2. «Συννοσηρότητες
(υπέρταση, δυσλιπιδαιμία,
αντιαιμοπεταλικοί
παράγοντες)»
Δρ.Α. Μελιδώνης
Συντονιστής Διευθυντής
Α’ Παθ. Κλινικής και
Διαβητολογικού Κέντρου –
Γ.Ν. Πειραιά
« ΤΖΑΝΕΙΟ»
Πρόεδρος ΕΔΕ

3. Ο διαβήτης μείωνει το προσδώκιμο επιβίωσης
213 εκατομμύρια ανθρωποέτη (Fu= 14 έτη)
Diabetologia 2012;55:294-302

4. 52
12%
24%
40% ΣΔ-2
65%

5. ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ
• Η καρδιαγγειακή νόσος είναι υπεύθυνη για το 80% των
θανάτων των ατόμων με ΣΔ
– 75% εξ αυτών οφείλεται στην στεφανιαία νόσο
– 25% εξ αυτών οφείλεται στην περιφερική αγγειοπάθεια και στο
ΑΕΕ
• Οι διαβητικοί παρουσιάζουν τον ίδιο κίνδυνο
στεφανιαιας νόσου με αυτόν των μη διαβητικών που
είναι μεγαλύτεροι κατά 15 χρόνια *
• 50% των νεοδιαγνωσμένων διαβητικών έχουν ηδη
καρδιαγγειακή νόσο
Z. Bloomgarden Diabetes Care 2005
* Lancet 2006; 368: 29

6. UKPDS Study: ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ
ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ
ΣΤΟΝ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ ΙΙ
Στεφανιαία νόσος Θανατηφόρα ή μη
(n=280) εμφρ. μυοκαρδίου
(n=192)
Θέση στο Παράμετρος P Παράμετρος P value
μοντέλο value
Πρωτη LDL <0.0001 LDL 0.0022
Δευτερη HDL 0.0001 Διαστολικη 0.0074
αρτ. πιεση
Τριτη Hemoglobin 0.0022 Καπνισμα 0.025
A1C
Τεταρτη Συστολικη αρτ. 0.0065 HDL 0.026
πιεση
Πεμπτη Καπνισμα 0.056 HemoglobinA1C 0.053
Turner RC, et al. BMJ 1998;316: 823-28

7. Η ωφελιμότητα της θεραπευτικής παρέμβασης
Το ΝΝΤ στις μεγάλες placebo – controlled
μελέτες
Μελέτη Τίτλος μελέτης Αριθμός Διάρκεια Είδος ΝΝΤ
συμμ/ντων παρέμβασης
UKPDS Αγενής σε νέους 342 10,7 χρόνια Metformin 150/έτος
διαβητικούς τύπου ΙΙ (Υποομ)
PROactive 2γενής παέμβαση 5238 34,5 μήνες Pioglitazone 120/έτος (πρωτ
στον ΣΔΙΙ και end point)
143/έτος (δευτ
μακροαγγ. νοσομ end points)
HOPE Αγενής και 2γενής σε 9541 (3577 4,5 χρόνια Ramipril 91/έτος
CV υψηλού κινδύνου με ΣΔ)
(υποομάδα διαβητ)
ADVANCE Αγενής και 2γενής 11140 4,3 χρόνια Perindr. + 331/έτος
παρέμβαση στον ΣΔΙΙ Indapamid
και Μ.Ν
HPS Αγενής και 2γενής 20536 5 χρόνια Simvastatin 75/έτος
παρέμβαση σε Μ.Ν (3051 με
(υποομάδα με ΣΔ και ΣΔ)
ΜΝ
4S 2γενής σε ΣΝ 4398 (483 5,4 χρόνια Simvastatin 42/έτος
(υποομάδα διαβητ) με ΣΔ)
CARE 2γενής σε ΣΝ 4159 (586 5 χρόνια Pranast 54/έτος
με ΣΔ)

8. Η επιδημιολογική και παρεμβατική συσχέτιση της χοληστερόλης,
της αρτ. πίεσης και της HbA1C με την καρδιαγγειακή νόσο
Diabetologia 2010;53:2079-2085

9. ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΚΑΙ
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΔΙΙ
Steno2 Study
. Risk reduction : 50%
NNT:5
Goede P et al. NEJM 2003; 348: 383-393.

10. Η πολυπαραγοντική παρέμβαση μειώνει τον κίνδυνο
θανάτου ή αιμοκάθαρσης σε ασθενείς με ΣΔ και ΧΝΑ
Sure Study
Treatment targets:
1) BP<130/80 mmHg
2) HbA1c<7%
3) LDL<100mg%
4) TG<150mg%
5) aMea or ARBs
Diabetes Care 2009;32:977-982

11. Η επίτευξη των πολυπαραγοντικών στόχων: υπόθεση δύσκολη
αλλά εξαιρετικά αποτελεσματική η μείωση του CVD κινδύνου
Hong Kong diabetes Registry: IDMPS> 9900 T2D patients
6386 T2DM patients, 5,7 years FU
0.20 40 A1c < 7% All 3 targets
0.18
35
0.16
Α1c < 7%
Cumulative incidence of CHD (%)
0.14 No targets
BP < 130/80 mmHg achieved 30
0.12 LDL – C < 2,8 mmol/L
0.10 25
0.08 1 target
0.06
achieved
50% risk
20
reduction
0.04 15
2 - 3 targets
achieved
0.02
10
0.00
5
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Observation time (years)
0
Asia EE S Am All
Kong A, et al Diabetes Care 2007
Chan JCN, et al Diabetes Care 2008

12. Glycaemic, lipid and blood pressure control in 1998
and 2006 in Greek diab. Population
[Data are shown as mean value (SD)].
1998 On target 2006 On target p
HbA1c (%) 8.1 (2.0) 36.1% 7.0 (1.2) 56.1% < 0.001
SBP (mmHg) 139.3 (17.9) 22.5% 134.9 (18.7) 35.5% < 0.001
DBP (mmHg) 80.9 (8.7) 23.0% 77.6 (9.8) 48.2% < 0.001
HDL-C (mmol/l) 1.2 (0.3) 50.5% 1.3 (0.4) 52.3% 0.002
LDL-C (mmol/l) 3.9 (1.1) 10.4% 2.9 (0.9) 40.2 % < 0.001
TGL (mmol/l) 2.0 (1.3) 53.6% 1.7 (0.9) 59.9% < 0.001
All 3 targets: 12%
Liatis et al, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009

13. Κατευθυντήριες οδηγίες για την πρωτογενή πρόληψη CVD
στα άτομα με ΣΔ
Statement ADA 2013
Παράγοντες κινδύνου Στόχοι αγωγής
Κάπνισμα Διακοπή καπνίσματος
Αρτηριακή πίεση <140/ 80 mmHg (B)
LDL χοληστερόλη Στοχος<100 mg/dl (B)
Λήψη υπολιπιδαιμικής αγωγής ανεξαρτητα επιπ.LDL εάν
ηλικια>40ετων+ενας τουλ.παρ. Κινδυνου(Α) η
Σε διαβητικους χαμηλου κινδυνου χορηγηση στατινης εαν
επιμενει LDL>100 η επι παρουσιας πολλων παρ. Κινδυνου(C)
Tριγλυκερίδια -<150 mg/dl (C)
ΗDL Αύξηση ΗDL>40 mg/dl (άνδρες) και >50 mg/dl (γυναίκες) (C)
Προθρομβωτική Μικρή δόση ασπιρίνης :75 -162 mg/ ημ. Σε άτομα με ΣΔ >50
κατάσταση ετών(ανδρες) ή>60 ετων(γυναικες) με 1 επιπλεον παράγοντα
κινδύνου) (C)
Γλυκαιμική ρύθμιση -Γενικά Α1C <7%
Εξατομικευμένος στόχος Α1C εγγύτερα του φυσιολογικού (<6%)
Υπερβάλλον βάρος- Στόχος η απώλεια 5-7% του σωματικού βάρους
Παχυσαρκία (ΒΜΙ≥25)

14. Συννοσηρότητες
(υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, αντιαιμοπεταλικοί παράγοντες)
Πρόεδρος: Α. Μελιδώνης
- Αρτηριακή υπέρταση
Α. Αλαβέρας
- Δυσλιπιδαιμία
Μ. Νούτσου
- Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή
Ε. Διακομοπούλου

15. Συννοσηρότητες
(αντιαιμοπεταλικά, υπέρταση, λιπίδια)
• Συντονιστης: Α. Μελιδώνης
• Υπέρταση: Α. Αλαβέρας
• Λιπίδια, αντιαιμοπεταλικά: Μ. Νούτσου

16. Δυσλιπιδαιμία στο Σ. Δ.:
Screening, αγωγή και στόχοι
ADA 2012
• Screening: Μέτρηση λιπιδαιμικών μορίων τουλάχιστον μία φορά ετησίως. Επί χαμηλού
λιπιδαιμικού profile (LDL < 100mg%, HDL > 50mg% και ΤΕ < 150 mg%) επανάληψη
μετρήσεων ανά 2ετία (Ε)
• Στόχοι:
 Σε άτομα με ΣΔ χωρίς CVD στόχος: LDL <100mg% (A)
 Σε άτομα με ΣΔ και CVD στόχος LDL < 70 mg% αποτελεί μια επιλογή (Β)
 TG < 150mg% και HDL>40mg% (ανδρες) ή >50mg% (στις γυναίκες) με ΣΔ ( C )
• Αγωγή:
- Τροποποιήση life – style (μείωση κεκορ. Λιπών, trans λιπαρών, αύξηση ω – 3, στανολών –
απώλεια βάρους – αυξημένη σωματική δραστηριότητα) (Α)
- Προσθήκη στατίνης ανεξάρτητα επιπέδων λιπιδίων σε διαβητικούς και μη:
 ιστορικό CVD (A)
 χωρίς CVD αλλά ηλικίας > 40 ετών και με ένα
ή περισσότερους παραγόντων κινδύνου ( A )
- Σε άτομα με ΣΔ χωρίς CVD αλλά ηλικίας < 40 ετών χορηγείται στατίνη εάν LDL > 100mg%
παρά την L. S. Αγωγή ή επί παρουσίας πολλών παραγόντων κινδύνου (Ε)
- Εάν με χορήγηση υψηλής δόσης στατίνης δεν επιτυγχάνονται οι θεραπευτικοί στόχοι η
μείωση LDL κατά 30 – 40 % σε σχέση με τα αρχικά επίπεδα αποτελεί εναλλακτική
θεραπευτική επιλογή (Α)
- Συνδυασμός στατίνης και άλλων υπολιπιδαιμικών παραγόντων μπορεί να συσταθεί,
χωρίς όμως δεδομένα ισχυρά ασφαλείας και CVD τελικών σημείων (Ε)
Diabetes Care 2012;suppl 1

17. Οι στατίνες αυξάνουν το κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ ΙΙ?
Είναι ιστορία cost – benefit?
Επίπτωση ΣΔΙΙ
SPARCL (Atorva 80mg vs placebo): Hazard ratio: 1,44 (1,14 - 1,83)
JUPITER (Rosuva 10mg vs placebo): Hazard ratio: 1,26 (1,04- 1,22)
Μετανάλυση 5 μελετών Hazard ratio: 1,12 (1,04-1,22)
(PROVE IT – TIMI22, A to Z, TNT, SEARCH)
NNΗ: 498
Επίπτωση CVD (per year)
Μετανάλυση 5 μελετών Hazard ratio: 0,84 (0,75-0,94)
NNT: 155
(per year)
Preis et al: JAMA 2011;305:2556

19. Η προσθήκη Niacin σε ασθενείς με χαμηλά επίπεδα LDL και HDL
δεν μειώνει τα καρδιαγγειακά συμβάματα
AIM – HIGH study, 3414 ασθενείς – Fu = έτη
ΝΕJM, 2011;365:2255-5567

20. Αρτηριακή πίεση.
Κατευθυντήριες οδηγίες ADA 2012
• θεραπευτικοί στόχοι: ΣΑΠ <130 mmHg (C) - ΔΑΠ <80 mmHg (Β)
•Υψηλοτεροι ή χαμηλώτεροι στόχοι στην ΣΑΠ μπορεί να τεθούν ανάλογα με τα
χαρακτηριστικά του ασθενούς και την ανταπόκριση στη θεραπεία (Β)
•Θεραπεία
•υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση .Δίαιτα DASH (B)
• ΣΑΠ 130-139 mmHg ή/και ΔΑΠ 80-89 mmHg υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση
για τρεις μήνες και μετά φαρμακευτική θεραπεία (Ε)
• ΣΑΠ>140 mmHg ή/και ΔΑΠ>90 mmHg : εξ αρχής φαρμακευτική θεραπεία (Α)
• Η φαρμακευτική θεραπεία πρέπει να περιλαμβάνει ACE-I ή ARBs. (C)
• η επίτευξη του στόχου συνήθως απαιτεί συνδυαστική θεραπεία με δύο ή
περισσότερες κατηγορίες αντιϋπερτασικών φαρμάκων (Β)
• Χορήγηση ενός ή περισσοτέρων αντιυπ/κών το βράδυ,πριν τον υπνο (Α)
• Αν χορηγούνται ACE-I , ARBs ή διουρητικά η νεφρική λειτουργία και το Κ του
ορού θα πρέπει να ελέγχονται τακτικά (Ε)
• στην εγκυμοσύνη οι στόχοι της ΑΠ είναι 110-129/65-79 mmHg και η χορήγηση
ACE-I ή ARBs αντενδείκνυται (Ε)
Diab.Care 2012,Suppl1

21. ON TARGET: Τα CVD points σε σχέση με τα επιτευθχθέντα επίπεδα
συστολικής αρτηριακής πίεσης (SBP) σε διαβητικούς και μη
*
* Diabetics HR=1,48 (C I 1,38 – 1,57)
JACC 2012:59:74-83

22. Η λήψη αντιυπερτασικής αγωγής το βράδυ συνδέεται
με καλύτερη έκβαση
448 άτομα, Fu = 5,4 έτη, CVD συμβάματα
Diabetes Care 2011;34:1270-1276

23. Η αντιαιμοπεταλική αγωγή στο διαβήτη
Κατευθυντήριες οδηγίες ADA 2012
• Χορήγηση aspirin (75 - 162 mg) στα πλαίσια πρωτογενούς
πρόληψης στα άτομα με ΣΔ Ι ή ΣΔ ΙΙ αυξημένου καρδιαγγειακού
κινδύνου (10ετής κίνδυνος>10%) που είναι κυρίως οι άνδρες >
50 ετών ή γυναίκες > 60 ετών που έχουν τουλάχιστον και ένα
επιπρόσθετο παράγοντα κινδύνου (οικογενειακό ιστορικό
CVD, Υπέρταση, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, μικρολευκ/ρία ) ( C )
• Δεν συνιστάται χορήγηση aspirin σε διαβητικούς χαμηλού
καρδιαγγειακού κινδύνου, όπως οι άνδρες < 50 ετών ή
γυναίκες < 60 ετών χωρίς παράγοντες κινδύνου. Επί
παρουσίας πολλών παραγόντων κινδύνου συνιστάται κλινική
εκτίμηση και αξιολόγηση ( C )
• Χορήγηση aspirin ( 75 – 162 mg) στα πλαίσια δευτερογενούς
πρόληψης σε όλα τα άτομα με ΣΔ και ιστορικό CVD (Α)
• Επί αλλεργίας στην ασπιρίνη στα άτομα με ΣΔ και ιστορικό
CVD μπορεί να χορηγηθεί clopidogrel ( B )
• Χορήγηση συνδυαστικής αγωγής aspirin ( 75 – 162 mg) και
clopidogrel (75mg/ημ.) μέχρι ένα έτος μετά οξύ στεφανιαίο
σύνδρομο (Β)
Diabetes Care 2012;suppl 1΄

24. Σας ευχαριστώ -