N5T6- Trường hợp sai sót trong sử dụng thuốc

1. Lớp D4B- Nhóm 5- Tổ 6

3. Đây là sự việc xảy ra tại Bệnh viện quận Bình Chánh, TP Hồ Chí Minh phát hiện
vào ngày 19/11 đến 4/12/2013
BN được chẩn đoán cao huyết áp
vô căn, bệnh tim do thiếu máu
cục bộ

4. Theo thông tin tìm hiểu được:
Vào cuối tháng 11/2013 đến đầu tháng 12/2013, Bệnh viện huyện Bình Chánh đã phát
2800 viên thuốc Levetral (hoạt chất Levetiracetam 500mg – chữa bệnh động kinh) cho
hơn 150 BN được chẩn đoán không bị bệnh động kinh. Người nhận trách nhiệm chính
cho vụ việc này là Trưởng khoa Dược bệnh viện vì cho rằng thuốc Levetiracetam là thuốc
Piracetam.
Phân tích:
- Đây thuộc sai sót về thuốc men, đứng thứ 2 sau sai sót về chẩn đoán (theo
NPSF, Mỹ)
-- Liên quan đến việc chỉ định thuốc của bác sĩ.
-- Liên quan đến việc thông tin thuốc của dược sĩ

5. NGUYÊN NHÂN:
Nhầm lẫn tên hoạt chất
LEVETIRACETAM với PIRACETAM

6. Piracetam:
Thuộc nhóm hướng tâm thần
Điều trị chóng mặt, suy giảm trí nhớ, mất tập trung, thiếu tỉnh táo, rối loạn
hành vi.

7. Levetiracetam:
Thuộc nhóm chống co giật
Có tác dụng với động kinh cục bộ và động kinh cơn lớn.
Phân loại mức độ C trên phụ nữ có thai theo FDA.
Triệu chứng và dấu hiệu quá liều: Buồn ngủ, lo âu, gây hấn, suy
giảm nhận thức, suy hô hấp và hôn mê đã được quan sát thấy khi dùng
quá liều levetiracetam.
Ở trẻ em < 6 tuổi, khi dùng thuốc sẽ dẫn tới tình trạng buồn ngủ, mất
nhận thức, nếu dùng 1 liều > 10 lần liều bình thường có thể dẫn đến
hôn mê.

8. Kho chính
Bác sĩ kê
đơn
Dược sĩ
cấp phát
thuốc
Bệnh
nhân
Phân tích nguyên nhân dẫn đến sai sót:
Là do cả một hệ thống chứ không phải một cá nhân

9. Can thiệp sử
dụng dược
lâm sàng
Can thiệp
bằng công
nghệ
Can thiệp
liên quan
đến quy trình
sử dụng
thuốc
Can thiệp
không dùng
công nghệ
khác

10.  Có dược lâm sàng ở tại khoa lâm sàng
 Có Dược sĩ tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân
 Có Dược sĩ lâm sàng trong giờ trực
 Có Dược sĩ xem xét tất cả các y lệnh cho liều đầu tiên
Can thiệp sử dụng dược lâm sàng
Dược sĩ lâm sàng được trang bị
các kiến thức sâu về thuốc sẽ
xem xét đơn thuốc của bác sĩ và
sẵn sàng can thiệp nếu có sai
sót, nhầm lẫn trước khi đến tay
bệnh nhân

11. Can thiệp bằng công nghệ
Sử dụng hỗ trợ
quyết định lâm
sàng
Sử dụng mã vạch
Sử dụng hệ thống
ra y lệnh trên máy
tính

12. Can thiệp liên quan đến quy trình sử dụng thuốc
Theo dõi thuốc đọc giống nhau, nhìn giống nhau
LEVETIRACETAM và PIRACETAM có tên gần
giống nhau nên được xếp vào danh sách thuốc
cần chú ý nhầm lẫn. Danh sách này được trang
bị cho bác sĩ, hỗ trợ lúc kê đơn

13. Can thiệp không dùng công nghệ khác:
Tư vấn sử dụng thuốc đầy đủ cho bệnh nhân, nếu có các dấu hiệu bất
thường phải ngừng thuốc và báo ngay với cơ sở y tế
Thu thập và báo cáo các sai sót về sử dụng thuốc thường xuyên (hằng
ngày, hằng tuần) để kịp thời tìm ra sai sót và khắc phục. Tránh gây ra
hậu quả nghiêm trọng, trên số lượng lớn bệnh nhân
Kịp thời thu hồi thuốc nếu phát hiện sai sót.