thƣờng nồng độ Insulin và/ hay glucose máu lúc đói và/ hay sau khi uống
glucose so với nhóm chứng. Đây là phƣơng pháp sử dụng đầu tiên và cho đến
nay vẫn còn áp dụng trong nghiên cứu dịch tễ học cũng nhƣ trên lâm sàng vì đơn
giản, không tai biến có thể lặp lại nếu cần. Sự hạn chế của phƣơng pháp này là
nồng độ Insulin và glucose bị ảnh hƣởng bởi các yếu tố nội sinh.
- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đƣờng tĩnh mạch lấy máu liên tục
(Frequently sampled intravenous glucose tolerance test, viết tắt: FSIVGTT): độ
nhạy của Insulin đƣợc ƣớc tính bằng các biến đổi mẫu tối thiểu đƣợc xử lý vi tính
của nồng độ Insulin và glucose huyết tƣơng sau khi tiêm tĩnh mạch nhanh một
lƣợng glucose. Để cải thiện đánh giá độ nhạy Insulin ngƣời ta có thể cải biên
nghiệm pháp này bằng truyền tĩnh mạch một lƣợng Insulin hoặc tolbutamid. Hạn
chế của phƣơng pháp này là thời gian kéo dài, phải lấy máu nhiều lần để đo glucose
và Insulin máu, có nguy cơ hạ glucose huyết cao nếu thực hiện theo cải biên.
- Nghiệm pháp dung nạp Insulin (Insulin tolerance test – ITT): đƣợc sử
dụng đánh giá độ nhạy Insulin qua tỷ lệ nồng độ glucose máu bị léo xuống sau
khi truyền tĩnh mạch một lƣợng Insulin. Phƣơng pháp này có nhƣợc điểm là tỷ lệ
và khoảng thấp của glucose máu không kiểm soát đƣợc hay bị thay đổi. Mặc dù
là phƣơng pháp đơn giản nhƣng hiện nay ít dùng vì nguy cơ hạ glucose máu thứ
phát và có thể khởi phát các đáp ứng ngƣợc của hormon .
1.4.3. Các phương pháp trong trạng thái cơ bản
- Nghiệm pháp đánh giá mẫu nội môi hằng định (Homeostasic Model
Assessment, viết tắt: HOMA): Là phƣơng pháp đƣợc sử dụng rộng rãi hiện nay
do Matthews và các cộng sự đƣa ra. Ngƣời ta đo nồng độ glucose và Insulin máu
khi đói để tính các chỉ số của cả độ nhạy Insulin và chức năng tế bào bê ta.

28
Công thức tính chỉ số kháng Insulin (HOMA-IR) [17]:
5
.
22
0
0 xG
I
IR
HOMA
I0: Nồng độ Insulin máu lúc đói, đơn vị đo là μU/ml.
G0: Nồng độ glucose máu lúc đói, đơn vị là mmol/l.
- Mô hình HOMA2 là phƣơng pháp đánh giá chức năng tế bào beta,
kháng Insulin và độ nhạy Insulin dựa vào sự hằng định nội môi. Từ những
phƣơng trình thực nghiệm lặp lại thu đƣợc máy tính mô phỏng, tính toán dựa
trên không gian ba chiều. Sau khi điền nồng độ các biến, kết quả sẽ trả lời
đồng thời 3 chỉ số trong đó %B là chức năng tế bào beta, % S là độ nhạy
Insulin và IR là chỉ số kháng Insulin. Nhƣ vậy mô hình HOMA2 sẽ đồng thời
xác định 3 chỉ số kháng Insulin, chức năng tế bào beta, độ nhạy Insulin thông
qua 2 cặp nồng độ glucose - Insulin hoặc glucose - C - peptid.
- Chỉ số kiểm tra độ nhạy Insulin định lƣợng (Quantitative Insulin Sensitivity
Check Index – QUICKI): Katz và cộng sự đề xuất một tiêu chuẩn khác từ sự liên
quan giữa nồng độ Insulin và glucose khi đói với công thức sau:
)]
log(
)
[log(
1
0
0 G
I
QUICKI
Ở ngƣời bình thƣờng chỉ số QUICKI có tính chất tham khảo dựa trên một
số nghiên cứu nhƣ ở Nhật: 0,389 ± 0,054; ở Newzeland: 0,42 ± 0,01; Ở Mỹ:
0,0385 ± 0,007. Theo WHO quy định có kháng Insulin khi chỉ số QUICKI
nhỏ hơn tứ phân vị dƣới của nhóm chứng. Trong một số nghiên cứu các tác
giả đã lấy chỉ số QUICKI nhỏ hơn 0,33 là có kháng Insulin [13].
Trong nghiên cứu của mình chúng tôi chọn nghiệm pháp HOMA – IR
với mục đích phát hiện kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim vì nghiệm pháp
này có độ chính xác cao, phần lớn nghiên cứu về kháng Insulin trên thế giới
và ở nƣớc ta đều sử dụng phƣơng pháp này. Đồng thời kỹ thuật đơn giản thực
hiện đƣợc tại Thái Nguyên.

29
1.5. Nghiên cứu về kháng insulin ở bệnh nhân suy tim
* Trên thế giới:
Nghiên cứu của Swan jw và cs (1997) đƣợc tiến hành ở London-Anh
trên 79 bệnh nhân nam: 38 ngƣời đƣợc chẩn đoán suy tim, 21 ngƣời có bằng
chứng thiếu máu cơ tim qua chụp mạch vành mà không suy tim, 20 ngƣời
khoẻ mạnh. Mục tiêu của nghiên cứu này là khảo sát sự nhậy cảm Insulin đến
mức độ, nguyên nhân và tình trạng nội tiết ở bệnh nhân suy tim. Kết quả:
nồng độ Go 5,4 ± 0,13mmol/l, Io 3,00 (+26,-24)µmol/ml, cho thấy có sự
kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim nhƣng không tác động trực tiếp mà thông
qua rối loạn chức năng tâm thất và các Cathecholamin [45].
Abigail May Khan và nhóm cộng sự đã nghiên cứu trên 7770 bệnh nhân
từ nghiên cứu Framingham, sử dụng chỉ số HOMA - IR, Io, Go để chẩn đoán
kháng Insulin và tìm ra mối liên quan giữa kháng Insulin với suy tim thông
qua chỉ số NT - proBNP huyết thanh. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Io 5,0 ±
0,4 μU/ml (nam) và 4,8 ± 0,4μU/ml (nữ), Go 7,9 ± 5,2mmol/l (nam) và 7,0 ±
5,7mmol/l (nữ), HOMA - IR 1,8 ± 1,2 (nam), 1,5 ± 1,3 (nữ). Qua nghiên cứu này
cũng đã cho thấy có sự tƣơng quan giữa kháng Insulin, béo phì và suy tim [34].
Wisniacki và cs nghiên cứu nhằm đánh giá kháng Insulin và hệ thống
viêm ở bệnh nhân suy tim tâm thu và tâm trƣơng đƣợc tiến hành trên 52 bệnh
nhân không có đái tháo đƣờng (tuổi: 70-90), suy tim nhập viện trong 6 tháng
trƣớc đó và 26 ngƣời tình nguyện khoẻ mạnh. Kháng Insulin ƣợc tính bằng
chỉ số HOMA - IR, chỉ số HOMA - IR ở nhóm bệnh nhân suy tim tâm thu cao
hơn so với nhóm suy tim tâm trƣơng và nhóm khoẻ mạnh [50].

30
* Ở Việt Nam:
Trong những năm gần đây ở nƣớc ta đã có nhiều nghiên cứu về kháng
Insulin ở các đối tƣợng khác, nhƣng ở bệnh nhân suy tim có rất ít nghiên cứu.
Năm 2013 đã có nghiên cứu của Trần Kim Sơn, Nguyễn Hải Thuỷ và
Huỳnh Văn Minh khảo sát trên 30 bệnh nhân suy tim, kết quả cho thấy: nồng
độ trung bình của Io là 5,4 ± 1,24μU/ml; nồng độ Go là 6,1 ± 5,2mmol/l, chỉ
số Io/Go là 1,15 ± 1,03; chỉ số HOMA - IR 1,53 ± 1,3. Bệnh nhân suy tim có
kháng Insulin theo chỉ số HOMA - IR là 43%. Có mối tƣơng quan thuận giữa
chỉ số HOMA - IR và NYHA. Kết luận là có sự kháng Insulin ở bệnh nhân suy
tim trong đó kháng Insulin liên quan đến mức độ suy tim theo NYHA [11].

31
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 61 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định là suy tim.
* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu:
Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định là suy tim theo tiêu chuẩn của Hội
tim mạch châu Âu ESC (2008).
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định suy tim của Hội tim mạch châu Âu ESC
(2008) [40]:
Suy tim là một hội chứng bệnh lý gồm các dấu hiệu sau:
Bệnh nhân có triệu chứng đặc hiệu của suy tim (khó thở khi gắng sức,
mệt mỏi, phù…), và
Có các dấu hiệu thực thể của suy tim (nhịp nhanh, thở nhanh, có ran ở
phổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên, gan to) và
Có bằng chứng khách quan của tổn thƣơng cấu trúc tim, chức năng tim
khi nghỉ (tim to, tiếng thứ ba, tiếng thổi tâm thu, bất thƣờng trên siêu âm
tim, tăng BNP).
* Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu:
- Có tiền sử đái tháo đƣờng.
- Phát hiện đái tháo đƣờng tại thời điểm nghiên cứu.
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Chẩn đoán đái tháo đƣờng theo WHO (2001): Đái tháo đƣờng khi
glucose máu lúc đói ≥ 7,0mmol/l [1].

32
2.1.2. Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu
- Bệnh nhân đƣợc lựa chọn theo trình tự thời gian từ tháng 4 năm 2014
đến tháng 10 năm 2014.
- Nghiên cứu đƣợc tiến hành tại khoa Tim mạch Bệnh viện A Thái Nguyên.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2.Chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện. Các bệnh nhân suy tim vào điều trị tại khoa Tim
mạch Bệnh viện A Thái Nguyên.
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
- Chỉ tiêu chung:
+ Tuổi: Chúng tôi phân ra hai nhóm tuổi là < 60 và ≥ 60 tuổi.
+ Giới:
- Chỉ tiêu lâm sàng:
+ Hỏi tiền sử suy tim để xác định thời gian bị bệnh.
+ Khai thác tiền sử đái tháo đƣờng.
+ Tiền sử bệnh tim mạch: bệnh tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh mạch
vành, bệnh cơ tim giãn…
+ Triệu chứng lâm sàng: khó thở, phù chi dƣới, gan to, tĩnh mạch cổ nổi,
tim môi và đầu chi…
- Chỉ tiêu cận lâm sàng:
+ Huyết học: Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, huyết sắc tố.
+ Sinh hoá: Định lƣợng Insulin, glucose, ure, creatinin, albumin.
+ Điện tim: Nhip tim, dầy nhĩ, dầy thất, trục điện tim, sẹo nhồi máu cơ
tim.
+ Xquang: Hình tim, các cung tim, tràn dịch màng phổi.

33
+ Siêu âm tim: Nhận định hình thái, cấu trúc, chức năng tim bằng siêu
âm TM, 2D, doppler xung, doppler liên tục, doppler mầu.
+ Các bệnh nhân đƣợc đánh giá mức độ suy tim theo NYHA.
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu
2.2.4.1. Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong bệnh suy tim
* Hỏi bệnh:
- Hỏi kỹ về các triệu chứng khó thở, phù…
- Hỏi về tiền sử có bệnh tim mạch từ trƣớc không (bệnh tăng huyết áp,
bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim giãn...)
- Đã đƣợc chẩn đoán suy tim bao giờ chƣa, thời điểm đƣợc chẩn đoán
suy tim. Trong nghiên cứu này chúng tôi xác định thời gian bị bệnh suy tim
đƣợc tính từ thời điểm chẩn đoán suy tim lần đầu tiên đến thời điểm nghiên cứu.
- Hỏi tiền sử bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng trƣớc
khi nhập viện lần này không để chọn hay loại khỏi nghiên cứu.
* Đặc điểm lâm sàng:
Phát hiện các dấu hiệu:
- Khó thở: khi nghỉ ngơi, đi lại, gắng sức
- Gan to: có, không.
- Tinh mạch cổ nổi: có, không
- Mầu sắc của da vùng môi và đầu chi: tím hay không.
- Phù chi dƣới: ít hay nhiều.
.* Các xét nghiệm sinh hoá, huyết học, thăm dò chức năng:
- Công thức máu: (Làm tại khoa Huyết học Bệnh viện A Thái Nguyên).
xét nghiệm số lƣợng hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu bằng máy tự động.
- Sinh hoá máu: (Làm tại khoa Sinh hoá Bệnh viện A Thái Nguyên).
Định lƣợng glucose máu lúc đói.
Định lƣợng ure, creatinin, albumin.

34
- Định lƣợng Insulin máu lúc đói, (Làm tại khoa Sinh hoá Bệnh viện Đa
khoa Trung ƣơng Thái Nguyên).
- Điện tim: (Làm tại Bệnh viện A Thái Nguyên). Đánh giá về nhịp, dầy
thất, dầy nhĩ, trục điện tim, sẹo nhồi máu cơ tim.
- Chụp Xquang tim phổi: (Làm tại Bệnh viện A Thái Nguyên). Đánh giá
hình tim có to không, có tràn dịch màng phổi (TDMP) hay không.
- Siêu âm tim: (Làm tại Bệnh viện A Thái Nguyên). Đánh giá về hình thái,
cấu trúc tim, đo các chỉ số Dd, Ds, Vd, Vs, EF, đƣờng kính thất phải (ĐKTP).
2.2.4.2. Phân loại bệnh nhân
* Phân loại theo NYHA:
Độ Biểu hiện
I
Bệnh nhân có bệnh tim mạch nhƣng không có triệu chứng cơ năng
nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần nhƣ bình thƣờng.
II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh
nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
III Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn
chế nhiều các hoạt động thể lực.
IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thƣờng xuyên, kể cả lúc
bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả.
* Phân loại theo nguyên nhân:
- Suy tim do tăng huyết áp: có tiền sử tăng huyết áp.
- Suy tim do bệnh van tim: có tiền sử bệnh van tim siêu âm tim có bệnh
van tim.
- Suy tim do bệnh mạch vành: Có tiền sử nhồi máu cơ tim cấp, hoặc
đau ngực trái đã chụp mạch vành có hình ảnh hẹp mạch vành.

35
- Suy tim do bệnh cơ tim giãn: Chẩn đoán xác định khi có dấu hiệu suy
giảm chức năng tâm thu và giãn buồng thất trái mà không tìm thấy nguyên nhân.
2.2.4.3. Phương pháp xác định kháng Insulin (HOMA - IR)
- Thời điểm lấy máu: các mẫu máu đƣợc lấy vào buổi sáng (lấy càng
sớm càng tốt) sau khi nhập viện, mẫu sinh hoá lấy hôm trƣớc để đánh giá xem
có chon vào nghiên cứu không, nếu đƣợc chon sẽ lấy máu vào sáng hôm sau
để định lƣợng Insulin. Lấy nhƣ vậy với mục đích xác định tình trạng kháng
Insulin khi bệnh nhân chƣa chịu nhiều tác dụng của thuốc điều trị.
- Chuẩn bị đối tƣợng: trƣớc khi tiến hành lấy máu làm xét nghiệm đối
tƣợng nghiên cứu đƣợc thông báo trƣớc về mục đích, yêu cầu của nghiệm
pháp đảm bảo không ăn uống 8 giờ trƣớc đó.
- Tiến hành: lấy 2,5ml máu tĩnh mạch không chống đông của đối tƣợng
nghiên cứu theo đúng quy trình về vô trùng và kỹ thuật.
- Định lƣợng glucose huyết tƣơng.
+ Phƣơng pháp định lƣợng: đo UV với hexokinase.
+ Nguyên lý: đƣờng bị phosphoryl hoá bởi hexokinase với sự có mặt của
ATP và Mg tạo thành glucose -6- phosphate và ADP. Glucose -6- phosphate
tiếp tục bị oxy hoá bởi glucose -6- phosphat dehydrogenase tạo thành glucose
-6-6 phosphat, đồng thời NAD chuyển thành NADH. Sự tăng lên của độ hấp
thụ tại bƣớc sóng 340 mm tỷ lệ với nồng độ glucose trong mẫu bệnh phẩm.
+ Độ nhạy: đạt tới 0,04 mmol/l. Hoá chất của hãng Olympus (Nhật Bản).
- Định lƣợng Insulin huyết tƣơng:
+ Phƣơng pháp: miễn dịch điện hoá phát quang (The Electrochemi-
Luminescence Immunoasay – ELISA).
+ Tiến hành: kháng nguyên (Insulin) có trong mẫu cần đƣợc phân tích
kết hợp với một kháng thể Insulin đƣợc gắn cố định trên hạt nhựa trong test
unit, và một kháng thể kháng Insulin khác đƣợc gắn với một loại enzyme oxy
hoá trong thuốc khử, khi cho thêm cơ chất phát quang vào hỗn dịch, phản ứng

36
oxy hoá sẽ xảy ra đồng thời ánh sáng sẽ đƣợc phát ra từ phản ứng. Nồng độ
Insulin tỷ lệ thuận với cƣờng độ ánh sáng đo đƣợc.
Hoá chất sử dụng: test unit chứa hạt nhựa có gắn kháng thể Insulin, thuốc
thử Insulin chứa kháng thể kháng Insulin liên kết phosphatase kiềm, Insulin
mẫu (Huyết thanh chuẩn), Insulin kiểm tra (huyết thanh kiểm tra), dung dịch
hoà tan Insulin, cơ chất phát quang.
Chuẩn máy: Cài đặt thông số xét nghiệm, chuẩn máy và chạy huyết thanh
kiểm tra theo đúng quy định.
Các bƣớc phản ứng: hút bệnh phẩm và thuốc thử Insulin vào test unit,
test unit đƣợc ủ 37 độ C trong vòng 60 phút. Hỗn dịch đƣợc đƣa vào buồng
quay và rửa bỏ chất thừa, cho thêm cơ chất phát quang vào hỗn dịch, hỗn dịch
đƣợc đƣa vào buồng đo quang, đo cƣờng độ ánh sáng phát ra từ hỗn dịch, suy
ra nồng độ Insulin cần đo. Phƣơng pháp này có độ đặc hiệu cao so với các
phƣơng pháp khác nhƣ phƣơng pháp miễn dịch phóng xạ (RIA).
Đơn vị biểu thị: µU/ml.
Tính độ kháng Insulin theo mẫu nội môi hằng định (HOMA - IR):
Io: Nồng độ Insulin máu lúc đói, đơn vị đo là µU/ml.
Go: Nồng độ glucose máu lúc đói, đơn vị đo là mmol/l.
+ Đánh giá: theo WHO gọi là có kháng Insulin nếu chỉ số HOMA – IR
lớn hơn tứ phân vị cao nhất của nhóm chứng (HOMA – IR nhóm chứng đƣợc
sắp xếp theo thứ tự từ thấp đến cao tƣơng đƣơng với giá trị thứ (0,75 x n + 1).
Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Nhuận tại Bệnh viện Đa khoa Trung
Ƣơng Thái Nguyên năm 2010 tứ phân vị cao nhất của nhóm chứng là 1,48.
5
.
22
_ 0
xG
I
IR
HOMA o

37
Chúng tôi sử dụng kết quả này vì thấy rằng các đối tƣợng trong nhóm chứng
tƣơng đồng với các đối tƣợng trong nghiên cứu. Do đó chúng tôi lấy chỉ số
HOMA - IR từ mức >1,48 đƣợc gọi là có kháng Insulin [9].
2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu
Các số liệu thu thập đƣợc của nghiên cứu đƣợc xử lý theo các thuật toán
thống kê y học trên máy vi tính bằng phần mềm SPSS 16.0 for Windows và
phần mếm EPI 6.04.
Kết quả đƣợc thể hiện dƣới dạng bảng hoặc đồ thị thống kê thích hợp
dƣới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (đối với biến định lƣợng) hoặc
dƣới dạng tỉ lệ % hay tần xuất (đối với biến định tính). Mức ý nghĩa thống kê
đƣợc tính ở mức 95%, khoảng tin cậy cũng đƣợc tính trong khoảng 95%.
Phân tích đơn biến so sánh các biến định lƣợng sử dụng kiểm định
ANOVA. So sánh các biến định tính sử dụng kiểm định 2
Dùng hệ số tƣơng quan “r” để tìm mối tƣơng quan giữa hai biến.
Giá trị của hệ số tƣơng quan r đƣợc đánh giá nhƣ sau:
+ | r| ≥0,7: Liên quan rất chặt chẽ
+ 0,5 ≤ |r | < 0,7: Liên quan khá chặt chẽ
+ 0,3 ≤ | r | < 0,5: Liên quan mức độ vừa
+ | r | < 0,3 Không có mối liên quan
+ r >0: Liên quan thuận
+ r < 0: Liên quan nghịch
Phƣơng trình, đồ thị, biểu đồ đƣợc vẽ tự động trên máy vi tính.
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu đƣợc thông qua Hội đồng khoa học - Trƣờng Đại học Y-
Dƣợc Thái nguyên, Lãnh đạo Bệnh viện A.
Đƣợc sự đồng ý của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu.

38
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của các đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới (n=61)
Đặc điểm n %
Giới
Nam 34 55,7
Nữ 27 44,3
Tuổi
< 60 13 11,3
≥ 60 48 78,7
± SD 69,56 ± 12,7
Nhận xét:
Tỷ lệ giữa nam giới và nữ giới là tƣơng đƣơng nhau.
Tuổi trung bình của đối tƣợng nghiên cứu là 69,56 ± 12,7. Trong đó
bệnh nhân ≥ 60 tuổi là chủ yếu (78,7%).
Bảng 3.2. Đặc điểm về thời gian bị bệnh (n=61)
Thời gian n %
< 5 năm 14 23,0
5 - 10 năm 41 67,2
>10 năm 6 9,8
± SD 7,07 ± 2,7
Nhận xét:
Bệnh nhân bị bệnh suy tim từ 5 - 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (67,2).
Bệnh nhân bị bệnh trên 10 năm là ít nhất (9,8%).

39
Bảng 3.3. Đặc điểm về nguyên nhân suy tim (n=61)
Nguyên nhân n %
Tăng huyết áp 24 39,3
Bệnh van tim 11 18,0
Bệnh mạch vành 9 14,7
Bệnh cơ tim 4 6,5
Nhận xét:
Tăng huyết áp là nguyên nhân gây suy tim nhiều nhất (39,3%).
Biểu 3.1. Phân độ suy tim theo NYHA
Nhận xét:
Bệnh nhân suy tim NYHA III chiếm tỷ lệ cao nhất (75,4%), tỷ lệ suy tim
NYHA II là ít nhất (6,6%).

40
Bảng 3.4. Một số đặc điểm lâm sàng suy tim (n=61)
Đặc điểm n %
Khó thở 61 100,0
Gan to 46 76,7
Tĩnh mạch cổ nổi 40 65,6
Tím môi, đầu chi 16 26,2
Phù 49 80,3
Nhận xét:
Tất cả các bệnh nhân có khó thở các mức độ khác nhau.
Các triệu chứng phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, tím môi gặp ít hơn.
Bảng 3.5. Một số đặc điểm điện tim (n=61)
Đặc điểm n %
Nhịp tim
Nhịp xoang 40 65,6
Rung nhĩ 21 34,4
Ngoại tâm thu 12 19,7
Trục
Trái 36 59,0
Trung gian 24 39,3
Phải 1 1,6
Dày thất trái 43 70,5
Dày thất phải 12 24,5
Sẹo nhồi máu cơ tim 4 6,5
Nhận xét:
Trong nghiên cứu có 34,4% bệnh nhân có rung nhĩ.
Tỷ lệ bệnh nhân có trục trái là 59,0%.
Tỷ lệ bệnh nhân dầy thất trái là 70,5%.

41
Bảng 3.6. Một số đặc điểm X quang tim phổi (n=61)
Đặc điểm n %
Hình tim
To 50 82,0
Không to 11 18,0
TDMP
Có 29 47,5
Không 32 52,5
Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có tim to là chủ yếu chiếm 82%, tỷ lệ bệnh
nhân có tràn dịch màng phổi là 47,5 %.
Bảng 3.7. Một số đặc điểm siêu âm tim (n=61)
Đặc điểm min max ±SD
Dd 50 87 63,6 ± 8,3
Ds 34 69 47,8 ± 7,9
Vd 112 159 133,7 ± 9,1
Vs 39 72 57,5 ± 7,3
EF 21 53 40,1 ± 7,6
ĐKTP 20 28 22,7 ± 2,01
Nhận xét:
Giá trị trung bình các chỉ số Dd, Ds, Vd, Vs, ĐKTP đều cao, chỉ số EF
giảm nhiều.

42
Bảng 3.8. Đặc điểm một số chỉ số sinh hoá, huyết học (n=61)
Chỉ số min max ±SD
Ure 2,6 6,0 3,7 ± 0,7
Creatinin 97 150 123,7 ± 12,9
Glucose 3,4 6,9 5,4 ± 0,7
Insulin 2,3 30,3 8,6 ± 7,6
Hồng cầu 3,2 5,6 4,2 ± 0,5
Huyết sắc tố 78 121 107,9 ± 8,8
Bạch cầu 3,5 9,1 6,1 ± 1,5
Tiểu cầu 87 470 241,8 ± 88,8
Nhận xét:
Các chỉ số ure, glucose, hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu trong
giới hạn bình thƣờng, trong khi đó creatinin máu tăng nhẹ.
3.2. Đặc điểm về kháng insulin ở bệnh nhân suy tim
Bảng 3.9. Giá trị trung bình của chỉ số Io, Go, Io/Go, HOMA – IR (n=61)
Đặc điểm min max ±SD
Io 2,0 30,3 8,6 ± 7,6
Go 3,4 6,9 5,4 ± 0,7
Io/Go 0,31 7,21 1,6 ± 1,49
HOMA - IR 0,31 7,32 2,06 ± 1,78
Nhận xét:
Giá trị trung bình của các chỉ số Io 8,6 ± 7,6 ( U/ml), Go 5,4 ± 0,7
(mmol/l), Io/Go 1,6 ± 1,49. Chỉ số HOMA – IR trung bình 2,06 ± 1,78.

43
Bảng 3.10. Tỷ lệ kháng Insulin ở nhóm nghiên cứu theo HOMA – IR (n=61)
HOMA – IR n %
Kháng Insulin 33 54,1
Không kháng 28 45,9
Nhận xét:
Có 33 bệnh nhân (54,1%) kháng Insulin theo HOMA – IR.
Bảng 3.11. Giá trị trung bình của chỉ số Io, Go, Io/Go, HOMA – IR ở
nhóm có kháng và không kháng Insulin
Đặc điểm
Kháng Insulin
(n=61) ( ±SD)
Không kháng
Insulin (n=61)
( ±SD) p
Io ( U/ml) 13,2 ± 7,5 3,3 ± 1,1 < 0,001
Go mmol/l 5,5 ± 0,6 5,2 ± 0,8 >0,05
Io/Go 2,4 ± 1,5 0,6 ± 0,2 < 0,001
HOMA - IR 3,2 ± 1,7 0,7 ± 0,3 < 0,001
Nhận xét:
Giá trị trung bình của chỉ số Io, Io/Go, HOMA – IR ở nhóm có kháng
cao hơn hẳn ở nhóm không kháng Insulin, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
với p < 0,001.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ Glucose máu ở
nhóm có kháng Insulin và nhóm không kháng Insulin, p > 0,05.

44
Bảng 3.12. Giá trị trung bình của chỉ số Io, Go, HOMA – IR theo thời
gian bị bệnh của nhóm nghiên cứu
Thời gian Io ( ±SD) Go ( ±SD) HOMA – IR ( ±SD)
< 5 năm (n=14) 5,1 ± 5,5 5,1 ± 0,7 1,2 ± 1,3
5 - 10 năm (n=41) 8,7 ± 7,3 5,5 ± 0,8 2,1 ± 1,6
>10 năm (n=6) 15,4 ± 9,5 5,2 ± 0,2 3,6 ± 2,3
p < 0,05 > 0,05 < 0,05
Nhận xét:
Giá tri trung bình của Io, HOMA – IR tăng theo thời gian bị bệnh, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ Go theo thời gian
bị bệnh với p > 0,05.
Bảng 3.13. Giá trị trung bình của chỉ số Io, Go, HOMA – IR theo
NYHA
NYHA Io ( ±SD) Go ( ±SD) HOMA – IR ( ±SD)
II (n=4) 2,1 ± 0,2 3,9 ± 0,6 0,3 ± 0,04
III (n=46) 6,2 ± 4.1 5,4 ± 0,6 1,5 ± 0,9
IV (n=11) 20,6 ± 8,7 5,6 ± 0,8 4,9 ± 1,6
p < 0,05 > 0,05 < 0,05
Nhận xét:
Giá tri trung bình của Io, HOMA – IR tăng theo mức độ suy tim theo
NYHA, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ Go theo mức độ
suy tim theo NYHA với p > 0,05.

45
3.3. Liên quan giữa kháng insulin theo HOMA - IR với một số đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng của suy tim
Bảng 3.14. Liên quan giữa kháng Insulin theo nhóm tuổi ở bệnh nhân suy
tim
Kháng Insulin Không kháng Insulin
p
n % n %
< 60 8 61,5 5 38,5
>0,05
≥ 60 25 52,1 23 47,9
Nhận xét:
Tỷ lệ kháng Insulin theo ở nhóm < 60 tuổi (61,5%) cao hơn ở nhóm ≥ 60
(52,1%).
Chƣa thấy có liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ kháng Insulin và tuổi
với p > 0,05.
Bảng 3.15. Liên quan giữa kháng Insulin theo giới ở bệnh nhân suy tim
p
n % n %
Nam 18 52,9 16 47,1
> 0,05
Nữ 15 55,6 12 44,4
Nhận xét:
Tỷ lệ kháng Insulin ở bệnh nhân nam và nữ là tƣơng đƣơng nhau (52,9%
và 55,6%).
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ kháng Insulin và giới
với p > 0,05.

46
Bảng 3.16. Liên quan giữa kháng Insulin với thời gian bị bệnh suy tim
Kháng Insulin
Không kháng
Insulin p
n % n %
< 5 năm (n=14) 3 21,4 11 78,6
< 0,05
5 - 10 năm (n=41) 23 56,1 18 43,9
>10 năm (n=6) 4 77,8 2 22,2
Nhận xét:
Tỷ lệ kháng Insulin tăng dần theo thời gian bị bệnh.
Có liên quan giữa thời gian bị bệnh với kháng Insulin, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.17. Liên quan giữa kháng Insulin với nguyên nhân suy tim
Nhận xét:
Tỷ lệ kháng Insulin ở các bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp, bệnh van
tim, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim đều cao.
Chƣa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ kháng Insulin
theo nguyên nhân suy tim với p > 0,05.
Nguyên nhân
Kháng Insulin
Không kháng
Insulin p
n % n %
Tăng huyết áp (n= 24) 13 54,2 11 45,8
> 0,05
Bệnh van tim (n= 11) 6 54,5 5 45,5
Bệnh mạch vành (n=9) 5 55,6 4 44,4
Bệnh cơ tim giãn (n=4) 2 50,0 2 50,0

47
Bảng 3.18. Liên quan giữa kháng Insulin với mức độ suy tim theo NYHA
NYHA
p
n % n %
II 0 0,0 4 100,0
<0,05
III 22 47,8 24 52,2
IV 11 100,0 0 0
Nhận xét:
Tỷ lệ kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim NYHA IV (100%) cao hơn ở
nhóm suy tim NYHA II và III.
Có liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kháng Insulin với mức độ suy tim
theo NYHA.
Bảng 3.19. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm lâm sàng
suy tim
Đặc điểm
p
n % n %
Gan to 26 56,5 20 43,5 >0,05
TM cổ nổi 24 60,0 16 40,0 >0,05
Tím môi 10 62,5 6 37,5 >0,05
Phù 30 61,2 19 38,8 <0,05
Nhận xét:
Tỷ lệ kháng Insulin liên quan có ý nghĩa thống kê với phù với p< 0,05.
Chƣa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kháng Insulin với
tĩnh mạch cổ nổi, gan to, tím môi (p> 0,05).

48
Bảng 3.20. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm điện tim ở
bệnh nhân suy
Đặc điểm
Kháng Insulin Không kháng
Insulin p
n % n %
Rung nhĩ 18 85,7 3 14,3 <0,05
Trục trái 30 83,3 6 16,7 <0,001
Dầy thất trái 19 44,2 24 55,8 <0,05
Dầy thất phải 17 94,4 1 5,6 <0,05
Sẹo nhồi máu cũ 3 75 1 25 >0,05
Nhận xét:
Kháng Insulin liên quan có ý nghĩa thống kê với rung nhĩ, trục trái, dầy
thất trái, dầy thất phải với p < 0,05.
Chƣa thấycó mối liên quan giữa kháng Insulin với sẹo nhồi máu cũ với p > 0,05.
Bảng 3.21. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm Xquang
tim phổi ở bệnh nhân suy tim
Đặc điểm Kháng Insulin Không kháng
Insulin
p
n % n %
Hình tim
To 30 60,0 20 40,0
<0,05
Không 3 27,2 8 72,8
TDMP
Có 20 68,9 9 31,1
<0,05
Không 13 40,6 19 59,4
Nhận xét:
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hình tim to và không to ở nhóm suy
tim có kháng và không kháng Insulin với p < 0,05.
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa có và không có TDMP ở nhóm
suy tim có kháng và không kháng Insulin với p < 0,05.

49
Bảng 3.22. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm siêu âm tim
ở bệnh nhân suy tim
Đặc điểm
Insulin p
± SD ± SD
Dd 67,1 ± 9,3 59,4 ± 4,2 < 0,05
Ds 50,9 ± 8,3 44,2 ± 5,6 < 0,05
Vd 136,8 ± 9,4 130,1 ± 7,2 < 0,05
Vs 59,4 ± 7,4 55,2 ± 6,6 < 0,05
EF 34,6 ± 5,3 46,5 ± 4,0 < 0,001
ĐKTP 23,5 ± 1,8 21,3 ± 0,8 < 0,05
Nhận xét:
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các chỉ số Dd, Ds, Vd, Vs, EF, ĐKTP
ở nhóm suy tim có kháng Insulin và suy tim không kháng Insulin với p < 0,05.
Bảng 3.23. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm sinh hoá,
huyết học ở bệnh nhân suy tim
Chỉ số
Insulin
p
± SD ± SD
Ure 4,8 ± 5,8 3,6 ± 0,7 >0,05
Creatinin 127 ± 10,1 120,4 ± 14,2 <0,05
Hồng cầu 4,1± 0,5 4,2 ± 0,5 >0,05
Huyết sắc tố 106,3 ± 9,5 109,6 ± 7,5 >0,05
Bạch cầu 6,3 ± 1,4 5,7 ± 1,5 >0,05
Tiểu cầu 253,8 ± 93,9 227,6 ± 81,7 >0,05
Nhận xét:
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ creatinin ở hai nhóm suy
tim có và không kháng Insulin với p< 0,05.
Chƣa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các chỉ số ure, hồng cầu,
huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu ở hai nhóm bệnh nhân suy tim có và không có
kháng Insulin.

50
Biểu đồ 3.2. Tƣơng quan giữa chỉ số HOMA -IR với mức độ suy tim theo NYHA
Nhận xét:
Có mối tƣơng quan thuận chặt giữa HOMA - IR và NYHA với r = 0,74, p<0,001.
Biểu đồ 3.3. Tƣơng quan giữa chỉ số HOMA - IR với EF
Nhận xét:
Có mối tƣơng quan nghịch chặt giữa HOMA - IR và EF với r= - 0,86, p<0,001.

Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân suy tim

Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân suy tim

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân suy tim

Similar to Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân suy tim (20)

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (19)

Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân suy tim