SEMEIOLOGIA OCULARE
Lo studio delle lesioni dell’occhio, più che
quello di altri distretti dell’organismo, è reso
agevole ...
Studio delle
alterazioni strutturali
Esame morfologico
Lampada a fessura
Oftalmometria
Tonometria
Gonioscopia
Oftalmoscopi...
LAMPADA A FESSURA
Procedura non invasiva che non offre rischi al paziente
Ispezione degli annessi e del segmento anteriore...
Sistema di osservazione
Microscopio stereoscopico composto adattato all’esame
dell’occhio umano in vivo e montato su un so...
Osservazione in illuminazione focale diretta: raggio
luminoso indirizzato sulla parte che si vuole esaminare
Osservazione ...
Osservazione in illuminazione riflessa: consente
l’esame delle superfici di discontinuità ottica ove sono
frequenti fenome...
OFTALMOMETRIA
Permette la valutazione della curvatura corneale nei
due assi principali ASTIGMATISMO
Levigatezza e specular...
Oftalmometro di Helmotz
Le mire luminose sono poste a distanza fissa tra loro
oltre che dalla cornea. Le mire possono esse...
TONOMETRIA
La misurazione della pressione intraoculare è una
componente essenziale di tutti gli esami oculari:
• indispens...
Tonometria ad indentazione(Schiotz)
•E’ basata sul principio che un pistone indenta un occhio
soffice in maggior misura ri...
Tonometria ad applanazione
Basata sulla legge di Imbert-Fick:in una sfera ideale
asciutta e con pareti sottili la pression...
Tonometro di Goldmann
•Tonometro ad applanazione a forza variabile, costituito da
un doppio prisma con diametro di 3.06mm....
GONIOSCOPIA
Permette lo studio mediante visualizzazione dell’angolo
irido-corneale la cui esplorazione non è direttamente
...
GONIOSCOPIA INDIRETTA
•Vetro di Goldman a uno o due specchi: la superficie
riflettente è alta 17mm e dista 3mm dal centro ...
VANTAGGI: Rappresenta un tempo dell’esame del segm. Ant.
Esame breve
Immagine luminosa e a differente ingrandimento
Manovr...
OFTALMOSCOPIA
Consente l’esplorazione del segmento posteriore
dell’occhio che comprende nel linguaggio
semeiologico il vit...
OFTALMOSCOPIA DIRETTA
• Possibilità di cambiare il fascio d’illuminazione
• Disponibile un filtro rosso-privo per evidenzi...
OFTALMOSCOPIA DIRETTA
Utilizza l’occhio del paziente come un semplice sistema
d’ingrandimento allineando l’asse di osserva...
OFTALMOSCOPIA DIRETTA
VANTAGGI: semplice da apprendere, massima comodità
del paziente, può essere usato attraverso pupille...
OFTALMOSCOPIA INDIRETTA
Fornisce una visione ad alta risoluzione, grandangolare e
stereoscopica dell’intera retina e del v...
OFTALMOSCOPIA INDIRETTA
• Consiste di un sistema a caschetto, un sistema ottico di
osservazione, di una sorgente luminosa ...
OFTALMOSCOPIA INDIRETTA
VANTAGGI: stereopsi, ampio campo di osservazione,
illuminazione intensa, minima distorsione perife...
OFTALMOSCOPIA INDIRETTA
Indicazioni:
• Approfondimento della valutazione dello stato di salute
oculare: fotopsie, miodesop...
ECOGRAFIA OCULARE
Studia le strutture anatomiche dell’organismo in condizioni
normali e patologiche, mediante l’impiego de...
B-scan
Usa onde acustiche focalizzate con frequenza di 10MHz
emesse da una sonda munita di un cristallo piezoelettrico,
os...
A-scan
La sonda ha un emissione pulsata con fascio ultrasonoro
non focalizzato. La frequenza usata è di 8 MHz
In questa me...
UBM
Sonde da 50-100 MHz
Informazioni non ottenibili con nessun altra tecnica
semeiologica e comparabili solo a quelle cons...
FLUORANGIOGRAFIA
Procedura diagnostica fotografica usata per svelare
alterazioni vascolari della retina, della coroide e d...
• È il settore della diagnostica che studia i fenomeni elettrici
della visione.
• Gli eventi bioelettrici della visione po...
ELETTROOCULOGRAMMA (EOG)
Studia l’attività elettrica oculare generata dall’epitelio
pigmentato.
ELETTRORETINOGRAMMA (ERG)
...
CAMPO VISIVO
Perimetria cinetica: consenta di precisare le sezioni
trasversali (Isoptere) di isosensibilità retinica avval...
CAMPO VISIVO
Perimetro di Goldmann:
A) Restringimenti concentrici delle isoptere
B) Deformazioni delle isoptere medesime p...
OPTICAL COHERENCE
TOMOGRAPHY (OCT)
TOMOGRAFIA:
metodica che fornisce immagini in sezione
A COERENZA OTTICA:
che sfrutta una radiazione di “luce” coerente
il ritardo viene rilevato sfruttando il principio dell’
interferometria a bassa coerenza
Viene studiato il tempo di ritard...
LA FOVEA È FACILMENTE RICONOSCIBILE
PER LA CARATTERISTICA DEPRESSIONE
Morfologia
rappresentata in falsi colori:
Le immagini rappresentano diverse proprietà
ottiche dei tessuti ma non necessariamente
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STRATO DELLE FIBRE NERVOSE: linea rossa molto
riflettente
STRATI PLESSIFORME INTERNO ED ESTERNO:
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TOMOGRAFO CONFOCALE SCANNING LASER
HEIDELBELG RETINA TOMOGRAPH II (HRT II)
ACQUISIZIONE ED ANALISI DI
IMMAGINI TRIDIMENSIO...
SERIE DI SEZIONI OTTICHE A DIFERENTI PIANI
•384 x 384 pixel (15 x 15 gradi)
•0,025 sec per immagine
•16 immagini per mm di...
Tre set di scansioni in 5 secondi
immagine media + deviazione standard
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  1. 1. SEMEIOLOGIA OCULARE Lo studio delle lesioni dell’occhio, più che quello di altri distretti dell’organismo, è reso agevole dalla particolare accessibilità delle sue strutture esterne ed interne Obbedisce ai canoni classici della semeiologia ma vincolata dall’uso di strumentazione delicata e assai sensibile
  2. 2. Studio delle alterazioni strutturali Esame morfologico Lampada a fessura Oftalmometria Tonometria Gonioscopia Oftalmoscopia Ecografia Fluorangiografia OCT HRT Studio delle alterazioni funzionali Esame funzionale CampoVisivo Esami Elettrofunzionali
  3. 3. LAMPADA A FESSURA Procedura non invasiva che non offre rischi al paziente Ispezione degli annessi e del segmento anteriore 2 OBIETTIVI Osservazione a forte ingrandimento (caratteristica dei comuni microscopi) Visualizzazione di strutture trasparenti Il fascio luminoso subisce fenomeni di riflessione e dispersione attraverso strutture a diverso indice di rifrazione SEZIONE TRIDIMENSIONALE
  4. 4. Sistema di osservazione Microscopio stereoscopico composto adattato all’esame dell’occhio umano in vivo e montato su un sostegno mobile Diversi poteri d’ingrandimento, Leva per la messa a fuoco e manopola per la regolazione verticale che permettono movimenti sugli assi x, y, e z Sistema di illuminazione Sorgente luminosa montata sul microscopio regolabile in intensità ed orientamento e proiettata nell’occhio da un sistema ottico Diaframmi e filtri per cambiare forma e colore del fascio illuminante
  5. 5. Osservazione in illuminazione focale diretta: raggio luminoso indirizzato sulla parte che si vuole esaminare Osservazione in illuminazione retrograda: raggio luminoso su una superficie posteriore a quella da esaminare, osservazione in luce trasmessa (Endotelio, iride)
  6. 6. Osservazione in illuminazione riflessa: consente l’esame delle superfici di discontinuità ottica ove sono frequenti fenomeni di riflessione irregolare Osservazione in illuminazione indiretta laterale: incidenza del fascio luminoso al limbus determina una riflessione totale e permette esplorazione dell’intero ambito corneale (Sclerotic Scatter)
  7. 7. OFTALMOMETRIA Permette la valutazione della curvatura corneale nei due assi principali ASTIGMATISMO Levigatezza e specularità della superficie corneale esterna convessa sono in grado di fornire un immagine riflessa virtuale di un qualsiasi oggetto di determinate dimensioni che le si ponga davanti Dalle modalità di formazione delle immagini e dal loro aspetto si deducono le modificazioni del raggio di curvatura della cornea
  8. 8. Oftalmometro di Helmotz Le mire luminose sono poste a distanza fissa tra loro oltre che dalla cornea. Le mire possono essere ruotate sui differenti meridiani e le lastrine rettangolari interposte vengono fatte collimare con i loro margini variandone l’inclinazione reciproca Oftalmometro di Javal-Schiotz La distanza cornea-mire è costante, mentre la distanza tra le mire è variabile potendo esse scorrere su un regolo curvo. Le mire fatte in colori complementari sono costituite da figure geometriche (rettangolo rosso e scalini verdi tagliati a metà da una linea detta linea di fede)
  9. 9. TONOMETRIA La misurazione della pressione intraoculare è una componente essenziale di tutti gli esami oculari: • indispensabile nella valutazione dell’efficacia terapeutica nel glaucoma • nella diagnosi differenziale di varie patologie oculari
  10. 10. Tonometria ad indentazione(Schiotz) •E’ basata sul principio che un pistone indenta un occhio soffice in maggior misura rispetto ad un occhio duro • Il pistone il cui peso può essere modificato (da 5.5 a 15g) indenta la cornea precedentemente anestetizzata • L’entità dell’indentazione è misurata lungo una scala graduata e la lettura ottenuta convertita in mmHg VANTAGGI: economicità, facilità d’impiego e di trasporto, non occorre lampada a fessura SVANTAGGI: presenza di occhi con rigidità sclerale anomala (miopia elevata, esoftalmo distiroideo, terapia con miotici, esiti di intervento chirurgico)
  11. 11. Tonometria ad applanazione Basata sulla legge di Imbert-Fick:in una sfera ideale asciutta e con pareti sottili la pressione (P) è uguale alla forza necessaria ad appiattire la sua superficie (F) diviso l’area di appiattimento (A) P = F/A La pressione intraoculare è determinata valutando la forza necessaria ad appiattire un area corneale di superficie costante
  12. 12. Tonometro di Goldmann •Tonometro ad applanazione a forza variabile, costituito da un doppio prisma con diametro di 3.06mm. Il film lacrimale è colorato con fluoresceina ed è impiegato il filtro blu cobalto della lampada a fessura •Quando il film tocca l’apice corneale si vedono due semicerchi i cui margini interni si toccano se la cornea è perfettamente appiattita •La pressione intraoculare è determinata moltiplicando la lettura del tamburo graduato del tonometro per 10
  13. 13. GONIOSCOPIA Permette lo studio mediante visualizzazione dell’angolo irido-corneale la cui esplorazione non è direttamente possibile per la presenza di tessuto opaco che ricopre il limbo sclerocorneale INDIRETTA: osservazione condotta non direttamente sull’angolo ma sulla sua immagine riflessa attraverso un sistema di lenti e mediante il biomicroscopio DIRETTA: osservazione fatta direttamente sull’angolo in quanto il gonioscopio non è dotato di specchi (sul malato a letto)
  14. 14. GONIOSCOPIA INDIRETTA •Vetro di Goldman a uno o due specchi: la superficie riflettente è alta 17mm e dista 3mm dal centro della cornea, instillazione di novesina allo 0.4%, la concavità del vetro impiegato viene riempito da metilcellulosa •Vetro a 3 specchi di Goldmann: 59º-67º-73º consente anche esplorazione della retina dal centro alla periferia •Vetro di Zeiss: quattro prismi uguali posti alla distanza di 5mm dal centro corneale per l’esame dei vari settori senza ruotare il vetro •Vetro a tre specchi di Allen-Torpe •Gonioscopio di Worst
  15. 15. VANTAGGI: Rappresenta un tempo dell’esame del segm. Ant. Esame breve Immagine luminosa e a differente ingrandimento Manovra di Forbes e gonioscopia dinamica SVANTAGGI: Immagine rovesciata Non è possibile eseguire esame comparativo tra i due occhi GONIOSCOPIA INDIRETTA
  16. 16. OFTALMOSCOPIA Consente l’esplorazione del segmento posteriore dell’occhio che comprende nel linguaggio semeiologico il vitreo, la porzione visibile del nervo ottico cioè la papilla, la retina e la coroide DIRETTA INDIRETTA
  17. 17. OFTALMOSCOPIA DIRETTA • Possibilità di cambiare il fascio d’illuminazione • Disponibile un filtro rosso-privo per evidenziare le emorragie e lo strato delle fibre nervose • E’ inclusa una mira di fissazione a bersaglio per lo studio del modo di fissazione (Visuscopia) • Immagine ingrandita 15x quando sia l’osservatore che il pazienta sono emmetropi • Ingrandimento determinato dal potere refrattivo del paziente e dell’esaminatore, dalla lunghezza assiale dei loro bulbi e dalla lente correttiva usata
  18. 18. OFTALMOSCOPIA DIRETTA Utilizza l’occhio del paziente come un semplice sistema d’ingrandimento allineando l’asse di osservazione col fascio d’illuminazione IMMAGINE reale,diritta e ingrandita La testa dell’oftalmoscopio si connette ad un manico che funge da sorgente energetica con un sistema di lenti positive e negative da usare per compensare gli errori refrattivi
  19. 19. OFTALMOSCOPIA DIRETTA VANTAGGI: semplice da apprendere, massima comodità del paziente, può essere usato attraverso pupille più piccole, fornisce la stima più adeguata della compromissione visiva del paziente per opacizzazione dei mezzi SVANTAGGI: limitata illuminazione, mancanza di stereopsi, distanza di lavoro ravvicinata, dipendenza dell’ingrandimento e della chiarezza dagli errori refrattivi, piccola area osservata (2 diametri papillari)
  20. 20. OFTALMOSCOPIA INDIRETTA Fornisce una visione ad alta risoluzione, grandangolare e stereoscopica dell’intera retina e del vitreo soprastante Visualizzazione del fundus indipendentemente da ametropie elevate, mezzi oculari offuscati o opacità centrali L’ottica consiste di raggi luminosi diretti nell’occhio che producono i fasci di osservazione riflessi dalla retina osservabili dopo anteposizione di una lente condensante di alto potere positivo posta davanti all’occhio alla sua distanza focale IMMAGINE ingrandita, rovesciata, e capovolta
  21. 21. OFTALMOSCOPIA INDIRETTA • Consiste di un sistema a caschetto, un sistema ottico di osservazione, di una sorgente luminosa controllata da un reostato • Le lenti condensanti sono biasferiche con un trattamento antiriflesso multistrato e sono disponibili in vari poteri, diametri, tinte e disegni • La lente tipica da +20 diottrie da un ingrandimento di circa 2.5x, ed un campo d’osservazione di 8 diametri papillari
  22. 22. OFTALMOSCOPIA INDIRETTA VANTAGGI: stereopsi, ampio campo di osservazione, illuminazione intensa, minima distorsione periferica della visione, completo accesso alle strutture periferiche, distanza di lavoro comoda, relativa indipendenza dai vizi refrattivi o moderata opacizzazione dei mezzi, possibilità d’indentazione. SVANTAGGI: costo iniziale, necessità della midriasi, moderato fastidio del paziente per l’abbagliamento, basso ingrandimento con perdita dei fini particolari, lungo training.
  23. 23. OFTALMOSCOPIA INDIRETTA Indicazioni: • Approfondimento della valutazione dello stato di salute oculare: fotopsie, miodesopsie o altri sintomi compatibili DPV, sineresi, infiammazioni ed emorragie vitreali, lacerazioni o distacco di retina • Anamnesi di deficit visivo periferico, trauma contusivo, pregresso distacco retinico, diabete, patologie vascolari, carcinoma metastatico, etc
  24. 24. ECOGRAFIA OCULARE Studia le strutture anatomiche dell’organismo in condizioni normali e patologiche, mediante l’impiego degli ultrasuoni Gli ultrasuoni sono onde sonore caratterizzate da una frequenzqa maggiore di 20.000cicli al secondo (Hertz) e perciò al di sopra della capacità percettiva dell’orecchio umano BIDIMENSIONALE: B-scan MONODIMENSIONALE: A-scan UBM
  25. 25. B-scan Usa onde acustiche focalizzate con frequenza di 10MHz emesse da una sonda munita di un cristallo piezoelettrico, oscillante lateralmente, che converte l’energia elettrica in meccanica: ciascun tessuto riflette, rifrange e disperde le onde sonore in un modo che gli è proprio La riflessione o ECO del fascio focalizzato è rappresentata sullo schermo come un punto e sua intensità è indicata dalla BRILLANZA: la confluenza di questi punti forma sullo schermo l’immagine bidimensionale L’asse orizzontale rappresenta la profondità dei tessuti quello verticale il segmento di orbita o bulbo esplorato
  26. 26. A-scan La sonda ha un emissione pulsata con fascio ultrasonoro non focalizzato. La frequenza usata è di 8 MHz In questa metodica che è monodimensionale gli echi sono rappresentati su un tracciato lineare in funzione dell’altezza (Ampiezza) e del tempo (Durata dell’eco) Ecografia quantitativa: struttura interna reflettività Attenuazione Ecografia cinetica: vascolarizzazione intralesionale, post-movimenti
  27. 27. UBM Sonde da 50-100 MHz Informazioni non ottenibili con nessun altra tecnica semeiologica e comparabili solo a quelle conseguibili con la microscopia ottica su pezzi istologici fissati Pavlin e coll (1991)
  28. 28. FLUORANGIOGRAFIA Procedura diagnostica fotografica usata per svelare alterazioni vascolari della retina, della coroide e del nervo ottico (leakeage, pooling, ischemia etc.) La fluoresceina sodica è un colorante vegetale farmacologicamente inerte: l’80% si lega a proteine plasmatiche, 20% è libero e responsabile della fluorescenza Possibili effetti collaterali: Nausea, vomito, prurito, orticacaria, edema facciale, broncospasmo, edema laringeo, arresto respiratorio, sincope, arresto cardiaco
  29. 29. • È il settore della diagnostica che studia i fenomeni elettrici della visione. • Gli eventi bioelettrici della visione possono essere derivati e studiati con strumentazioni elettroniche adeguate, al pari di quanto si fa per altri distretti dell’organismo (cuore, cervello), la cui attività elettrica è studiata ai fini di ricerca e diagnosi. ESAMI ELETTROFUNZIONALI
  30. 30. ELETTROOCULOGRAMMA (EOG) Studia l’attività elettrica oculare generata dall’epitelio pigmentato. ELETTRORETINOGRAMMA (ERG) Studia l’attività elettrica della retina dopo stimolazione luminosa adeguata.Permette lo studio selettivo dei coni e/o dei bastoncelli. POTENZIALI EVOCATI VISIVI (PEV) Consistono nella registrazione del potenziale d’azione corticale dopo opportuna stimolazione con stimolo flash o strutturato. Permette lo studio della funzionalità delle vie ottiche. Esami elettrofunzionali
  31. 31. CAMPO VISIVO Perimetria cinetica: consenta di precisare le sezioni trasversali (Isoptere) di isosensibilità retinica avvalendosi di uno stimolo in movimento di superficie e di luminanza note. Perimetria statica: studia le varie sensibilità allo stimolo luminoso lungo una traiettoria che percorre il profilo di una mappa, identificandosi o meno con un meridiano (Perimetria di profilo): gli stimoli sono presentati uno per volta con luminanza variabile Campimetria a stimoli multipli:consiste nella presentazione su di uno schermo campimetrico particolare di più stimoli contemporanei
  32. 32. CAMPO VISIVO Perimetro di Goldmann: A) Restringimenti concentrici delle isoptere B) Deformazioni delle isoptere medesime profilo concavo C) Ingrandimento della macchia cieca oltre i limiti considerati fisiologici Perimetria computerizzata A) Alterazione della soglia luminosa differenziale (SLD) B) Presenza di scotomi relativi e/o assoluti C) Emianopsie, salti nasali, scotomi arciformi etc
  33. 33. OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT)
  34. 34. TOMOGRAFIA: metodica che fornisce immagini in sezione A COERENZA OTTICA: che sfrutta una radiazione di “luce” coerente
  35. 35. il ritardo viene rilevato sfruttando il principio dell’ interferometria a bassa coerenza Viene studiato il tempo di ritardo della luce riflessa dai differenti tessuti oculari (posti a varia distanza). Il tempo di ritardo dipende dalla reflettività ottica delle strutture tissutali
  36. 36. LA FOVEA È FACILMENTE RICONOSCIBILE PER LA CARATTERISTICA DEPRESSIONE Morfologia
  37. 37. rappresentata in falsi colori: Le immagini rappresentano diverse proprietà ottiche dei tessuti ma non necessariamente differenze strutturali ROSSO E BIANCO BLU E NERO ALTA REFLETTIVITA’ BASSA REFLETTIVITA’ Reflettività
  38. 38. STRATO DELLE FIBRE NERVOSE: linea rossa molto riflettente STRATI PLESSIFORME INTERNO ED ESTERNO: mediamente riflettenti ( difficile la visualizzazione) STRATO DEI FOTORECETTORI: striscia nera o blu poco riflettente COMPLESSO EP- CORIOCAPILLARE: striscia rossa molto riflettente (spessa 70 ) 1 1 2 2 3 3 4 4
  39. 39. TOMOGRAFO CONFOCALE SCANNING LASER HEIDELBELG RETINA TOMOGRAPH II (HRT II) ACQUISIZIONE ED ANALISI DI IMMAGINI TRIDIMENSIONALI DEL SEGMENTO POSTERIORE ANALISI TOPOGRAFICA DELLA TESTA DEL NERVO OTTICO
  40. 40. SERIE DI SEZIONI OTTICHE A DIFERENTI PIANI •384 x 384 pixel (15 x 15 gradi) •0,025 sec per immagine •16 immagini per mm di profondità (fino a 64 piani) •Tempo di acquisizione di ogni set 2 secondi Laser diodo 670 nm
  41. 41. Tre set di scansioni in 5 secondi immagine media + deviazione standard

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