Pasien laki-laki berusia 59 tahun dirujuk ke rumah sakit dengan keluhan nyeri dada. Pasien didiagnosis dengan blok AV total sementara dan sindrom koroner klinis skala III. Pasien menjalani implatasi alat pacu jantung permanen dan perawatan selanjutnya berjalan baik.

1. LAPORAN PASIEN
Tn. Muh. Amin/05-04-1963/59 tahun/RM 401821
DPJP Dr. dr. Muzakkir Amir, Sp.JP(K)

2. Tanggal Anamnesis / fisis Diagnosis / Terapi
22/12/22
PJT Lantai 5 Kamar 516
bed 2
H-0
Pasien masuk dengan pengantar dari poliklinik PJT dengan Total AV Blok rencana Pro Implantasi PPM
S :
Pasien rujukan dari RSUD Polewali dengan keluhan nyeri dada dirasakan sejak 1 tahun yang lalu memberat 3 bulan
terakhir keluhan dirasakan saat beraktifitas, durasi < 5 menit. Sesak nafas tidak ada. DOE (-) PND (-) ORTHOPNEU (-).
Berdebar debar kadang dirasakan hilang timbul. Riwayat hampir pingsan ada, dan sering dirasakan ketikan malam
sebelum tidur. Pasien rutin kontrol ke kardiologist di RS Polewali.
• Riwayat hipertensi ada sejak 10 tahun lalu, konsumsi obat
• Riwayat diabetes mellitus tidak ada
• Riwayat penyakit jantung dalam keluarga tidak ada
• Riwayat merokok ada, berhenti 5 tahun yang lalu riwayat rutin berobat di RSUD polman
• Riwayat dirawat dengan serangan jantung 5 bulan yang lalu dan mendapatkan suntikan di perut sebanyak 5 kali
O:
Compos mentis
Tensi : 119/69 mmHg
Nadi : 46 x/menit
Nafas : 20 x /menit
Suhu : 36.5 C
Mata Anemis tidak ada, ikterus tidak ada
JVP R+2 cmH20
BJ I/II murni reguler, murmur tidak terdengar
BP Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Edema tidak ada, akral teraba hangat
Assesment
• Transient Total AV Blok
• Chronic Coronary Syndrome Clinical Scenario III
Terapi
• Valsartan 80 mg/24 jam/oral
• Miniaspi 80 mg/24 jam/oral
• Clopidogrel 75 mg/24 jam/oral
• Atorvastatin 20 mg/24 jam/ oral
• Usul profilaksis Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV
Plan :
• Pro implantasi PPM besok (23-12-2022)

3. Tanggal Anamnesis / fisis Diagnosis / Terapi
23/12/22
PJT Lantai 5 Kamar 516
bed 2
H-1
Pasien masuk dengan pengantar dari poliklinik PJT dengan Total AV Blok rencana Pro Implantasi PPM
S :
Nyeri dada tidak, sesak tidak, berdebar tidak
O:
Compos mentis
Tensi : 118/67 mmHg
Nadi : 45 x/menit
Nafas : 20 x /menit
Suhu : 36.5 C
Mata Anemis tidak ada, ikterus tidak ada
JVP R+2 cmH20
BJ I/II murni reguler, murmur tidak terdengar
BP Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Edema tidak ada, akral teraba hangat
Assesment
• Transient Total AV Blok
• Chronic Coronary Syndrome Clinical Scenario III
Terapi
• Valsartan 80 mg/24 jam/oral
• Miniaspi 80 mg/24 jam/oral
• Clopidogrel 75 mg/24 jam/oral
• Atorvastatin 20 mg/24 jam/ oral
• Usul profilaksis Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV
Plan :
• Pro implantasi PPM hari ini (23-12-2022)

4. Tanggal Anamnesis / fisis Diagnosis / Terapi
24/12/2022
PJT Lantai 5 Kamar 516
bed 2
H-2
Pasien masuk dengan pengantar dari poliklinik PJT dengan Total AV Blok rencana Pro Implantasi PPM
S :
Nyeri dada tidak, sesak tidak, berdebar tidak
O:
Compos mentis
Tensi : 134/67 mmHg
Nadi : 60 x/menit
Nafas : 20 x /menit
Suhu : 36.5 C
Mata Anemis tidak ada, ikterus tidak ada
JVP R+2 cmH20
BJ I/II murni reguler, murmur tidak terdengar
BP Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Edema tidak ada, akral teraba hangat
Assesment
• Transient Total AV Blok post PPM Implant
• Chronic Coronary Syndrome Clinical Scenario III
Terapi
• Valsartan 80 mg/24 jam/oral
• Miniaspi 80 mg/24 jam/oral (Usul Stop)
• Clopidogrel 75 mg/24 jam/oral (Usul Stop)
• Atorvastatin 20 mg/24 jam/ oral
• Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV (H-2)
Plan :
• Foto Thorax
• - Rawat Luka

5. Tanggal Anamnesis / fisis Diagnosis / Terapi
25/12/2022
PJT Lantai 5 Kamar 516
bed 2
H-3
Pasien masuk dengan pengantar dari poliklinik PJT dengan Total AV Blok rencana Pro Implantasi PPM
S :
Nyeri dada tidak, sesak tidak, berdebar tidak
O:
Compos mentis
Tensi : 124/77 mmHg
Nadi : 60 x/menit
Nafas : 20 x /menit
Suhu : 36.5 C
Mata Anemis tidak ada, ikterus tidak ada
JVP R+2 cmH20
BJ I/II murni reguler, murmur tidak terdengar
BP Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Edema tidak ada, akral teraba hangat
Assesment
• Transient Total AV Blok post PPM Implant
• Chronic Coronary Syndrome Clinical Scenario III
Terapi
• Valsartan 80 mg/24 jam/oral
• Miniaspi 80 mg/24 jam/oral (Usul Stop)
• Clopidogrel 75 mg/24 jam/oral (Usul Stop)
• Atorvastatin 20 mg/24 jam/ oral
Plan :
• Rawat Luka
• Usul rawat jalan

6. EKG (24/12/2022)

7. EKG (22/12/2022)

8. LAB 19/12/22
WBC 7,3
HB 16,8
PLT 218000
Ur/Cr 26/1,42
PT/INR/APTT
SGOT/SGPT 19/25
GDS
127
Na/K/Cl
141/4,1/106
HbsAg/AntiHCV
Nonreaktif/Nonr
eaktif
Kolesterol Total
HDL
LDL
Trigliserida
LABORATORIUM

9. LABORATORIUM

12. Foto Thorax (19/12/2022)

13. Foto Thorax (24/12/2022)

14. Echocardiography fullstudy (14-12-2022) Laporan Pemeriksaan Holter (14-12-2022)
• Normal LV Systolic Function, EF 60%
(BIPLANE)
• Normal RV Systolic Function, TAPSE 1.9 cm,
S Lat 12 cm/S
• Mild Pulmonary Regurgitation
• Concentric LVH
• Normal Cardiac Chambers
• Global Normokinetic
• Grade 1 LV diastolic Dysfunction
• Basic Rhythm : Sinus rhythm
• SA node :
• Atrial : There were several atrial
extrasystole beats (5% of all beats).
Shortening PR Interval with distinct QRS
morphology
• AV conduction : Normal
• Ventricle : no delta waves
• ST-T changes : Concave ST Elevation in limb
lead (II,III,aVF)
• Kesimpulan : Sinus Node Dysfunction +
Early Repolarization
• Saran : Electrophysiology Study

15. Foto Luka