Permohonan ini meminta izin untuk menjadikan seseorang sebagai responden penelitian tentang hubungan pengetahuan ibu nifas dan konsumsi vitamin A selama masa nifas. Peneliti menjelaskan bahwa penelitian ini tidak akan merugikan responden dan privasi akan dijaga. Responden diminta untuk mengisi lembar pertanyaan.

1. PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth,
Calon Responden
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa DIII Kebidanan
Universitas Adiwangsa Jambi semester VI, yang bermaksud mengadakan penelitian:
Nama : Septian Dwi Purnamasari
NIM : 201515401 062
Akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Pengetahuan Ibu
Nifas Dengan Perilaku Konsumsi Tablet Vitamin A Pada Masa Nifas di Puskesmas
Palmerah II Kota Jambi Tahun 2018”.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan sebagai
responden. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian.
Maka dengan ini saya mohon kesediaan untuk menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang diajukan dalam lembar kuesioner. Atas perhatiannya, saya ucapkan
terima kasih.
Peneliti
Septian Dwi Purnamasari

2. PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth,
Peneliti
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Umur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Saya bersedia menjadi responden yang akan digunakan dalam proposal karya
tulis ilmiah yang berjudul “Hubungan Pengetahuan Ibu Nifas Dengan Perilaku
Konsumsi Tablet Vitamin A Pada Masa Nifas di Puskesmas Palmerah II Kota Jambi
Tahun 2018”.
Demikian persetujuan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Responden
( )

3. LEMBAR KUESIONER
HUBUNGAN PENGETAHUAN IBU NIFAS DENGAN PERILAKU
KONSUMSI TABLET VITAMIN A PADA MASA NIFAS
DI PUSKESMAS PALMERAH II KOTA JAMBI
TAHUN 2018
A. Identitas Responden
Nama responden : ………………………………….
Pendidikan : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Umur : ………………………………….
Tempat Melahirkan : ………………………………….
Tanggal Pengamatan : ………………………………….
B. Konsumsi Vitamin A
Apakah ibu mengkonsumsi tablet vitamin A selama masa nifas secara teratur ?
a. Ya
b. Tidak
C. Pengetahuan
Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda silang (x) pada salah satu jawaban yang sesuai dengan pilihan
Anda
1. Vitamin yang berfungsi meningkatkan daya tahan tubuh ibu nifas adalah . . .
a. Vitamin B
b. Vitamin A
c. Vitamin C
2. Tujuan mengkonsumsi makanan yang mengandung vitamin A pada ibu
nifas adalah . . .
a. Untuk mencegah kekurangan vitamin A pada masa nifas.
b. Untuk untuk membantu menyembuhkan luka, dan mencegah
terjadinya infeksi pada masa nifas.
c. Untuk mencegah diare pada balita
3. Manfaat vitamin A pada ibu nifas yaitu . . .
a. Meningkatkan daya kesehatan ibu
b. Meningkatkan nafsu makan
c. Mencegah terjadinya diare pada ibu nifas
4. Ibu nifas harus minum 2 kapsul vitamin A karena . . .
a. Bayi lahir dengan cadangan vitamin A yang rendah
b. Kebutuhan bayi akan vitamin A rendah
c. Ibu nifas memiliki ASI yang cukup banyak

4. 5. Cara memberikan vitamin A pada ibu nifas yaitu . . .
a. Memberikan kapsul vitamin A pada masa nifas
b. Dapat melalui susu formula
c. Dapat melalui ASI
6. Vitamin A berasal dari . . .
a. Sumber makanan nabati dan sayur-sayuran
b. Ubi-ubian dan sayur-sayuran
c. Sumber makanan nabati dan hewani
7. Sumber vitamin A yang sudah terbentuk dalam makanan . . .
a. Telur
b. Daging
c. Makanan siap saji
8. Buah-buahan yang mengandung vitamin A yaitu . . .
a. Pisang
b. Anggur
c. Mangga
9. Tempat pemberian kapsul vitamin A pada ibu nifas adalah. . .
a. Rumah Sakit
b. Posyandu
c. Kelurahan
10. Warna kapsul vitamin A yang diberikan pada ibu nifas yaitu . . .
a. Biru
b. Merah
c. Kuning
Sumber : Anggraeni (2012)