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IOL per una
cataratta
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L'evoluzione delle IOL


Il risultato
refrattivo?
Mentre nelle prime estrazioni del cristallino il risultato era "ridare
la luce"
Mano a mano che si sono raffinate le tecniche chirurgiche e che
si sono ottimizzate le prime formule biometriche di calcolo il
risultato refrattivo è diventato sempre più importante
Anche il paziente è diventato sempre più esigente in termini di
risultati visivi
Abbiamo visto negli ultimi 20 anni, quello che era un intervento
di necessità, diventare un vero e proprio trattamento refrattivo
Questo ha portato a considerare il successo post-operatorio non
solo in termini di visus ma di qualità visiva
Non è importante andare a fuoco in fovea ma come si va
L'aberrazione sferica
 SA neutra – tutta l'energia e l'immagine è focalizzata in
un solo piano per tutta l'estensione della zona ottica
analizzata – no profondità di fuoco e qualità massima di
visione
 SA positiva/negativa – l'energia e i piani di fuoco sono
allungati in base alla zona ottica analizzata che
prendiamo in considerazine - profondità di fuoco a
discapito di una minore qualità di immagine
 Considerando il movimento di restringimento pupillare
durante la visione da vicino, la SA negativa è quella
sicuramente più utile nel cercare di dare un'elongazione
di fuoco funzionale
Neutra
Positiva
Negativa
SA e IOL
monofocali
Molte aziende hanno introdotto IOL monofocali
con l'intento di annullare l'SA positivo corneale
propiro a favore della qualità del singolo fuoco
Altre hanno scelto una IOL ad SA neutra per non
incorrerere nella problematica di decentramento
possibile rispetto all'asse visivo e le aberrazioni
che questo indurrebbe
(appendice per i riferimenti)
IOL ad
aberrazione




 La refrazione del paziente in questi casi si modifoca in base alla
dimensione pupillare
IOL a SA negativa


Le prime lenti
"refrattive"
multifocali






Zone ottiche
concentriche nelle
lenti refrattive




Proporzione tra
addizionale e fuoco
per lontano
 Chi fa il mi lavoro molto spesso
"omette" erroneamente i pregi e i difetti
delle IOL che vengono proposte


 Anche la proporzione di superficie tra
addizionale e fuoco principale è
importante per la scelta della lente
Dai fallimenti delle IOL "refrattive"
all'avvento delle diffrattive





Significato di diffrazione
 La diffrazione, nella fisica, è un fenomeno associato alla deviazione della traiettoria di
propagazione delle onde quando queste incontrano un ostacolo sul loro cammino.
 La prima cose che ci viene in mente è: " ma anche nelle lenti precedenti avevamo dei fenomeni di
diffrazione". Si, anche nelle lenti che finora abbiamo definito refrattive abbiamo la deviazione della
traiettoria dei raggi (fuoco per lontano/vicino), anche il bordo pupillare produce diffrazione (disco di
Airy)
 La vera differenza rispetto alle lenti prima definite refrattive è che qui, a "zona" avevamo un piano di
fuoco ora su tutta la zona analizzata abbiamo tanti piani di fuoco quanti ordini diffrattivi induciamo
 Con questo tipo di tecnologia possiamo gestire i fuochi e l'apporto di luce in base alla zona ottica
della lente
Ordini diffrattivi
 Ogni fenditura ha un fuoco e una ripartizione della
luce ben definita
 Ogni fenditura in ogni caso genera ordini infiniti di
diffrazione multipli rispetto alla frequenza/lunghezza
d'onda di riferimento, e qui va a ricadere una piccola
porzione di luce che si disperde
Base e altezza
 La base del triangolo della fenditura
rappresentano l'addizionale dove cadrà il fuoco
per vicino
 L'altezza del triangolo della fenditura determina
la ripartizione della luce tra l'ordine di diffrazione
1 (vicino) e lo 0 (lontano)
 Ogni ordine diffrattivo corrisponde a un piano di
fuoco
 Una trifocale avrà 2 ordini diffrattivi
 Più ordini diffrattivi più anelli e più effetti
collaterali
Quantità di anelli
diffrattivi
 Il piatto ottico diffrattivo ha il vantaggio di determinare 2 o 3
piani di fuoco ben distinti
 Rispetto a lenti concentriche reffrattive sono meno pupillo
dipendenti per quanto riguarda I piani di fuoco (possono dare
la trifocalità gia nei 2 mm di pupilla) però...
 Ogni piano di fuoco che non è in uso crea degli anelli
disturbanti (sono gli anelli creati dalla diffrazione dei piani che
non sono a fuoco)
 Gli effetti collaterali sono proporzionali al numero di anelli
diffrattivi
 Questo è il motivo per il quale questo tipo di IOL preoccupa
nelle condizioni di scarsa luce (pupilla larga)
Visione in retina degli
anelli quando la IOL
corregge perfettamente
la lunghezza assiale
Evoluzione delle IOL
diffrattive


 CONTRO mancanza di un
piano intermedio, solo
distante e vicino
• Alle trifocali con 15-29
anelli diffrattivi
• PRO piani di fuoco
lontano, intermedio e
vicino
• CONTRO presenza di
effetti collaterali maggiori
Importanza del
risultato refrattivo
 Dall'immagine dei 3 punti di fuoco si capisce perchè è importante
il miglior risultato refrattivo possibile
 Se il potere della IOL ci dà un risultato ipermetropico o miopico
questo risultato si ripercuote su tutti e 3 i piani di fuoco
 Prende particolare importanza anche l'allineamento delle toriche,
un minimo decentramento produce un PSF scarso
IOL EDOF
 La Symfony è considerata una IOL EDOF
 In realtà la potremmo definire una IOL
bifocale, dove il piano di fuoco al posto di
essere per il vicino presenta una
addizionale bassa per l'intermedio
 Quindi essendo solamente un ordine
difrattivo avrà pochi anelli e avendo
un'addizionale bassa saranno più distanti
fra di loro rispetto a una bifocale con fuoco
per vicino
 Ha meno effetti collaterali sicuramente
rispetto alle trifocali ma manca di un fuoco e
anche se in minima parte può dare problemi
di aloni
EDOF
 Definiamo il concetto di EDOF ( extended depht of focus)
 Con questo termine negli ultimi anni abbiamo sentito dire tutto e il contrario di
tutto
 E' una lente che "perdona di più"; E' una lente che non dà aloni e glare
 Credo che ci sia la necessità di dare più chiarezza al concetto di EDOF
Questa caustica a mio avviso è il concetto
di elongazione di fuoco
Come abbiamo visto in precedenza la
larghezza dello "spot EDOF" definisce la
qualità visiva in quei punti
Più lunga è l'elongazione
di fuoco e più larga sarà
la banda di "Beam waist"
ovvero la larghezza del
piano di fuoco
Qualità del Beam
waist
 Senza inoltrarsi nelle
formule espresse nell'immagine
bassa
 Più la pupilla è piccola più "l'effetto
stenopeico" elonga la profondità di
fuoco e restringe la larghezza del
fascio
 Più la lente è potente più efficacie
potrà essere l'elongazione di fuoco,
perchè l'occhio è più corto
warning
Non è tutto fantastico
 Se questa è la lunghezza
focale della lente(dove c'è
una miglior qualità visiva)
• Questa è l'unica
parte sfruttabile di
elongazione di fuoco. E' la
parte che usiamo dall'infito
ad avvicinarsi
E' più difficile trovare una
refrazione realistica in un paziente
con un elongazone di fuoco ampia.
Proprio per questo le IOL EDOF
refrattive hanno difficoltà ad
ottimizzare le costanti per un
calcolo più accurato
Ma soprattutto bisogna tenere
in considerazione che a
pupilla stretta ci sono
solamente in gioco le
aberrazioni con cui la IOL
cerca di dare la profondità di
fuoco e questo potrebbe
penalizzare e non di poco la
visione del lontano
EDOF
 Forse la EDOF più conosciuta fino a qualche mese
fà
 Un idea molto interessante regolare le SA negative
e positive per avere un elongazione di fuoco
funzionale
 I limiti possono essere le aberrazioni della cornea
che influiscono nel funzionamento della IOL stessa
 La pupilla e la centratura rispetto all'asse visivo è
un altro elemento fondame ntale per la buona
visione
 Ci sono molte variabili da considerare per l'effettiva
soddisfazione visiva del paziente
EDOF
 In questo momento forse è la EDOF che è tra
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elongazione di fuoco
Vivity
 Nella immagine in alto si capisce che a
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elongazione di fuoco
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serve a dare l'elongazione
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
Esempi di aberrazioni con multifocali
EDOF refrattiva con
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nel PSF
Stessa EDOF con correzione del
residuo refrattivo (sempre abbastanza
di difficile interpretazione) e PSF che
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Questa è la massima ualità visiva
raggiungibile
Sempre la stessa lente
analizzando solamente i
2 mm centrali.
Come in un foro
stenopeico il PSF
migliora ma non così
tanto da rendere una
qualità visiva eccelsa
Analizzando la parte centrale la
refrazione è comunque miopica
creando possibili problemi per la
visione da lontano
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Lente trifocale a 25-29
anelli diffrattivi
PSF e MTF buoni
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con una buona qualità
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Stessa IOL ma come
abbiamo detto molte
slide prima, la perfezione
nel risultato refrattivo in
caso di IOL trifocali
diffrattive è molto
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La differenza rispetto alla
IOL di prima è che qui
correggendo sfero e cilindro
possiamo ottenere
un'ottimo risultato in termini
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Non è possibile farlo con le
lenti EDOF refrattive
Lenti ibride
 Il futuro delle lenti probabilmente tornerà a parlare
di diffrazione ma non più con la presenza di
moltissime incisure (anelli)
 Probabile un ottica ibrida, dove accostare la
diffrazione alla refrazione per ottenre un buon
range di fuoco (vicino-intermedio-lontano) con
minore effetti collaterali possibili
 Alcune aziende hanno già in commercio ottiche
ibride
 Altre usciranno nei prossimi mesi
IOL con 1 solo ordine
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  • 3. Il risultato refrattivo? Mentre nelle prime estrazioni del cristallino il risultato era "ridare la luce" Mano a mano che si sono raffinate le tecniche chirurgiche e che si sono ottimizzate le prime formule biometriche di calcolo il risultato refrattivo è diventato sempre più importante Anche il paziente è diventato sempre più esigente in termini di risultati visivi Abbiamo visto negli ultimi 20 anni, quello che era un intervento di necessità, diventare un vero e proprio trattamento refrattivo Questo ha portato a considerare il successo post-operatorio non solo in termini di visus ma di qualità visiva Non è importante andare a fuoco in fovea ma come si va
  • 4.
  • 5.
  • 6. L'aberrazione sferica  SA neutra – tutta l'energia e l'immagine è focalizzata in un solo piano per tutta l'estensione della zona ottica analizzata – no profondità di fuoco e qualità massima di visione  SA positiva/negativa – l'energia e i piani di fuoco sono allungati in base alla zona ottica analizzata che prendiamo in considerazine - profondità di fuoco a discapito di una minore qualità di immagine  Considerando il movimento di restringimento pupillare durante la visione da vicino, la SA negativa è quella sicuramente più utile nel cercare di dare un'elongazione di fuoco funzionale Neutra Positiva Negativa
  • 7. SA e IOL monofocali Molte aziende hanno introdotto IOL monofocali con l'intento di annullare l'SA positivo corneale propiro a favore della qualità del singolo fuoco Altre hanno scelto una IOL ad SA neutra per non incorrerere nella problematica di decentramento possibile rispetto all'asse visivo e le aberrazioni che questo indurrebbe (appendice per i riferimenti)
  • 8. IOL ad aberrazione      La refrazione del paziente in questi casi si modifoca in base alla dimensione pupillare
  • 9. IOL a SA negativa  
  • 11. Zone ottiche concentriche nelle lenti refrattive    
  • 12. Proporzione tra addizionale e fuoco per lontano  Chi fa il mi lavoro molto spesso "omette" erroneamente i pregi e i difetti delle IOL che vengono proposte    Anche la proporzione di superficie tra addizionale e fuoco principale è importante per la scelta della lente
  • 13. Dai fallimenti delle IOL "refrattive" all'avvento delle diffrattive     
  • 14. Significato di diffrazione  La diffrazione, nella fisica, è un fenomeno associato alla deviazione della traiettoria di propagazione delle onde quando queste incontrano un ostacolo sul loro cammino.  La prima cose che ci viene in mente è: " ma anche nelle lenti precedenti avevamo dei fenomeni di diffrazione". Si, anche nelle lenti che finora abbiamo definito refrattive abbiamo la deviazione della traiettoria dei raggi (fuoco per lontano/vicino), anche il bordo pupillare produce diffrazione (disco di Airy)  La vera differenza rispetto alle lenti prima definite refrattive è che qui, a "zona" avevamo un piano di fuoco ora su tutta la zona analizzata abbiamo tanti piani di fuoco quanti ordini diffrattivi induciamo  Con questo tipo di tecnologia possiamo gestire i fuochi e l'apporto di luce in base alla zona ottica della lente
  • 15. Ordini diffrattivi  Ogni fenditura ha un fuoco e una ripartizione della luce ben definita  Ogni fenditura in ogni caso genera ordini infiniti di diffrazione multipli rispetto alla frequenza/lunghezza d'onda di riferimento, e qui va a ricadere una piccola porzione di luce che si disperde
  • 16. Base e altezza  La base del triangolo della fenditura rappresentano l'addizionale dove cadrà il fuoco per vicino  L'altezza del triangolo della fenditura determina la ripartizione della luce tra l'ordine di diffrazione 1 (vicino) e lo 0 (lontano)  Ogni ordine diffrattivo corrisponde a un piano di fuoco  Una trifocale avrà 2 ordini diffrattivi  Più ordini diffrattivi più anelli e più effetti collaterali
  • 17. Quantità di anelli diffrattivi  Il piatto ottico diffrattivo ha il vantaggio di determinare 2 o 3 piani di fuoco ben distinti  Rispetto a lenti concentriche reffrattive sono meno pupillo dipendenti per quanto riguarda I piani di fuoco (possono dare la trifocalità gia nei 2 mm di pupilla) però...  Ogni piano di fuoco che non è in uso crea degli anelli disturbanti (sono gli anelli creati dalla diffrazione dei piani che non sono a fuoco)  Gli effetti collaterali sono proporzionali al numero di anelli diffrattivi  Questo è il motivo per il quale questo tipo di IOL preoccupa nelle condizioni di scarsa luce (pupilla larga)
  • 18. Visione in retina degli anelli quando la IOL corregge perfettamente la lunghezza assiale
  • 19. Evoluzione delle IOL diffrattive    CONTRO mancanza di un piano intermedio, solo distante e vicino • Alle trifocali con 15-29 anelli diffrattivi • PRO piani di fuoco lontano, intermedio e vicino • CONTRO presenza di effetti collaterali maggiori
  • 20. Importanza del risultato refrattivo  Dall'immagine dei 3 punti di fuoco si capisce perchè è importante il miglior risultato refrattivo possibile  Se il potere della IOL ci dà un risultato ipermetropico o miopico questo risultato si ripercuote su tutti e 3 i piani di fuoco  Prende particolare importanza anche l'allineamento delle toriche, un minimo decentramento produce un PSF scarso
  • 21. IOL EDOF  La Symfony è considerata una IOL EDOF  In realtà la potremmo definire una IOL bifocale, dove il piano di fuoco al posto di essere per il vicino presenta una addizionale bassa per l'intermedio  Quindi essendo solamente un ordine difrattivo avrà pochi anelli e avendo un'addizionale bassa saranno più distanti fra di loro rispetto a una bifocale con fuoco per vicino  Ha meno effetti collaterali sicuramente rispetto alle trifocali ma manca di un fuoco e anche se in minima parte può dare problemi di aloni
  • 22. EDOF  Definiamo il concetto di EDOF ( extended depht of focus)  Con questo termine negli ultimi anni abbiamo sentito dire tutto e il contrario di tutto  E' una lente che "perdona di più"; E' una lente che non dà aloni e glare  Credo che ci sia la necessità di dare più chiarezza al concetto di EDOF Questa caustica a mio avviso è il concetto di elongazione di fuoco Come abbiamo visto in precedenza la larghezza dello "spot EDOF" definisce la qualità visiva in quei punti Più lunga è l'elongazione di fuoco e più larga sarà la banda di "Beam waist" ovvero la larghezza del piano di fuoco
  • 23. Qualità del Beam waist  Senza inoltrarsi nelle formule espresse nell'immagine bassa  Più la pupilla è piccola più "l'effetto stenopeico" elonga la profondità di fuoco e restringe la larghezza del fascio  Più la lente è potente più efficacie potrà essere l'elongazione di fuoco, perchè l'occhio è più corto warning
  • 24. Non è tutto fantastico  Se questa è la lunghezza focale della lente(dove c'è una miglior qualità visiva) • Questa è l'unica parte sfruttabile di elongazione di fuoco. E' la parte che usiamo dall'infito ad avvicinarsi E' più difficile trovare una refrazione realistica in un paziente con un elongazone di fuoco ampia. Proprio per questo le IOL EDOF refrattive hanno difficoltà ad ottimizzare le costanti per un calcolo più accurato Ma soprattutto bisogna tenere in considerazione che a pupilla stretta ci sono solamente in gioco le aberrazioni con cui la IOL cerca di dare la profondità di fuoco e questo potrebbe penalizzare e non di poco la visione del lontano
  • 25. EDOF  Forse la EDOF più conosciuta fino a qualche mese fà  Un idea molto interessante regolare le SA negative e positive per avere un elongazione di fuoco funzionale  I limiti possono essere le aberrazioni della cornea che influiscono nel funzionamento della IOL stessa  La pupilla e la centratura rispetto all'asse visivo è un altro elemento fondame ntale per la buona visione  Ci sono molte variabili da considerare per l'effettiva soddisfazione visiva del paziente
  • 26. EDOF  In questo momento forse è la EDOF che è tra le più impiantate in Italia  Zona centralissima "neutra" per visisone da lontano e "ciambella" refrattiva per elongazione di fuoco
  • 27. Vivity  Nella immagine in alto si capisce che a discapito del visus da lontano abbiamo, rispetto alla versione mofocale, un elongazione di fuoco  La "ciambella" intorno al centro della lente serve a dare l'elongazione  Anche questa IOL come molte è sensibile alla centratura rispetto all'asse visivo e la qualità dell'immagine, specie per lontano, è molto correlata all'apertura pupillare.
  • 28. Non c'è una lente Premium per tutte le stagioni...  
  • 29. Esempi di aberrazioni con multifocali EDOF refrattiva con chiaro Beam waist largo nel PSF Stessa EDOF con correzione del residuo refrattivo (sempre abbastanza di difficile interpretazione) e PSF che non si modifica di molto. Questa è la massima ualità visiva raggiungibile Sempre la stessa lente analizzando solamente i 2 mm centrali. Come in un foro stenopeico il PSF migliora ma non così tanto da rendere una qualità visiva eccelsa Analizzando la parte centrale la refrazione è comunque miopica creando possibili problemi per la visione da lontano
  • 30. Esempi di IOL multifocali Lente trifocale a 25-29 anelli diffrattivi PSF e MTF buoni Nel complesso paziente con una buona qualità visiva Stessa IOL ma come abbiamo detto molte slide prima, la perfezione nel risultato refrattivo in caso di IOL trifocali diffrattive è molto importante La differenza rispetto alla IOL di prima è che qui correggendo sfero e cilindro possiamo ottenere un'ottimo risultato in termini di qualità e di refrazione. Non è possibile farlo con le lenti EDOF refrattive
  • 31. Lenti ibride  Il futuro delle lenti probabilmente tornerà a parlare di diffrazione ma non più con la presenza di moltissime incisure (anelli)  Probabile un ottica ibrida, dove accostare la diffrazione alla refrazione per ottenre un buon range di fuoco (vicino-intermedio-lontano) con minore effetti collaterali possibili  Alcune aziende hanno già in commercio ottiche ibride  Altre usciranno nei prossimi mesi IOL con 1 solo ordine diffrattivo per il vicino e poche incisioni Bottone centrale iperprolato per elongazione di fuoco a dare un piano intermedio continuo