1
1
‫בטוח‬ ‫מספיק‬ ‫זה‬ ‫בטוח‬ ‫כמה‬?
‫במתודולוגיית‬ ‫שימוש‬LOPA
‫מורכבים‬ ‫סיכונים‬ ‫ניתוח‬ ‫לצורך‬
‫גבוהה‬ ‫חומרה‬ ‫בעלי‬
‫שגב‬ ‫שי‬
2
‫ים‬ ‫סיכו‬ ‫יתוח‬ ‫ל‬ ‫שיטה‬‫כמותי‬ ‫חצי‬
‫שימוש‬ ‫העושה‬‫יים‬ ‫שמר‬ ‫בכללים‬)‫מחמירים‬(
‫את‬ ‫לחשב‬ ‫בכדי‬‫הגודל‬ ‫סדר‬‫הסיכון‬ ‫של‬
‫הגנה‬ ‫שכבות‬ ‫ניתוח‬
LOPA (Layer of Protection Analysis)
2
3
‫ים‬ ‫סיכו‬ ‫יתוח‬ ‫שיטות‬
‫יות‬ ‫כמות‬
‫ים‬ ‫סיכו‬ ‫יתוח‬ ‫שיטות‬
‫יות‬ ‫איכות‬
FTA
Fault Tree Analysis
What If
ETA
Event Tree Analysis
HAZOP
Hazards and Operability Study
Bow Tie
‫ים‬ ‫סיכו‬ ‫יתוח‬ ‫ל‬ ‫גישות‬
4
‫ים‬ ‫סיכו‬ ‫יתוח‬ ‫ות‬ ‫חסרו‬
‫י‬ ‫כמות‬
‫ים‬ ‫סיכו‬ ‫יתוח‬ ‫ות‬ ‫חסרו‬
‫י‬ ‫איכות‬
‫מורכב‬ ‫המתודולוגיה‬ ‫יישום‬:
‫יקר‬
‫רב‬ ‫זמן‬ ‫אורך‬.
‫לבקרה‬ ‫מאוד‬ ‫קשה‬
‫לעדכן‬ ‫קשה‬
‫ל‬ ‫טוי‬‫הטיות‬‫ושיות‬ ‫א‬)‫בפרט‬
‫בעלי‬ ‫מורכבים‬ ‫בתרחישים‬
‫וחומרה‬ ‫מוכה‬ ‫הסתברות‬
‫גבוהה‬(
‫בד‬ ‫מבוצע‬"‫ע‬ ‫כ‬"‫י‬‫אחד‬ ‫אדם‬
)‫ולא‬ ‫אחד‬ ‫מומחה‬ ‫על‬ ‫מבוסס‬
‫צוות‬ ‫על‬(
‫מורכבים‬ ‫בתרחישים‬ ‫בעייתי‬
‫מספר‬ ‫של‬ ‫כשל‬ ‫דרש‬ ‫בהם‬
‫ית‬ ‫זמ‬ ‫בו‬ ‫ה‬ ‫הג‬ ‫שכבות‬.
‫יעיל‬ ‫לא‬‫ים‬ ‫הסיכו‬ ‫לזיהוי‬
‫ים‬ ‫סיכו‬ ‫יתוח‬
3
5
‫השחור‬ ‫הברבור‬ ‫תיאוריית‬)‫אסים‬‫טאלב‬(
5
‫י‬ ‫ש‬‫ים‬ ‫מאפיי‬‫של‬‫צפוי‬ ‫הבלתי‬:
•‫ההשפעה‬‫האדירה‬‫שלו‬
•‫והעובדה‬‫בואו‬ ‫את‬ ‫לחזות‬ ‫יתן‬ ‫זאת‬ ‫שבכל‬.
‫ל‬ ‫גורמים‬"‫חסר‬ ‫הערכת‬"
‫החשיבה‬ ‫מערכות‬ ‫תיאוריית‬)‫יאל‬ ‫ד‬‫מן‬ ‫כה‬(
6
BP Deepwater Horizon, 20.4.2010
11‫הרוגים‬
4
77
11.3.11‫פוקושימה‬...
‫מאז‬ ‫ביותר‬ ‫הקשה‬ ‫ית‬ ‫הגרעי‬ ‫ה‬ ‫התאו‬
‫וביל‬ ‫צר‬
‫ית‬ ‫חיצו‬ ‫חשמל‬ ‫הפסקת‬
‫מתוך‬ ‫אחד‬ ‫רק‬13‫רטורי‬ ‫ג‬‫עבד‬ ‫החירום‬
‫החשמליות‬ ‫המשאבות‬ ‫פעולת‬ ‫הופסקה‬
‫קירור‬ ‫מי‬ ‫המזרימות‬‫והם‬ ‫לכורים‬‫החלו‬
‫להתחמם‬
‫רחב‬ ‫ים‬ ‫סיכו‬ ‫יתוח‬ ‫בוצע‬ ‫למתקן‬)‫הן‬
‫והן‬ ‫י‬ ‫גרעי‬ ‫בכור‬ ‫שמדובר‬ ‫העובדה‬ ‫בשל‬
‫ביפן‬ ‫מפעל‬ ‫על‬ ‫שמדובר‬ ‫העובדה‬ ‫בשל‬(
Fuma
‫י‬ ‫לפ‬
‫אחרי‬
8
‫ים‬ ‫סיכו‬ ‫יתוח‬ ‫ל‬ ‫שיטה‬‫כמותי‬ ‫חצי‬
‫שימוש‬ ‫העושה‬‫יים‬ ‫שמר‬ ‫בכללים‬)‫מחמירים‬(
‫את‬ ‫לחשב‬ ‫בכדי‬‫הגודל‬ ‫סדר‬‫הסיכון‬ ‫של‬
‫הגנה‬ ‫שכבות‬ ‫ניתוח‬
LOPA (Layer of Protection Analysis)
5
9
‫הגנה‬ ‫שכבות‬Safety Barriers)(
‫כשל‬‫השלכות‬
‫לדוגמא‬:‫גבוה‬ ‫לחץ‬‫לדוגמא‬:‫פיצוץ‬
10
1.‫תלויה‬ ‫בלתי‬Independence)(
2.‫אלית‬ ‫קציו‬ ‫פו‬)Functionality(
3.‫שלמות‬(Integrity)
4.‫ות‬ ‫אמי‬(Reliability)
5.‫לבדיקה‬ ‫ת‬ ‫ית‬(Auditability)
6.‫גישה‬ ‫הגבלת‬ ‫עם‬(Access Security)
7.‫ויים‬ ‫שי‬ ‫יהול‬(Management Of Change)
‫ה‬ ‫כללי‬-LOPA)‫ההגנה‬ ‫משכבת‬ ‫דרישות‬(
6
11
.1‫תלויה‬ ‫בלתי‬Independence)(
‫או‬ ‫מהכשל‬ ‫יושפע‬ ‫לא‬ ‫ה‬ ‫ההג‬ ‫שכבת‬ ‫של‬ ‫התפקוד‬
‫אחרת‬ ‫ה‬ ‫הג‬ ‫שכבת‬ ‫של‬ ‫מפעולה‬.
‫דוגמאות‬:
1.‫אדמה‬ ‫רעידת‬‫מערכת‬ ‫של‬ ‫לכשל‬ ‫גורמת‬‫קלרים‬ ‫הספרי‬‫גרמה‬ ‫ש‬ ‫האש‬ ‫ולכן‬
‫משליטה‬ ‫יוצאת‬ ‫האדמה‬ ‫מרעידת‬ ‫כתוצאה‬.
Common Cause Failure:
2.‫חשמל‬ ‫הפסקת‬‫ה‬ ‫ההג‬ ‫בשכבת‬ ‫לכשל‬ ‫גורמת‬ ‫גם‬ ‫אך‬ ‫ההתחלתי‬ ‫לכשל‬ ‫גורמת‬.
3.‫אותו‬‫טמפ‬ ‫מד‬'‫להשמטה‬ ‫וגם‬ ‫להתרעה‬ ‫גם‬ ‫משמש‬.
4.‫מוצקים‬ ‫הצטברות‬‫של‬ ‫ית‬ ‫זמ‬ ‫בו‬ ‫לכשל‬ ‫גורמת‬ ‫הריאקטור‬ ‫של‬ ‫העליון‬ ‫בחלקו‬
‫דיסקת‬‫הלחץ‬ ‫ופורק‬ ‫הפיצוץ‬.
2.‫אלית‬ ‫קציו‬ ‫פו‬)Functionality(
3.‫שלמות‬(Integrity)
4.‫ות‬ ‫אמי‬(Reliability)
5.‫לבדיקה‬ ‫ת‬ ‫ית‬(Auditability)
6.‫גישה‬ ‫הגבלת‬ ‫עם‬(Access Security)
7.‫ויים‬ ‫שי‬ ‫יהול‬(Management Of Change)
‫ה‬ ‫כללי‬-LOPA)‫ההגנה‬ ‫משכבת‬ ‫דרישות‬(
12
‫ה‬ ‫הג‬ ‫משכבת‬ ‫דרישות‬:
1.‫תלויה‬ ‫בלתי‬Independence)(
2.‫אלית‬ ‫קציו‬ ‫פו‬)Functionality:(‫ה‬ ‫ההג‬ ‫שכבת‬
‫האירוע‬ ‫של‬ ‫ההשלכות‬ ‫את‬ ‫וע‬ ‫למ‬ ‫צריכה‬.
‫דוגמאות‬:‫א‬.‫ל‬ ‫בהתאם‬ ‫ון‬ ‫תכ‬‫ים‬ ‫תק‬‫מקובלים‬)‫לדוגמא‬DIERS.(
‫ב‬.‫תגובה‬ ‫זמן‬‫בטוח‬ ‫למצב‬ ‫התהליך‬ ‫את‬ ‫להחזיר‬ ‫בכדי‬ ‫מספיק‬
)‫ב‬ ‫פיצות‬ ‫גלאי‬ ‫לדוגמא‬-RTO.(
3.‫שלמות‬(Integrity)
4.‫ות‬ ‫אמי‬(Reliability)
5.‫לבדיקה‬ ‫ת‬ ‫ית‬(Auditability)
6.‫גישה‬ ‫הגבלת‬ ‫עם‬(Access Security)
7.‫ויים‬ ‫שי‬ ‫יהול‬(Management Of Change)
‫ה‬ ‫כללי‬-LOPA)‫ההגנה‬ ‫משכבת‬ ‫דרישות‬(
7
13
1.‫תלויה‬ ‫בלתי‬Independence)(
2.‫אלית‬ ‫קציו‬ ‫פו‬)Functionality(
3.‫שלמות‬: (Integrity)‫שסביר‬ ‫הסיכון‬ ‫הפחתת‬
‫ה‬ ‫ההג‬ ‫שכבת‬ ‫של‬ ‫יהול‬ ‫וה‬ ‫ון‬ ‫התכ‬ ‫תן‬ ‫בהי‬ ‫לה‬ ‫לצפות‬.
‫לפחות‬ ‫אחד‬ ‫גודל‬ ‫בסדר‬ ‫להיות‬ ‫צריכה‬ ‫הסיכון‬ ‫הפחתת‬.
4.‫ות‬ ‫אמי‬(Reliability)
5.‫לבדיקה‬ ‫ת‬ ‫ית‬(Auditability)
6.‫גישה‬ ‫הגבלת‬ ‫עם‬(Acess Security)
7.‫ויים‬ ‫שי‬ ‫יהול‬(Management Of Change)
‫ה‬ ‫כללי‬-LOPA)‫ההגנה‬ ‫משכבת‬ ‫דרישות‬(
14
1.‫תלויה‬ ‫בלתי‬Independence)(
2.‫אלית‬ ‫קציו‬ ‫פו‬)Functionality(
3.‫שלמות‬(Integrity)
4.‫ות‬ ‫אמי‬(Reliability):‫תפעל‬ ‫ה‬ ‫שההג‬ ‫ההסתברות‬
‫ן‬ ‫כמתוכ‬,‫תון‬ ‫זמן‬ ‫למשך‬ ‫המוגדרים‬ ‫אים‬ ‫בת‬.
5.‫לבדיקה‬ ‫ת‬ ‫ית‬(Auditability)
6.‫גישה‬ ‫הגבלת‬ ‫עם‬(Access Security)
7.‫ויים‬ ‫שי‬ ‫יהול‬(Management Of Change)
‫ה‬ ‫כללי‬-LOPA)‫ההגנה‬ ‫משכבת‬ ‫דרישות‬(
8
15
1.‫תלויה‬ ‫בלתי‬Independence)(
2.‫אלית‬ ‫קציו‬ ‫פו‬)Functionality(
3.‫שלמות‬(Integrity)
4.‫ות‬ ‫אמי‬(Reliability)
5.‫לבדיקה‬ ‫ת‬ ‫ית‬(Auditability)
6.‫גישה‬ ‫הגבלת‬ ‫עם‬(Access Security)
7.‫ויים‬ ‫שי‬ ‫יהול‬(Management Of Change)
‫ה‬ ‫כללי‬-LOPA)‫ההגנה‬ ‫משכבת‬ ‫דרישות‬(
16
1.‫תלויה‬ ‫בלתי‬Independence)(
2.‫אלית‬ ‫קציו‬ ‫פו‬)Functionality(
3.‫שלמות‬(Integrity)
4.‫ות‬ ‫אמי‬(Reliability)
5.‫לבדיקה‬ ‫ת‬ ‫ית‬(Auditability)
6.‫גישה‬ ‫הגבלת‬ ‫עם‬(Access Security)
7.‫ויים‬ ‫שי‬ ‫יהול‬(Management Of Change)
‫ה‬ ‫כללי‬-LOPA)‫ההגנה‬ ‫משכבת‬ ‫דרישות‬(
9
17
1.‫תלויה‬ ‫בלתי‬Independence)(
2.‫אלית‬ ‫קציו‬ ‫פו‬)Functionality(
3.‫שלמות‬(Integrity)
4.‫ות‬ ‫אמי‬(Reliability)
5.‫לבדיקה‬ ‫ת‬ ‫ית‬(Auditability)
6.‫גישה‬ ‫הגבלת‬ ‫עם‬(Access Security)
7.‫ויים‬ ‫שי‬ ‫יהול‬(Management Of Change)
‫ה‬ ‫כללי‬-LOPA)‫ההגנה‬ ‫משכבת‬ ‫דרישות‬(
18
‫ים‬ ‫סיכו‬ ‫יתוח‬ ‫ו‬ ‫זיהוי‬ ‫אחרי‬)‫בד‬"‫אחרי‬ ‫כ‬HAZOP(
‫דרשת‬ ‫ה‬ ‫המכשור‬ ‫ות‬ ‫אמי‬ ‫קביעת‬ ‫לצורך‬)SIL(
‫הוא‬ ‫בתרחיש‬ ‫הגלום‬ ‫שהסיכון‬ ‫להבטיח‬"‫קביל‬ ‫סיכון‬"
‫ב‬ ‫משתמשים‬ ‫מתי‬-LOPA?
‫סיכון‬=‫חומרה‬*‫שכיחות‬)‫הסתברות‬(
‫קיימים‬ ‫ים‬ ‫במתק‬,‫בד‬"‫קבועה‬ ‫היא‬ ‫החומרה‬ ‫רמת‬ ‫כ‬,‫להקטין‬ ‫יכולים‬ ‫ו‬ ‫א‬ ‫אך‬
‫השכיחות‬ ‫את‬
10
19
‫ה‬ ‫בעזרת‬ ‫ותחים‬ ‫המ‬ ‫התרחישים‬ ‫כאשר‬-LOPA‫הם‬:
‫קריטיים‬ ‫תרחישים‬:
‫חמורות‬ ‫השלכות‬)‫להסתברות‬ ‫קשר‬ ‫ללא‬(
‫גבוה‬ ‫סיכון‬
‫מורכבים‬ ‫תרחישים‬:
‫ברור‬ ‫ו‬ ‫אי‬ ‫הכשל‬ ‫גורם‬
‫ברור‬ ‫ו‬ ‫אי‬ ‫בתרחיש‬ ‫האירועים‬ ‫רצף‬
‫ברורה‬ ‫ה‬ ‫אי‬ ‫שלהם‬ ‫ות‬ ‫והאמי‬ ‫ה‬ ‫ההג‬ ‫שכבות‬ ‫בין‬ ‫התלות‬.
‫ב‬ ‫משתמשים‬ ‫מתי‬-LOPA)‫המשך‬(?
20
‫א‬ ‫שלב‬':‫התרחיש‬ ‫מסגרת‬ ‫קביעת‬
‫התחלתי‬ ‫כשל‬‫השלכות‬
‫לדוגמא‬:‫בריאקטור‬ ‫הלחץ‬ ‫עליית‬
‫ו‬ ‫ממ‬ ‫שכתוצאה‬ ‫לפיצוץ‬ ‫תוביל‬
‫עובדים‬ ‫מספר‬ ‫ייהרגו‬.
‫בעזרת‬ ‫סיכונים‬ ‫לניתוח‬ ‫דוגמא‬LOPA
11
21
‫ב‬ ‫שלב‬':‫מטריצת‬ ‫מתוך‬ ‫המותרת‬ ‫התדירות‬ ‫מציאת‬
‫התרחיש‬ ‫לתוצאת‬ ‫הסיכון‬.
‫הארגון‬ ‫של‬ ‫ים‬ ‫הסיכו‬ ‫במטריצת‬ ‫המותרת‬ ‫התדירות‬
‫היא‬ ‫פגעים‬ ‫רב‬ ‫לאירוע‬10-7‫ים‬ ‫ש‬.
‫בעזרת‬ ‫סיכונים‬ ‫לניתוח‬ ‫דוגמא‬LOPA
2222
‫חומרה‬
2345678
‫שכיחות‬
‫ע‬"‫ר‬
‫טיפול‬
‫במרפאה‬
Recordable
Injury
‫עם‬ ‫ה‬ ‫תאו‬
‫היעדרות‬
Lost Time
Injury
‫עם‬ ‫פציעה‬
‫אשפוז‬‫או‬
‫עם‬ ‫ה‬ ‫תאו‬
‫מספר‬
‫פגעים‬
‫או‬ ‫כות‬
‫עם‬ ‫ה‬ ‫תאו‬
‫מספר‬
‫מאושפזים‬
1-2
‫הרוגים‬
‫מספר‬
‫הרוגים‬
0‫פעם‬‫ה‬ ‫בש‬
-1‫פעם‬‫בעשור‬
-21/100‫ה‬ ‫ש‬
-31/1,000‫ה‬ ‫ש‬
-41/10,000‫ה‬ ‫ש‬
5-1/100,000‫ה‬ ‫ש‬
6-1/1,000,000‫ה‬ ‫ש‬
7-1/10,000,000‫ה‬ ‫ש‬
8-1/100,000,000‫ה‬ ‫ש‬
‫הקביל‬ ‫הסיכון‬ ‫קביעת‬-‫הסיכון‬ ‫מטריצת‬
‫תהליכיים‬ ‫ולשינויים‬ ‫לתכנון‬ ‫החלטה‬ ‫קריטריון‬ ‫הוא‬ ‫הקביל‬ ‫הסיכון‬
12
23
‫ג‬ ‫שלב‬':‫ההתחלתי‬ ‫הכשל‬ ‫של‬ ‫ההסתברות‬ ‫קביעת‬
)‫בריאקטור‬ ‫הלחץ‬ ‫עליית‬(
‫בעזרת‬ ‫סיכונים‬ ‫לניתוח‬ ‫דוגמא‬LOPA
‫כשל‬ ‫הקירור‬ ‫מי‬ ‫יסת‬ ‫כ‬ ‫שסתום‬
‫סגור‬ ‫במצב‬)‫הסתברות‬10-1‫ה‬ ‫לש‬(
‫לא‬ ‫הבקרה‬ ‫בחדר‬ ‫המפעיל‬
‫את‬ ‫פותח‬ ‫ולא‬ ‫הכשל‬ ‫את‬ ‫מזהה‬
‫המעקף‬ ‫בקו‬ ‫י‬ ‫היד‬ ‫הברז‬
)‫הסתברות‬‫למקרה‬:10-1(
‫יתר‬ ‫לחץ‬ ‫גרם‬ ‫מכך‬ ‫כתוצאה‬
‫בריאקטור‬)‫הסתברות‬10-2‫ה‬ ‫בש‬(
2424
‫חומרה‬
2345678
‫שכיחות‬
‫ע‬"‫ר‬
‫טיפול‬
‫במרפאה‬
Recordable
Injury
‫עם‬ ‫ה‬ ‫תאו‬
‫היעדרות‬
Lost Time
Injury
‫עם‬ ‫פציעה‬
‫אשפוז‬‫או‬
‫עם‬ ‫ה‬ ‫תאו‬
‫מספר‬
‫פגעים‬
‫או‬ ‫כות‬
‫עם‬ ‫ה‬ ‫תאו‬
‫מספר‬
‫מאושפזים‬
1-2
‫הרוגים‬
‫מספר‬
‫הרוגים‬
0‫פעם‬‫ה‬ ‫בש‬
-1‫פעם‬‫בעשור‬
-21/100‫ה‬ ‫ש‬
-31/1,000‫ה‬ ‫ש‬
-41/10,000‫ה‬ ‫ש‬
5-1/100,000‫ה‬ ‫ש‬
6-1/1,000,000‫ה‬ ‫ש‬
7-1/10,000,000‫ה‬ ‫ש‬
8-1/100,000,000‫ה‬ ‫ש‬
‫הקביל‬ ‫הסיכון‬ ‫קביעת‬-‫הסיכון‬ ‫מטריצת‬
‫תהליכיים‬ ‫ולשינויים‬ ‫לתכנון‬ ‫החלטה‬ ‫קריטריון‬ ‫הוא‬ ‫הקביל‬ ‫הסיכון‬
13
25
‫ד‬ ‫שלב‬':‫וזיהוי‬ ‫דרש‬ ‫ה‬ ‫הסיכון‬ ‫הפחתת‬ ‫פקטור‬ ‫קביעת‬
‫תלויות‬ ‫הבלתי‬ ‫ה‬ ‫ההג‬ ‫שכבות‬
‫בעזרת‬ ‫סיכונים‬ ‫לניתוח‬ ‫דוגמא‬LOPA
‫דרש‬ ‫ה‬ ‫הסיכון‬ ‫הפחתת‬ ‫פקטור‬:10-5
‫תלויות‬ ‫הבלתי‬ ‫ה‬ ‫ההג‬ ‫שכבות‬:
‫דיסקת‬‫פיצוץ‬)‫של‬ ‫אליות‬ ‫קציו‬ ‫הפו‬ ‫אי‬ ‫בת‬ ‫עומדת‬ ‫לא‬
‫ה‬ ‫ההג‬ ‫שכבת‬.(
‫אם‬‫הדיסקה‬‫לפי‬ ‫מחושבת‬ ‫הייתה‬DIERS‫פקטור‬
‫היה‬ ‫הסיכון‬ ‫הפחתת‬10-2
26
‫ה‬ ‫שלב‬':‫התרחיש‬ ‫השלכות‬ ‫להתממשות‬ ‫ההסתברות‬ ‫קביעת‬
‫בעזרת‬ ‫סיכונים‬ ‫לניתוח‬ ‫דוגמא‬LOPA
‫התרחיש‬ ‫להתממשות‬ ‫ההסתברות‬:10-4=10-2*10-2
‫התחלתי‬ ‫כשל‬
‫מדי‬ ‫גבוה‬ ‫לחץ‬
‫בריאקטור‬
10-2
IPL
‫ש‬‫ה‬ ‫ההג‬ ‫כבת‬:
‫דיסקת‬‫פיצוץ‬
PFD=10-2
14
27
‫ו‬ ‫שלב‬':‫קביל‬ ‫ו‬ ‫הי‬ ‫הסיכון‬ ‫האם‬ ‫החלטה‬ ‫קבלת‬
‫בעזרת‬ ‫סיכונים‬ ‫לניתוח‬ ‫דוגמא‬LOPA
‫התרחיש‬ ‫להתממשות‬ ‫ההסתברות‬:10-4
‫הסתברות‬ ‫הוא‬ ‫הסיכון‬ ‫לקבילות‬ ‫והקריטריון‬ ‫מאחר‬
‫של‬ ‫מקסימאלית‬10-7‫קביל‬ ‫ו‬ ‫אי‬ ‫הסיכון‬.
28
‫שלב‬‫ז‬':‫של‬ ‫ות‬ ‫האמי‬ ‫שיפור‬ ‫או‬ ‫וספות‬ ‫ה‬ ‫הג‬ ‫שכבות‬ ‫הוספת‬
‫קביל‬ ‫לסיכון‬ ‫להגיע‬ ‫בכדי‬ ‫קיימות‬ ‫ה‬ ‫הג‬ ‫שכבות‬
‫בעזרת‬ ‫סיכונים‬ ‫לניתוח‬ ‫דוגמא‬LOPA
‫חירום‬ ‫לקירור‬ ‫וספת‬ ‫מערכת‬ ‫הוספת‬
‫בטיחותית‬ ‫בקרה‬ ‫מערכת‬ ‫הוספת‬SIS-Safety Instrumented System
‫של‬ ‫ות‬ ‫באמי‬SIL 3
15
29
.1‫ההסתברות‬ ‫את‬ ‫ממזער‬‫חסר‬ ‫להערכת‬‫ים‬ ‫הסיכו‬ ‫של‬
‫הקריטיים‬.
.2‫יתוח‬‫ומעמיק‬ ‫דסי‬ ‫ה‬‫התרחיש‬ ‫של‬ ‫יותר‬-‫מאפשר‬
‫יותר‬ ‫מבוססת‬ ‫החלטה‬ ‫קבלת‬.
.3‫יתוח‬‫ושיטתי‬ ‫עקבי‬–‫ים‬ ‫הסיכו‬ ‫השוואת‬ ‫מאפשר‬
‫בארגון‬‫ותעדוף‬‫יותר‬ ‫מבוסס‬.
.4‫תיעוד‬‫התרחיש‬ ‫של‬ ‫יותר‬ ‫טוב‬.
.5‫את‬ ‫משפר‬‫התהליכית‬ ‫הבטיחות‬ ‫יהול‬‫בארגון‬
)‫ית‬ ‫מכא‬ ‫שלמות‬,‫הדרכות‬,‫עת‬ ‫מו‬ ‫אחזקה‬,‫הוראות‬
‫הפעלה‬.(
‫ה‬ ‫במתודולוגיית‬ ‫סיכונים‬ ‫ניתוח‬ ‫יתרונות‬-LOPA
30
‫רבה‬ ‫תודה‬

ניתוח סיכונים בשיטת Lopa - מהנדס שי שגב

  • 1.
    1 1 ‫בטוח‬ ‫מספיק‬ ‫זה‬‫בטוח‬ ‫כמה‬? ‫במתודולוגיית‬ ‫שימוש‬LOPA ‫מורכבים‬ ‫סיכונים‬ ‫ניתוח‬ ‫לצורך‬ ‫גבוהה‬ ‫חומרה‬ ‫בעלי‬ ‫שגב‬ ‫שי‬ 2 ‫ים‬ ‫סיכו‬ ‫יתוח‬ ‫ל‬ ‫שיטה‬‫כמותי‬ ‫חצי‬ ‫שימוש‬ ‫העושה‬‫יים‬ ‫שמר‬ ‫בכללים‬)‫מחמירים‬( ‫את‬ ‫לחשב‬ ‫בכדי‬‫הגודל‬ ‫סדר‬‫הסיכון‬ ‫של‬ ‫הגנה‬ ‫שכבות‬ ‫ניתוח‬ LOPA (Layer of Protection Analysis)
  • 2.
    2 3 ‫ים‬ ‫סיכו‬ ‫יתוח‬‫שיטות‬ ‫יות‬ ‫כמות‬ ‫ים‬ ‫סיכו‬ ‫יתוח‬ ‫שיטות‬ ‫יות‬ ‫איכות‬ FTA Fault Tree Analysis What If ETA Event Tree Analysis HAZOP Hazards and Operability Study Bow Tie ‫ים‬ ‫סיכו‬ ‫יתוח‬ ‫ל‬ ‫גישות‬ 4 ‫ים‬ ‫סיכו‬ ‫יתוח‬ ‫ות‬ ‫חסרו‬ ‫י‬ ‫כמות‬ ‫ים‬ ‫סיכו‬ ‫יתוח‬ ‫ות‬ ‫חסרו‬ ‫י‬ ‫איכות‬ ‫מורכב‬ ‫המתודולוגיה‬ ‫יישום‬: ‫יקר‬ ‫רב‬ ‫זמן‬ ‫אורך‬. ‫לבקרה‬ ‫מאוד‬ ‫קשה‬ ‫לעדכן‬ ‫קשה‬ ‫ל‬ ‫טוי‬‫הטיות‬‫ושיות‬ ‫א‬)‫בפרט‬ ‫בעלי‬ ‫מורכבים‬ ‫בתרחישים‬ ‫וחומרה‬ ‫מוכה‬ ‫הסתברות‬ ‫גבוהה‬( ‫בד‬ ‫מבוצע‬"‫ע‬ ‫כ‬"‫י‬‫אחד‬ ‫אדם‬ )‫ולא‬ ‫אחד‬ ‫מומחה‬ ‫על‬ ‫מבוסס‬ ‫צוות‬ ‫על‬( ‫מורכבים‬ ‫בתרחישים‬ ‫בעייתי‬ ‫מספר‬ ‫של‬ ‫כשל‬ ‫דרש‬ ‫בהם‬ ‫ית‬ ‫זמ‬ ‫בו‬ ‫ה‬ ‫הג‬ ‫שכבות‬. ‫יעיל‬ ‫לא‬‫ים‬ ‫הסיכו‬ ‫לזיהוי‬ ‫ים‬ ‫סיכו‬ ‫יתוח‬
  • 3.
    3 5 ‫השחור‬ ‫הברבור‬ ‫תיאוריית‬)‫אסים‬‫טאלב‬( 5 ‫י‬‫ש‬‫ים‬ ‫מאפיי‬‫של‬‫צפוי‬ ‫הבלתי‬: •‫ההשפעה‬‫האדירה‬‫שלו‬ •‫והעובדה‬‫בואו‬ ‫את‬ ‫לחזות‬ ‫יתן‬ ‫זאת‬ ‫שבכל‬. ‫ל‬ ‫גורמים‬"‫חסר‬ ‫הערכת‬" ‫החשיבה‬ ‫מערכות‬ ‫תיאוריית‬)‫יאל‬ ‫ד‬‫מן‬ ‫כה‬( 6 BP Deepwater Horizon, 20.4.2010 11‫הרוגים‬
  • 4.
    4 77 11.3.11‫פוקושימה‬... ‫מאז‬ ‫ביותר‬ ‫הקשה‬‫ית‬ ‫הגרעי‬ ‫ה‬ ‫התאו‬ ‫וביל‬ ‫צר‬ ‫ית‬ ‫חיצו‬ ‫חשמל‬ ‫הפסקת‬ ‫מתוך‬ ‫אחד‬ ‫רק‬13‫רטורי‬ ‫ג‬‫עבד‬ ‫החירום‬ ‫החשמליות‬ ‫המשאבות‬ ‫פעולת‬ ‫הופסקה‬ ‫קירור‬ ‫מי‬ ‫המזרימות‬‫והם‬ ‫לכורים‬‫החלו‬ ‫להתחמם‬ ‫רחב‬ ‫ים‬ ‫סיכו‬ ‫יתוח‬ ‫בוצע‬ ‫למתקן‬)‫הן‬ ‫והן‬ ‫י‬ ‫גרעי‬ ‫בכור‬ ‫שמדובר‬ ‫העובדה‬ ‫בשל‬ ‫ביפן‬ ‫מפעל‬ ‫על‬ ‫שמדובר‬ ‫העובדה‬ ‫בשל‬( Fuma ‫י‬ ‫לפ‬ ‫אחרי‬ 8 ‫ים‬ ‫סיכו‬ ‫יתוח‬ ‫ל‬ ‫שיטה‬‫כמותי‬ ‫חצי‬ ‫שימוש‬ ‫העושה‬‫יים‬ ‫שמר‬ ‫בכללים‬)‫מחמירים‬( ‫את‬ ‫לחשב‬ ‫בכדי‬‫הגודל‬ ‫סדר‬‫הסיכון‬ ‫של‬ ‫הגנה‬ ‫שכבות‬ ‫ניתוח‬ LOPA (Layer of Protection Analysis)
  • 5.
    5 9 ‫הגנה‬ ‫שכבות‬Safety Barriers)( ‫כשל‬‫השלכות‬ ‫לדוגמא‬:‫גבוה‬‫לחץ‬‫לדוגמא‬:‫פיצוץ‬ 10 1.‫תלויה‬ ‫בלתי‬Independence)( 2.‫אלית‬ ‫קציו‬ ‫פו‬)Functionality( 3.‫שלמות‬(Integrity) 4.‫ות‬ ‫אמי‬(Reliability) 5.‫לבדיקה‬ ‫ת‬ ‫ית‬(Auditability) 6.‫גישה‬ ‫הגבלת‬ ‫עם‬(Access Security) 7.‫ויים‬ ‫שי‬ ‫יהול‬(Management Of Change) ‫ה‬ ‫כללי‬-LOPA)‫ההגנה‬ ‫משכבת‬ ‫דרישות‬(
  • 6.
    6 11 .1‫תלויה‬ ‫בלתי‬Independence)( ‫או‬ ‫מהכשל‬‫יושפע‬ ‫לא‬ ‫ה‬ ‫ההג‬ ‫שכבת‬ ‫של‬ ‫התפקוד‬ ‫אחרת‬ ‫ה‬ ‫הג‬ ‫שכבת‬ ‫של‬ ‫מפעולה‬. ‫דוגמאות‬: 1.‫אדמה‬ ‫רעידת‬‫מערכת‬ ‫של‬ ‫לכשל‬ ‫גורמת‬‫קלרים‬ ‫הספרי‬‫גרמה‬ ‫ש‬ ‫האש‬ ‫ולכן‬ ‫משליטה‬ ‫יוצאת‬ ‫האדמה‬ ‫מרעידת‬ ‫כתוצאה‬. Common Cause Failure: 2.‫חשמל‬ ‫הפסקת‬‫ה‬ ‫ההג‬ ‫בשכבת‬ ‫לכשל‬ ‫גורמת‬ ‫גם‬ ‫אך‬ ‫ההתחלתי‬ ‫לכשל‬ ‫גורמת‬. 3.‫אותו‬‫טמפ‬ ‫מד‬'‫להשמטה‬ ‫וגם‬ ‫להתרעה‬ ‫גם‬ ‫משמש‬. 4.‫מוצקים‬ ‫הצטברות‬‫של‬ ‫ית‬ ‫זמ‬ ‫בו‬ ‫לכשל‬ ‫גורמת‬ ‫הריאקטור‬ ‫של‬ ‫העליון‬ ‫בחלקו‬ ‫דיסקת‬‫הלחץ‬ ‫ופורק‬ ‫הפיצוץ‬. 2.‫אלית‬ ‫קציו‬ ‫פו‬)Functionality( 3.‫שלמות‬(Integrity) 4.‫ות‬ ‫אמי‬(Reliability) 5.‫לבדיקה‬ ‫ת‬ ‫ית‬(Auditability) 6.‫גישה‬ ‫הגבלת‬ ‫עם‬(Access Security) 7.‫ויים‬ ‫שי‬ ‫יהול‬(Management Of Change) ‫ה‬ ‫כללי‬-LOPA)‫ההגנה‬ ‫משכבת‬ ‫דרישות‬( 12 ‫ה‬ ‫הג‬ ‫משכבת‬ ‫דרישות‬: 1.‫תלויה‬ ‫בלתי‬Independence)( 2.‫אלית‬ ‫קציו‬ ‫פו‬)Functionality:(‫ה‬ ‫ההג‬ ‫שכבת‬ ‫האירוע‬ ‫של‬ ‫ההשלכות‬ ‫את‬ ‫וע‬ ‫למ‬ ‫צריכה‬. ‫דוגמאות‬:‫א‬.‫ל‬ ‫בהתאם‬ ‫ון‬ ‫תכ‬‫ים‬ ‫תק‬‫מקובלים‬)‫לדוגמא‬DIERS.( ‫ב‬.‫תגובה‬ ‫זמן‬‫בטוח‬ ‫למצב‬ ‫התהליך‬ ‫את‬ ‫להחזיר‬ ‫בכדי‬ ‫מספיק‬ )‫ב‬ ‫פיצות‬ ‫גלאי‬ ‫לדוגמא‬-RTO.( 3.‫שלמות‬(Integrity) 4.‫ות‬ ‫אמי‬(Reliability) 5.‫לבדיקה‬ ‫ת‬ ‫ית‬(Auditability) 6.‫גישה‬ ‫הגבלת‬ ‫עם‬(Access Security) 7.‫ויים‬ ‫שי‬ ‫יהול‬(Management Of Change) ‫ה‬ ‫כללי‬-LOPA)‫ההגנה‬ ‫משכבת‬ ‫דרישות‬(
  • 7.
    7 13 1.‫תלויה‬ ‫בלתי‬Independence)( 2.‫אלית‬ ‫קציו‬‫פו‬)Functionality( 3.‫שלמות‬: (Integrity)‫שסביר‬ ‫הסיכון‬ ‫הפחתת‬ ‫ה‬ ‫ההג‬ ‫שכבת‬ ‫של‬ ‫יהול‬ ‫וה‬ ‫ון‬ ‫התכ‬ ‫תן‬ ‫בהי‬ ‫לה‬ ‫לצפות‬. ‫לפחות‬ ‫אחד‬ ‫גודל‬ ‫בסדר‬ ‫להיות‬ ‫צריכה‬ ‫הסיכון‬ ‫הפחתת‬. 4.‫ות‬ ‫אמי‬(Reliability) 5.‫לבדיקה‬ ‫ת‬ ‫ית‬(Auditability) 6.‫גישה‬ ‫הגבלת‬ ‫עם‬(Acess Security) 7.‫ויים‬ ‫שי‬ ‫יהול‬(Management Of Change) ‫ה‬ ‫כללי‬-LOPA)‫ההגנה‬ ‫משכבת‬ ‫דרישות‬( 14 1.‫תלויה‬ ‫בלתי‬Independence)( 2.‫אלית‬ ‫קציו‬ ‫פו‬)Functionality( 3.‫שלמות‬(Integrity) 4.‫ות‬ ‫אמי‬(Reliability):‫תפעל‬ ‫ה‬ ‫שההג‬ ‫ההסתברות‬ ‫ן‬ ‫כמתוכ‬,‫תון‬ ‫זמן‬ ‫למשך‬ ‫המוגדרים‬ ‫אים‬ ‫בת‬. 5.‫לבדיקה‬ ‫ת‬ ‫ית‬(Auditability) 6.‫גישה‬ ‫הגבלת‬ ‫עם‬(Access Security) 7.‫ויים‬ ‫שי‬ ‫יהול‬(Management Of Change) ‫ה‬ ‫כללי‬-LOPA)‫ההגנה‬ ‫משכבת‬ ‫דרישות‬(
  • 8.
    8 15 1.‫תלויה‬ ‫בלתי‬Independence)( 2.‫אלית‬ ‫קציו‬‫פו‬)Functionality( 3.‫שלמות‬(Integrity) 4.‫ות‬ ‫אמי‬(Reliability) 5.‫לבדיקה‬ ‫ת‬ ‫ית‬(Auditability) 6.‫גישה‬ ‫הגבלת‬ ‫עם‬(Access Security) 7.‫ויים‬ ‫שי‬ ‫יהול‬(Management Of Change) ‫ה‬ ‫כללי‬-LOPA)‫ההגנה‬ ‫משכבת‬ ‫דרישות‬( 16 1.‫תלויה‬ ‫בלתי‬Independence)( 2.‫אלית‬ ‫קציו‬ ‫פו‬)Functionality( 3.‫שלמות‬(Integrity) 4.‫ות‬ ‫אמי‬(Reliability) 5.‫לבדיקה‬ ‫ת‬ ‫ית‬(Auditability) 6.‫גישה‬ ‫הגבלת‬ ‫עם‬(Access Security) 7.‫ויים‬ ‫שי‬ ‫יהול‬(Management Of Change) ‫ה‬ ‫כללי‬-LOPA)‫ההגנה‬ ‫משכבת‬ ‫דרישות‬(
  • 9.
    9 17 1.‫תלויה‬ ‫בלתי‬Independence)( 2.‫אלית‬ ‫קציו‬‫פו‬)Functionality( 3.‫שלמות‬(Integrity) 4.‫ות‬ ‫אמי‬(Reliability) 5.‫לבדיקה‬ ‫ת‬ ‫ית‬(Auditability) 6.‫גישה‬ ‫הגבלת‬ ‫עם‬(Access Security) 7.‫ויים‬ ‫שי‬ ‫יהול‬(Management Of Change) ‫ה‬ ‫כללי‬-LOPA)‫ההגנה‬ ‫משכבת‬ ‫דרישות‬( 18 ‫ים‬ ‫סיכו‬ ‫יתוח‬ ‫ו‬ ‫זיהוי‬ ‫אחרי‬)‫בד‬"‫אחרי‬ ‫כ‬HAZOP( ‫דרשת‬ ‫ה‬ ‫המכשור‬ ‫ות‬ ‫אמי‬ ‫קביעת‬ ‫לצורך‬)SIL( ‫הוא‬ ‫בתרחיש‬ ‫הגלום‬ ‫שהסיכון‬ ‫להבטיח‬"‫קביל‬ ‫סיכון‬" ‫ב‬ ‫משתמשים‬ ‫מתי‬-LOPA? ‫סיכון‬=‫חומרה‬*‫שכיחות‬)‫הסתברות‬( ‫קיימים‬ ‫ים‬ ‫במתק‬,‫בד‬"‫קבועה‬ ‫היא‬ ‫החומרה‬ ‫רמת‬ ‫כ‬,‫להקטין‬ ‫יכולים‬ ‫ו‬ ‫א‬ ‫אך‬ ‫השכיחות‬ ‫את‬
  • 10.
    10 19 ‫ה‬ ‫בעזרת‬ ‫ותחים‬‫המ‬ ‫התרחישים‬ ‫כאשר‬-LOPA‫הם‬: ‫קריטיים‬ ‫תרחישים‬: ‫חמורות‬ ‫השלכות‬)‫להסתברות‬ ‫קשר‬ ‫ללא‬( ‫גבוה‬ ‫סיכון‬ ‫מורכבים‬ ‫תרחישים‬: ‫ברור‬ ‫ו‬ ‫אי‬ ‫הכשל‬ ‫גורם‬ ‫ברור‬ ‫ו‬ ‫אי‬ ‫בתרחיש‬ ‫האירועים‬ ‫רצף‬ ‫ברורה‬ ‫ה‬ ‫אי‬ ‫שלהם‬ ‫ות‬ ‫והאמי‬ ‫ה‬ ‫ההג‬ ‫שכבות‬ ‫בין‬ ‫התלות‬. ‫ב‬ ‫משתמשים‬ ‫מתי‬-LOPA)‫המשך‬(? 20 ‫א‬ ‫שלב‬':‫התרחיש‬ ‫מסגרת‬ ‫קביעת‬ ‫התחלתי‬ ‫כשל‬‫השלכות‬ ‫לדוגמא‬:‫בריאקטור‬ ‫הלחץ‬ ‫עליית‬ ‫ו‬ ‫ממ‬ ‫שכתוצאה‬ ‫לפיצוץ‬ ‫תוביל‬ ‫עובדים‬ ‫מספר‬ ‫ייהרגו‬. ‫בעזרת‬ ‫סיכונים‬ ‫לניתוח‬ ‫דוגמא‬LOPA
  • 11.
    11 21 ‫ב‬ ‫שלב‬':‫מטריצת‬ ‫מתוך‬‫המותרת‬ ‫התדירות‬ ‫מציאת‬ ‫התרחיש‬ ‫לתוצאת‬ ‫הסיכון‬. ‫הארגון‬ ‫של‬ ‫ים‬ ‫הסיכו‬ ‫במטריצת‬ ‫המותרת‬ ‫התדירות‬ ‫היא‬ ‫פגעים‬ ‫רב‬ ‫לאירוע‬10-7‫ים‬ ‫ש‬. ‫בעזרת‬ ‫סיכונים‬ ‫לניתוח‬ ‫דוגמא‬LOPA 2222 ‫חומרה‬ 2345678 ‫שכיחות‬ ‫ע‬"‫ר‬ ‫טיפול‬ ‫במרפאה‬ Recordable Injury ‫עם‬ ‫ה‬ ‫תאו‬ ‫היעדרות‬ Lost Time Injury ‫עם‬ ‫פציעה‬ ‫אשפוז‬‫או‬ ‫עם‬ ‫ה‬ ‫תאו‬ ‫מספר‬ ‫פגעים‬ ‫או‬ ‫כות‬ ‫עם‬ ‫ה‬ ‫תאו‬ ‫מספר‬ ‫מאושפזים‬ 1-2 ‫הרוגים‬ ‫מספר‬ ‫הרוגים‬ 0‫פעם‬‫ה‬ ‫בש‬ -1‫פעם‬‫בעשור‬ -21/100‫ה‬ ‫ש‬ -31/1,000‫ה‬ ‫ש‬ -41/10,000‫ה‬ ‫ש‬ 5-1/100,000‫ה‬ ‫ש‬ 6-1/1,000,000‫ה‬ ‫ש‬ 7-1/10,000,000‫ה‬ ‫ש‬ 8-1/100,000,000‫ה‬ ‫ש‬ ‫הקביל‬ ‫הסיכון‬ ‫קביעת‬-‫הסיכון‬ ‫מטריצת‬ ‫תהליכיים‬ ‫ולשינויים‬ ‫לתכנון‬ ‫החלטה‬ ‫קריטריון‬ ‫הוא‬ ‫הקביל‬ ‫הסיכון‬
  • 12.
    12 23 ‫ג‬ ‫שלב‬':‫ההתחלתי‬ ‫הכשל‬‫של‬ ‫ההסתברות‬ ‫קביעת‬ )‫בריאקטור‬ ‫הלחץ‬ ‫עליית‬( ‫בעזרת‬ ‫סיכונים‬ ‫לניתוח‬ ‫דוגמא‬LOPA ‫כשל‬ ‫הקירור‬ ‫מי‬ ‫יסת‬ ‫כ‬ ‫שסתום‬ ‫סגור‬ ‫במצב‬)‫הסתברות‬10-1‫ה‬ ‫לש‬( ‫לא‬ ‫הבקרה‬ ‫בחדר‬ ‫המפעיל‬ ‫את‬ ‫פותח‬ ‫ולא‬ ‫הכשל‬ ‫את‬ ‫מזהה‬ ‫המעקף‬ ‫בקו‬ ‫י‬ ‫היד‬ ‫הברז‬ )‫הסתברות‬‫למקרה‬:10-1( ‫יתר‬ ‫לחץ‬ ‫גרם‬ ‫מכך‬ ‫כתוצאה‬ ‫בריאקטור‬)‫הסתברות‬10-2‫ה‬ ‫בש‬( 2424 ‫חומרה‬ 2345678 ‫שכיחות‬ ‫ע‬"‫ר‬ ‫טיפול‬ ‫במרפאה‬ Recordable Injury ‫עם‬ ‫ה‬ ‫תאו‬ ‫היעדרות‬ Lost Time Injury ‫עם‬ ‫פציעה‬ ‫אשפוז‬‫או‬ ‫עם‬ ‫ה‬ ‫תאו‬ ‫מספר‬ ‫פגעים‬ ‫או‬ ‫כות‬ ‫עם‬ ‫ה‬ ‫תאו‬ ‫מספר‬ ‫מאושפזים‬ 1-2 ‫הרוגים‬ ‫מספר‬ ‫הרוגים‬ 0‫פעם‬‫ה‬ ‫בש‬ -1‫פעם‬‫בעשור‬ -21/100‫ה‬ ‫ש‬ -31/1,000‫ה‬ ‫ש‬ -41/10,000‫ה‬ ‫ש‬ 5-1/100,000‫ה‬ ‫ש‬ 6-1/1,000,000‫ה‬ ‫ש‬ 7-1/10,000,000‫ה‬ ‫ש‬ 8-1/100,000,000‫ה‬ ‫ש‬ ‫הקביל‬ ‫הסיכון‬ ‫קביעת‬-‫הסיכון‬ ‫מטריצת‬ ‫תהליכיים‬ ‫ולשינויים‬ ‫לתכנון‬ ‫החלטה‬ ‫קריטריון‬ ‫הוא‬ ‫הקביל‬ ‫הסיכון‬
  • 13.
    13 25 ‫ד‬ ‫שלב‬':‫וזיהוי‬ ‫דרש‬‫ה‬ ‫הסיכון‬ ‫הפחתת‬ ‫פקטור‬ ‫קביעת‬ ‫תלויות‬ ‫הבלתי‬ ‫ה‬ ‫ההג‬ ‫שכבות‬ ‫בעזרת‬ ‫סיכונים‬ ‫לניתוח‬ ‫דוגמא‬LOPA ‫דרש‬ ‫ה‬ ‫הסיכון‬ ‫הפחתת‬ ‫פקטור‬:10-5 ‫תלויות‬ ‫הבלתי‬ ‫ה‬ ‫ההג‬ ‫שכבות‬: ‫דיסקת‬‫פיצוץ‬)‫של‬ ‫אליות‬ ‫קציו‬ ‫הפו‬ ‫אי‬ ‫בת‬ ‫עומדת‬ ‫לא‬ ‫ה‬ ‫ההג‬ ‫שכבת‬.( ‫אם‬‫הדיסקה‬‫לפי‬ ‫מחושבת‬ ‫הייתה‬DIERS‫פקטור‬ ‫היה‬ ‫הסיכון‬ ‫הפחתת‬10-2 26 ‫ה‬ ‫שלב‬':‫התרחיש‬ ‫השלכות‬ ‫להתממשות‬ ‫ההסתברות‬ ‫קביעת‬ ‫בעזרת‬ ‫סיכונים‬ ‫לניתוח‬ ‫דוגמא‬LOPA ‫התרחיש‬ ‫להתממשות‬ ‫ההסתברות‬:10-4=10-2*10-2 ‫התחלתי‬ ‫כשל‬ ‫מדי‬ ‫גבוה‬ ‫לחץ‬ ‫בריאקטור‬ 10-2 IPL ‫ש‬‫ה‬ ‫ההג‬ ‫כבת‬: ‫דיסקת‬‫פיצוץ‬ PFD=10-2
  • 14.
    14 27 ‫ו‬ ‫שלב‬':‫קביל‬ ‫ו‬‫הי‬ ‫הסיכון‬ ‫האם‬ ‫החלטה‬ ‫קבלת‬ ‫בעזרת‬ ‫סיכונים‬ ‫לניתוח‬ ‫דוגמא‬LOPA ‫התרחיש‬ ‫להתממשות‬ ‫ההסתברות‬:10-4 ‫הסתברות‬ ‫הוא‬ ‫הסיכון‬ ‫לקבילות‬ ‫והקריטריון‬ ‫מאחר‬ ‫של‬ ‫מקסימאלית‬10-7‫קביל‬ ‫ו‬ ‫אי‬ ‫הסיכון‬. 28 ‫שלב‬‫ז‬':‫של‬ ‫ות‬ ‫האמי‬ ‫שיפור‬ ‫או‬ ‫וספות‬ ‫ה‬ ‫הג‬ ‫שכבות‬ ‫הוספת‬ ‫קביל‬ ‫לסיכון‬ ‫להגיע‬ ‫בכדי‬ ‫קיימות‬ ‫ה‬ ‫הג‬ ‫שכבות‬ ‫בעזרת‬ ‫סיכונים‬ ‫לניתוח‬ ‫דוגמא‬LOPA ‫חירום‬ ‫לקירור‬ ‫וספת‬ ‫מערכת‬ ‫הוספת‬ ‫בטיחותית‬ ‫בקרה‬ ‫מערכת‬ ‫הוספת‬SIS-Safety Instrumented System ‫של‬ ‫ות‬ ‫באמי‬SIL 3
  • 15.
    15 29 .1‫ההסתברות‬ ‫את‬ ‫ממזער‬‫חסר‬‫להערכת‬‫ים‬ ‫הסיכו‬ ‫של‬ ‫הקריטיים‬. .2‫יתוח‬‫ומעמיק‬ ‫דסי‬ ‫ה‬‫התרחיש‬ ‫של‬ ‫יותר‬-‫מאפשר‬ ‫יותר‬ ‫מבוססת‬ ‫החלטה‬ ‫קבלת‬. .3‫יתוח‬‫ושיטתי‬ ‫עקבי‬–‫ים‬ ‫הסיכו‬ ‫השוואת‬ ‫מאפשר‬ ‫בארגון‬‫ותעדוף‬‫יותר‬ ‫מבוסס‬. .4‫תיעוד‬‫התרחיש‬ ‫של‬ ‫יותר‬ ‫טוב‬. .5‫את‬ ‫משפר‬‫התהליכית‬ ‫הבטיחות‬ ‫יהול‬‫בארגון‬ )‫ית‬ ‫מכא‬ ‫שלמות‬,‫הדרכות‬,‫עת‬ ‫מו‬ ‫אחזקה‬,‫הוראות‬ ‫הפעלה‬.( ‫ה‬ ‫במתודולוגיית‬ ‫סיכונים‬ ‫ניתוח‬ ‫יתרונות‬-LOPA 30 ‫רבה‬ ‫תודה‬