Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan mahasiswa sebagai calon peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN) semester khusus di UIN Sunan Kalijaga tahun akademik 2011/2012. Formulir ini meminta informasi pribadi mahasiswa seperti nama, tempat/tanggal lahir, fakultas, jurusan, alamat, prestasi, status pekerjaan, dan lampiran-lampiran seperti surat keterangan lulus mata kuliah, surat pernyataan kesediaan, sur

1. NO. PENDAFTARAN
FAKULTAS /
NO. KWITANSI
TANGGAL
ISIAN DIKETIK
FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA CALON PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN) SEMESTER KHUSUS
UIN SUNAN KALIJAGA TAHUN AKADEMIK 2011/ 2012 (ANGKATAN KE-77)
01 Nama Lengkap
02 Tempat & Tanggal Lahir
03 Fakultas / NIM
04 Jurusan/Semester
05 Jenis Kelamin/Gol. Darah Laki-laki/perempuan *) / O/A/B/AB *)
06 Alamat Asal
Jalan/RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan-Kabupaten
Propinsi
No. Telepon/ HP
07 Alamat di Yogyakarta
Jalan/RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan-Kabupaten
Propinsi
No. Telepon/ HP
08 Transportasi Sepeda motor/ Angkutan Umum,…………… *)
09 Prestasi/ Keahlian Hafal Qur’an / Qori / Kaligrafi / ………..
10 Status Pekerjaan Bekerja / Belum Bekerja *)
11 Status Perkawinan Menikah / Lajang *)
12 Tinggi dan Berat Badan Cm / Kg
Menerangkan bahwa mahasiswa tersebut Yogyakarta,……………………………….
di atas telah memenuhi persyaratan
akademis untuk mengikuti KKN
Pembantu Dekan Bid. Akademik Yang bersangkutan
Fakultas…………………………
FOTO
3x4
(……………………………………) ( Yulianto )
NIP. NIM 09370019
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) Coret Yang tidak perlu
Lampiran-lampiran :
1. Surat Keterangan telah lulus 80 % teori dengan nilai D maksimal 3 tanpa nilai E.
2. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi peraturan.
3. Surat Keterangan Dokter & Golongan Darah
4. Surat Izin (bagi pegawai yang sudah bekerja)
5. Keterangan tidak hamil (bagi mahasiswi yang telah menikah).
6. Pas foto berwarna 4 lembar (uk. 3x4 = 2 lbr, 2x2 = 1 lbr) /bukan foto gaya disarankan memakai hem
dan jas almamater.
7. Foto Copy KRS Semester Khusus Tahun Akademik 2011/2012 yang dilegalisir oleh Fakultas.
8. Stopmap berwarna Hijau (untuk peserta laki-laki); dan berwarna Kuning (untuk perempuan).
Komp. 2 KKN- 77 P. Skn

2. Lampiran
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Mahasiswa : ………………………………………. ……………………………………….
No. Pendaftaran KKN : ……………./………………..Angkatan ke 77
Fakultas : …………………………………………………………………………………
Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………
Alamat Asal : …………………………………………………………………………………
……………………………………………….. ……………………………….
Alamat di Yogyakarta : ………………………………………………………………………………….
MENYATAKAN
1. Bersedia ditempatkan di lokasi manapun yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana KKN;
2. Saya berjanji akan menjalankan kewajiban-kewajiban yang telah digariskan serta peraturan dan
ketentuan yang dikeluarkan oleh Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat (LPM) UIN Sunan
Kalijaga, Panitia Pelaksana dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab serta
dedikasi tinggi sesuai dengan Buku Pedoman dan Peraturan Tata Tertib KKN UIN Sunan Kalijaga
Yogyakarta yang berlaku;
3. Saya berjanji tidak akan melakukan kegiatan: berbicara, mempengaruhi, bertindak dalam politik
praktis dan tidak akan melakukan tindakan yang dapat mencemarkan nama baik UIN Sunan
Kalijaga;
4. Apabila saya terbukti tidak menjalankan kewajiban-kewajiban KKN dan atau melakukan kegiatan
politik praktis selama KKN, saya sanggup menerima sangsi dari UIN Sunan Kalijaga dan atau yang
berwajib sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Yogyakarta,…………………………….
Sertifikat Kartu KKN
Yang membuat pernyataan,
Foto Foto Foto
3x4 3x4 2x2
(Yulianto)
NIM. 09370019
* Foto ditempel sendiri
--------------------------------------------------------------------gunting di sini .............................................................................
PANITIA PELAKSANA KKN SEMESTER KHUSUS TAHUN AKADEMIK 2011/2012
TANDA TERIMA
Telah terima berkas pendaftaran Calon Peserta KKN Angkatan ke-77
No. Pendaftaran : ……………………/………………………
Nama : ……………………………………………
Fakultas : …………………….NIM………………….
Yogyakarta,
……………………………………
Bidang Sekretariat/Petugas,
------------------------------------
Tanda terima ini berfungsi juga :
1. Tanda peserta Pembekalan KKN.
2. Untuk pengambilan : Buku Pedoman KKN.
Komp. 2 KKN- 77 P. Skn