8. Ερώτηση 1η
Ποιος είναι ο στόχος των λιπιδίων σε αυτόν
τον ασθενή
1. LDL < 100 mg/dl, ΗDL > 40 mg/dl και
τριγλυκερίδια < 200 mg/dl
2. LDL < 70 mg/dl, ΗDL > 40 mg/dl και
τριγλυκερίδια < 150 mg/dl
3. LDL < 100 mg/dl, ΗDL > 50 mg/dl και
τριγλυκερίδια < 150 mg/dl
4. LDL < 100 mg/dl, ΗDL > 40 mg/dl και
τριγλυκερίδια < 150 mg/dl
9. Ερώτηση 1η
Ποιος είναι ο στόχος των λιπιδίων σε αυτόν
τον ασθενή
1. LDL < 100 mg/dl, ΗDL > 40 mg/dl και
τριγλυκερίδια < 200 mg/dl
2. LDL < 70 mg/dl, ΗDL > 40 mg/dl και
τριγλυκερίδια < 150 mg/dl
3. LDL < 100 mg/dl, ΗDL > 50 mg/dl και
τριγλυκερίδια < 150 mg/dl
4. LDL < 100 mg/dl, ΗDL > 40 mg/dl και
τριγλυκερίδια < 150 mg/dl
10. Στόχοι λιπιδίων για άτομα με σακχαρώδη
διαβήτη
Στόχος (mg/dl)
LDL-C <100
>40 στους άντρες
HDL-C
>50 στις γυναίκες
TG <150
Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία 2011
American Diabetes Association. Diabetes Care 2013; 37(Suppl 1): S11-S63
12. UKPDS: ιεράρχηση παραγόντων κινδύνου
σε άτομα με διαβήτη τύπου 2
Στεφανιαία νόσος (n = 280)
Θέση Παράμετρος p
1 LDL <0.0001
2 HDL 0.0001
3 HbA1c 0.0022
4 0.0065
Συστολική ΑΠ
5 0.056
Κάπνισμα
Turner RC, et al. BMJ 1998; 316: 823-828
13. Οδηγίες ΕΔΕ
Απαιτείται επιθετική αντιμετώπιση της LDL
χοληστερόλης με στόχο:
• Εάν δεν υπάρχει καρδιοαγγειακή νόσος:
LDL χοληστερόλη <100 mg/dL (A)
• Εάν υπάρχει καρδιοαγγειακή νόσος:
LDL χοληστερόλη <70 mg/dL (B)
• Σε αδυναμία επίτευξης του στόχου για την
LDL χοληστερόλη με την μέγιστη ανεκτή
δόση στατίνης, η μείωση της κατά 30-40%
από την αρχική τιμή της θεωρείται σχετικά
ικανοποιητική
14. Ερώτηση 2η
Αγωγή πρώτης επίσκεψης
1. Δίαιτα – Άσκηση – Ρύθμιση σακχαρώδη διαβήτη
2. Στατίνη + τα παραπάνω
3. Εζετιμίμπη + τα παραπάνω
4. Φιμπράτη + τα παραπάνω
5. Νιασίνη + τα παραπάνω
15. Ερώτηση 2η
Αγωγή πρώτης επίσκεψης
1. Δίαιτα – Άσκηση – Ρύθμιση σακχαρώδη διαβήτη
2. Στατίνη + τα παραπάνω
3. Εζετιμίμπη + τα παραπάνω
4. Φιμπράτη + τα παραπάνω
5. Νιασίνη + τα παραπάνω
16. Δίαιτα
• Μείωση των
προσλαμβανομένων θερμίδων
κατά 500 ανά περίπου /ημέρα
• <7% κορεσμένα λίπη
• Πλούσια σε φυτικές ίνες
▼
↓ τριγλυκεριδίων
↓ LDL: 8-15%
17. Στερόλες
• 2 γρ την ημέρα
• ↓ LDL κατά 9-13%
• Μεγαλύτερη ηλικία, καλύτερη δράση στερολών
21. Οδηγίες για την φαρμακευτική αντιμετώπιση
της δυσλιπιδαιμίας
1ος στόχος θεραπείας: LDL
1η επιλογή: Στατίνες
AHA 2001
American Diabetes Association. Position Statement. Diabetes Care 2013; 35(Suppl 1): S11-S63
28. Στατίνες και τρανσαμινασαιμία
• Δεν χορηγούνται στατίνες όταν οι τρανσαμινάσες
είναι πάνω από 3Χ αυξημένες
• Δεν αποτελεί αντένδειξη η χορήγηση των
στατινών σε
– Χρόνια ηπατική νόσο
– Μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα
– Λιπώδες ήπαρ
McKenney JM, et al. Am J Cardiol 2006; 97: 89C–94C
Pasternak RC, et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 567–572
32. Eφόσον τα τριγλυκερίδια είναι < 400 mg/dl και
επομένως ο ασθενής δεν κινδυνεύει από οξεία
παγκρεατίτιδα δεν χρειάζεται να χορηγηθεί
άμεσα φαρμακευτική αγωγή
Η δίαιτα και η καλή ρύθμιση του διαβήτη
επαναφέρουν τα τριγλυκερίδια σε φυσιολογικά
επίπεδα εκτός εάν συνυπάρχει (σπάνια)
πρωτοπαθής υπερτριγλυκεριδαιμία
American Diabetes Association. Diabetes Care 2012; 35(Suppl 1): S11-S62
33. 2η Επίσκεψη μετά τρίμηνο
Ο ασθενής έχασε 5 κιλά και άρχισε γυμναστήριο
τρεις φορές την εβδομάδα. Περιόρισε το
κάπνισμα. Πίνει κοινωνικά.
Παίρνει: Σιμβαστατίνη 10mg
Εργαστηριακά:
Γλυκόζη 118mg/dl, HbA1c: 6.7%,
Χοληστερόλη: 179mg/dl, Τριγλυκερίδια: 145mg/dl,
HDL: 43mg/dl, LDL: 107mg/dl,
γGT: 67U/L, SGOT: 37U/L, SGPT:42U/L.
36. Οδηγίες ΕΔΕ 2011
• Εφόσον δεν πετυχαίνουμε τον στόχο αυξάνουμε
την δόση της στατίνης μέχρι την μέγιστη ανεκτή
δόση (Ε)
• Εάν και πάλι δεν πετύχουμε τον στόχο
προσθέτουμε άλλης κατηγορίας υπολιπιδαιμικό
φάρμακο: Εζετιμίμπη, χολεσεβελάμη,
φενοφιμπράτη (E)
Οδηγίες ΕΔΕ 2011 σελ. 77-79
43. Ερώτηση 2η
Τι αγωγή θα δώσουμε για τα λιπίδια;
1. Συνέχιση στατίνης 10 mg και επιμονή στην
υπολιπιδαιμική δίαιτα – περπάτημα
2. Στατίνη 20 mg
3. Στατίνη 40 mg
4. Στατίνη 10 mg + Εζετιμίμπη 10 mg
44. Ερώτηση 2η
Τι αγωγή θα δώσουμε για τα λιπίδια;
1. Επιμονή στην υπολιπιδαιμική δίαιτα –
Περπάτημα
2. Στατίνη 20 mg
3. Στατίνη 40 mg
4. Στατίνη 10 mg + Εζετιμίμπη 10 mg
45. Κανόνας των 6
+6% +6% +6%
20 40 80
Statin 10 mg mg mg mg The “rule of 6”
0 10 20 30 40 50 60
% Μείωση LDL-C
Grundy SM et al J Am Coll Cardiol 2004;43:2142–2146 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
Circulation 2002;106:3143–3421 Knopp RH N Engl J Med 1999;341:498–509 Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(Suppl E):E11–E16
46. • Εφόσον δεν πετυχαίνουμε τον στόχο αυξάνουμε
την δόση της στατίνης μέχρι την μέγιστη ανεκτή
δόση (Ε)
• Εάν και πάλι δεν πετύχουμε τον στόχο
προσθέτουμε άλλης κατηγορίας υπολιπιδαιμικό
φάρμακο (Ε)
Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία 2011
American Diabetes Association. Diabetes Care 2012; 35(Suppl 1): S11-S63
48. Ερώτηση 3η
Πώς θα αντιμετωπίσουμε τη δυσλιπιδαιμία;
1. Συνέχιση ίδιας αγωγής με επιμονή στην δίαιτα
και άσκηση
2. Στατίνη 40mg και εζετιμίμπη
3. Στατίνη 40mg και φιμπράτη
4. Στατίνη 40mg και νικοτινικό οξύ 1000/20 mg
5. Στατίνη 40mg και ω-3 λιπαρά οξέα
49. Ερώτηση 3η
Πώς θα αντιμετωπίσουμε τη δυσλιπιδαιμία;
1. Συνέχιση ίδιας αγωγής με επιμονή στην δίαιτα
και άσκηση
2. Στατίνη 40mg και εζετιμίμπη
3. Στατίνη 40mg και φιμπράτη
4. Στατίνη 40mg και νικοτινικό οξύ 1000/20 mg
5. Στατίνη 40mg και ω-3 λιπαρά οξέα
52. Απόσυρση νιασίνης/λαροπιπράντης
(18/1/2013)
ΕΜΕΑ
During its January 2013 meeting, the
European Medicines Agency’s
Pharmacovigilance Risk Assessment
Committee (PRAC) concluded that the
risks are greater than the benefits for
Tredaptive, Pelzont and Trevaclyn,
identical medicines used to treat adults
with dyslipidaemia (abnormally high blood
levels of fats such as triglycerides and
cholesterol), and it recommended that
these medicines should be suspended.
53. Συνδυασμένη υπολιπιδαιμική αγωγή
• Εάν μετά την ενδεδειγμένη αγωγή για τη μείωση
της LDL οι τιμές της ΗDL και των τριγλυκεριδίων
παραμένουν εκτός στόχων, μπορεί να προστεθεί
στη στατίνη φιμπράτη. Εάν είναι αυξημένα μόνο
τα τριγλυκερίδια μπορεί να προστεθούν ω-
3-λιπαρά οξέα.
• Η συνδυασμένη υπολιπιδαιμική αγωγή δεν έχει
αποδεδειγμένο όφελος ως προς την μείωση του
καρδιαγγειακού κινδύνου σε σχέση με την
χορήγηση μόνο στατίνης
Slide 13. Dyslipidemia in Diabetes As described in the preceding slides, high triglyceride and high VLDL levels lead to low HDL, fewer HDL particles, and small, dense LDL.
Slide 9. Mechanisms Relating Insulin Resistance and Dyslipidemia (I) The pathophysiologic basis for diabetic dyslipidemia and its relation to insulin resistance is presented over the next four slides. In the first, we see that insulin-resistant fat cells undergo greater breakdown of their stored triglycerides and greater release of free fatty acids into the circulation. This is a common abnormality seen in both obese and nonobese insulin-resistant subjects and those with type 2 diabetes. Increased fatty acids in the plasma leads to increased fatty acid uptake by the liver; in the fed state and in the presence of adequate glycogen stores, which is the common situation in patients with type 2 diabetes that is reasonably well controlled and certainly the case in the insulin-resistant nondiabetic subject, the liver takes those fatty acids and synthesizes them into triglycerides.
Mechanisms Relating Insulin Resistance and Dyslipidemia (II) The presence of increased triglycerides stimulates the assembly and secretion of the apolipoprotein (apo) B and very low density lipoprotein. The result is an increased number of VLDL particles and increased level of triglycerides in the plasma, which leads to the rest of the diabetic dyslipidemic picture.
Mechanisms Relating Insulin Resistance and Dyslipidemia (IV) On the last slide in this series, we see a similar phenomena leading to small, dense LDL. Increased levels of VLDL triglyceride in the presence of CETP can promote the transfer of triglyceride into LDL in exchange for LDL cholesteryl ester. The triglyceride-rich LDL can undergo hydrolysis by hepatic lipase or lipoprotein lipase, which leads to a small, dense, cholesterol-depleted—and, in general, lipid-depleted—LDL particle.
Macrophages and foam cells express growth factors and proteinases Once the macrophage has taken up lipid and been converted into a foam cell, all the cell types necessary for the inflammatory process that leads to atherosclerosis are present. Macrophages and foam cells produce not only cytokines but also a variety of growth factors that lead to cell proliferation and matrix production, and metalloproteinases that lead to matrix degeneration. Thus, macrophages and foam cells both contribute to lesion growth and may contribute to instability and thrombotic events. Reference: Ross R. Atherosclerosis--an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340:115-126.
Treatment Strategies for Diabetic Dyslipidemia According to the American Diabetes Association (ADA), the primary strategy in the treatment of diabetic dyslipidemia is to lower low-density lipoprotein (LDL) cholesterol, and the secondary strategy is to raise high-density lipoprotein (HDL) cholesterol and lower triglycerides. In addition, there are a number of other approaches, including reducing non-HDL cholesterol, which will probably be adopted as a secondary target by the National Cholesterol Education Program (NCEP) in their Adult Treatment Panel III recommendations. A number of investigators believe that apolipoprotein (apo) B may be even a better target than LDL cholesterol, but the measurement of apo B is not sufficiently standardized, at least according to the NCEP. A number of individuals also think that remnants may be better predictors of CHD, but lack of standardization of measurement presents potential problems with this target as well. References: American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care 2000;23 (suppl 1):S57-S60. Chait A, Brunzell JD. Diabetes, lipids, and atherosclerosis. In: LeRoith D, Taylor SI, Olefsky JM, eds. Diabetes Mellitus: a Fundamental and Clinical Text. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:772-779. European Diabetes Policy Group 1999. A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999;16:716-730.
Slide 24. Stepwise Selection of Risk Factors in 2693 White Patients with Type 2 Diabetes with Dependent Variable as Time to First Event: UKPDS In the large UKPDS, CHD risk factors were evaluated by their inclusion in a Cox proportional hazards model. In order, the variables included in the model were LDL cholesterol, HDL cholesterol, hemoglobin A 1C , systolic blood pressure, and smoking. While hemoglobin A 1C was highly statistically significant, so were conventional cardiovascular risk factors, the most important of which seem to be LDL and HDL. Triglyceride did not enter the multivariate analysis and was not a powerful predictor even when HDL was not in the model. In fact, preliminary data from UKPDS in which all the triglyceride levels were averaged across the 10-year trial suggest that triglyceride remains much less powerful than HDL. This finding challenges the earlier assumption that triglyceride level is a principal determinant of CHD in diabetics. Reference: Turner RC, Millns H, Neil HA, Stratton IM, Manley SE, Matthews DR, Holman RR. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study. BMJ 1998;316:823-828. http//www.ncbi.nlm.nih.gov80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9549452&dopt=Abstract Keywords: coronary heart disease, diabetes, risk factors, UKPDS Slide type: table
