Gianfranco Domenighetti | 6 - Sistemi sanitari | 2013

1
SISTEMI SANITARI
«UNIVERSALI»
 GENERALITÀ
DETERMINANTI DELLA CRESCITA
DEI COSTI
ETICA VERSO LO SPRECO DI
RISORSE
PRIORITÀ SANITARIE E
RAZIONAMENTO (l`opinione dei cittadini)
IL SISTEMA SANITARIO SVIZZERO

UN SISTEMA SANITARIO
• È un settore socio-economico che ha làmbizione di
soddisfare i bisogni di cure medico-sanitarie delle
popolazioni di riferimento (quindi considerato
socialmente prioritario).
• La sua capacità di soddisfare tali bisogni è valutata in
termini di efficacia, efficienza ed equità.
• I sistemi che assicurano làccesso alle cure a tutti i
cittadini sono denominati “universali”.
• È un settore economicamente rilevante ( nei paesi
industrializzati consuma tra l`8 e il 17 % del PIL ) con una
spesa in costante crescita e assicura tra il 10 e il 20 %
dellòccupazione (pure in crescita).
• È finanziato tramite pagamenti diretti degli utenti (out of
pocket), la fiscalità generale, le assicurazioni sociali e
quelle private.

Il modello « Beveridge »
Il sistema sanitario si basa
sull’accesso universale ai servizi e sul
finanziamento attraverso la fiscalità
generale
Systeme de sante et CH ITALIANO.ppt
Il modello « Bismarck »
Il sistema sanitario si basa sulle
assicurazioni sociali, a
vocazione universale.

Il non « sistema » USA
• Il sistema si basa essenzialmente
sull ’economia di mercato e sul settore
privato, sia per il finanziamento, sia per la
produzione delle prestazioni di cura.
• Tuttavia, anche gli USA non possono
rinunciare ad una presenza pubblica
significativa (Medicare/ Medicaid).
• Dal 2010 esiste un obbligo assicurativo
(non « universale » e oggetto di
contestazioni costituzionali ), è stata tolta
la riserva relativa alle « condizioni pre-
esistenti » .

Beveridge
Model
Bismarck
Model

BEVERIDGE BISMARCK
• Spesa Sanitaria più elevata ( e
pagamenti «out of pocket» )
• Tempi di attesa inferiori o
inesistenti
• Maggiore libertà di scelta del
medico ( generalista o
specialista)
• Miglior tutela dei diritti dei
pazienti
• Maggiore soddisfazione
pubblica sul funzionamento del
sistema sanitario
• Spesa sanitaria inferiore
• Apparentemente minori
pagamenti «Out of pocket»
• Più lunghe liste di attesa
• Minore libertà di scelta
nell`accesso
• Alcuni diritti dei pazienti
sovente disattesi
• Minor soddisfazione della
popolazione sul funzionamento
dei servizi
OUTCOMES DI SALUTE SOSTANZIALMENTE IDENTICI ?

CH
MORTALITY AMENABLE TO MEDICAL INTERVENTION

9
Health Care Spending per Capita by Source of Funding, 2011
Adjusted for Differences in Cost of Living
* 2010.
Dollars ($US)
8,508
Source: OECD Health Data 2013.
THE
COMMONWEALTH
FUND
5,643
4,522 4,495 4,495
4,118
3,925 3,800
3,2133,405 3,182

PERCHÉ I SISTEMI SANITARI
SONO COSÌ DIFFICILI DA
GESTIRE E DA GOVERNARE
?
DOMANDA ?

• Il settore sanitario è probabilmente il più importante
settore economico di largo consumo di beni e servizi
caratterizzato dalla complessità, dallìncertezza,
dallàsimmetria informativa, dalla qualità poco
misurabile, dai conflitti di interesse, dalla corruzione
nonchè dalla opacità e dalla variabilità delle decisioni
cliniche, organizzative, di ricerca, di finanziamento e
da modelli di management del 19esimo secolo.
• La domanda di benessere e di efficacia delle
prestazioni è potenzialmente illimitata ( promossa dal
complesso medico-industriale tramite i media e i
supporti informativi dellìndustria e dei servizi )
PERCHÈ

QUALI POTREBBERO
ESSERE LE
CONSEGUENZE ?
DOMANDA ?

• Tutti questi fattori danno agli attori ( in
particolare ai professionisti ) un livello di
«opportunismo» tale da rendere così tutto il
sistema in larga misura «incontrollabile».
• Stante questa situazione di «opacità», in uno
scenario di scarsità di risorse come l`attuale,
non deve sorprendere che il «pilotaggio» verso
un sistema più controllabile non potrà che
essere fondato su decisioni politiche di tipo
«autoritario», sui tagli «lineari» e sul
razionamento esplicito.
17

• Tutti questi fattori danno agli attori ( in
particolare ai professionisti ) un livello di
«opportunismo» tale da rendere così tutto il
sistema in larga misura «incontrollabile».
• Stante questa situazione di «opacità», in uno
scenario di scarsità di risorse come l`attuale,
non deve sorprendere che il «pilotaggio» verso
un sistema più controllabile non potrà che
essere fondato su decisioni politiche di tipo
«autoritario», sui tagli «lineari» e sul
razionamento implicito.
21

ACCESSO INDIVIDUALE
 capacità di pagare assicurazioni private (mercato)
PASSAGGIO DA SISTEMA NON CONTROLLABILE AD
UNO CONTROLLABILE E FINANZIABILE
SISTEMA CONTROLLABILE
(EQUITÀ D’ACCESSO E DI FINANZIAMENTO)
 budgets globali
 controllo dell’offerta (capacità, pratiche, pacchetto
prestazioni, tecnologia, remunerazione dell’attività)
 controllo della domanda ( “managed care”, ticket )
 definizione di priorità d’accesso
ACCESSO “ UNIVERSALE ”
Consenso politico e socialeSysteme de sante et CH ITALIANO.ppt

DETERMINANTI DELLA
CRESCITA DEI COSTI

24
PRINCIPALI DETERMINANTI
DEI COSTI DEI
SISTEMI SANITARI
 DIFFUSIONE DELL’ “ INNOVAZIONE ” TECNOLOGICA (livello e
qualità della valutazione dell`adeguatezza e del
“controllo “ della diffusione / conflitti di interesse)
 MODALITA D’ORGANIZZAZIONE DELLE CURE (libero accesso/
reti sanitarie/ gatekeeper/ HMO)
 MODALITA DI REMUNERAZIONE DELL’ATTIVITA (all’atto/
capitazione/ salario/ per durata di degenza/ per AP-DRG/
livello dei prezzi , delle tariffe e dei salari)
(1)

25
 DENSITÀ E TIPOLOGIA DELL`OFFERTA (pianificazione : sì, no /
parametri scelti / densità e qualifiche del personale)
“ PACCHETTO ” DI PRESTAZIONI OFFERTE (livello di esaustività)
 ATTESE DELLA POPOLAZIONE ( marketing/ “ disease
awareness and mongering” )
 FATTORI DEMOGRAFICI ( crescita e struttura della
popolazione ( invecchiamento) )
(2)
DEI COSTI DEI (2)
SISTEMI SANITARI

26
 “ NUOVA” TRANSIZIONE EPIDEMIOLOGICA (obesità / demenze
/ problemi muscolo-schelettrici / depressioni / tumori//
compressione-espansione morbidità)
 FATTORI DI “ MERCATO” (asimmetria informativa, incertezza,
qualità poco misurabile, opportunismo, induzione)
 FATTORI DI MANAGEMENT E DI GESTIONE CLINICA ( EBM ,
guidelines ,etc ) E ORGANIZZATIVA (a livello micro, meso e
macro/ in particolare: gestione delle risorse umane )
 QUADRO ISTITUZIONALE E LEGALE (sistema pubblico/ misto/
privato/ assicurazioni/ federalismo/ democrazia diretta)
(3)
DEI COSTI DEI (3)
SISTEMI SANITARI

DOMANDA
ESPRESSA
O
F
F
E
R
T
A
DOMANDA
“SODDISFATTA”
COSTI FINANZIAMENTO
PREZZI x QUANTITÀ
+
“OVERHEAD”
• TASSE
• PREMI ASS.
• PAGAMENTI
DIRETTIFILTRO
DOMANDA
ESPRESSA
O
F
F
E
R
T
A
DOMANDA
“SODDISFATTA”
COSTI FINANZIAMENTO
PREZZI x QUANTITÀ
+
“OVERHEAD”
• TASSE
• PREMI ASS.
• PAGAMENTI
DIRETTIdiversi 2005-2006 parte 3.pptFILTRO

TUTTI I SISTEMI SANITARI
SONO ATTUALMENTE ALLA
RICERCA DI NUOVI
« EQUILIBRI »
(RIFORME PER UN GOVERNO
PIÙ EFFICACE DELLA
CRESCITA DELLA SPESA
SANITARIA)

LEGGE COSMICA DEI SISTEMI SANITARI
In ogni momento, da qualche parte
del glogo, si sta procedendo a
riforme del settore sanitario
In ogni momento, da qualche parte
del globo, si constata che l`ultima
riforma sanitaria è fallita.
Fonte: U. Reinhardt

SULLA NECESSITÀ DI
UN`ETICA ANCHE VERSO LO
SPRECO DI RISORSE

SANITA’
Lo spreco di risorse in sanità, quando queste
sono limitate, allontana la società
dall’obiettivo di assicurare in modo equo
ai propri cittadini il massimo livello di salute e
di benessere.
Pertanto la valutazione economica ( cioè la
relazione tra i costi e i benefici di salute di un
intervento sanitario) ha anche una valenza
etica.

• L`OMS stima che tra il 20% e il 40% della spesa sanitaria
rappresenta uno spreco causato da un utilizzo inefficiente
delle risorse ( WHO 2010)
• Negli USA si stima che l`ammontare delle prestazioni che non
danno nessun beneficio ai pazienti corrispondono ad almeno
il 30% della spesa sanitaria ( Brody H. NEJM 2012)
(In Svizzera corrisponderebbero a circa 20 miliardi di CHF per il 2011)
• Il 50% delle angioplastiche su pazienti con angina stabile
sono inappropriate ( Jama 2011)
• In ltalia il 44% delle richieste di radiologia ambulatoriali sono
inappropriate ( Radiol Med 2011 )
• I`80% dei «nuovi» farmaci immessi sul mercato sono copie (
ad eccezione del prezzo ) e solo il 2,5% rappresenta un
progresso terapeutico (Prescrire 2012)
ALCUNI ESEMPI

STIMA DEL COSTO DEGLI SPRECHI PER
«OVERTREATMENT» E FRODE IN SVIZZERA
• In USA: - «overtreatment» 6-8%
- frode e corruzione 3-10%
• In EU - frode e corruzione 3,29-10%
( JAMA 2012 / Università di Portsmouth 2009 )
• Spesa sanitaria 2011 in Svizzera
64.6 miliardi di CHF
• «overtreatments» = 3,9-4,9 miliardi CHF
• frode e corruzione = 3,6 miliardi CHF (5,59%)

Passare da
un`etica del
razionamento
ad un`etica che
eviti lo spreco
di risorse
Howard Brody
NEJM 2012

I medici prendono implicitamente sempre
decisioni economiche allorquando propongono
(scelgono per) ai pazienti una o più prestazioni
tra tutte le opzioni disponibili.
Non è possibile pretendere che il medico possa
procedere ad analisi economiche esplicite ogni
volta che deve prendere una decisione.
TUTTAVIA UN’ETICA ANCHE VERSO LO
SPRECO DI RISORSE E’ NECESSARIA IN
PARTICOLARE ALLORQUANDO SI OPERA
NELL’AMBITO DI BUDGETS GLOBALI

OGNI INTERVENTO CLINICO APPROPPRIATO
COMPORTA DUE QUALIFICHE APPARENTEMENTE
DISTINTE
• EFFICACIA = probabilità di ottenere
dei risultati sanitari
favorevoli (successi)
• EFFICIENZA = mette in relazione
lèfficacia con le
risorse utilizzate
COME CONCILIARE LÈFFICACIA CLINICA
CON LÈFFICIENZA ECONOMICA ?

TAPPE PRAGMATICHE PER CONCILIARE
EFFICACIA E EFFICENZA
ELIMINARE LE PROCEDURE E LE PRESTAZIONI MANIFESTAMENTE
INEFFICACI SECONDO LA METODOLOGIA DELLA
“ EVIDENCE BASED MEDICINE ” POICHE’ ESSE NON
RAPPRESENTANO ALTRO CHE UNO SPRECO DI RISORSE.
I TRATTAMENTI MOLTO COSTOSI DEVONO ESSERE (laddove ciò
è possibile ) SOSTITUITI DA ALTRI, UGUALMENTE EFFICACI, MA
CHE CONSUMANO MENO RISORSE
(analisi di minimizzazione dei costi).
UTILIZZARE LE TECNOLOGIE EFFICACI MENO COSTOSE
COME INTERVENTI DI “ PRIMA SCELTA ” E RISERVARE QUELLE PIU’
COSTOSE PER I PAZIENTI AD ALTO RISCHIO OPPURE PER QUELLI
CHE NON REAGISCONO FAVOREVOLMENTE (oppure non tollerano)
IL TRATTAMENTO DI “PRIMA SCELTA”.
Fonte: Drummond, EBM 1998

FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO
È un` iniziativa – nata nel 2012 negli USA e
denominata Choosing Wisely ( scegli con
saggezza ) – che ha l`ambizione di
promuovere un’alleanza tra medici e cittadini
- pazienti per contrastare l’idea che la salute
si possa assicurare unicamente con il
consumo di un sempre crescente numero di
prestazioni e interventi in particolare se ad
alto rischio di inappropriatezza.

Negli USA hanno finora aderito al
progetto 59 Società di Medici
Specialisti, ciascuna di esse identifica
5 pratiche ad alto rischio di
inappropriatezza
( Totale 295 pratiche).
L`organizzazione indipendente di
consumatori « Consumer Reports »
partecipa al progetto pubblicando per
ciascuna prestazione medica
identificata come inappropriata una
« Brochure » informativa all`intenzione
dei cittadini.

In ITALIA lÀssociazione « SLOW MEDICINE »
si è fatta promotrice nel dicembre 2012 di
unìniziativa analoga ( «FARE DI PIÙ
NON SIGNIFICA FARE MEGLIO » ) ed ha
iniziato a sollecitare làdesione al progetto delle
Società Medico-Scientifiche e, a breve, quella
delle Associazioni dei Consumatori e dei
Pazienti ( Cittadinanza Attiva, Partecipa
Salute, Altro Consumo…)
In SVIZZERA la Società Svizzera di
Medicina Interna (SSMI) sta
implementando un progetto analogo e
lÈOC il primo a livello ospedaliero.

ALCUNE DOMANDE
• In che misura i singoli medici aderiranno al
progetto ed eviteranno le pratiche identificate
come inadeguate allorquando questa scelta
confligge con gli incentivi economici o con la
«medicina difensiva».
• In che misura i cittadini-pazienti saranno in
grado di esprimere preferenze circa l`utilità o la
futilità di tali prestazioni quando li concernono ?
• In che misura i pazienti percepiranno
l` «inadeguatezza» come un razionamento
implicito ?

IL SUCCESSO DI UNA TALE
INIZIATIVA PRESSO I CITTADINI
(poichè rappresenta un cambio di
paradigma) DIPENDERÀ QUINDI
ANCHE DALL`IMPLEMENTAZIONE DI
UNA POLITICA SANITARIA DI TIPO
CULTURALE CHE MIRI ALL`
«EMPOWERMENT» DEI CITTADINI

PRIORITÀ SANITARIE E
RAZIONAMENTO:
L` OPINIONE DEI CITTADINI
SULL`EFFICIENZA
ECONOMICA vs L`EFFICACIA
CLINICA.

GESTIONE DEL SISTEMA TRAMITE
«BUDGETS» PROSPETTICI PREDEFINITI
MACRO
MESO
MICRO
SISTEMA
SETTORE
ISTITUTI
STRUTTURE
SERVIZIO
OPERATORE
COME DEFINIRE LE PRIORITÀ SANITARIE ?

CERCA DI NON PENSARE CHE SI TRATTA DI
UN RAZIONAMENTO…. PENSA INVECE CHE SI
TRATTA DI UNA MASSIMIZZAZIONE DEGLI
INDICATORI DI PRIORITÀ IN UNO SCENARIO
DI RISORSE LIMITATE.

• Definire le «priorità sanitarie» e
operare per budgets «prospettici e
predefiniti» sono modi «eleganti» per
dire che si tratta di fare del
razionamento esplicito.
• Quali gli strumenti alla base di ogni
politica di razionamento in campo
sanitario ?

47
• EFFICIENZA ECONOMICA
• EFFICACIA CLINICA
(EVIDENCE BASED MEDICINE)
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
« NUOVI » PARADIGMI :
LE PRIORITÀ SANITARIE SARANNO
DEFINITE IN TERMINI DI

GLI STRUMENTI DEGLI
ECONOMISTI POSSONO
ESSERE UTILI PER
DEFINIRE LE PRIORITÀ
SANITARIE ?
DOMANDA

Un esempio:
ANALISI COSTO-EFFICACIA
La scelta deve essere fatta a favore
della prestazione (l'intervento,
l'azione, il programma) che dà il
massimo beneficio sanitario per ogni
unità monetaria spesa o investita.
50

51
• IL GOVERNO VUOLE OFFRIRE A TUTTA LA POPOLAZIONE DI
PIÙ DI 40 ANNI UNO SCREENING PER IL CANCRO AL COLON
• IL BUDGET PER QUESTO PROGRAMMA È LIMITATO
• 2 TEST SONO DISPONIBILI
• TEST A COSTA 1 E PUÒ ESSERE OFFERTO A TUTTI E EVITERÀ
1000 DECESSI
• TEST B COSTA 2 E PUÒ QUINDI ESSERE DATO AL 50%
DELLA POPOLAZIONE ELEGGIBILE (SCELTA CASUALE)
CIONONOSTANTE ESSO EVITEREBBE 1100 DECESSI
SE LEI DOVESSE PRENDERE LA DECISIONE
QUALE DEI 2 TEST CONSIGLIEREBBE ?
Fonte: P.A. Ubel e al. NEJM 1996

52
RECOMMANDAZIONI
POPOLAZIONE
GENERALE
AMMINISTRATORI
OSPEDALIERI
ECONOMISTI
CH
N=900
USA
N=568
CH
N=250
USA
N=73
TEST A
(salva 1000 vite)
TEST B
(salva 1100 vite)
NON SA
71% 56%
18% 42%
11% 2%
72% 41%
24% 56%
4% 3%
EQUITÀ > COSTO-EFFICACIA
Fonte: Domenighetti et al./ Ubel

GLI STRUMENTI DELLA
MEDICINA FONDATA SULLE
PROVE DI EFFICACIA (EBM)
POSSONO ESSERE DI AIUTO
NEL DEFINIRE LE PRIORITÀ DI
ACCESSO ?
DOMANDA

54
SE LE RISORSE FOSSERO LIMITATE PER LE CURE MOLTO
COSTOSE SOLO QUELLE « SCIENTIFICAMENTE FONDATE»
( EVIDENCE BASED ) DOVRANNO ESSERE GARANTITE A TUTTI I
CITTADINI
( Svizzera / pop.gen. /N=900 )
9
1815
38
20
0
10
20
30
40
50
Strongly
agree
Agree Don't know Disagree Strongly
disagree
%
58% 27%
Fonte: Domenighetti et al. UNIL

55
• LA FIGLIA DI 8 ANNI DI UNA PERSONA A LEI MOLTO VICINA È
AMMALATA DI LEUCEMIA.
• DOPO UN TRAPIANTO DI MIDOLLO, MIGLIORAMENTO, MA DOPO UN
ANNO, RICADUTA.
• I MEDICI RIFIUTANO UN SECONDO TRAPIANTO PERCHÉ NON
« EVIDENCE-BASED » (uno studio aveva dimostrato l'inefficacia)
E MOLTO COSTOSE.
• UN MEDICO DÀ ALLA FAMIGLIA LA SPERANZA CHE CON UN SECONDO
TRAPIANTO E DELLE CURE PARTICOLARI, LA GUARIGIONE SAREBBE
POSSIBILE.
• LE ASSICURAZIONI ( O IL SSN ) RIFIUTANO DI PAGARE PERCHÉ LE
CURE NON SONO « EVIDENCE-BASED » E MOLTO COSTOSE.
IN CASI SIMILI IL SSN DOVREBBE PAGARE I COSTI DELLE
CURE E DEL SECONDO TRAPIANTO ?

56
IL SSN DEVE PAGARE IL SECONDO
TRAPIANTO E LE CURE?
( Svizzera/pop.gen/N=900 )
314
10
40
33
0
10
20
30
40
50
Molto
favorevole
Favorevole Indifferente Contrario Molto
contrario
%
73% 17%

57
INDIVIDUALS
VIEWS
IMPERSONAL
to meet:
•social requirements
of justice,
•equality of rights
and duties
•economic efficiency
PERSONAL
to reach:
•wellbeing and/or
utility of the
concerned person
and relatives

SPESA SANITARIA SOCIALIZZATA
FONDO SANITARIO
• PRIORITÀ DI ACCESSO
• MODELLI DI "MANAGED CARE"
CRITERI
• EFFICACIA CLINICA E
• EFFICIENZA ECONOMICA
( HTA )
+
• EQUITÀ
CONSENSO POLITICO
(E SOCIALE)
FONDO ” UMANITARIO "
CURE SPERIMENTALI O FUORI DAI
MODELLI DI "MANAGED CARE“,
PRIORITÀ D`ACCESSO « AD HOC»
CRITERI
• COMPASSIONE
• DARE SPERANZA IN SITUAZIONI
"CATASTROFICHE"
ECCEZIONI INDIVIDUALI
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE

SANITA’
Fondo creato dal Governo inglese per pagare farmaci
oncologici non approvati dal NICE in quanto:
(1) non ancora valutati,(2) o ritenuti non sufficientemente
efficaci oppure (3) con un rapporto costo-efficacia (QUALY)
giudicato sfavorevole.
La richiesta è fatta al Fondo dall`oncologo di riferimento del
paziente e la decisione del Fondo deve essere data al
massimo entro 31 giorni.
The Cancer Drugs Fund

SANITA’
Nel campo sensibile delle cure sanitarie sarà
indispensabile in futuro riuscire a conciliare il punto di
vista dell`utilità sociale, cioè della “collettività” (che di
solito è espresso allorquando si è in buona salute) con
quello dell’utilità individuale (di regola espresso
quando la propria salute o quella delle persone
prossime necessita di una presa a carico medico-
sanitaria ) e riferirsi ad un modello etico che tenga
conto di questa profonda divisione interna degli
individui .

ANALISI ECONOMICA DEGLI
INTERVENTI MEDICO-SANITARI
UN AIUTO ALLA DECISIONE
ALTRI VALORI COME
L`EFFICACIA CLINICA,
L’EQUITÀ, LA GIUSTIZIA,
LA COMPASSIONE DEVONO
ESSERE CONSIDERATI
18.01.05analisieconomiche.ppt

SISTEMA SANITARIO
SVIZZERO
 I COSTI SONO
SOCIALIZZATI
 I BENEFICI SONO
PRIVATIZZATI

FOREIGN HEALTH CARE AS SWISS IMAGINE IT TO BE

La Svizzera: un sistema sanitario particolare.
« Il sistema sanitario svizzero è considerato come uno dei
più complessi al mondo, complessità legata almeno in
parte al federalismo. Invece di parlare di sistema sanitario
elvetico, bisognerebbe piuttosto parlare di 26 sotto-sistemi
sanitari cantonali, come pure di profonde differenze
esistenti tra di essi per quanto concerne le spese, il livello
dei premi, l ’offerta e le modalità d ’organizzazione del
settore. Vista la forte crescita dei costi sanitari e delle
disparità cantonali per ragioni di tipo economico e politico
sarebbe auspicabile ridefinire le competenze e il
finanziamento della salute pubblica tra la Confederazione e
i cantoni nonchè anche una nuova ripartizione del
finanziamento tra la fiscalità generale e le assicurazioni
sociali.»
Fonte: Crivelli L., Filippini M.

SISTEMA SANITARIO SVIZZERO
( Assicurazione sociale LAMAL )
 FEDERALISMO
= 26 sotto-sistemi
CANTONI: organizzazione,
gestione. CONFEDERAZIONE:
regole di finanziamento
 DEMOCRAZIA
DIRETTA
TENDENZA ALL’AUTARCHIA
(sovracapacità di offerta)
DIRITTO DI REFERENDUM,
INIZIATIVA
DIFFICOLTÀ A MODIFICARE LE
REGOLE DEL GIOCO E A RIDURRE
LE SOVRACAPACITÀ DI OFFERTA

 SETTORE
OSPEDALIERO
(pubblico e
privato)
PIANIFICAZIONI CANTONALI
(mandati di prestazione)
CONTROLLO DEI COSTI
TEORICAMENTE POSSIBILE
 SETTORE DELLA
MEDICINA
AMBULATORIALE
(studi medici)
NESSUNA PIANIFICAZIONE/
LIBERTÀ DI INSTALLAZIONE /
AUTOMATISMO DELLA PRESA
A CARICO DELLE PRESTAZIONI/
PAGAMENTO ALL’ATTO/ ( dal 2011-12
Immigrazione medici UE )
LIBERTÀ DI DOTAZIONE TECNICA
E DI PRESCRIZIONE/ NESSUNA
(POCHE) “ RETE ” DI CURA/
CONTROLLO DEI COSTI
NON POSSIBILE (HMO sì )

 “ PACCHETTO ”
DELLE PRESTAZIONI
PRATICAMENTE
ESAUSTIVO (lista negativa)
AD ECCEZIONE DEI FARMACI
DELLE ANALISI E DELLE
PRESTAZIONI DI PREVENZIONE
(lista positiva).
NESSUN CONTROLLO DELLE
PRATICHE (guidelines).
NESSUN CONTROLLO DELLA
QUALITÀ (indicatori)
 PAZIENTI LIBERA SCELTA DEL FORNITORE
AMBULATORIALE ( no se HMO ).
E DELL`OSPEDALE IN TUTTA LA
SVIZZERA ( con partecipazione
ai costi se DRG + elevato)

82 ASSICURATORI PRIVATI CHE
RISPONDONO ALLE CONDIZIONI DI LEGGE
“ TEORICAMENTE ” IN CONCORRENZA
TRA LORO
OBBLIGO DI CONTRARRE CON TUTTI I
FORNITORI DI PRESTAZIONI AUTORIZZATI
GARANZIA DEL “ LIBERO PASSAGGIO ”
PER GLI ASSICURATI (non delle riserve)
 FORNITORI DELL’
ASSICURAZIONE
SOCIALE ATTIVI ANCHE NEL CAMPO DELLE
ASSICURAZIONI PRIVATE
COMPENSAZIONE DEI RISCHI
INSUFFICIENTE (età, sesso, osp.
anno precedente dal 2012)
CONCORRENZA NON FUNZIONA/
“ CREAM SKIMMING ”

QUOTE DEGLI ASSICURATI
(PREMI PER TESTA DI ABITANTE
INDIPENDENTI DAL REDDITO E DAL
PATRIMONIO CALCOLATO IN FUNZIONE DELLE
SPESE A CARICO DI OGNI ASSICURATORE A
LIVELLO CANTONALE)
“ OUT OF POCKET ”
(FRANCHIGIA DI BASE + A OPZIONI +
PARTICIPAZIONE AI COSTI)
 FINANZIAMENTO POTERI PUBBLICI
(FINANZIAMENTO PARZIALE DEI FORNITORI
NELLA PIANIFICAZIONE , SUSSIDI
PER GLI STRATI SOCIALI MENO FAVORITI)
INEQUITÀ “VERTICALE”/ DESOLIDARIZ-
ZAZIONE (FRANCHIGIE A OPZIONE)

Finanziamento della spesa sanitaria in Svizzera
Contribuente Assicurato Paziente
Imposte Premi
versati
Poteri pubblici
Sussidi alle
istituzioni
Pagamenti
diretti
Totale premi
Assicuratori
Pagamento
Fornitori di cure

Switzerland
CH 2009 = 11.4 % GDP

SISTEMA SANITARIO CH
• 61 miliardi di CHF (2009)
• 7836 CHF x Abitante Anno
• Finanziamento Lamal 35.1 %
• 11.4% del PIL
• 17 % dell`occupazione
• Secondo più costoso in Europa (%PIL)
• Più importante onere diretto a carico del
cittadino ( Finanziamento meno equo in
Europa)
• Più difficilmente « controllabile » quanto alla
crescita della spesa (federalismo,
democrazia diretta).
• Debole governabilità.

74
CH: PERCHÉ IL COSTO È COSÌ ELEVATO ?
 GRANDE DENSITÀ DI OSPEDALI E DI LETTI ( ACUTI )
 LUNGA DURATA DI DEGENZA OSPEDALIERA
 PACCHETTO MOLTO ESAUSTIVO DELLE PRESTAZIONI
 LIBERA SCELTA DEL MEDICO ( poche reti di cura, HMO, )
 ALTO REDDITO DEI MEDICI (PAGAMENTO ALL`ATTO E TARIFFE ELEVATE)
 ALTA DENSITÀ DI MEDICI SPECIALISTI RISPETTO AI GENERALISTI
 ALTO PREZZO DEI FARMACI
 NESSUN GOVERNO DELLA DIFFUSIONE DELL`INNOVAZIONE TECNOLOGICA
 « ECCESSO » DI FEDERALISMO E DI DEMOCRAZIA DIRETTA
Systeme de sante et CH.ppt

75
IN SVIZZERA NON ESISTE NESSUNA VALUTAZIONE ESPLICITA E SCIENTIFICA (ANALISI
COSTI-BENEFICI-UTILITÀ ) DELLE TECNOLOGIE BIO-MEDICHE E DELLA LORO DIFFUSIONE
ALL`INTERNO DEL SISTEMA SANITARIO
COMMISSIONIFEDERALI
 DELLE PRESTAZIONI
 DEI MEDICAMENTI
 DEI MEZZI E APPARECCHI
 DELLE ANALISI
 DEI PRINCIPI DELLA LAMAL
GREMI ESSENZIALMENTE
« POLITICI »
( rappresentanti degli ambienti
interessati )
SWISSMEDIC
GARANTISCE LA QUALITÀ, LA SICUREZZA E
L’EFFICACIA DEI PRODOTTI TERAPEUTICI
( nessuna valutazione costo-
beneficio o di valore aggiunto)
GREMIO « CULTURALE » PER PROMUOVERE UNA
INFORMAZIONE SOCIALE EQUILIBRATA
(publiforum) SUI VANTAGGI E I RISCHI DELLE
NUOVE TECNOLOGIE ( non necessariamente
bio-mediche)
TA-SWISS

1.7%
29.1%
5.7%13.4%
3.4%
46.7%
Prevenzione Cure intra-muros
Cure ambulatoriali Servizi ausiliari
Vendita di beni di salute Amministrazione
Distribuzione dei costi per prestazioni in rapporto ai
costi totali del sistema sanitario svizzero in %
(1985 e 2008)
1985 2008
1.7%
29.1%
5.7%
13.4%
3.4%
46.7%
2.3%5.0%
45.9%
12.2%
3.3%
31.3%
1985 = 19 mia CHF 2008 = 58,5 mia CHF
= 7589 CHF x ab
Spesa Assicurazione di base ~ 56%
Fonte OFS (2009)

Ripartizione del finanziamento (en %, 2008)
41.2%
18.4%
1.0%9.0%
30.4%
Assurances
Sociales
Ménages
Pouvoirs
Public
Assurances
Privées
Autres
2008 = 58.5 mia CHF
Source: OFS (2010)

2. ASSICURA UNA RELAZIONE
DUREVOLE E SOPPORTABILE TRA
IL PIL (reddito delle famiglie) E
LA SPESA SANITARIA (in
particolare per la parte socializzata).
LAMAL: scopo raggiunto se:
1. ASSICURA A TUTTA LA
POPOLAZIONE UN ACCESSO
EQUO ALLE PRESTAZIONI E AI
SERVIZI.

LAMAL E DISUGUAGLIANZE
Premio per testa di abitante indipendente dal reddito e dal patrimonio e
dalla dimensione della famiglia (
disuguaglianza dellìncidenza sul reddito disponibile ).
Per un identico pacchetto di prestazioni grande variabilità del premio in
funzione del cantone di domicilio e dellàssicuratore.
Sistema di franchigie a opzione che promuove la desolidarizzazione ( +
freno allàccesso per i meno abbienti- studio Ginevra 15% ha rinunciato
a cure per motivi economici ).
Razionamento esplicito ( occhiali, decisione TF myozyme e altri
farmaci per malattie rare, «semainier», cure odontoiatriche, ecc. ).
Razionamento implicito ( studio Hurst et al, RICH Unibas, studi
sullàccesso alle cure in funzione della classe sociale e sulla variabilità
delle prestazioni, ecc. )
Selezione dei rischi da parte degli assicuratori (ostacoli e intralci
amministrativi al diritto di cambiare cassa per i cattivi rischi – anziani )
79

150
200
250
300
350
400
450
500
ZH BE LU UR SZ OW NW GL ZG FR SO BS BL SH AR AI SG GR AG TG TI VD VS NE GE JU CH
Variabilità dei premi cantonali mensili
per adulti, in CHF. (2009)*
* Con franchigia ordinaria e copertura per incidenti

INCIDENZA MEDIA DEI PREMI IN % DEL REDDITO DISPONIBILE (al netto
dei sussidi) PER QUATTRO TIPILOGIE DI FAMIGLIE DELLA CLASSE
MEDIA ( CON BAMBINI E GIOVANI ADULTI )
Se famiglia con un un bambino e un giovane adulto NE 17.5% VD 18.5%

GENEVA 2008-2009 (% Pop aged 35-74 years that have renounced
receiving health care in the previous 12 months for economic reasons)
SOURCE: Swiss Medical Weekly 2011

Myozyme – Malattia di Pompe
(Malattia rara progressiva di tipo genetico che colpisce gravemente il
sistema muscolare )
• Il TF il 23.11.2010 ha rifiutato ad una paziente di 70 anni
che soffre della malattia di Pompe il farmaco Myozyme,
sulla base di un rapporto costo-efficacia ( utilità)
sfavorevole.
• Il TF ha inoltre stabilito arbitrariamente un limite di costo
per trattamento di 100 000 CHF.
• Il Myozyme è rimborsato in Italia, Germania, Francia
ecc.(paesi che dispongono di fondi «ad hoc» per le
malattie rare).
• A seguito della decisione del TF tutte le casse-malattia
hanno ritirato le garanzie di pagamento per i trattamenti
farmacologici che sorpassano i 100000 CHF.

• Il Myozime è efficace per la cura dei bambini mentre
l`efficacia è molto limitata nei pazienti adulti.
• Tra 15 e 20 persone sarebbero colpite in Svizzera dalla
forma infantile e adulta della malattia di Pompe ( 1 caso
ogni 40000 nascite ).
• Prezzo annuo di un trattamento: bambini tra 50-
60000 CHF , adulti circa 300000 CHF.
• Costo annuo potenziale a carico della Lamal circa 3-5
milioni di CHF = 0.014-0.023 % della spesa Lamal per
l`anno 2009 ( 21 miliardi di CHF ) !
QUANDO LA POLITICA ( E NON I TRIBUNALI) SI
OCCUPERÀ INFINE DI «POLITICA SANITARIA» ?

Patients were divided into 4 socioeconomic groups, according to the woman’s
last occupation. Compared to patients of high social class, those of low social
class had an increased risk (unadjusted hazard ratio [HR] 2.4, 95% CI: 1.6–3.5)
of dying as a result of breast cancer. They less frequently underwent
breast-conserving surgery, hormonal therapy, and chemotherapy, in particular,
in case of axillary lymph node involvement.
Impact of Socioeconomic Status on Prostate Cancer Diagnosis,
Treatment and Prognosis (2009)
Cancer Registry Institute for Social and Preventive Medicine, University of Geneva, 1205
Geneva, Switzerland
Patients were divided into 3 socioeconomic groups according to their last
known occupation. The risk of dying as a result of prostate cancer in patients of
a low versus high socioeconomic status was increased 2-fold (95% confidence
interval [95% CI], 1.5-2.6). Compared with patients of high socioeconomic
class, those of low socioeconomic class were found less frequently to have
screen-detected cancer, and to have a more advanced stage of disease at
diagnosis, and less often had information regarding disease characteristics and
staging. These patients underwent prostatectomy less frequently and were
more often managed with watchful waiting.
Social class is an important and independent prognostic factor of breast
cancer mortality (2006)
Cancer Registry, Institute for Social and Preventive Medicine, University of Geneva, 1205
Geneva, Switzerland

PRINCIPALE PROBLEMA POLITICO
DA RISOLVERE:
DIMINUIRE IL CARICO ECONOMICO DEI
PREMI SUI BUDGET DEGLI INDIVIDUI
E DELLE FAMIGLIE
RISCHIO DI ROTTURA DELLA COESIONE
SOCIALE

EVOLUZIONE DEI PREMI MENSILI MEDI
PER ADULTI 1996-2011 (SVIZZERA)
280
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1996
1996-2011 + 116 %Fr.
2011
374
173

AZIONI
 Numero dei fornitori
 Pacchetto prestazioni
 Sistema di remunerazione
dell’attività
 Reti di cura (HMO)
 Valutazione e controllo
della diffusione della
tecnologia
SULL’OFFERTA
 Per capacità a pagare
 Per trasferimento sulla
fiscalità generale
 Per co-pagamento
(out of pocket)
SUL FINANZIAMENTO
DELLA SPESA

ALCUNE RIFORME DELLA LAMAL
APPROVATE E PREVISTE
 Finanziamento degli ospedali (2012- 15) / 55%-45% pubblici
e privati se nella pianificazione / DRG / «libera circolazione» dei
pazienti // (impatto sui costi ?/ DRG ?/ si sul finanziamento)
 Finanziamento delle cure (2012) EMS Cure a domicilio
/ gli assicuratori pagano la totalità delle cure per 30 giorni, al di là
contributo + finanziamento pubblico + out of pocket //
(impatto sui costi: nessuno / si sul finanziamento)
 Carta di assicurato ( 2010 )+ @ health ( 2010-2015 ? ) //
(impatto sui costi : ? / sulla qualità : ? )
 Managed Care ( Reti di cura ) in discussione dal 2004.
Il progetto prevede disincentivi per la non adesione (15%
invece che 10% / limite di partecipazione ai costi da 700 a 1000
CHF ) / (impatto sui costi: importante ?? )
PREVISTO UN REFERENDUM ( FMH / Partito Socialista )

ALCUNE RIFORME DELLA LAMAL
APPROVATE E/O PREVISTE
In discussione possibilità per il farmacista di cambiare la
ricetta (generico verso specialità) // ( impatto sui costi:
potenzialmente si )
 Proposta politica per riproporre la cassa malattia sociale
“unica” ( 2010)// senza premio proporzionale al reddito //
(impatto sui costi: ? ,potenzialmente si // sul finanziamento: ?,
potenzialmente si )
IL PACCHETTO DELLE PRESTAZIONI (FARMACI) E LE
TARIFFE SONO OGGETTO DI CONTINUO RIESAME
(COMPETENZA DELL`ESECUTIVO)

Gianfranco Domenighetti | 6 - Sistemi sanitari | 2013

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