laporan kasus

1. 1
BAB I
LAPORAN KASUS
Identitas pasien
No.rekam medis : 71.71.50
Nama :Tn . Guntur Ramdhona
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 19 tahun
Agama :Islam
Satatus pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Dukuh 5 RT/RW 3/3 No.57
Tanggal masuk RS : 1 November 2014
Tanggal pemeriksaan : 4 November 2014
Ruang perawatan : Ruang Nuri
Anamnesis
Dilakukan secara allo anamnesis pada tanggal 4 november 2014
Keluhan utama
Kelemahan tangan kanan dan kaki kanan 1 hari sebelum masuk rumah sakit
Keluhan tambahan
 Kesemutan badan sebelah kanan
 Bicara pelo
 Sakit kepala
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang k RS Polri mengeluh lemah pada tangan kanan dan kaki kanan nya secara tiba-
tiba 1 hari sebelum masuk RS. Saat pasien bangun tidur pasien merasa tangan kanan dan kaki
kanannya melemah disertai dengan bicara pelo dan nyeri kepala. Setelah itu pasien di bawa k RS
Polri ke bagian UGD dan di rawat. Kelemahan dan baal sebelah kanan badan di rasakan terus
menerus tetapi membaik sejak kejadian. Pasien bisa menggerakan lengan dan tungkai kanan tetapi

2. 2
tidak sekuat lengan dan tungkai kiri. Pasien juga mengeluh nyeri pada kepalanya disertai bicara pelo.
Tidak ada gangguan penglihatan .
Riwayat penyakit dahulu
 Pasien memiliki riwayat bronkhitis pada usia 8 bulan
 Pasien pernah mengalami benturan kepala di sertai kehilangan kesadaran selama 5 menit
pada usia 12 tahun di kolam renang
 Riwayat diabetes disangkal
 Riwayat trauma disangkal
 Riwayat sakit jantung disangkal
 Riwayat migren disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Dalam i keluarga pasien ada yang memiliki riwayat stroke yaitu pada kakek buyutnya.
Riwayat hipertensi dan sakit jantung di sangkal. Serta riwayat penyakit diabetes di sangkal.
Riwayat pengobatan dan alergi
 Menurut pasien, pasien mempunyai alergi terhadap debu.
 Asma (-)
Riwayat kebiasaan
 Pasien sering berolahraga
 Paseien merokok sejak kelas 2 SMP
 Pasien sering makan-makanan yang berminyak sepert gorengan dan makanan yang
mengandung santan
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 4 November 2014
Kesadaran umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS= E4M6V5
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Pernafasan : 20x/ menit
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36oC
Status generalis
Kepala : normocephal,distribusi rambut merata, terdapat tanda bekas jahitan

3. 3
Mata : mata simetris,sklera ikterik -/-,konjungtiva anemis-/-,shadow test,-/-,pupil isokor
3mm/3mm.
Hidung : Bentuk hidung normal,tidak ada deviasi septum,ada sekret.
Mulut : bibir deviasi ke kanan,lidah deviasi ke kanan,uvula deviasi ke kanan,tidak ada
fasikulasi.
Telinga : Bentuk simetris,tidak ada masa,tidak ada nyeri tekan,membran timpani intak,tidak
hiperemis.
Leher : Letak trakea di tengah,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak teraba ada
pembesaran kelenjar getah bening, bruit -/-
Thoraks:
Inspeksi : simetris pada keadaan statis dan dinamis
Palpasi : fremitus tactil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi :
Cor : bunyi jantung I/II regular,murmur (-),gallop (-)
Pulmo: suara napas vesikular,ronki(-),wheezing (-)
Abdomen :
Inpeksi : perut tidak buncit, kelainan kulit tidak ada
Palpasi : supel,hepar dan lien tidak membesar
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU normal
Ekstremitas: Telapak kaki dingin,tidak ada deformitas
Pembuluh darah tepi:
Pulsasi a.radialis kanan dan kiri simetris
Pulsasi a. Dorsalis pedis kanan dan kiri simetris
Status neurologis
GCS : E4 M6 V5 = 15

4. 4
Pupil
Tanda rangsang meningeal
kanan Kiri
Kaku kuduk - Os menahan leher karena kesakitan
Brudzinky 1 - -
Laseque - -
Kernig - -
Brudzinsky 2 - -
Saraf kranial
Kanan Kiri
N.I Tidak bisa dinilai (pilek) Tidak bisa dinilai (pilek)
N.II
Visus 2/60 2/60
Lapang pandang Normal Normal
Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III
M.rectus medius Normal Normal
M.rectus superior Normal Normal
M.rectus inferior Normal Normal
M.Obliqus inferior Normal Normal
M.levator palpebra Normal Normal
M.obliqus superior Normal Normal
N.IV Normal Normal
N.VI normal Normal
N.V
Sensorik
V1
V2
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
kanan Kiri
Bentuk bulat Bulat
Diameter 3 mm 3mm
Reflek cahaya langsung + +
Reflek cahaya tidak langsung + +

5. 5
V3
Motorik normal Normal
N.VII
Sensorik tidak dilakukan
Motorik Lidah deviasi ke kanan
N.VIII Tidak dilakukan
Vestibularis Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Cochlearis
Rhinne
Weber
Swabach
N.IX & N.X
Arcus faring Uvula deviasi ke kanan
Gag refleks Tidak dilakukan
Pengecapan 1/3
post.lidah
Tidak dilakukan
N.XI
M.sternocleidomastoideus
M.trapezius
normal normal
N.XII Lidah deviasi ke kanan, tidak ada fasikulasi dan tidak ada
atrofi
Motorik
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas 3333 5555
Ekstremitas bawah 3333 5555
Tonus
Ekstermitas atas Hipertonus Normotonus
Ekstremitas bawah Hipertonus Normotonus
Trofi
Ekstremitas atas normotrofi normotrofi
Ekstremitas bawah normotrofi normotrofi
Refleks
Fisiologis
Biceps
Triceps
Patella
Achilles
Positif
Positif
Positif
Positif
positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Patologis
Hoffmann-tromner
Babinski
negatif
negatif
negatif
negatif

6. 6
Sensorik
Kanan Kiri
Raba halus
Ekstremitas atas Hipoestesia Normoestesia
Ekstremitas bawah Hipoestesia Normoestesia
Nyeri
Ekstremitas atas Hipoestesia Normoestesia
Ekstremitas bawah Hipoestesia Normoestesia
Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Proprioseptif
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
Otonom
Alvi Normal
Uri Normal
Hidrosis Kaki berkeringat
Gait dan kordinasi
Kanan Kiri
Romberg Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis Tidak dilakukan Normal
Tes jari- hidung Tidak dilakukan Normal
Tes tumit- lutut Tidak dilakukan normal
Rebound phenomenon Tidak dilakukan normal

7. 7
Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium
Tanggal 1 november 2014
pemeriksaan Hasil Nilai
rujukan
satuan
Hematologi
hemoglobin 14,3 13-16 g/dl
Leukosit 6.100 5000-10.000 u/l
Hematokrit 43 40-48 %
Trombosit 183.000 150.000-
400.000
/ul
Elektrolit
Natrium 142 135-145 Mmol/l
Kalium 3,9 3,8-5,0 Mmol/l
Chlorida 108 98-106 Mmol/l
Tanggal 3 november 2014
pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
hematologi
Hemoglobin 14,1 13-16 g/dl
Leukosit 7.100 5.000-10.000 u/l
Hematokrit 42 40-48 %
trombosit 174.000 150.000-
400.000
/ul
Kolesterol
total
93 <200 mg/dl
Trigliserida 122 <200 Mg/dl
Renal fungsi
test
Ureum 11 10-50 mg/dl
Creatinine 1,0 0,5-1,5 mg/dl
Asam urat 3,9 3,4-7,0 mg/dl
Glucosa
darah
sewaktu
94 <200 mg/dl

8. 8
 CT Scan Kepala

9. 9
Hasil CT Scan : ICH ringan basal ganglia kiri dengan perifocal edema.
Resume
Pasien laki-laki usia 19 tahun datang dengan keluhan hemiparesis dextra yang timbul
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.pasien merasa baal dan kelemahan pada tangan
dan kaki sebelah kanan.pasien juga mengeluh ada cephalgia dan disartria. Pasien memiliki
riwayat trauma pada kepala pada usia 12 tahun. Pasien juga memiliki riwayat merokok.
Pada pemeriksaan fisik dtemukan hemiparesis dextra dengan kekuatan motorik atas
3333/5555,motoric bawah 3333/5555.Refleks patologis tidak didapatkan.pada pemeriksaan
sensorik didapatkan hemihipoestesi dextra.kelainan pada CN VII motorik dextra dan CN XII
didapatkan.Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin 14,3 g/dl,hematokrit
43 %,183.000/ul,natrium 142 mmol,3,9 mmol,108 mmol.
Hasil ct-scan 3 november 2014 : ICH ringan basal ganglia kiri dengan perifocal
edema.
Diagnosis kerja
Diagnosis klinik : hemiparesis dextra,hemihipoestesi dextra,paresis N VII dan N XII
Dekstra tipe sentral
Diagnosis topis : basal ganglia sinistra.

10. 10
Diagnosis etiologis : curiga AVM.
Diagnosis patologis : perdarahan.
Diagnosis Banding : tumor intraserebral.
Tatalaksana
Non medikamentosa :
1. Tirah baring.
2. Diit lunak tinggi serat.
3. Fisioterapi.
Medikamentosa :
1. Transamin 3 x 1 tablet.
2. Asam folat 2x 1 tab.
3. Na diklofenak 2 x1 tab.
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam.
Ad functionam : dubia ad bonam.
Ad sanationam : dubia ad malam.
Follow up harian
Tgl S O A P
4/11 Sakit kepala –
Td:110/60 mmHg
Nadi: 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36oc
GCS 15
Paresis N VII, N XII
dex
Motorik
3333 5555
3333 5555
Hemihipestesi dex
Klinis
neurologis
mulai membaik
Terapi
 Transamin
 As Folat
 Na Diclofenak
 Rantin
Saran : MRI dan MRA
serebral
5/11 Sakit kepala – GCS 15 , Paresis NVII Kekuatan Terapi dilanjutkan

11. 11
Td:120/80
mm/Hg
Nadi: 80x/menit
RR :20 x/menit
Suhu :36,3oc
dan N XII
4444 5555
4444 5555
Hemihipestesi dex
motorik
meningkat,
klinis perbaikan
6/11 Sakit kepala –
Td:120/80
mm/Hg
Nadi: 80x/menit
RR :20 x/menit
Suhu :36oc
GCS 15 , Paresis NVII
dan N XII
4444 5555
4444 5555
Hemihipestesi dex
klinis perbaikan Terapi dilanjutkan
7/11 Sakit kepala –
Td:110/70
mm/Hg
Nadi :85x/menit
RR :20 x/menit
Suhu :36,2 oc
GCS 15 , Paresis NVII
dan N XII
4444 5555
4444 5555
Hemihipestesi dex
klinis perbaikan Terapi dilanjutkan
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
STROKE HEMORAGIK PADA USIA MUDA
Pendahuluan
Stroke pada usia muda jarang ditemukan,insidens dan prevalensi stroke lebih
sering terjadi pada usia pertengahan atau manula.Diperkirakan kejadian stroke pada
usia muda (15-45 tahun) berkisar 3,7% . Pada usia muda bisa terjadi stroke
iskemik,stroke hemoragik dan perdarahan subarachnoid. Penyebab stroke pada usia
muda lebih beragam,antara lain faktor genetik,kelainan kongenital,kelainan
metabolik dan penyakit sistemik lain yang tidak ditemukan pada orang yang lebih
tua. Insidens stroke hemoragik dan perdarahan subrahnoid pada usia muda
berkisar 40% -45 % dibandingkan insidens nya ada keseluruhan kejadian stroke
yaitu 15%-20 % 1
Etiologi 2,3
Etiologi stroke hemoragik yang paling sering pada semua populasi adalah
hipertensi. Etiologi stroke perdarahan pada usia muda berbeda dengan etiologinya
pada usia pertengahan atau manula. Pada usia muda malformasi vaskular

12. 12
(AVM)dan anuerisma di serebral yang ruotur adalah penyebab yang paling sering
menimbulkan perdarahan intrakranial .
AVM serebral adalah merupakan kelainan bawaan pembuluh darah di otak
yang dibawa sejak lahir yang tidak menimbulkan gejala hingga dewasa. AVM
biasanya ditemukan pada saat pasien mengalami perdarahan
intrakranial.Perdarahan pada AVM biasanya di parenkim otak namun bisa juga
terjadi di permukaan epindimal yang menyebabkan perdarahan subarahnoid atau
perdarahan intraventrikuler.
Aneurisma pada usia muda biasanya berhubungan dengan aneurisma mikotik
yang merupakan komplikasi endokarditis. Penyalahgunaan obat-obatan(al. Kokain,
amfetamin) juga merupakan penyebab stroke perdarahan pada usia muda.
Stroke perdarahan pada usia muda dapat terjadi sebagai komplikasi
komplikasi dari anemia sel sabit (sickle cell anemia).
Gejala Klinis
Manifestasi klinis stroke hemoragik pada usia muda sama seperti usia
tua.Gejalanya bisa berupa sakit kepala, kelumpuhan motorik,gangguan
sensorik,kelumpuhan nervus kranialis ,gangguan keseimbangan dan koordinasi dan
lainnya yang timbul mendadak.Pada kasus yang berat dapat ditemukan penurunan
kesadaran dan kejang.
Sebelum AVM atau aneurisma diketahui sering ada riwayat sakit kepala atau
migren dan kejang berulang . Komplikasi yang dikuatirkan adalah terjadinya edema
serebri yang luas sehingga meningkatkan tekanan intrakranial dan perdarahan ulang
Diagnosis
Untuk mengetahui adanya perdarahan dilakukan pemeriksaan ct-scan kepala
segera setelah pasien masuk rumah sakit. Pada stroke hemoragik hasil pemeriksaan
CT scan kepala menunjukan gambaran hiperdens. Bila dicurigai penyebab
perdarahan adalah kelainan pembuluh darah serebral maka dilakukan pemeriksaan
CT Angiography atau MR Angiograhy. Pemeriksaan laboratorium diperlukan sesuai
kebutuhan untuk mendukung diagnosis.
Tata laksana
Perdarahan intraserebral merupakan kasus emergency yang harus ditangani
dengan tepat dan cepat.Pasien dengan stroke hemoragik harus dimonitor dengan
ketat karena bisa terjadi perburukan dalam jam pertama.Diperkirakan lebih dari 20
% pasien yang mengalami perdarahan intraserebral mengalami penurunan GCS
lebih dari 2 poin saat berada di ruang gawat darurat 4
Tatalaksana pasien stroke hemoragik antara lain 5
1. Monitoring keadaan umum , tanda serta gejala peningkatan tekanan
intrakranial dengan perawatan instensif di ruang ICU dan HCU

13. 13
2. Mengontrol glukosa darah
3. Mengontrol temperatur
4. Mengatasi kejang
5. Tindakan operasi untuk evakuasi hematoma (lebih dari 30 cc) ,atau
mengurangi tekanan intrakaranial (pemasangan VP shunt)
6. Mencegah perdarahan ulang dengan mengatasi etiologi
Prognosis
Angka kematian dalam 30 hari pasien dengan stroke hemoragik adalah 30%
-60 % 2 . Prognosis stroke pada usia muda sangat ditentukan oleh etiologi stroke
serta luas dan lokasinya (topis) . Tatalaksana yang cepat dan tepat juga
mempengaruhi prognosis pasien dalam jangka pendek dan jangka panjang .
BAB 3
PEMBAHASAN KASUS
Teori Kondisi pasien
Anamnesis
Onset mendadak
Faktor risiko stroke usia muda
AVM, aneurisma , kelainan jantung,
penyalahgunaan obat obatan ,
pemakaian preparat hormonal (KB)
Timbul mendadak
Riwayat sakit kepala (-), trauma kapitis
baru tidak ada, riwayat kejang (-), drug
abused (-) , rokok (+)
Gejala klinis
Defisit neurologi fokal
Gangguan motorik
Gangguan sensorik
Paresis nervus kranialis
Gangguan keseimbangan, gangguang
pendengaran, gangguan penglihatan
Gangguan bahasa dan berbicara
Kelemahan sisi kanan
Baal tubuh sisi kanan
Mulut mencong ke kiri
Lidah mencong ke kanan
Pelo
Pemeriksaan fisik
Penurunan kekuatan motorik Ekstremitas atas 3333/5555
Ekstremitas bawah 3333/5555
Penurunan sensorik Hemihipestesi dekstra
Paresis nervus kranialis Paresis N.VII dan XII dekstra tipe sentral
Peningkatan reflek Pada pasien reflek menurun karena

14. 14
masih dalam fase akut
Tanda rangsang meningeal,refleks
patologis (+)
Tidak ditemukan tanda rangsang
meningeal dan tidak ditemukan refleks
patologis
Diagnosis
CT Scan kepala Lesi hiperdens di basal ganglia kiri
MRI dan MRA Belum dilakukan
Tatalaksana
Monitoring ketat
Observasi kesadaran dan tekanan
intrakranial meningkat
Prognosis
Usia
Volume perdarahan
Etiologi belum pasti
Pasien dirawat di ICU
Tidak ada penurunan kesadaran dan TIK
meningkat
Usia muda perbaikan lebih baik
Volume perdarahan kecil sehingga
mudah diresorbsi
Kemungkinan perdarahan ulang masih
bisa terjadi
Kepustakaan
1. Marini C, Tatoro R, De Santis F, Ciancarelli I, Baldassare M, Carolei A. Stroke
in young adults in the community : inceidens and prognosis. Stroke
2001;32(1):52-56
2. Caplan LR. Stroke : A Clinical Approach. 3th ed. Butterworth-Heinemann
2000 :419- 434
3. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s ; Principles of Neurology. *th
edition. McGraw Hill 2005
4. Moon JS,Janjua N,Ahmed S, Kirmani JF, Harris-Lane P, Jacob M, Ezzedine MA,
Qureshi AI. Prehospital neurologic deteorisation in patients with
intracerebral haemorrhage. Crit Care Med. 2008;36:172-175
5. Morgenstren LB et al. Guidelines for the Management of Spontaneuos
Intracerebral Hemorrhage. A Guideline for Healthcare Professionals From
the American Heart Association/American Stroke Association . Stroke
2010;41:2108-2129