SlideShare a Scribd company logo
‫ד‬"‫סיגל‬ ‫אהרון‬ ‫ר‬
Willy.Siegel@Innofacer.nl
8 May 2017
Version 1.0 3-5-2017
‫ה‬ ‫האגודה‬ ‫של‬ ‫כנס‬‫י‬‫בטיחות‬ ‫להנדסת‬ ‫שראלית‬)‫איל‬"‫ב‬(8‫במאי‬2017
‫על‬ ‫צוותי‬ ‫תחקיר‬"‫מערכתית‬ ‫גמישות‬ ‫של‬ ‫חלשות‬ ‫התראות‬"
‫הבטיחות‬ ‫רמת‬ ‫שיפור‬ ‫מאפשר‬
2
‫צוותי‬ ‫תחקיר‬‫חלשות‬ ‫התראות‬ ‫על‬‫משפר‬‫את‬‫הגמישות‬
‫המערכתית‬ ‫והעמידות‬)Resilience(‫הבטיחות‬ ‫את‬ ‫ובכך‬
v‫מבוא‬-‫עקרונות‬Resilience‫ו‬IImanagementSafety
v‫מודל‬‫ל‬"‫מערכתית‬ ‫גמישות‬ ‫של‬ ‫חלשות‬ ‫התראות‬"
§‫כללי‬ ‫מתמטי‬ ‫ומודל‬ ‫הגדרה‬
§‫רכבות‬ ‫בקרת‬ ‫בתחום‬ ‫מודלים‬:‫עבודה‬ ‫עומס‬,‫ובטיחות‬ ‫ביצועים‬
v‫אפליקציה‬‫החלשות‬ ‫להתראות‬)Resiliencer(
v‫צוותי‬ ‫תחקיר‬‫החלשות‬ ‫ההתראות‬ ‫על‬
v‫השוואה‬‫לנושאי‬ ‫התחקירים‬ ‫נושאי‬ ‫בין‬)‫כמעט‬(‫תאונה‬
v‫מסכנה‬:‫צוותים‬ ‫תחקירים‬‫על‬‫את‬ ‫משפרים‬ ‫חלשות‬ ‫התראות‬
‫הכוללת‬ ‫המערכתית‬ ‫הגמישות‬)Resilience(‫הבטיחות‬ ‫את‬ ‫ובכך‬
‫עניינים‬ ‫תוכן‬
3
Safety management II‫מתמקד‬‫יום‬ ‫ותוצאות‬ ‫בפעולות‬-‫יומיות‬,‫הן‬
‫והן‬ ‫בסיכונים‬‫בהזדמנויות‬,‫ותואם‬‫ל‬‫ועמידות‬ ‫גמישות‬ ‫הנדסת‬‫מערכתית‬
v‫גמישות‬ ‫הנדסת‬‫מערכתית‬ ‫ועמידות‬)(Resilience engineering
‫סוציו‬ ‫מערכת‬ ‫משאבי‬ ‫בניהול‬ ‫מתמקדת‬-‫כדי‬ ‫מורכבת‬ ‫טכנית‬
‫עם‬ ‫להתמודד‬‫בלתי‬ ‫אירועים‬-‫ידועים‬‫ובלתי‬-‫צפויים‬)Woods, 2006(
vSafety management II‫מתמקד‬‫יום‬ ‫ותוצאות‬ ‫בפעולות‬-‫יומיות‬,
‫בהזדמנויות‬ ‫והן‬ ‫בסיכונים‬ ‫הן‬)Hollnagel, 2014(
‫מבוא‬
Safety
Focus	of	Safety-I:
Accidents	and	
incidents
Resilience
Focus	of	Safety-II:
Everyday	actions	and	outcomes-
risks	as	well	as	opportunities
§Safety management I‫מתמקד‬
‫ותקריות‬ ‫בתאונות‬‫בלבד‬
§Safety management II‫יותר‬ ‫רחב‬
‫לראיה‬ ‫ושייך‬ ‫הבטיחות‬ ‫מרמת‬
‫ועמידות‬ ‫גמישות‬ ‫של‬ ‫ההנדסית‬
‫כוללת‬ ‫מערכתית‬
4
d
BPBS
αP
dP=d·CosαP
‫תיאורטי‬ ‫מודל‬
‫״‬‫התראות‬‫גמישות‬ ‫של‬ ‫חלשות‬‫מערכתית״‬‫מתנועות‬ ‫נגזרות‬
‫מעמיק‬ ‫לתחקור‬ ‫עניין‬ ‫ויוצרות‬ ‫המערכת‬ ‫למעטפת‬
v‫״התראות‬‫חלשות‬‫של‬‫גמישות‬‫מערכתית״‬‫יוצרות‬‫עניין‬
‫לתחקור‬‫מעמיק‬‫כדי‬‫לפתח‬‫ידע‬‫מפורש‬‫על‬‫המערכת‬
‫הסוצי‬-‫טכנית‬
v‫״התראות‬‫חלשות‬‫של‬‫גמישות‬‫מערכתית״‬‫נגזרות‬
‫מתנועות‬‫למעטפת‬‫המערכת‬‫ביחס‬‫לתקופה‬‫קודמת‬
v‫גבולות‬‫מעטפת‬:‫ביצועי‬‫מערכת‬,‫עומס‬‫עבודה‬‫ובטיחות‬
v‫מודל‬‫כמותי‬‫ל‬-‫״התראות‬‫חלשות‬‫של‬‫גמישות‬‫מערכתית״‬
§‫הלחץ‬‫על‬‫הגבול‬B‫מתואר‬‫ע‬"‫י‬n‫פרמטרים‬‫מדידים‬:
𝛼" = 𝑓" 𝑃&",𝑖 = 1, … ,𝑛
§‫שינויי‬‫הלחץ‬:
n,…,1=i;iBk∆𝛼" = ∑ 𝑘&" / ∆𝑃&" ,0
&12
§"‫התראות‬‫חלשות‬‫של‬‫גמישות‬‫מערכתית‬":
WRSB = |ΔαB| > ThresholdWRSB
4
5
‫מתוך‬ ‫נמדד‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬:1(‫המבצעית‬ ‫המערכת‬‫ו‬2(‫אפליקציה‬
‫סובייקטיבית‬ ‫למדידה‬,‫ע‬ ‫ומאומת‬"‫פיזיולוגיות‬ ‫ומדידות‬ ‫התבוננות‬ ‫י‬
‫עבודה‬ ‫עומס‬
‫אתת‬
@‫עבודה‬ ‫עמדת‬
‫עבודה‬ ‫עומס‬
•Stretch-‫אירוע‬ ‫מאמץ‬
・‫אובייקטיבי‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬
・‫סובייקטיבי‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬
‫אפליקציה‬‫למדידת‬
‫עבודה‬ ‫עומס‬
‫סובייקטיבי‬
‫התבוננות‬
‫ת‬ ‫ו‬ ‫מ‬ ‫י‬ ‫א‬
‫משתנות‬
‫לב‬ ‫קצב‬
‫עור‬ ‫מוליכות‬
‫משימות‬ ‫הפעלת‬
•‫רכבת‬ ‫איחור‬≤3‫דק‬'
•‫טלפון‬ ‫שיחת‬
•‫תחזוקה‬ ‫עבודת‬
•‫תשתית‬ ‫ברכיב‬ ‫תקלה‬
•‫תאונה‬
‫משימה‬ ‫ביצוע‬
•‫ניתור‬)‫אוטומטי‬ ‫ביצוע‬(
•‫תכנון‬ ‫שינוי‬
•‫ידני‬ ‫ביצוע‬
•‫תקשורת‬)‫טלפון‬(
6
v‫מערכת‬ ‫ביצועי‬ ‫מדידת‬-‫דייקנות‬
§‫אזור‬ ‫בתוך‬ ‫הדייקנות‬A,‫המשמרת‬ ‫בזמן‬,‫הגידול‬ ‫סך‬ ‫הינו‬‫ב‬‫איחורים‬,‫כל‬ ‫של‬
‫איחור‬ ‫להן‬ ‫שהיה‬ ‫הרכבות‬)t > 3 min(‫מהאזור‬ ‫ביציאה‬ ‫או‬ ‫בכניסה‬
∆3 𝑃45&67 =
2
0
∑ ∆3 𝑃&,45&67
0
&12 ;	∆3 𝑃& = 𝑃&,89 − 𝑃&,"9
v‫בטיחות‬ ‫מדידת‬
§‫בטיחות‬ ‫תנאי‬
	#sSPAD*--# <‫אדום‬ ‫לרמזור‬ ‫גישות‬--# <‫מבוצעות‬ ‫לא‬ ‫תכנון‬ ‫שורות‬
§‫בטיחות‬ ‫מסרי‬
#‫הרכבות‬ ‫לנהגי‬ ‫שניתנו‬ ‫בטיחות‬ ‫הוראות‬
Signal	passed	at	danger	- SPAD*‫אדום‬ ‫רמזור‬ ‫מעבר‬
‫דייקנות‬-‫רכבות‬ ‫באיחורי‬ ‫הגידול‬ ‫סך‬
‫בטיחות‬–‫אדום‬ ‫רמזור‬ ‫ממעברי‬ ‫נגזרות‬&‫בטיחות‬ ‫מסרי‬
‫ביצועים‬‫ו‬‫בטיחות‬
7
‫ביצועים‬ ‫ניתוח‬
‫עבודה‬ ‫עומס‬ ‫ניתוח‬
‫בטיחות‬ ‫ניתוח‬
‫לניתוח‬ ‫ופונקציות‬ ‫תצוגה‬"‫גמישות‬ ‫של‬ ‫חלשות‬ ‫התראות‬
‫מערכתית‬"‫המעטפת‬ ‫גזרות‬ ‫לשלושת‬ ‫ביחס‬
Resiliencer
8
‫הרכבות‬ ‫בקרת‬ ‫מרכז‬ ‫מערך‬ ‫בפעולה‬ ‫צוותי‬ ‫תחקיר‬
§‫בלבד‬ ‫הביצועים‬ ‫בתחום‬ ‫חלשות‬ ‫התראות‬ ‫עם‬ ‫ראשון‬ ‫בשבוע‬
§‫התחומים‬ ‫שלושת‬ ‫בכל‬ ‫חלשות‬ ‫התראות‬ ‫עם‬ ‫השני‬ ‫בשבוע‬
‫ה‬ ‫עם‬ ‫צוותי‬ ‫תחקיר‬-Resiliencer‫ע‬"‫ומנהלם‬ ‫רכבות‬ ‫בקרי‬ ‫י‬
‫מבצעית‬ ‫פעילות‬ ‫בזמן‬ ‫שבוע‬ ‫למשך‬ ‫פעמיים‬ ‫בוצע‬
‫צוותי‬ ‫תחקיר‬
9
‫מערכת‬ ‫צירי‬ ‫בשלושה‬ ‫תחקור‬,‫פרטים‬ ‫לזיהוי‬ ‫מתורגם‬‫ב‬-‫ועכשיו״‬ ‫״כאן‬,
‫מגדיל‬‫המערכת‬ ‫גמישות‬ ‫שיפור‬ ‫לצורך‬ ‫המפורש‬ ‫הידע‬ ‫את‬
v‫בשלוש‬ ‫זמני‬ ‫בו‬ ‫תחקור‬‫ה‬‫המעטפת‬ ‫גבולות‬:
1(‫מערכת‬ ‫ביצועי‬,2(‫ו‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬-3(‫בטיחות‬
‫האלה‬ ‫מהתחומים‬ ‫באחד‬ ‫רק‬ ‫מתמקדים‬ ‫לרוב‬
v‫על‬ ‫דגש‬‫ועכשיו״‬ ‫״כאן‬
‫תחקור‬ ‫ביצוע‬‫העבודה‬ ‫סיום‬ ‫עם‬ ‫מיד‬‫המפעילים‬ ‫ע״י‬,‫בעזרת‬‫עדכני‬ ‫מידע‬,‫ייחודית‬ ‫פעולה‬ ‫הינה‬
‫רכבות‬ ‫במערכת‬
v‫לרדאר‬ ‫מתחת‬ ‫עוד‬ ‫אינן‬ ‫חלשות‬ ‫התראות‬
‫מראש‬ ‫הצפייה‬ ‫את‬ ‫לשפר‬ ‫יכולה‬ ‫חלשות‬ ‫להתראות‬ ‫לב‬ ‫תשומת‬,‫ולמנוע‬ ‫הלימוד‬ ‫יכולת‬ ‫את‬
‫אירוע‬ ‫הסלמת‬
v‫מערכת‬ ‫מרמת‬ ‫תרגום‬)‫צירים‬ ‫בשלושה‬(‫לזיהוי‬ ‫הניתנים‬ ‫לפרטים‬
‫ל‬ ‫נגישות‬-big	data‫המערכת‬ ‫גמישות‬ ‫את‬ ‫לשפר‬ ‫כדי‬ ‫מבצעיים‬ ‫אנשים‬ ‫עבור‬
‫פרטים‬ ‫לזיהוי‬ ‫דוגמאות‬:1(‫מסוימת‬ ‫רכבת‬ ‫של‬ ‫עיכוב‬;2(‫בתחנת‬ ‫מסוים‬ ‫ברגע‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬
‫מסוימת‬ ‫עבודה‬;3(‫מסוים‬ ‫רכבת‬ ‫לנהג‬ ‫מסוימת‬ ‫בטיחות‬ ‫הוראת‬
‫מבצעיים‬ ‫חידושים‬
10
‫אף‬ ‫רכבות‬-‫מול‬-‫מקולקל‬ ‫אדום‬ ‫רמזור‬ ‫מעבר‬ ‫לאחר‬ ‫אף‬,
‫פתוח‬ ‫גשר‬ ‫לפני‬,‫כבד‬ ‫בערפל‬
278 194
PP
PC
PO
PB
Zaandam-KogerveldZaanbridge
BR4151
Zaandam
screen	
split
1514 3325
‫תרשים‬‫ה‬-‫תאונה״‬ ‫״כמעט‬‫אף‬ ‫רכבות‬ ‫שתי‬ ‫עם‬-‫מול‬-‫אף‬
‫תאונה‬ ‫כמעט‬
11
‫תאונה״‬ ‫ה״כמעט‬ ‫לאירוע‬ ‫שגרמו‬ ‫הנושאים‬ ‫קטגוריות‬‫זהות‬
‫שעלו‬ ‫הנושאים‬ ‫לקטגוריות‬‫הצוותים‬ ‫בתחקירים‬
‫תאונה״‬ ‫ה״כמעט‬ ‫נושאי‬
Topic Topic category
Call in	sick	at 5AM Procedures
Early	shift	after	late	shift	
(until	7PM)
Work conditions
Night	formation	during	
early	shift	rush	hour
Work overview
Signaller	without night	
formation	experience
Work conditions
Train driver	trainee Staff functioning
Information split	between	
two	screens
Work overview
Bridge opening	in	conflict	
with	train	route
Planning
Broken signal Infrastructure
Fog with	low	visibility External conditions
2	options	turning	train Alternatives
‫הצוותים‬ ‫התחקירים‬ ‫נושאי‬
Topic Topic	category
Explaining	workload Work conditions
Reasoning	about	red	plan-lines Planning
The “high	green”	procedure Alternatives
Role	of	Dispatcher	with	cancelling	
trains Work overview
Rush hour	with	missing	rolling	stock Infrastructure
Absence	of	train	staff Staff functioning
Culture	differences	between	posts Work conditions
Rail	walker Procedures
Dependency	on	train driver	to	decrease	
delay Staff functioning
Adding	extra	stops	for	intercity Procedures
Troublesome	traveller	 External conditions
Inconsistent	train	cancelling Procedures
Tactics coping	with	delays Alternatives
‫השוואה‬
12
‫יומית‬ ‫יומי‬ ‫ברמה‬ ‫מתחקר‬ ‫ארגון‬,‫לומד‬,‫מיישם‬,‫מראש‬ ‫צופה‬
‫פעולות‬ ‫ומקדים‬
v‫אישיות‬ ‫יכולות‬
•‫לתחקר‬ ‫שיודעים‬ ‫מפעילים‬,‫ולנתח‬ ‫קבוצתית‬ ‫שיחה‬ ‫לנהל‬
v‫תהליכים‬
•‫משמרת‬ ‫כל‬ ‫בסוף‬ ‫תחקירים‬
•‫מהתחקירים‬ ‫שנוצר‬ ‫המפורש‬ ‫הידע‬ ‫ויישום‬ ‫אינטגרציה‬
v‫ארגון‬
•‫ביקורתית‬ ‫מחשבה‬ ‫תרבות‬
•‫החדשים‬ ‫התהליכים‬ ‫סביב‬ ‫התארגנות‬
v‫כלים‬
•‫זמן‬ ‫נתוני‬ ‫על‬ ‫המבוסס‬ ‫תחקור‬ ‫כלי‬-‫אמת‬
•‫מהנתונים‬ ‫כחלק‬ ‫סובייקטיבי‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬ ‫ומדד‬ ‫טלפון‬ ‫שיחות‬
‫השלכות‬
13
‫הבטיחות‬ ‫רמת‬ ‫שיפור‬ ‫למימוש‬,‫צוותי‬ ‫מתחקיר‬ ‫כתוצאה‬,‫נדרש‬:
1(‫הידע‬ ‫יישום‬,2(‫תחקיר‬ ‫כלי‬ ‫פיתוח‬,3(‫מנתח‬-‫מבצעי‬ ‫מערכת‬
v‫תחקיר‬‫צוותי‬‫על‬‫״התראות‬‫חלשות‬‫של‬‫גמישות‬‫מערכתית״‬,
‫בסוף‬‫כל‬‫משמרת‬,‫משחרר‬‫ומציף‬‫ידע‬‫רלוונטי‬‫מפורש‬‫מעבר‬
‫לפרוצדורות‬‫הקיימות‬
v‫לשיפור‬‫רמת‬‫הבטיחות‬‫נדרש‬:
(1‫יישום‬‫הידע‬‫המפורש‬‫בכל‬‫רבדי‬‫המערכת‬)‫מאמץ‬‫ארגוני‬(
(2‫פיתוח‬‫כלי‬‫תחקיר‬)‫דומה‬‫ל‬-Resiliencer(,‫המציג‬‫התראות‬
‫חלשות‬‫ומאפשר‬‫ניתוח‬‫ע״י‬‫בקרים‬/‫מפעילים‬)‫אתתים‬/‫פקדים‬(
(3‫הרחבת‬‫תפקיד‬‫בקר‬/‫מפעיל‬)‫אתת‬(‫ל‬‫מנתח‬-‫מערכת‬‫מבצעי‬,
‫בסוף‬‫כל‬‫משמרת‬
‫מסקנות‬
‫מערכת‬ ‫מנתח‬
‫מבצעי‬
‫אתת‬ ‫תפקיד‬ ‫התפתחות‬-‫הקודמת‬ ‫במאה‬ ‫רכבות‬
14
‫עבודה‬ ‫עומס‬,‫תאוריה‬,‫מערכת‬ ‫ניתוח‬,‫מחקרים‬ ‫רשימת‬,‫ורשימת‬
‫פרסומים‬
‫תוכן‬:
•‫עבודה‬ ‫עומס‬ ‫חלוקת‬ ‫מדידת‬
•‫צוותי‬ ‫לתחקיר‬ ‫תיאורטי‬ ‫מודל‬
•‫לתחקיר‬ ‫כלי‬ ‫ניתוח‬
•‫שדה‬ ‫מחקרי‬ ‫רשימת‬
•‫פרסומים‬ ‫רשימת‬
‫נספח‬
15
‫ב‬ ‫רק‬-0.6%)5‫דקות‬(!‫העבודה‬ ‫מיום‬‫עומס‬ ‫היה‬‫גבוה‬ ‫עבודה‬,
2/3‫מהזמן‬‫עומס‬‫ו‬ ‫נמוך‬ ‫העבודה‬-1/3‫מהזמן‬‫העומס‬‫בינוני‬
§‫למשך‬ ‫סובייקטיביות‬ ‫מדידות‬ ‫על‬ ‫מבוסס‬
‫בין‬ ‫אחד‬ ‫שבוע‬7‫ו‬ ‫בבוקר‬-9‫בערב‬
§‫העבודה‬ ‫עומס‬ ‫פילוג‬ ‫תוצאות‬‫הן‬ ‫ליממה‬:
71.3%‫נמוך‬,28.3%‫בינוני‬,0.4%‫גבוה‬
‫עומס‬ ‫חלוקת‬
§‫רכבות‬ ‫מסילת‬ ‫ֹהולנד‬‫ל‬
‫באירופה‬ ‫עמוסה‬ ‫הכי‬
‫השלישי‬ ‫במקום‬ ‫והיא‬
‫ויפן‬ ‫שוויץ‬ ‫אחרי‬ ‫בעולם‬
§‫ביממה‬ ‫נוסעים‬ ‫כמיליון‬!
§‫הרכבות‬ ‫בקרת‬
‫יותר‬ ‫ולאחר‬ ‫ממוחשבת‬
‫מ‬20‫ללא‬ ‫כמעט‬ ‫שנה‬
‫בגים‬)‫בנתונים‬ ‫גם‬(
63,4%
36,0%
0,6%
‫בין‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬ ‫פילוג‬7‫עד‬ ‫בבוקר‬9‫בערב‬
‫בזוולה‬ ‫הבקרה‬ ‫במרכז‬ ‫מדידה‬ ‫שבוע‬)‫הולנד‬(
‫נמוך‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬
‫בינוני‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬
‫גבוה‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬
16
‫מערכתית״‬ ‫גמישות‬ ‫של‬ ‫חלשות‬ ‫״התראות‬ ‫על‬ ‫צוותי‬ ‫תחקיר‬,‫בסוף‬
‫המשמרת‬,‫ונגיש‬ ‫מפורש‬ ‫לידע‬ ‫נסתר‬ ‫רלוונטי‬ ‫ידע‬ ‫הופך‬
vIndividual	Data-Frame		
model	of	sensemaking
(Klein	et	al.,	2006)	
interacting	with	shared	
Data-Frame:
v‫צוותי‬ ‫תחקיר‬ ‫תהליך‬
‫המשמרת‬ ‫בסוף‬:
‫תיאורטי‬ ‫מודל‬
17
ABSTRACTION	HIERARCHY	DESCRIBING	THE	RESILIENCER	APP
‫מערכת‬ ‫ניתוח‬
18
ZWOLLE	- ALGORITHMS	OF	WORKLOAD	AND	PUNCTUALITY	
ALKMAAR	- TEAM	REFLECTION	WITH	REAL-TIME	RESILIENCER
q November	2013	and	January	2014	@	Post	Zwolle:	Workload	resilience	signals
§ from	Monday	until	Friday	25-29/11/2013	and	27-31/1/2014
§ Subjective	workload	App	comparison	with	off-line	data	from	operation	system
§ Correlation	search	with	heart	rate	variability
q April	2014	@	Post	Zwolle:	Punctuality	resilience	signals
§ From	Monday	31/3/2014	until	Friday	4/4/2014
§ Punctuality	signals	(algorithm)	based	on	off-line	data
§ Research	relation	between	workload	and	punctuality	signals
q April	2015	@	Post	Alkmaar:	Team	reflection	with	Resiliencer-performance	(punctuality)
§ From	Monday	27/4/2015	until	Friday	1/5/2015
§ Making	knowledge	explicit	through	team	reflection	on	punctuality	changes
q November	2015	@	Post	Alkmaar:	Team	reflection	with	the	Resiliencer	on	all	3	boundaries:	
Performance,	Workload	and	Safety
§ 29/10	without	Resiliencer;	2-6/11	with	Resiliencer	during	early	and	late	shift
§ Making	knowledge	explicit	through	team	reflection	on	3	boundaries
§ Verify	workload	algorithm	from	system	data	with	observation	and	skin	conductance
‫שדה‬ ‫מחקרי‬
19
‫הניב‬ ‫המחקר‬11‫פרסומים‬
‫פרסומים‬
1. Siegel, A. W., & Schraagen, J. M. C. (2014a). Developing resilience signals for the Dutch railway system. In 5th REA Symposium
managing trade offs; 24th-27th June 2013, Soesterberg, Netherlands (pp. 191–196). http://hdl.handle.net/1811/60454
2. Siegel, A. W., & Schraagen, J. M. C. (2014b). A method to reveal workload weak-resilience-signals at a rail control post. In D. Harris
(Ed.), HCII 2014 (pp. 82–93). Springer Berlin Heidelberg. doi:10.1007/978-3-319-07515-0
3. Siegel, A. W., & Schraagen, J. M. C. (2014c). Measuring workload weak resilience signals at a rail control post. IIE Transactions on
Occupational Ergonomics and Human Factors, 2(3-4), 179–193. doi:10.1080/21577323.2014.958632
4. Regt de, A., Siegel, A. W., & Schraagen, J. M. C. (2016). Towards quantifying metrics for rail-system resilience: Identification and
analysis of performance weak resilience signals. Cognition, Technology & Work, 18(2), pages 319-331. doi:10.1007/s10111-015-0356-9
5. Siegel, A. W., & Schraagen, J. M. C. (2014d). Can weak-resilience-signals (WRS) reveal obstacles compromising (rail-) system
resilience? In D. de Waard, J. Sauer, S. Röttger, A. Kluge, D. Manzey, C. Weikert, … H. Hoonhout (Eds.), Proceedings of the Human
Factors and Ergonomics Society Europe Chapter 2014 Annual Conference (Vol. 2333–4959, pp. 187–191). Retrieved from
http://www.hfes-europe.org/human-factors-high-reliability-industries-2/
6. Siegel, A. W., & Schraagen, J. M. C. (2015). Can team reflection of rail operators make resilience-related knowledge explicit? - an
observational study design. In 6h Resilience Engineering Symposium, Lisbon, 22-25 June 2015 (p. in production).
7. Siegel, A. W. (2015). Design to enhance resilience of (rail-)control rooms [poster]. Human Factors and Ergonomics Society Europe
Chapter 2015 Annual Conference. Retrieved from http://doc.utwente.nl/97347/
8. Broekhoven van, R., Siegel, A. W., Schraagen, J. M. C., & Noordzij, M. L. (2016). Comparison of real-time relative workload
measurements in rail signallers. In B. Milius & A. Naumann (Eds.), Rail Human Factors Proceedings of the 2nd Germany Workshop
March, 8th and 9th, 2016, Stadthalle Braunschweig (pp. 30–40). Braunschweig: ITS automotive nord.
9. Siegel, A. W., & Schraagen, J. M. C. (2017). Team reflection makes resilience-related knowledge explicit through collaborative
sensemaking: observation study at a rail post. Cognition, Technology, and Work, 19(1), 127-142. https://doi.org/10.1007/s10111-
016-0400-4
10. Siegel, A. W., & Schraagen, J. M. C. (2017). Beyond procedures: Team reflection in a rail control centre to enhance resilience. Safety
Science , 91, 181–191. doi:10.1016/j.ssci.2016.08.013
11. Siegel, A. W. (2017) Team reflection on weak resilience signals: resilience enhancement of a rail sociotechnical system. Thesis,
https://doi.org/10.3990/1.9789036542753

More Related Content

Similar to אהרון סיגל (2017 איל ב) תחקיר צוותי על התראות חלשות של גמישות מערכתית 1.0

Solar edge
Solar edgeSolar edge
Solar edge
Dani Golan
 
Ciso back to the future - network vulnerabilities
Ciso   back to the future - network vulnerabilitiesCiso   back to the future - network vulnerabilities
Ciso back to the future - network vulnerabilities
Rafel Ivgi
 
Supply Chain In Disruption חזרה להנחות היסוד במצב של הפרעה
Supply Chain In Disruption חזרה להנחות היסוד במצב של הפרעהSupply Chain In Disruption חזרה להנחות היסוד במצב של הפרעה
Supply Chain In Disruption חזרה להנחות היסוד במצב של הפרעה
קבוצת נירם גיתן NGG
 
כנס לקוחות Kineo הצגת פרויקט פזידע
כנס לקוחות Kineo   הצגת פרויקט פזידעכנס לקוחות Kineo   הצגת פרויקט פזידע
כנס לקוחות Kineo הצגת פרויקט פזידעLiat Oren-Wachs
 
393766058 cyber-measurement
393766058 cyber-measurement393766058 cyber-measurement
393766058 cyber-measurement
Inbalraanan
 
פרויקט גמר חלק 1
פרויקט גמר חלק 1פרויקט גמר חלק 1
פרויקט גמר חלק 1Raz Zukran
 
ניהול אנרגיה בארגונים עסקיים.pdf
ניהול אנרגיה בארגונים עסקיים.pdfניהול אנרגיה בארגונים עסקיים.pdf
ניהול אנרגיה בארגונים עסקיים.pdf
Oded Rotter
 
Dcl צביקה מנלה - סיפורי לקוחות
Dcl   צביקה מנלה - סיפורי לקוחותDcl   צביקה מנלה - סיפורי לקוחות
Dcl צביקה מנלה - סיפורי לקוחותTaldor Group
 
רן רוזנצוויג, מנכ"ל גרינטופס אנרגיה"מערכות לניהול וניטור אנרגיה - לא מה שחשבתם"
רן רוזנצוויג, מנכ"ל גרינטופס אנרגיה"מערכות לניהול וניטור אנרגיה - לא מה שחשבתם" רן רוזנצוויג, מנכ"ל גרינטופס אנרגיה"מערכות לניהול וניטור אנרגיה - לא מה שחשבתם"
רן רוזנצוויג, מנכ"ל גרינטופס אנרגיה"מערכות לניהול וניטור אנרגיה - לא מה שחשבתם" Tashtiot media
 
Qa extreme2011 from classic lc to agile and the testers types of the future_b...
Qa extreme2011 from classic lc to agile and the testers types of the future_b...Qa extreme2011 from classic lc to agile and the testers types of the future_b...
Qa extreme2011 from classic lc to agile and the testers types of the future_b...
Eran Kinsbrunner
 
VANET_Simulator_Presentation
VANET_Simulator_PresentationVANET_Simulator_Presentation
VANET_Simulator_PresentationNaaman Sittsamer
 

Similar to אהרון סיגל (2017 איל ב) תחקיר צוותי על התראות חלשות של גמישות מערכתית 1.0 (11)

Solar edge
Solar edgeSolar edge
Solar edge
 
Ciso back to the future - network vulnerabilities
Ciso   back to the future - network vulnerabilitiesCiso   back to the future - network vulnerabilities
Ciso back to the future - network vulnerabilities
 
Supply Chain In Disruption חזרה להנחות היסוד במצב של הפרעה
Supply Chain In Disruption חזרה להנחות היסוד במצב של הפרעהSupply Chain In Disruption חזרה להנחות היסוד במצב של הפרעה
Supply Chain In Disruption חזרה להנחות היסוד במצב של הפרעה
 
כנס לקוחות Kineo הצגת פרויקט פזידע
כנס לקוחות Kineo   הצגת פרויקט פזידעכנס לקוחות Kineo   הצגת פרויקט פזידע
כנס לקוחות Kineo הצגת פרויקט פזידע
 
393766058 cyber-measurement
393766058 cyber-measurement393766058 cyber-measurement
393766058 cyber-measurement
 
פרויקט גמר חלק 1
פרויקט גמר חלק 1פרויקט גמר חלק 1
פרויקט גמר חלק 1
 
ניהול אנרגיה בארגונים עסקיים.pdf
ניהול אנרגיה בארגונים עסקיים.pdfניהול אנרגיה בארגונים עסקיים.pdf
ניהול אנרגיה בארגונים עסקיים.pdf
 
Dcl צביקה מנלה - סיפורי לקוחות
Dcl   צביקה מנלה - סיפורי לקוחותDcl   צביקה מנלה - סיפורי לקוחות
Dcl צביקה מנלה - סיפורי לקוחות
 
רן רוזנצוויג, מנכ"ל גרינטופס אנרגיה"מערכות לניהול וניטור אנרגיה - לא מה שחשבתם"
רן רוזנצוויג, מנכ"ל גרינטופס אנרגיה"מערכות לניהול וניטור אנרגיה - לא מה שחשבתם" רן רוזנצוויג, מנכ"ל גרינטופס אנרגיה"מערכות לניהול וניטור אנרגיה - לא מה שחשבתם"
רן רוזנצוויג, מנכ"ל גרינטופס אנרגיה"מערכות לניהול וניטור אנרגיה - לא מה שחשבתם"
 
Qa extreme2011 from classic lc to agile and the testers types of the future_b...
Qa extreme2011 from classic lc to agile and the testers types of the future_b...Qa extreme2011 from classic lc to agile and the testers types of the future_b...
Qa extreme2011 from classic lc to agile and the testers types of the future_b...
 
VANET_Simulator_Presentation
VANET_Simulator_PresentationVANET_Simulator_Presentation
VANET_Simulator_Presentation
 

More from Yoram Elazary

טופס הרשמה ושאלון פרטים אישיים לחבר מועמד לאגודה
טופס הרשמה ושאלון פרטים אישיים לחבר מועמד לאגודהטופס הרשמה ושאלון פרטים אישיים לחבר מועמד לאגודה
טופס הרשמה ושאלון פרטים אישיים לחבר מועמד לאגודה
Yoram Elazary
 
אילן זיו אורי קדושי Ipsa presentation
אילן זיו אורי קדושי Ipsa presentationאילן זיו אורי קדושי Ipsa presentation
אילן זיו אורי קדושי Ipsa presentation
Yoram Elazary
 
רן כהן מצגת מינהל הבטיחות- בנייה-האגודה הישראלית לבטיחות
רן כהן מצגת מינהל הבטיחות-  בנייה-האגודה הישראלית לבטיחותרן כהן מצגת מינהל הבטיחות-  בנייה-האגודה הישראלית לבטיחות
רן כהן מצגת מינהל הבטיחות- בנייה-האגודה הישראלית לבטיחות
Yoram Elazary
 
אמיר מורשתי השפעת המאבק בתאונות העבודה
אמיר מורשתי השפעת המאבק בתאונות העבודהאמיר מורשתי השפעת המאבק בתאונות העבודה
אמיר מורשתי השפעת המאבק בתאונות העבודה
Yoram Elazary
 
רונן ורדי היבטים משפטיים בהפעלת קבלנים - כנס אילב
רונן ורדי היבטים משפטיים בהפעלת קבלנים - כנס אילברונן ורדי היבטים משפטיים בהפעלת קבלנים - כנס אילב
רונן ורדי היבטים משפטיים בהפעלת קבלנים - כנס אילב
Yoram Elazary
 
ד"ר אבי גריפל - ניתוח סיכונים בשיטת Bow Tie
ד"ר אבי גריפל - ניתוח סיכונים בשיטת Bow Tie ד"ר אבי גריפל - ניתוח סיכונים בשיטת Bow Tie
ד"ר אבי גריפל - ניתוח סיכונים בשיטת Bow Tie
Yoram Elazary
 
רם קורש - מה נוכל ללמוד מבטיחות בתעופה
רם קורש - מה נוכל ללמוד מבטיחות בתעופהרם קורש - מה נוכל ללמוד מבטיחות בתעופה
רם קורש - מה נוכל ללמוד מבטיחות בתעופה
Yoram Elazary
 
אורי גור מחוייבים לחיים-2017 וולוו - בטיחות
אורי גור מחוייבים לחיים-2017 וולוו - בטיחותאורי גור מחוייבים לחיים-2017 וולוו - בטיחות
אורי גור מחוייבים לחיים-2017 וולוו - בטיחות
Yoram Elazary
 
יורם אלעזרי מצגת פעילות האגודה 2017
יורם אלעזרי  מצגת פעילות האגודה 2017יורם אלעזרי  מצגת פעילות האגודה 2017
יורם אלעזרי מצגת פעילות האגודה 2017
Yoram Elazary
 
נבחרים למוסדות האגודה בחירות ספטמבר 2016
נבחרים למוסדות האגודה בחירות ספטמבר 2016נבחרים למוסדות האגודה בחירות ספטמבר 2016
נבחרים למוסדות האגודה בחירות ספטמבר 2016
Yoram Elazary
 
מצגת פעילות האגודה 2016
מצגת פעילות האגודה 2016מצגת פעילות האגודה 2016
מצגת פעילות האגודה 2016
Yoram Elazary
 
ניתוח סיכונים בשיטת Lopa - מהנדס שי שגב
ניתוח סיכונים בשיטת Lopa - מהנדס שי שגבניתוח סיכונים בשיטת Lopa - מהנדס שי שגב
ניתוח סיכונים בשיטת Lopa - מהנדס שי שגב
Yoram Elazary
 
הערכת הסיכון ותפיסת הסיכון - ד"ר רז דקל
הערכת הסיכון ותפיסת הסיכון -  ד"ר רז דקלהערכת הסיכון ותפיסת הסיכון -  ד"ר רז דקל
הערכת הסיכון ותפיסת הסיכון - ד"ר רז דקל
Yoram Elazary
 
ארגונומיה חידושים בתקינה,טלטול משאות-צביקה כץ- ארגוטיים
ארגונומיה חידושים בתקינה,טלטול משאות-צביקה כץ- ארגוטייםארגונומיה חידושים בתקינה,טלטול משאות-צביקה כץ- ארגוטיים
ארגונומיה חידושים בתקינה,טלטול משאות-צביקה כץ- ארגוטיים
Yoram Elazary
 
אחריותו של יועץ הבטיחות - עו"ד אמיר מורשתי
אחריותו של יועץ הבטיחות - עו"ד אמיר מורשתיאחריותו של יועץ הבטיחות - עו"ד אמיר מורשתי
אחריותו של יועץ הבטיחות - עו"ד אמיר מורשתי
Yoram Elazary
 
מסלול ניהול בטיחות לממוני בטיחות
מסלול ניהול בטיחות לממוני בטיחותמסלול ניהול בטיחות לממוני בטיחות
מסלול ניהול בטיחות לממוני בטיחות
Yoram Elazary
 
הצגת האגודה הישראלית להנדסת בטיחות (ISSE) ומטרותיה
הצגת האגודה הישראלית להנדסת בטיחות (ISSE) ומטרותיההצגת האגודה הישראלית להנדסת בטיחות (ISSE) ומטרותיה
הצגת האגודה הישראלית להנדסת בטיחות (ISSE) ומטרותיהYoram Elazary
 
דוח הועדה הציבורית לקידום הבטיחות בעבודה והבריאות התעסוקתית (וועדת אדם)
דוח הועדה הציבורית לקידום הבטיחות בעבודה והבריאות התעסוקתית (וועדת אדם)דוח הועדה הציבורית לקידום הבטיחות בעבודה והבריאות התעסוקתית (וועדת אדם)
דוח הועדה הציבורית לקידום הבטיחות בעבודה והבריאות התעסוקתית (וועדת אדם)Yoram Elazary
 
נועם רענן תאונות 2014 - כנס אגודה להנדסת בטיחות 26 5 15
נועם רענן תאונות 2014 - כנס אגודה להנדסת בטיחות 26 5 15נועם רענן תאונות 2014 - כנס אגודה להנדסת בטיחות 26 5 15
נועם רענן תאונות 2014 - כנס אגודה להנדסת בטיחות 26 5 15Yoram Elazary
 
אשר גרנר סוגיית הבטיחות
אשר גרנר סוגיית הבטיחותאשר גרנר סוגיית הבטיחות
אשר גרנר סוגיית הבטיחותYoram Elazary
 

More from Yoram Elazary (20)

טופס הרשמה ושאלון פרטים אישיים לחבר מועמד לאגודה
טופס הרשמה ושאלון פרטים אישיים לחבר מועמד לאגודהטופס הרשמה ושאלון פרטים אישיים לחבר מועמד לאגודה
טופס הרשמה ושאלון פרטים אישיים לחבר מועמד לאגודה
 
אילן זיו אורי קדושי Ipsa presentation
אילן זיו אורי קדושי Ipsa presentationאילן זיו אורי קדושי Ipsa presentation
אילן זיו אורי קדושי Ipsa presentation
 
רן כהן מצגת מינהל הבטיחות- בנייה-האגודה הישראלית לבטיחות
רן כהן מצגת מינהל הבטיחות-  בנייה-האגודה הישראלית לבטיחותרן כהן מצגת מינהל הבטיחות-  בנייה-האגודה הישראלית לבטיחות
רן כהן מצגת מינהל הבטיחות- בנייה-האגודה הישראלית לבטיחות
 
אמיר מורשתי השפעת המאבק בתאונות העבודה
אמיר מורשתי השפעת המאבק בתאונות העבודהאמיר מורשתי השפעת המאבק בתאונות העבודה
אמיר מורשתי השפעת המאבק בתאונות העבודה
 
רונן ורדי היבטים משפטיים בהפעלת קבלנים - כנס אילב
רונן ורדי היבטים משפטיים בהפעלת קבלנים - כנס אילברונן ורדי היבטים משפטיים בהפעלת קבלנים - כנס אילב
רונן ורדי היבטים משפטיים בהפעלת קבלנים - כנס אילב
 
ד"ר אבי גריפל - ניתוח סיכונים בשיטת Bow Tie
ד"ר אבי גריפל - ניתוח סיכונים בשיטת Bow Tie ד"ר אבי גריפל - ניתוח סיכונים בשיטת Bow Tie
ד"ר אבי גריפל - ניתוח סיכונים בשיטת Bow Tie
 
רם קורש - מה נוכל ללמוד מבטיחות בתעופה
רם קורש - מה נוכל ללמוד מבטיחות בתעופהרם קורש - מה נוכל ללמוד מבטיחות בתעופה
רם קורש - מה נוכל ללמוד מבטיחות בתעופה
 
אורי גור מחוייבים לחיים-2017 וולוו - בטיחות
אורי גור מחוייבים לחיים-2017 וולוו - בטיחותאורי גור מחוייבים לחיים-2017 וולוו - בטיחות
אורי גור מחוייבים לחיים-2017 וולוו - בטיחות
 
יורם אלעזרי מצגת פעילות האגודה 2017
יורם אלעזרי  מצגת פעילות האגודה 2017יורם אלעזרי  מצגת פעילות האגודה 2017
יורם אלעזרי מצגת פעילות האגודה 2017
 
נבחרים למוסדות האגודה בחירות ספטמבר 2016
נבחרים למוסדות האגודה בחירות ספטמבר 2016נבחרים למוסדות האגודה בחירות ספטמבר 2016
נבחרים למוסדות האגודה בחירות ספטמבר 2016
 
מצגת פעילות האגודה 2016
מצגת פעילות האגודה 2016מצגת פעילות האגודה 2016
מצגת פעילות האגודה 2016
 
ניתוח סיכונים בשיטת Lopa - מהנדס שי שגב
ניתוח סיכונים בשיטת Lopa - מהנדס שי שגבניתוח סיכונים בשיטת Lopa - מהנדס שי שגב
ניתוח סיכונים בשיטת Lopa - מהנדס שי שגב
 
הערכת הסיכון ותפיסת הסיכון - ד"ר רז דקל
הערכת הסיכון ותפיסת הסיכון -  ד"ר רז דקלהערכת הסיכון ותפיסת הסיכון -  ד"ר רז דקל
הערכת הסיכון ותפיסת הסיכון - ד"ר רז דקל
 
ארגונומיה חידושים בתקינה,טלטול משאות-צביקה כץ- ארגוטיים
ארגונומיה חידושים בתקינה,טלטול משאות-צביקה כץ- ארגוטייםארגונומיה חידושים בתקינה,טלטול משאות-צביקה כץ- ארגוטיים
ארגונומיה חידושים בתקינה,טלטול משאות-צביקה כץ- ארגוטיים
 
אחריותו של יועץ הבטיחות - עו"ד אמיר מורשתי
אחריותו של יועץ הבטיחות - עו"ד אמיר מורשתיאחריותו של יועץ הבטיחות - עו"ד אמיר מורשתי
אחריותו של יועץ הבטיחות - עו"ד אמיר מורשתי
 
מסלול ניהול בטיחות לממוני בטיחות
מסלול ניהול בטיחות לממוני בטיחותמסלול ניהול בטיחות לממוני בטיחות
מסלול ניהול בטיחות לממוני בטיחות
 
הצגת האגודה הישראלית להנדסת בטיחות (ISSE) ומטרותיה
הצגת האגודה הישראלית להנדסת בטיחות (ISSE) ומטרותיההצגת האגודה הישראלית להנדסת בטיחות (ISSE) ומטרותיה
הצגת האגודה הישראלית להנדסת בטיחות (ISSE) ומטרותיה
 
דוח הועדה הציבורית לקידום הבטיחות בעבודה והבריאות התעסוקתית (וועדת אדם)
דוח הועדה הציבורית לקידום הבטיחות בעבודה והבריאות התעסוקתית (וועדת אדם)דוח הועדה הציבורית לקידום הבטיחות בעבודה והבריאות התעסוקתית (וועדת אדם)
דוח הועדה הציבורית לקידום הבטיחות בעבודה והבריאות התעסוקתית (וועדת אדם)
 
נועם רענן תאונות 2014 - כנס אגודה להנדסת בטיחות 26 5 15
נועם רענן תאונות 2014 - כנס אגודה להנדסת בטיחות 26 5 15נועם רענן תאונות 2014 - כנס אגודה להנדסת בטיחות 26 5 15
נועם רענן תאונות 2014 - כנס אגודה להנדסת בטיחות 26 5 15
 
אשר גרנר סוגיית הבטיחות
אשר גרנר סוגיית הבטיחותאשר גרנר סוגיית הבטיחות
אשר גרנר סוגיית הבטיחות
 

אהרון סיגל (2017 איל ב) תחקיר צוותי על התראות חלשות של גמישות מערכתית 1.0

  • 1. ‫ד‬"‫סיגל‬ ‫אהרון‬ ‫ר‬ Willy.Siegel@Innofacer.nl 8 May 2017 Version 1.0 3-5-2017 ‫ה‬ ‫האגודה‬ ‫של‬ ‫כנס‬‫י‬‫בטיחות‬ ‫להנדסת‬ ‫שראלית‬)‫איל‬"‫ב‬(8‫במאי‬2017 ‫על‬ ‫צוותי‬ ‫תחקיר‬"‫מערכתית‬ ‫גמישות‬ ‫של‬ ‫חלשות‬ ‫התראות‬" ‫הבטיחות‬ ‫רמת‬ ‫שיפור‬ ‫מאפשר‬
  • 2. 2 ‫צוותי‬ ‫תחקיר‬‫חלשות‬ ‫התראות‬ ‫על‬‫משפר‬‫את‬‫הגמישות‬ ‫המערכתית‬ ‫והעמידות‬)Resilience(‫הבטיחות‬ ‫את‬ ‫ובכך‬ v‫מבוא‬-‫עקרונות‬Resilience‫ו‬IImanagementSafety v‫מודל‬‫ל‬"‫מערכתית‬ ‫גמישות‬ ‫של‬ ‫חלשות‬ ‫התראות‬" §‫כללי‬ ‫מתמטי‬ ‫ומודל‬ ‫הגדרה‬ §‫רכבות‬ ‫בקרת‬ ‫בתחום‬ ‫מודלים‬:‫עבודה‬ ‫עומס‬,‫ובטיחות‬ ‫ביצועים‬ v‫אפליקציה‬‫החלשות‬ ‫להתראות‬)Resiliencer( v‫צוותי‬ ‫תחקיר‬‫החלשות‬ ‫ההתראות‬ ‫על‬ v‫השוואה‬‫לנושאי‬ ‫התחקירים‬ ‫נושאי‬ ‫בין‬)‫כמעט‬(‫תאונה‬ v‫מסכנה‬:‫צוותים‬ ‫תחקירים‬‫על‬‫את‬ ‫משפרים‬ ‫חלשות‬ ‫התראות‬ ‫הכוללת‬ ‫המערכתית‬ ‫הגמישות‬)Resilience(‫הבטיחות‬ ‫את‬ ‫ובכך‬ ‫עניינים‬ ‫תוכן‬
  • 3. 3 Safety management II‫מתמקד‬‫יום‬ ‫ותוצאות‬ ‫בפעולות‬-‫יומיות‬,‫הן‬ ‫והן‬ ‫בסיכונים‬‫בהזדמנויות‬,‫ותואם‬‫ל‬‫ועמידות‬ ‫גמישות‬ ‫הנדסת‬‫מערכתית‬ v‫גמישות‬ ‫הנדסת‬‫מערכתית‬ ‫ועמידות‬)(Resilience engineering ‫סוציו‬ ‫מערכת‬ ‫משאבי‬ ‫בניהול‬ ‫מתמקדת‬-‫כדי‬ ‫מורכבת‬ ‫טכנית‬ ‫עם‬ ‫להתמודד‬‫בלתי‬ ‫אירועים‬-‫ידועים‬‫ובלתי‬-‫צפויים‬)Woods, 2006( vSafety management II‫מתמקד‬‫יום‬ ‫ותוצאות‬ ‫בפעולות‬-‫יומיות‬, ‫בהזדמנויות‬ ‫והן‬ ‫בסיכונים‬ ‫הן‬)Hollnagel, 2014( ‫מבוא‬ Safety Focus of Safety-I: Accidents and incidents Resilience Focus of Safety-II: Everyday actions and outcomes- risks as well as opportunities §Safety management I‫מתמקד‬ ‫ותקריות‬ ‫בתאונות‬‫בלבד‬ §Safety management II‫יותר‬ ‫רחב‬ ‫לראיה‬ ‫ושייך‬ ‫הבטיחות‬ ‫מרמת‬ ‫ועמידות‬ ‫גמישות‬ ‫של‬ ‫ההנדסית‬ ‫כוללת‬ ‫מערכתית‬
  • 4. 4 d BPBS αP dP=d·CosαP ‫תיאורטי‬ ‫מודל‬ ‫״‬‫התראות‬‫גמישות‬ ‫של‬ ‫חלשות‬‫מערכתית״‬‫מתנועות‬ ‫נגזרות‬ ‫מעמיק‬ ‫לתחקור‬ ‫עניין‬ ‫ויוצרות‬ ‫המערכת‬ ‫למעטפת‬ v‫״התראות‬‫חלשות‬‫של‬‫גמישות‬‫מערכתית״‬‫יוצרות‬‫עניין‬ ‫לתחקור‬‫מעמיק‬‫כדי‬‫לפתח‬‫ידע‬‫מפורש‬‫על‬‫המערכת‬ ‫הסוצי‬-‫טכנית‬ v‫״התראות‬‫חלשות‬‫של‬‫גמישות‬‫מערכתית״‬‫נגזרות‬ ‫מתנועות‬‫למעטפת‬‫המערכת‬‫ביחס‬‫לתקופה‬‫קודמת‬ v‫גבולות‬‫מעטפת‬:‫ביצועי‬‫מערכת‬,‫עומס‬‫עבודה‬‫ובטיחות‬ v‫מודל‬‫כמותי‬‫ל‬-‫״התראות‬‫חלשות‬‫של‬‫גמישות‬‫מערכתית״‬ §‫הלחץ‬‫על‬‫הגבול‬B‫מתואר‬‫ע‬"‫י‬n‫פרמטרים‬‫מדידים‬: 𝛼" = 𝑓" 𝑃&",𝑖 = 1, … ,𝑛 §‫שינויי‬‫הלחץ‬: n,…,1=i;iBk∆𝛼" = ∑ 𝑘&" / ∆𝑃&" ,0 &12 §"‫התראות‬‫חלשות‬‫של‬‫גמישות‬‫מערכתית‬": WRSB = |ΔαB| > ThresholdWRSB 4
  • 5. 5 ‫מתוך‬ ‫נמדד‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬:1(‫המבצעית‬ ‫המערכת‬‫ו‬2(‫אפליקציה‬ ‫סובייקטיבית‬ ‫למדידה‬,‫ע‬ ‫ומאומת‬"‫פיזיולוגיות‬ ‫ומדידות‬ ‫התבוננות‬ ‫י‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬ ‫אתת‬ @‫עבודה‬ ‫עמדת‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬ •Stretch-‫אירוע‬ ‫מאמץ‬ ・‫אובייקטיבי‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬ ・‫סובייקטיבי‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬ ‫אפליקציה‬‫למדידת‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬ ‫סובייקטיבי‬ ‫התבוננות‬ ‫ת‬ ‫ו‬ ‫מ‬ ‫י‬ ‫א‬ ‫משתנות‬ ‫לב‬ ‫קצב‬ ‫עור‬ ‫מוליכות‬ ‫משימות‬ ‫הפעלת‬ •‫רכבת‬ ‫איחור‬≤3‫דק‬' •‫טלפון‬ ‫שיחת‬ •‫תחזוקה‬ ‫עבודת‬ •‫תשתית‬ ‫ברכיב‬ ‫תקלה‬ •‫תאונה‬ ‫משימה‬ ‫ביצוע‬ •‫ניתור‬)‫אוטומטי‬ ‫ביצוע‬( •‫תכנון‬ ‫שינוי‬ •‫ידני‬ ‫ביצוע‬ •‫תקשורת‬)‫טלפון‬(
  • 6. 6 v‫מערכת‬ ‫ביצועי‬ ‫מדידת‬-‫דייקנות‬ §‫אזור‬ ‫בתוך‬ ‫הדייקנות‬A,‫המשמרת‬ ‫בזמן‬,‫הגידול‬ ‫סך‬ ‫הינו‬‫ב‬‫איחורים‬,‫כל‬ ‫של‬ ‫איחור‬ ‫להן‬ ‫שהיה‬ ‫הרכבות‬)t > 3 min(‫מהאזור‬ ‫ביציאה‬ ‫או‬ ‫בכניסה‬ ∆3 𝑃45&67 = 2 0 ∑ ∆3 𝑃&,45&67 0 &12 ; ∆3 𝑃& = 𝑃&,89 − 𝑃&,"9 v‫בטיחות‬ ‫מדידת‬ §‫בטיחות‬ ‫תנאי‬ #sSPAD*--# <‫אדום‬ ‫לרמזור‬ ‫גישות‬--# <‫מבוצעות‬ ‫לא‬ ‫תכנון‬ ‫שורות‬ §‫בטיחות‬ ‫מסרי‬ #‫הרכבות‬ ‫לנהגי‬ ‫שניתנו‬ ‫בטיחות‬ ‫הוראות‬ Signal passed at danger - SPAD*‫אדום‬ ‫רמזור‬ ‫מעבר‬ ‫דייקנות‬-‫רכבות‬ ‫באיחורי‬ ‫הגידול‬ ‫סך‬ ‫בטיחות‬–‫אדום‬ ‫רמזור‬ ‫ממעברי‬ ‫נגזרות‬&‫בטיחות‬ ‫מסרי‬ ‫ביצועים‬‫ו‬‫בטיחות‬
  • 7. 7 ‫ביצועים‬ ‫ניתוח‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬ ‫ניתוח‬ ‫בטיחות‬ ‫ניתוח‬ ‫לניתוח‬ ‫ופונקציות‬ ‫תצוגה‬"‫גמישות‬ ‫של‬ ‫חלשות‬ ‫התראות‬ ‫מערכתית‬"‫המעטפת‬ ‫גזרות‬ ‫לשלושת‬ ‫ביחס‬ Resiliencer
  • 8. 8 ‫הרכבות‬ ‫בקרת‬ ‫מרכז‬ ‫מערך‬ ‫בפעולה‬ ‫צוותי‬ ‫תחקיר‬ §‫בלבד‬ ‫הביצועים‬ ‫בתחום‬ ‫חלשות‬ ‫התראות‬ ‫עם‬ ‫ראשון‬ ‫בשבוע‬ §‫התחומים‬ ‫שלושת‬ ‫בכל‬ ‫חלשות‬ ‫התראות‬ ‫עם‬ ‫השני‬ ‫בשבוע‬ ‫ה‬ ‫עם‬ ‫צוותי‬ ‫תחקיר‬-Resiliencer‫ע‬"‫ומנהלם‬ ‫רכבות‬ ‫בקרי‬ ‫י‬ ‫מבצעית‬ ‫פעילות‬ ‫בזמן‬ ‫שבוע‬ ‫למשך‬ ‫פעמיים‬ ‫בוצע‬ ‫צוותי‬ ‫תחקיר‬
  • 9. 9 ‫מערכת‬ ‫צירי‬ ‫בשלושה‬ ‫תחקור‬,‫פרטים‬ ‫לזיהוי‬ ‫מתורגם‬‫ב‬-‫ועכשיו״‬ ‫״כאן‬, ‫מגדיל‬‫המערכת‬ ‫גמישות‬ ‫שיפור‬ ‫לצורך‬ ‫המפורש‬ ‫הידע‬ ‫את‬ v‫בשלוש‬ ‫זמני‬ ‫בו‬ ‫תחקור‬‫ה‬‫המעטפת‬ ‫גבולות‬: 1(‫מערכת‬ ‫ביצועי‬,2(‫ו‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬-3(‫בטיחות‬ ‫האלה‬ ‫מהתחומים‬ ‫באחד‬ ‫רק‬ ‫מתמקדים‬ ‫לרוב‬ v‫על‬ ‫דגש‬‫ועכשיו״‬ ‫״כאן‬ ‫תחקור‬ ‫ביצוע‬‫העבודה‬ ‫סיום‬ ‫עם‬ ‫מיד‬‫המפעילים‬ ‫ע״י‬,‫בעזרת‬‫עדכני‬ ‫מידע‬,‫ייחודית‬ ‫פעולה‬ ‫הינה‬ ‫רכבות‬ ‫במערכת‬ v‫לרדאר‬ ‫מתחת‬ ‫עוד‬ ‫אינן‬ ‫חלשות‬ ‫התראות‬ ‫מראש‬ ‫הצפייה‬ ‫את‬ ‫לשפר‬ ‫יכולה‬ ‫חלשות‬ ‫להתראות‬ ‫לב‬ ‫תשומת‬,‫ולמנוע‬ ‫הלימוד‬ ‫יכולת‬ ‫את‬ ‫אירוע‬ ‫הסלמת‬ v‫מערכת‬ ‫מרמת‬ ‫תרגום‬)‫צירים‬ ‫בשלושה‬(‫לזיהוי‬ ‫הניתנים‬ ‫לפרטים‬ ‫ל‬ ‫נגישות‬-big data‫המערכת‬ ‫גמישות‬ ‫את‬ ‫לשפר‬ ‫כדי‬ ‫מבצעיים‬ ‫אנשים‬ ‫עבור‬ ‫פרטים‬ ‫לזיהוי‬ ‫דוגמאות‬:1(‫מסוימת‬ ‫רכבת‬ ‫של‬ ‫עיכוב‬;2(‫בתחנת‬ ‫מסוים‬ ‫ברגע‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬ ‫מסוימת‬ ‫עבודה‬;3(‫מסוים‬ ‫רכבת‬ ‫לנהג‬ ‫מסוימת‬ ‫בטיחות‬ ‫הוראת‬ ‫מבצעיים‬ ‫חידושים‬
  • 10. 10 ‫אף‬ ‫רכבות‬-‫מול‬-‫מקולקל‬ ‫אדום‬ ‫רמזור‬ ‫מעבר‬ ‫לאחר‬ ‫אף‬, ‫פתוח‬ ‫גשר‬ ‫לפני‬,‫כבד‬ ‫בערפל‬ 278 194 PP PC PO PB Zaandam-KogerveldZaanbridge BR4151 Zaandam screen split 1514 3325 ‫תרשים‬‫ה‬-‫תאונה״‬ ‫״כמעט‬‫אף‬ ‫רכבות‬ ‫שתי‬ ‫עם‬-‫מול‬-‫אף‬ ‫תאונה‬ ‫כמעט‬
  • 11. 11 ‫תאונה״‬ ‫ה״כמעט‬ ‫לאירוע‬ ‫שגרמו‬ ‫הנושאים‬ ‫קטגוריות‬‫זהות‬ ‫שעלו‬ ‫הנושאים‬ ‫לקטגוריות‬‫הצוותים‬ ‫בתחקירים‬ ‫תאונה״‬ ‫ה״כמעט‬ ‫נושאי‬ Topic Topic category Call in sick at 5AM Procedures Early shift after late shift (until 7PM) Work conditions Night formation during early shift rush hour Work overview Signaller without night formation experience Work conditions Train driver trainee Staff functioning Information split between two screens Work overview Bridge opening in conflict with train route Planning Broken signal Infrastructure Fog with low visibility External conditions 2 options turning train Alternatives ‫הצוותים‬ ‫התחקירים‬ ‫נושאי‬ Topic Topic category Explaining workload Work conditions Reasoning about red plan-lines Planning The “high green” procedure Alternatives Role of Dispatcher with cancelling trains Work overview Rush hour with missing rolling stock Infrastructure Absence of train staff Staff functioning Culture differences between posts Work conditions Rail walker Procedures Dependency on train driver to decrease delay Staff functioning Adding extra stops for intercity Procedures Troublesome traveller External conditions Inconsistent train cancelling Procedures Tactics coping with delays Alternatives ‫השוואה‬
  • 12. 12 ‫יומית‬ ‫יומי‬ ‫ברמה‬ ‫מתחקר‬ ‫ארגון‬,‫לומד‬,‫מיישם‬,‫מראש‬ ‫צופה‬ ‫פעולות‬ ‫ומקדים‬ v‫אישיות‬ ‫יכולות‬ •‫לתחקר‬ ‫שיודעים‬ ‫מפעילים‬,‫ולנתח‬ ‫קבוצתית‬ ‫שיחה‬ ‫לנהל‬ v‫תהליכים‬ •‫משמרת‬ ‫כל‬ ‫בסוף‬ ‫תחקירים‬ •‫מהתחקירים‬ ‫שנוצר‬ ‫המפורש‬ ‫הידע‬ ‫ויישום‬ ‫אינטגרציה‬ v‫ארגון‬ •‫ביקורתית‬ ‫מחשבה‬ ‫תרבות‬ •‫החדשים‬ ‫התהליכים‬ ‫סביב‬ ‫התארגנות‬ v‫כלים‬ •‫זמן‬ ‫נתוני‬ ‫על‬ ‫המבוסס‬ ‫תחקור‬ ‫כלי‬-‫אמת‬ •‫מהנתונים‬ ‫כחלק‬ ‫סובייקטיבי‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬ ‫ומדד‬ ‫טלפון‬ ‫שיחות‬ ‫השלכות‬
  • 13. 13 ‫הבטיחות‬ ‫רמת‬ ‫שיפור‬ ‫למימוש‬,‫צוותי‬ ‫מתחקיר‬ ‫כתוצאה‬,‫נדרש‬: 1(‫הידע‬ ‫יישום‬,2(‫תחקיר‬ ‫כלי‬ ‫פיתוח‬,3(‫מנתח‬-‫מבצעי‬ ‫מערכת‬ v‫תחקיר‬‫צוותי‬‫על‬‫״התראות‬‫חלשות‬‫של‬‫גמישות‬‫מערכתית״‬, ‫בסוף‬‫כל‬‫משמרת‬,‫משחרר‬‫ומציף‬‫ידע‬‫רלוונטי‬‫מפורש‬‫מעבר‬ ‫לפרוצדורות‬‫הקיימות‬ v‫לשיפור‬‫רמת‬‫הבטיחות‬‫נדרש‬: (1‫יישום‬‫הידע‬‫המפורש‬‫בכל‬‫רבדי‬‫המערכת‬)‫מאמץ‬‫ארגוני‬( (2‫פיתוח‬‫כלי‬‫תחקיר‬)‫דומה‬‫ל‬-Resiliencer(,‫המציג‬‫התראות‬ ‫חלשות‬‫ומאפשר‬‫ניתוח‬‫ע״י‬‫בקרים‬/‫מפעילים‬)‫אתתים‬/‫פקדים‬( (3‫הרחבת‬‫תפקיד‬‫בקר‬/‫מפעיל‬)‫אתת‬(‫ל‬‫מנתח‬-‫מערכת‬‫מבצעי‬, ‫בסוף‬‫כל‬‫משמרת‬ ‫מסקנות‬ ‫מערכת‬ ‫מנתח‬ ‫מבצעי‬ ‫אתת‬ ‫תפקיד‬ ‫התפתחות‬-‫הקודמת‬ ‫במאה‬ ‫רכבות‬
  • 14. 14 ‫עבודה‬ ‫עומס‬,‫תאוריה‬,‫מערכת‬ ‫ניתוח‬,‫מחקרים‬ ‫רשימת‬,‫ורשימת‬ ‫פרסומים‬ ‫תוכן‬: •‫עבודה‬ ‫עומס‬ ‫חלוקת‬ ‫מדידת‬ •‫צוותי‬ ‫לתחקיר‬ ‫תיאורטי‬ ‫מודל‬ •‫לתחקיר‬ ‫כלי‬ ‫ניתוח‬ •‫שדה‬ ‫מחקרי‬ ‫רשימת‬ •‫פרסומים‬ ‫רשימת‬ ‫נספח‬
  • 15. 15 ‫ב‬ ‫רק‬-0.6%)5‫דקות‬(!‫העבודה‬ ‫מיום‬‫עומס‬ ‫היה‬‫גבוה‬ ‫עבודה‬, 2/3‫מהזמן‬‫עומס‬‫ו‬ ‫נמוך‬ ‫העבודה‬-1/3‫מהזמן‬‫העומס‬‫בינוני‬ §‫למשך‬ ‫סובייקטיביות‬ ‫מדידות‬ ‫על‬ ‫מבוסס‬ ‫בין‬ ‫אחד‬ ‫שבוע‬7‫ו‬ ‫בבוקר‬-9‫בערב‬ §‫העבודה‬ ‫עומס‬ ‫פילוג‬ ‫תוצאות‬‫הן‬ ‫ליממה‬: 71.3%‫נמוך‬,28.3%‫בינוני‬,0.4%‫גבוה‬ ‫עומס‬ ‫חלוקת‬ §‫רכבות‬ ‫מסילת‬ ‫ֹהולנד‬‫ל‬ ‫באירופה‬ ‫עמוסה‬ ‫הכי‬ ‫השלישי‬ ‫במקום‬ ‫והיא‬ ‫ויפן‬ ‫שוויץ‬ ‫אחרי‬ ‫בעולם‬ §‫ביממה‬ ‫נוסעים‬ ‫כמיליון‬! §‫הרכבות‬ ‫בקרת‬ ‫יותר‬ ‫ולאחר‬ ‫ממוחשבת‬ ‫מ‬20‫ללא‬ ‫כמעט‬ ‫שנה‬ ‫בגים‬)‫בנתונים‬ ‫גם‬( 63,4% 36,0% 0,6% ‫בין‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬ ‫פילוג‬7‫עד‬ ‫בבוקר‬9‫בערב‬ ‫בזוולה‬ ‫הבקרה‬ ‫במרכז‬ ‫מדידה‬ ‫שבוע‬)‫הולנד‬( ‫נמוך‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬ ‫בינוני‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬ ‫גבוה‬ ‫עבודה‬ ‫עומס‬
  • 16. 16 ‫מערכתית״‬ ‫גמישות‬ ‫של‬ ‫חלשות‬ ‫״התראות‬ ‫על‬ ‫צוותי‬ ‫תחקיר‬,‫בסוף‬ ‫המשמרת‬,‫ונגיש‬ ‫מפורש‬ ‫לידע‬ ‫נסתר‬ ‫רלוונטי‬ ‫ידע‬ ‫הופך‬ vIndividual Data-Frame model of sensemaking (Klein et al., 2006) interacting with shared Data-Frame: v‫צוותי‬ ‫תחקיר‬ ‫תהליך‬ ‫המשמרת‬ ‫בסוף‬: ‫תיאורטי‬ ‫מודל‬
  • 18. 18 ZWOLLE - ALGORITHMS OF WORKLOAD AND PUNCTUALITY ALKMAAR - TEAM REFLECTION WITH REAL-TIME RESILIENCER q November 2013 and January 2014 @ Post Zwolle: Workload resilience signals § from Monday until Friday 25-29/11/2013 and 27-31/1/2014 § Subjective workload App comparison with off-line data from operation system § Correlation search with heart rate variability q April 2014 @ Post Zwolle: Punctuality resilience signals § From Monday 31/3/2014 until Friday 4/4/2014 § Punctuality signals (algorithm) based on off-line data § Research relation between workload and punctuality signals q April 2015 @ Post Alkmaar: Team reflection with Resiliencer-performance (punctuality) § From Monday 27/4/2015 until Friday 1/5/2015 § Making knowledge explicit through team reflection on punctuality changes q November 2015 @ Post Alkmaar: Team reflection with the Resiliencer on all 3 boundaries: Performance, Workload and Safety § 29/10 without Resiliencer; 2-6/11 with Resiliencer during early and late shift § Making knowledge explicit through team reflection on 3 boundaries § Verify workload algorithm from system data with observation and skin conductance ‫שדה‬ ‫מחקרי‬
  • 19. 19 ‫הניב‬ ‫המחקר‬11‫פרסומים‬ ‫פרסומים‬ 1. Siegel, A. W., & Schraagen, J. M. C. (2014a). Developing resilience signals for the Dutch railway system. In 5th REA Symposium managing trade offs; 24th-27th June 2013, Soesterberg, Netherlands (pp. 191–196). http://hdl.handle.net/1811/60454 2. Siegel, A. W., & Schraagen, J. M. C. (2014b). A method to reveal workload weak-resilience-signals at a rail control post. In D. Harris (Ed.), HCII 2014 (pp. 82–93). Springer Berlin Heidelberg. doi:10.1007/978-3-319-07515-0 3. Siegel, A. W., & Schraagen, J. M. C. (2014c). Measuring workload weak resilience signals at a rail control post. IIE Transactions on Occupational Ergonomics and Human Factors, 2(3-4), 179–193. doi:10.1080/21577323.2014.958632 4. Regt de, A., Siegel, A. W., & Schraagen, J. M. C. (2016). Towards quantifying metrics for rail-system resilience: Identification and analysis of performance weak resilience signals. Cognition, Technology & Work, 18(2), pages 319-331. doi:10.1007/s10111-015-0356-9 5. Siegel, A. W., & Schraagen, J. M. C. (2014d). Can weak-resilience-signals (WRS) reveal obstacles compromising (rail-) system resilience? In D. de Waard, J. Sauer, S. Röttger, A. Kluge, D. Manzey, C. Weikert, … H. Hoonhout (Eds.), Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society Europe Chapter 2014 Annual Conference (Vol. 2333–4959, pp. 187–191). Retrieved from http://www.hfes-europe.org/human-factors-high-reliability-industries-2/ 6. Siegel, A. W., & Schraagen, J. M. C. (2015). Can team reflection of rail operators make resilience-related knowledge explicit? - an observational study design. In 6h Resilience Engineering Symposium, Lisbon, 22-25 June 2015 (p. in production). 7. Siegel, A. W. (2015). Design to enhance resilience of (rail-)control rooms [poster]. Human Factors and Ergonomics Society Europe Chapter 2015 Annual Conference. Retrieved from http://doc.utwente.nl/97347/ 8. Broekhoven van, R., Siegel, A. W., Schraagen, J. M. C., & Noordzij, M. L. (2016). Comparison of real-time relative workload measurements in rail signallers. In B. Milius & A. Naumann (Eds.), Rail Human Factors Proceedings of the 2nd Germany Workshop March, 8th and 9th, 2016, Stadthalle Braunschweig (pp. 30–40). Braunschweig: ITS automotive nord. 9. Siegel, A. W., & Schraagen, J. M. C. (2017). Team reflection makes resilience-related knowledge explicit through collaborative sensemaking: observation study at a rail post. Cognition, Technology, and Work, 19(1), 127-142. https://doi.org/10.1007/s10111- 016-0400-4 10. Siegel, A. W., & Schraagen, J. M. C. (2017). Beyond procedures: Team reflection in a rail control centre to enhance resilience. Safety Science , 91, 181–191. doi:10.1016/j.ssci.2016.08.013 11. Siegel, A. W. (2017) Team reflection on weak resilience signals: resilience enhancement of a rail sociotechnical system. Thesis, https://doi.org/10.3990/1.9789036542753