Pasien datang dengan keluhan demam dan muntah berulang selama sehari. Pemeriksaan menunjukkan adanya anemia, trombositosis, dan leukopenia. Diagnosis kerja adalah gastroenteritis akut dehidrasi ringan hingga sedang disertai demam. Pasien ditatalaksana dengan rehidrasi cairan infus dan obat-obatan seperti parasetamol.

1. dr. Hadi Asyik, Sp.A
LAPORAN
JAGA

2. Identitas Pasien
● No. Rekam Medik : 69.74.26
● Nama : An. A
● Tanggal lahir : 20 Juni 2022
● Jenis Kelamin : perempuan
● Umur : 1 tahun 9 hari
● Anak ke : 3
● Agama : islam
● Kebangsaan : Indonesia
● Alamat : Jalan Panca Usaha, Lorong Palem Jaya No 2321
● Dikirim oleh : IGD
● MRS tanggal : 04 Juni 2023
● DPJP : dr. Hadi Asyik, Sp. A
● Nama Ayah : Tn. D
● Nama Ibu : Ny. P

3. Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari SMRS, demam dirasakan terus
menerus, keluhan ini disertai muntah apa yang dimakan sebanyak 6x dan pilek sejak
3 hari SMRS, pasien juga mengeluh BAB cair konsistensi cair 5 jam SMRS sebanyak
3x dan mengalami penurunan nafsu makan, pasien tidak pernah mengalami keluhan
serupa sebelumnya.
Keluhan utama
Keluhan tambahan
Riwayat Perjalanan Penyakit
Demam
Muntah dan BAB Cair

4. Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan yang sama (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-), TB Paru (-),
Asma (-)

5. Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit
- Masa kehamilan : Cukup bulan
- Partus : Spontan
- Tempat : RSUD Palembang Bari
- Penolong : Bidan
- BB lahir : 3000 gram
- Panjang badan : 46 cm
- Keadaan saat lahir : Langsung menangis
Riwayat kehamilan dan kelahiran

6. Riwayat sebelum masuk RS
Riwayat Makanan
● ASI : 0 - 2 tahun
● Susu Formula : Sejak usia 7 bulan
● Kesan : ASI eksklusif terpenuhi
Riwayat Imunisasi
● Imunisasi dasar belum lengkap
( BCG 1x, polio 4x, hepatitis B 4x, DPT 3x, campak-)

7. Riwayat Perkembangan
Riwayat Keluarga
Perkawinan Orang Tua : Pertama
Pendidikan Orang Tua : S1
Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada

8. Riwayat Perkembangan
Riwayat Perkembangan
Menegakkan
Kepala : 2 bulan
Berbalik : 4 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Merangkak : 6 bulan
Duduk : 9987 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 12 bulan
Berbicara : 8 bulan
Kesan : Tumbuh kembang
normal / sesuai

9. Pemeriksaan Fisik Umum
● Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
● Kesadaran : E4M6V5
● Berat Badan : 89
● Panjang Badan : 70 cm
● Status gizi :
● BB/U: -2SD sd -3SD (Gizi Baik)
● TB/U: -2SD sd -3SD (Normal)
● BB/TB: -2SD sd -3SD (Normal)
8 kg

13. Pemeriksaan Fisik Umum
Suhu : 38,2 C
SpO2 : 99 %
Respirasi : 38x/menit, tipe: Thorakoabdominal
Nadi : 138x/menit, isi: cukup, tegangan: cukup

14. Pemeriksaan Spesifik
Kepala
Kepala
Mata
:
:
Normocephali
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), cekung (+/+)
Mulut : Sianosis (-)
Telinga : Sekret (-)
Gusi : Gusi berdarah (-)
Lidah : Atrofi papil (-), hiperemis (-)

15. Pemeriksaan Spesifik
Tenggorokan
Leher
Faring : Hiperemis (-)
Tonsil : T0-T0
Inspeksi : Massa (-), pembesaran KGB (-)
Palpasi : Massa (-), pembesaran KGB (-)

16. Pemeriksaan Spesifik
Paru
Inspeksi : Bentuk normal, simetris, retraksi (-/-)
Palpasi : Retraksi sela iga (-), krepitasi (-)
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler normal (+/+), tipe
pernapasan thorako-abdominal,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat, scar (-)
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.
Perkusi : Batas kanan atas ICS II linea Parasternalis
dextra.
Batas kiri atas ICS II linea Parasternalissinistra.
Batas kanan bawah ICS IV linea Parasternalis
dextra.
Batas kiri bawah ICS V linea midclavicularis sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur(-)
gallop(-)

17. Pemeriksaan Spesifik
Abdomen
Inspeksi : Datar, massa (-), spider nervi (-), venektasi(-)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
Palpasi : Distensi (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri
tekan (-)
Perkusi : Timpani (+), Shiffting Dullnes (-), Undulasi (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

18. Pemeriksaan Laboratorium 29 Juni 2023
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Keterangan
Hematologi
Hemoglobin 10,2 g/dl 12-14 g/dl Menurun (Anemia)
Eritrosit 4.32 juta/ uL 4-5 juta/Ul Normal
Leukosit 4.4 ribu/uL 5.000-10.000/ ul Menurun (Leukopenia)
Trombosit 569 ribu/mm3 150.000-400.000/mm3 Meningkat
(Trombositosis)
Hematokrit 33 % 35-47% Menurun (Anemia)
Basofil 0 % 0-1 % Normal
Eosinofil 3 % 1-3 % Normal
Neutrofil Batang 3 % 2-6 % Normal
Neutrofil Segmen 25% 50-70 % Normal
Limfosit 58% 20-40 % Normal
Monosit 11% 2-8 % Normal

19. Hasil
Pemeriksaan
Feses
30/06/2023
Nama test Hasil Satuan Nilai rujukan
Makroskopis
Warna Hijau
Konsistensi Cair
Lendir Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Mikroskopis
Eritrosit 1-2 Plp <2
Lekosit 0-1 Plp 0-5
Telur cacing Negatif Negatif
Amoeba Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Lain Lain Negatif Negatif

20. Resume
Anamnesis: Demam sejak 1 hari yang lalu, mengalami muntah dengan frekuensi
>6 kali, mengalami BAB cair konsistensi cair.
Pemeriksaan fisik: Mata cekung (+/+), Bising usus (+) meningkat
Pemeriksaan Laboratorium: Anemia, Trombositosis, Leukopenia

21. Daftar Masalah
Demam BAB cair Muntah

22. Diagnosis Banding
• Gastroenteritis Akut
• Kolera
• Disentri

23. Diagnosis Banding
Diagnosis banding GE berdasarkan
derajad dehidrasinya:
● GE tanpa dehidrasi
● GE dehidrasi ringan-sedang
● GE dehidrasi berat

24. Diagnosis Kerja
Vomitus + GEAD dehidrasi ringan sedang
+ Hiperpireksia

25. Tatalaksana
Farmakologis
- Rehidrasi IVFD NaCl 0,9% 75 cc/kgBB
selama 4 jam (150 cc/jam) selanjutnya
IVFD KAEN 3A 32cc/jam
- Zinc tab 1x20 mg
- Paracetamol syrup 3x5 ml
- Oralit 50 cc/bab cair
- Injeksi Ondansentron 3x0,8 mg (IV)
Non Farmakologis
- Edukasi orang tua pasien untuk m,encukupi
asupan cairan pasien
- Edukasi orang tua pasien untuk lebih
memperhatikan hygiene makanan pasien
- Edukasi orang tua pasien mengenai 5 langkah
tuntaskan diare

26. Prognosis
Quo ad vitam Quo ad functionam
Dubia ad Bonam
Quo ad sanationam
Dubia ad Bonam
Dubia ad Bonam

27. CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,
including icons by Flaticon, infographics & images by Freepik
THANKS!