6. Noen norske tall (2014)
• Ulcerøs kolitt
– Årlig insidens:
• 13,6/100 000
– Prevalens:
• 250/100 000
• Crohn sykdom
– Årlig insidens:
• 5,8/100 000
– Prevalens:
• 185/100 000
Sterkt økende prevalens:
• Crohn sykdom økt med 110 % fra 1999-2014
• UC økt med 80 % i samme periode
7. Etiologi og risikofaktorer
• Ukjent etiologi, men den ledende hypotesen er at det
oppstår en feilaktig immunrespons på tarmens
mikrobiota hos genetisk predisponerte individer
• Alder (15-40) og kjønn
• Arv, 10-25 % økt ved 1. grads slektning
• Røyking?
• Vestlig diett?
• Overvekt?
• Appendektomi?
8. Forskjeller
Ulcerøs kolitt
• Inflammasjon av mucosa og
submucosa
• Kun colon
• Diffus betennelse
• Meget sjelden fistler,
abscesser
• Sjelden vitaminbehov/uttalt
malabsorpsjon
• Kan ”opereres bort”
Mb. Crohn
• Dypere inflammasjon, kan
affisere hele tarmveggen
• Hele GI traktus
• Kan være flekkvis
• Kan ha stenoser, fistler,
abscesser
• Ofte malabsorpsjon
• Mange må opereres, men
sjelden kurativt
9.
10.
11.
12.
13. Når skal man tenke IBD?
• Diare med blod/slim, magesmerter og
plutselig avføringstrang
• Interkurrent sykdom så langt som mulig
utelukket
• Ved mer alvorlig og langvarig sykdom kan man
få allmennsymptomer
• Perianale fistler, abscesser, fissurer
14. Kan det være IBD??
1. Utelukke interkurrent sykdom først.
2. Alle med mistanke om kolitt på CT (for «alle»
tar jo CT..)og kort sykehistorie skal ikke
koloskoperes
3. Dersom pasienten har vært innlagt med
usikker diagnose; kontroll hos fastlege etter
utskrivelse for vurdering av indikasjon for
videre utredning(gjenta Fecal test, nye
blodprøver, god anamnese)
15. Utredning IBD - Anamnese
• Klassiske symptomer?
• Familiehistorie, medikamenter
• Varighet!! (2 dager med diare og vondt i magen pleier
ikke være IBD..)
• Ikke basere diagnosen på røntgen-funn alene
• Extraintestinale manifestasjoner?
– Aftøse munnsår
– Hud; erythema nodosum
– Ledd, opptil 20 % kan ha artalgier
– Lever
– DVT
16. Initial utredning før henvisning
• CRP, Hb, jern, Ferritin, B12, Folat, Albumin
• F-Tarmpatogene
• Clostridium-toxin i feces
• F-Calprotectin
• Vente med å sende henvisning til initial utredning
er utført (og besvart)
• Ved mistanke om alvorlig IBD med uttalte
allmennsymptomer , vurder innleggelse
17. Calprotectin
• Protein som hovedsakelig finnes i nøytrofile
granulocytter der det utgjør mer enn 60% av
totalprotein i cytoplasma.
• Ved infeksjon og betennelse aktiveres
granulocyttene og avgir calprotectin som kan
finnes i økte mengder i plasma og f eks
leddvæske, amnionvæske, spinalvæske, urin
eller feces.
18. Utredning av IBD på sykehus
• Koloskopi
• MR tynntarm
• Kapselendoskopi
• Enteroskopi
• Gastroskopi ?
• Ultralyd?
23. 5-ASA
• Til «alle» med ulcerøs kolitt, muligens noe effekt ved colon-Crohn.
• Asacol®, Pentasa®, Mezavant®, Salofalk®, ++
• Alle virker sannsynligvis like godt
• Vedlikeholdsbehandling >1,5 g/dag
• Ofte 4-6 gram /dag ved forverring, tas x 1 pr dag.
• Bivirkninger, imidlertid sjeldne
– Kvalme, uvelhet
– Diare
– Utslett
– Muskelsmerter
– Hodepine, svimmelhet
– Lever/ bukspyttkjertel/nyre/lunge
• Anbefales kreatinin og hematologi hver 6. mnd
• Har vist effekt på å bremse dysplasi/cancer utvikling
24. Steroider
• Prednisolon, Medrol, Entocort®, Cortiment®
– Ca 1/3 er steroid-refraktære
– Ca 1/3 opplever forverring ved nedtrapping av
steroider
• Prednisolon ofte startdose 40 (-60) mg daglig
med nedtrapping 5 mg / uke
• Entocort ved terminal ileitt (Crohn)
• Cortiment kun indisert ved mild-moderat UC
25. Azatioprin/6-merkaptopurin
(thiopuriner)
• Immunosuppressiv effekt
• Tolereres ikke av 10-20 %
• Std dose 1,5-2,5 mg/kg/d (1-1,5 mg/kg/dag 6-MP)
• Kombineres ofte med steroider og biologisk behandling
• Dose kan monitoreres ved å måle 6-TGN (fastende)
• Tar opptil 3 mnd før full effekt
• Obs kontroll blodprøver (pankreatitt, benmarg, lever),
vanligvis hos fastlegen
• Forsiktighet hos pasienter>65 år? Noe økt risiko for
immunoproliferativ sykdom.
26. Oppfølging Azatioprin
• Lab (hematologi, lever, amylase, kreatinin)
– 1 x pr uke i 4 uker, deretter
– 1 x pr 14. dag i 2 mnd, deretter
– 1x pr mnd, etter hvert sjeldnere
• Måle fastende 6-TGN etter et par ukers behandling
• Det må være klart hvem som har ansvaret for å følge
opp prøvene
• Bivirkningene er reversible dersom de oppdages raskt
27. Methotrexate (MTX)
• Immunosuppressiv effekt
• Ingen god dokumentasjon ved UC
• Dokumentert effekt (steroidfri remisjon)ved Crohn
• Kan kombineres med både steroider og biologisk
behandling
• Dose 25 mg/uke im i 16 uker, deretter 15 mg/uke im
• Vurdere etter hvert overgang til po dosering 15-20 mg
x 1 pr uke
• Kontrollere hematologi og leverprøver
• Ikke til gravide eller dersom man planlegger graviditet
28. Anti-TNF
• Infliximab, adalimumab, golimumab,
certolizumab,
• Stort fremskritt innen behandling av IBD
• Men :…
– Ikke alltid effektivt (primær non-respons)
– Kan miste effekten over tid (sekundær non-
respons)
30. Anti-TNF
• Infliximab: SONIC; 57 % steroidfri remisjon v/uke 26
• Adalimumab: CLASSIC I; 36 % remisjon etter 4 uker
• Certolizumab: MUSIC; 40 % remisjon etter 10 uker
• Totalt:...1/3 responderer ikke, 1/3 mister effekten/intoleranse
• Manglende respons på første anti-TNF, gir også høy risiko for manglende respons på
andre-, og tredje linjes anti-TNF.
Akobeng AK et al. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD003574
Cottone M et al. Clin Exp Gastroenterol 2011;4:227-38
31. Oppstart anti-TNF
• Anbefales dobbelbehandling med
immunosuppressiva (Imurel/MTX) i minst 6
mnd for å unngå tidlig immunisering
• Infliximab (iv), vedlikehold hver 8. uke
• Adalimumab (sc), vedlikehold hver 2. uke
• Golimumab(sc), vedlikehold hver 4. uke
32. Anti-TNF
• Ved graviditet bør det så langt det er mulig
unngås i siste trimester
• Kontraindisert ved gjennomgått kreftbeh siste
5 år (med unntak, og i samråd med onkolog)
• Ofte respons-evaluering etter 3 mnd, og skal
følges på med pol/spesialist ca hver 2.-4. mnd
• Hyppige målinger av trough-verdier og Fecal
test
33. ”Anti-integriner”
• Nye medikamenter som forhindrer leukocyttene
å forflytte seg inn i tarmmucosa
• Monoklonale antistoffer
– Natalizumab
– Vedolizumab (Entyvio®)
• Tarmspesifikk, virker kun på ”ny” betennelse
• Bivirkninger: nasofaryngitt, infeksjoner
• Anti-TNF svikt: uke 52; 27 % remisjon, mot 13 % placebo.
• Iv infusjon 300 mg ved uke 0,2 og 6, deretter hver 8. uke (evt
ekstra dose uke 10)
37. • 1993: Crohn pasient med lymfom som
gjennomgikk autolog stamcelletransplantasjon
førte til bedring i tarmsykdommen
• Senere finnes rapporter på 25 Crohn pasienter
som har gjennomgått autolog
stamcelletransplantasjon hvor 22 er i remisjon
(20 mnd median oppfølging).
• Allogen stamcelle-tx
37
38. Kirurgi?
• Crohn sykdom
• 30-50 % vil ha behov for
sykdomsrettet
intraabdominal kirurgi
ila 10 år
• Øker risiko:
– Affisert terminale ileum
– Strikturerende sykdom
– Penetrerende sykdom
– Debut i ung alder
• Ulcerøs kolitt
• 10 % blir kolektomert ila
10 år
• Størst risiko de første 2
år etter debut
• Øker risiko:
– Høy alder ved debut
– Totalkolitt
41. • Naturlig med kontroll hos spesialist etter at
diagnosen er stilt
• Fastlegeansvar (inkl resepter) mellom kontrollene
på sykehus
– H-resepter fra sykehuset (Humira®/Simponi®)
• Distal ukomplisert kolitt kan følges hos FL
• Pasienter på biologisk behandling bør følges på
sykehus 2-4 x pr år
• Opptrappingsplan ved forverring
42. IBD-sykepleier
• Varierende tilbud fra sykehus til sykehus
• Ansvarlige for å gi biologisk behandling på
sykehuset
• Naturlig kontaktpunkt for pasienter på
biologisk behandling
• Egen IBD-sykepleier poliklinikk ikke etablert i
Drammen
43. Eksempel behandling,
Ulcerøs proktosigmoiditt
• Lokalbehandling med 5-ASA stikkpille eller
skum/klyster i 6-8 uker med gradvis nedtrapping
– Eks:
• Pentasa® 1 g supp hver kveld
• Salofalk® rektalskum hver kveld
– Bedre enn lokal steroid behandling
• Ved raskt recidiv eller manglende effekt; vurdere
po 5-ASA > 2g/d, evt tillegg av steroider
/immunosuppressiva
• Noen få har behov for biologisk behandling
44. Ulcerøs kolitt, mild grad
• 5-ASA peroralt og evt lokalt
• Eks Mezavant® 3,6 g x 1 eller Pentasa® 4 g x 1
• Pentasa® stikkpille 1 g kveld i opptil 8 uker
• Evt vurdere steroider
(prednisolon/cortiment®)
45. Ulcerøs kolitt, moderat (-alvorlig)
• Step-up eller top-down?
• 5-ASA (> 4 g/dag)
• Steroider (prednisolon 40-60 mg/dag, evt iv
steroider) og ofte tillegg av
immunosuppressiva
• Anti-TNF
• Kirurgi primært?
46. Fulminant kolitt
• Blodig diare > 6 x/dag og et av følgende:
– systemisk toksisitet(tachycardi >90 bpm, feber.)
– Hb <10.5 g/dL
47. Mb. Crohn med terminal ileitt
• Først forsøke budesonid ved mild sykdom?
• Steroider og immunosuppressiva
• Prednisolon 40-60 mg
• Solu-Cortef® 100 mg x 4 iv
• Azatioprin
• Gradvis nedtrapping
av steroider
• Vurdere anti-TNF
48. Crohn sykdom, moderat til alvorlig
• Vurdere full pakke:
– Steroider
– Immunosuppressiva
– Anti-TNF
– Evt andre biologiske legemidler
• Viktig å drenere udrenert sepsis før oppstart
tung immunosuppresjon
49. Ved forverring
• Ufullstendig effekt av behandling
– Lab, klinikk og avføringsprøver (Fecal test,
tarmpatogene, Clostridium toxin)
• Mange har også IBS plager
• Under nedtrapping av steroider; venter vi på
effekten av f eks azatioprin? Kanskje trappe
ned langsommere?
• Behov for biologisk beh?
50. Prediktorer for alvorlig IBD
• Behov for steroider ved diagnosetidspunkt
• Høy CRP/SR ved debut
• Ung alder
• Stor sykdomsutbredelse
51.
52. Mikroskopisk kolitt
• Kronisk, vandig, ikke-blodig diare
• Endoskopisk normalt, histologisk
diagnose
• Ofte eldre pasienter
• Sammenheng med medikamentbruk?
– PPI
– NSAIDs
– Antidepressiva
• Økt risiko ved røyking
• Lymfocyttær vs kollagenøs kolitt
54. Symptomer på Mikroskopisk kolitt
• Symptomene forårsakes av mucosal
inflammasjon
• Kan ha akutt debut
• Typisk 4-9 tømminger daglig
• Urge (70%), Inkontinens (40%), Nattlige plager
(50 %)
• 50 % har magesmerter
• Noen har vekttap og extraintestinale plager
• Kan mistolkes som IBS..
55. Utredning
• Avføringsprøve:
– Calprotectin
– Tarmpatogene inkl parasitter
– Clostridium Difficile
• Koloskopi med biopsier
• Gallesyreindusert diare kan være
differensialdiagnose
56. Behandling
• Unngå evt utløsende medikamenter
• Milde plager:
– Loperamid ved behov eller regelmessig
– Ved samtidig tegn til gallesyremalabsorpsjon:
• Kolestyramin opp til 4 g x 4
• Mer uttalte symptomer:
• Budesonid 9 mg i 4 uker (80 % respons), deretter 6 mg i 2
uker, deretter 3 mg i 2 uker
• Ved residiv; 9 mg i 12 uker før nedtrapping, 6 mg vedlikehold
daglig
– Inkomplett respons (10-20 %); tillegg av loperamid og
kolestyramin
57. Prognose mikroskopisk kolitt
• Kronisk og intermitterende forløp
• 45-80 % residiverer etter seponering av
budesonid
• Mange har behov for vedlikeholdsbehandling
med 3-6 mg budesonid daglig
• Ingen økt risiko for GI-malignitet
58. Oppsummering
• Ved mistanke om IBD bør god anamnese, lab og
svar på feces prøver foreligge
• Vurdere optimalisering av dose ved terapisvikt.
Tillegg av steroider?
• Proktitt-symptomer? Vurdere lokal 5-ASA
• 1/3 av IBD pasientene responderer ikke på
steroider
• 1/3 av pasientene responderer på biologisk beh
• Kronisk vandig diare med normale feces-prøver,
tenk mikroskopisk kolitt
