Ringkasan dokumen tersebut adalah: Rani Indriani meminta responden untuk mengisi kuisioner penelitian tentang hubungan pengetahuan remaja putri tentang penggunaan sabun antiseptik daun sirih dengan kejadian leukorea. Responden diminta untuk mengisi kuisioner secara sukarela dan tanpa paksaan.

1. Lampiran 3
Kesedian Responden
Dengan hormat, saya
Nama
: Rani Indriani
NPM
: 213108030
Pendidikan
: Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Jendral Achmad Yani Cimahi.
Program Ilmu Keperawatan (S.1)
Dalam
rangka
meyusun
penelitian
yang
berjudul
“Hubungan
Pengetahuan Remaja Putri tentang Penggunaan Sabun Antiseptik Daun Sirih
dengan Kejadian Leukorea di SMAN 19 Garut tahun 2012” guna memenuhi
syarat mengikuti ujian akhir strata I (satu) Ilmu Keperawatan STIKES A. Yani
Cimahi,
peneliti
memohon
kepada
saudara
untuk
meluangkan
waktu
memberikan jawaban pada kuisioner dengan ikhlas dan tanpa paksaan.
Jawaban
yang
diberikan
semata-mata
hanya
untuk
kepentingan
ilmu
pengetahuan tanpa maksud lain. Oleh karena itu, besar artinya bagi peneliti
dengan kesungguhan hati demi perkembangan ilmu pengetahuan.
Atas kesediaan dan waktu yang telah diberikan, peneliti mengucapkan
banyak terimakasih.
Hormat saya,
Rani Indriani

2. Lampiran 3
Lampiran 2
Lembar Persetujuan Responden
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Inisial : ………………………………………
Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang maksud dan
tujuan
peneliti
tentang
“Hubungan
Pengetahuan
Remaja
Putri
tentang
Penggunaan Sabun Antiseptik Daun Sirih dengan Kejadian Leukorea di SMAN
19 Garut tahun 2012”, maka saya menyatakan bersedia menjadi responden
untuk penelitian ini.
Garut, Mei 2012
Responden
(…………….)

3. Lampiran 3
Lampiran 3
INSTRUMEN PENELITIAN
HUBUNGAN PENGETAHUAN REMAJA PUTRI TENTANG
PENGGUNAAN SABUN ANTISEPTIK DAUN SIRIH
DENGANKEJADIAN LEUKOREA
DI SMAN 19 GARUT
TAHUH 2012
A. Petunjuk pengisian instrument:
1. Bacalah dengan baik setiap nomor soal.
2. Jawablah sesuai pertanyaan dibawah ini sesuai pada jawaban yang telah
disediakan
3. Pilih salah satu jawaban yang menurut anda benar dari berbagai jawaban
yang tersedia.
4. Berilah tanda silang (X) untuk mengisi jawaban yang paling sesuai.
B. Pertanyaan tentang leukorea
Petunjuk pengisian instrument:
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti
2. Setiap pertanyaan diisi satu jawaban sesuai dengan kondisi yang sedang
dialami.

4. Lampiran 3
3. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang paling sesuai.
Lampiran 4
KISI-KISI INSTRUMEN PENELITIAN
HUBUNGAN PENGETAHUAN REMAJA PUTRI TENTANG
PENGGUNAAN SABUN ANTISEPTIK DAUN SIRIH
DENGAN KEJADIAN LEUKOREA
DI SMAN 19 GARUT
TAHUH 2012
A. Kisi – kisi instrumen pengetahuan
Kisi – kisi instrument pengetahuan adalah pemahaman remaja
tentang pengertian sabun antiseptik daun sirih dan leukorea, kandungan
sabun antiseptik daun sirih, manfaat dan efek samping sabun antiseptik
daun sirih, cara penggunaan sabun antiseptik daun sirih, daun sirih untuk
pembersih
vagina,
penyebab
leukorea,
macam-macam
leukorea,
pencegahan leukorea dan penanganan leukorea dengan pilihan jawaban a,
b, dan c.

5. Lampiran 3
Tabel Kisi – Kisi Instrumen Penelitian Pengetahuan
Variabel
Pengetahuan
remaja
Dimensi
Pengertian
antiseptik
sirih
Indikator
sabun Menyebutkan
daun pengertian
sabun
antiseptik daun sirih
dan sifatnya.
Kandungan sabun Menyebutkan
sabun
antiseptik
daun kandungan
antiseptik daun sirih.
sirih
Manfaat dan efek
samping
sabun
antiseptik
daun
sirih
Menyebutkan manfaat
dan
efek
samping
sabun antiseptik daun
sirih
cara
Cara penggunaan Menyebutkan
sabun
sabun
antiseptik penggunaan
antiseptik daun sirih
daun sirih
Kebersihan vagina
Menjelaskan
tentang
kebersihan vagina
Item
1, 2
3
4,5,6,7
8,9,10,11
12,13, 14
15
tujuan
Tujuan perawatan Menyebutkan
dari perawatan vagina
vagina
B. Kisi-Kisi Instrumen Kejadian leukorea
Kisi-kisi instrumen kejadian leukorea ialah pengalaman remaja dalam
kehidupan sehari-hari. Jawaban yang diberikan oleh responden akan
mengacu pada kejadian bahwa remaja tersebut mengalami leukorea normal
(fisiologis) atau leukore abnormal (patologis).
Tabel Kisi – Kisi Instrumen Kejadian Leukorea
Variabel
Kejadian
leukorea
Dimensi
Kejadian leukorea
Indikator
Item
.Menyebutkan kejadian
leukorea
dan
karakteristik leukorea
1

6. Lampiran 3
Warna
leukorea
dari Menyebutkan
warna
dari leukorea yang
sedang dialami
Kelainan leukorea
Menyebutkan kelainan
yang
terjadi
pada
vagina
yang
disebabkan
karena
leukorea
2
3, 4, 5

7. Lampiran 3
Warna
leukorea
dari Menyebutkan
warna
dari leukorea yang
sedang dialami
Kelainan leukorea
Menyebutkan kelainan
yang
terjadi
pada
vagina
yang
disebabkan
karena
leukorea
2
3, 4, 5