LÂM SÀNG NHIỄM

1. BỆNH ÁN UỐN VÁN
Phần hành chánh: rất quan trọng, đặc biệt là địa chỉ và dân tộc. Vì một số nơi
lạc hậu có phong tục sanh đẻ tại nhà nên cắt rốn bằng dụng cụ bẩn.
Bệnh sử: mô tả từ triệu chứng đầu tiên là Mỏi hàm/đau hàm. Nhiều bạn mô tả rất
tốt: “thấy mỏi hàm, hàm há khó khăn, càng cố mở miệng to thì càng đau”. Nên nhớ
bệnh lý uốn ván là hiện tượng CO CỨNG CƠ. Bệnh sử càng khai thác tốt về vấn đề
CỨNG CƠ và ĐAU thì càng có giá trị.
Trong phần bệnh sử phải nêu bật được 2 nhóm triệu chứng: nhóm
triệu chứng dương tính quan trọng (cứng cơ theo trình tự uốn ván trong uốn ván
toàn thể,ăn vào bị sặc, tím tái trong cơn gồng giật, tư thế BN trong cơn gồng giật)
và nhóm triệu chứng âm tính quan trọng (không sốt và tỉnh táo, vẫn biết ngay
trong cơn gồng giật). Sốt chỉ xảy ra nếu vết thương ngõ vào có bội nhiễm thêm vi
trùng khác. BN Tô Hoài Phúc ở cấp cứu Nhi: các bạn có khai thác được triệu chứng
Sốt, tuy nhiên triệu chứng này chỉ xuất hiện thoáng qua có 1 ngày thôi, từ lúc nhập
viện BN không còn Sốt nữa. Vậy “Sốt” này không có giá trị, không cần để vào.
Nếu BN đã được nhập viện từ tuyến trước: phải nói được những điều
quan trọng sau đây:
1/ Chẩn đoán của tuyến dưới
2/ Có dùng SAT chưa? Dùng có đủ liều không?
3/ Có dùng an thần chưa? Kháng sinh? Liều dùng.
4/ Vết thương nghi ngõ vào của BS tuyến trước ở đâu? Đã xử
lý gì chưa?
Thời gian ủ bệnh: (từ lúc bị vết thương đến khi có triệu chứng đầu tiên), được tính
trong phần tiền căn nha.
Tiền căn: Phần bản thân phải ghi rõ thời gian nghi bị vết thương ngõ vào, hoàn
cảnh bị vết thương, tình trạng vết thương lúc đó, xử lý vết thương như thế nào, diễn
tiến của vết thương ra sao?
Có chich ngừa Uốn ván chưa? Chích đủ mũi không?
Thói quen sinh hoạt gây hành vi nguy cơ: khi không tìm thấy vết
thương ngõ vào, cũng cần nên hỏi điều này (VD: hay đi chân đất) vì có trường hợp
vết thương đã lành ở mặt trên nhưng bên trong vẫn còn viêm, để ý thức được rằng
cần khám xét kỹ hơn phần cơ thể có nhiều nguy cơ bị VT ngõ vào.

2. Tiền căn viêm tai giữa hay vết thương ở tai, có than đau tai, hay chảy
máu/dịch gần đây cũng rất quan trọng. Răng sâu?
Khám: phần này là phần giả tạo nhất của các bạn
Bạn nào mô tả khám càng kỹ, càng thô bạo thì khả năng rớt càng cao
nha (VD: gõ phổi trong đều 2 bên, khám sức cơ, rung gan, rung thận, chạm thận,
bập bềnh thận). Đơn giản là vì nguyên tắc khám BN uốn ván càng tránh những thao
tác thô bạo càng tốt vì BN bị kích thích có thể lên cơn co giật và gây nguy hiểm cho
BN. Vì thế ta phải chấp nhận có nhiều kỹ thuật không thăm khám được. Cái gì làm
được mới nói, nếu không làm được đừng đưa vào.
Trong phần tổng trạng: có thể ghi chú thêm BN đang được dùng
Midazolam hoặc Diazepam (khi đó có thể giải thích được tại sao tri giác BN
lơ mơ, Bụng có thể khá mềm và sờ chạm được gan lách, khám được bụng.
Nếu bụng còn gồng mà các bạn ghi là gan lách không sờ chạm là vô lý,
chúng ta khó thăm khám chứ không phải không sờ chạm). BN có uống
miệng được không hay đang được đặt sonde dạ dày.
Vẻ mặt uốn ván: nên mô tả cụ thể về vẻ mặt này, nó không
đơn thuần là vẻ mặt cười nhăn.
Tư thế của BN như thế nào, có co gồng khi khám hay
không? Tư thế trong cơn co gồng.
Trong phần tiết niệu: quan trọng nhất là có Cầu bàng quang hay
không? Vì trong uốn ván thường có co thắt cơ niệu đạo ngoài, và các cơ chế
khác nên BN rất dễ bị bí tiểu.
Thần kinh: cổ cứng chứ không phải cổ gượng. Cái này có thể đưa
chung vào phần tổng trạng vì cổ cứng chỉ là một phần trong tình trạng cứng
cơ hệ thống thôi.
Tóm tắt BA:
Những điều quan trọng cần phải nêu ra:
1/ Cứng cơ theo trình tự uốn ván
2/ Thời gian ủ bệnh
3/ Thời gian khởi bệnh:
4/ Các biến chứng quan trọng: co thắt thanh quản, gồng giật
5/ Triệu chứng âm tính quan trọng
6/ Vết thương nghi ngõ vào

3. 7/ (+/-) Chưa chích ngừa VAT
Chẩn đoán: bệnh lý Uốn ván rất đặc trưng, nếu khai thác được bệnh sử kỹ,
triệu chứng thực thể điển hình, có những triệu chứng âm tính quan trọng thì không
cần chẩn đoán phân biệt (nhiều bạn CDPB với hạ đường huyết, hạ Canxi máu, ngộ
độc Strychnin). CHẨN ĐOÁN UỐN VÁN LÀ CHẨN ĐOÁN CHỦ YẾU DỰA
VÀO LÂM SÀNG.