Cập Nhật Hướng Dẫn Điều Trị Đái Tháo Đường ADA 2020 - TBFTTH

1. Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm
CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CỦA ADA 2020
Từ viết tắt: ĐTĐ: đái tháo đường, CKD: bệnh thận mạn, eGFR: độ lọc cầu thận ước tính,
BTMDXV: bệnh tim mạch do xơ vữa, THA: tăng huyết áp, MACE: biến cố tim mạch nghiêm
trọng, NMCT: nhồi máu cơ tim, ACEI: ức chế men chuyển angiotensin, ARB: chẹn thụ thể
angiotensin, DPP-4i: ức chế DPP-4, SGLT-2i: ức chế SGLT-2, GLP-1 RA: chủ vận thụ thể GLP-1,
PNMT: phụ nữ mang thai
Các thay đổi nổi bật về thuốc
 Bất kể mức HbA1c ban đầu hoặc mục tiêu HbA1c, có thể kê thêm thuốc GLP-1 RA hoặc
SGLT-2i để giảm nguy cơ trên tim mạch hoặc nguy cơ trên thận ở bệnh nhân ĐTĐ nguy
cơ cao.
 Thuốc GLP-1 RA là lựa chọn tốt nhất để giảm các biến cố tim mạch nghiêm trọng
(MACE) ở bệnh nhân ĐTĐ mắc kèm bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMDXV). Nhóm thuốc
này có thể được cân nhắc cho bệnh nhân không mắc kèm bệnh tim mạch nhưng nguy
cơ cao.
 Thuốc SGLT-2i là lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm
(HFrEF) hoặc bệnh thận mạn (CKD). Nhóm thuốc này giúp ngăn chặn tiến triển CKD,
nhập viện do suy tim, MACE và tử vong do tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ kèm CKD.
 Thuốc SGLT-2i có thể dùng cho bệnh nhân loét bàn chân và có nguy cơ đoạn chi,
nhưng chỉ sau khi đã tư vấn lợi ích và nguy cơ với bệnh nhân.
I. CHI TIẾT CÁC KHUYẾN NGHỊ MỚI VỀ THUỐC TRONG ĐỒNG THUẬN CỦA ADA VÀ EASD
Khuyến nghị chung
 Bệnh nhân phù hợp mắc ĐTĐ týp 2 nguy cơ cao, cân nhắc kê thêm thuốc GLP-1 RA
hoặc SGLT-2i để giảm MACE, nhập viện do suy tim, tử vong do tim mạch hoặc tiến
triển CKD không cần dựa trên mức HbA1c ban đầu hoặc mục tiêu HbA1c.
 Bác sĩ nên thảo luận với bệnh nhân trước khi bắt đầu với liệu pháp phối hợp ở bệnh
nhân mắc ĐTĐ týp 2 mới.
Khuyến nghị cho các thuốc GLP-1 RA
 Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mắc kèm BTMDXV (ví dụ: có tiền sử NMCT; đột quỵ do thiếu máu
cục bộ; đau thắt ngực không ổn định với ECG thay đổi; thiếu máu cục bộ cơ tim trên
hình ảnh hoặc thử nghiệm gắng sức; tái thông động mạch vành, động mạch cảnh hoặc
động mạch ngoại biên) có nguy cơ MACE cao, các thuốc GLP-1 RA có bằng chứng cao
nhất cho thấy lợi ích giảm MACE.
 Dù bệnh nhân ĐTĐ không có bệnh tim mạch mắc kèm, có thể cân nhắc thuốc GLP-1 RA
để giảm nguy cơ MACE ở đối tượng có nguy cơ cao (ví dụ: ≥55 tuổi hẹp động mạch
vành, động mạch cảnh hoặc động mạch chi dưới >50%; phì đại thất trái; eGFR <60
mL/phút/1,73m2 hoặc albumin niệu).

2. Khuyến nghị cho các thuốc SGLT-2i
 Bệnh nhân có hoặc không có BTMDXV nhưng có HFrEF (EF <45%) hoặc CKD (eGFR 30-
60 mL/phút/1,73m2 hoặc tỷ số albumin niệu/creatinin >30 mg/g, đặc biệt tỷ số
albumin niệu/creatinin >300 mg/g), thuốc SGLT-2i có mức độ bằng chứng cao nhất về
lợi ích.
 Khuyến nghị thuốc SGLT-2i cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mắc kèm suy tim (đặc biệt là
HFrEF) để giảm nhập viện do suy tim, MACE và tử vong do tim mạch.
 Khuyến nghị thuốc SGLT-2i cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mắc kèm CKD để ngăn ngừa tiến
triển CKD, nhập viện do suy tim, MACE và tử vong do tim mạch.
 Đối tượng loét bàn chân hoặc có nguy cơ đoạn chi cao, chỉ nên dùng SGLT-2i sau khi đã
thảo luận với bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ kèm theo giáo dục toàn diện vềchăm sóc
bàn chân và ngăn ngừa đoạn chi.
II. ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC
1. Tổng quan điều trị dùng thuốc
Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có BTMDXV hoặc bệnh thận, khuyến nghị dùng thuốc SGLT-2i hoặc
thuốc GLP-1 RA đã được chứng minh lợi ích trên tim mạch như một phần của phác đồ điều
trị. A
Đối tượng mắc kèm BTMDXV, đa yếu tố nguy cơ BTMDXV hoặc bệnh thận ĐTĐ, khuyến
nghị dùng thuốc SGLT-2i hoặc thuốc GLP-1 RA đã được chứng minh lợi ích trên tim
mạch để giảm MACE. A
Đối tượng mắc kèm suy tim, cân nhắc dùng thuốc SGLT-2i để giảm nguy cơ nhập viện
do suy tim. C
Sơ đồ dưới đây cung cấp hướng dẫn cá thể hóa điều trị dựa trên BTMDXV hiện có, nguy cơ
BTMDXV, bệnh thận do ĐTĐ hoặc suy tim.

3. Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm

5. Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm
2. Liệu pháp phối hợp
Khuyến nghị bắt đầu điều trị bằng liệu pháp phối hợp để kéo dài thời gian cho đến khi điều
trị thất bại. A
Đã có dữ liệu cho thấy bắt đầu bằng liệu pháp phối hợp ngay từ đầu giúp đạt được mục tiêu
đường huyết sớm hơn và thử nghiệm gần nhất tên VERIFY cũng cho thấy hướng tiếp cận này
vượt trội hơn liệu pháp thêm thuốc theo thứ tự trong việc kéo dài thời gian đến khi thất bại
lần thứ 1 và lần thứ 2.
Trong VERIFY, nhóm được bắt đầu điều trị với metformin và thuốc DPP-4i vildagliptin cho
thấy việc giảm kiểm soát đường huyết xảy ra muộn hơn nhóm chỉ bắt đầu với metformin và
được thêm vildagliptin sau đó. Các kết quả này chưa thể suy ra cho các thuốc đường uống
khác, nhưng gợi ý việc tăng cường độ điều trị sớm hơn có thể mang lại một số lợi ích và nên
được cân nhắc sau khi trao đổi với bệnh nhân. Hơn nữa, do hiệu quả tuyệt đối của hầu hết
các thuốc đường uống hiếm khi quá 1%, cân nhắc bắt đầu với liệu pháp phối hợp ở bệnh
nhân có HbA1c lớn hơn HbA1c mục tiêu từ 1,5-2%.
3. Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ
Bảng 1. Các yếu tố cần cân nhắc khi lựa chọn thuốc trong điều trị
ĐTĐ týp 2 ở người trưởng thành

6. 4. Điềutrị THA ở bệnh nhân ĐTĐ

7. Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm
III. KIỂM SOÁT BỆNH TIM MẠCH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
1. Dự phòng bằng statin và điều trị tăng triglyceride
Các khuyến nghị đã được thay đổi để đồng bộ với hướng dẫn của AHA/ACC về kiểm soát
cholesterol máu, công bố tháng 6/2018.

8. Dự phòng tiên phát
Bệnh nhân ĐTĐ từ 40–75 tuổi không mắc BTMDXV, bổ sung liệu pháp statin cường độ
trung bình vào liệu pháp thay đổi lối sống. A
Bệnh nhân ĐTĐ từ 20–39 tuổi có các yếu tố nguy cơ BTMDXV, có thể bắt đầu bổ sung
liệu pháp statin vào liệu pháp thay đổi lối sống. C
Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ cao hơn, đặc biệt đối tượng có nhiều yếu tố nguy cơ mắc
BTMDXV hoặc tuổi từ 50–70, có thể sử dụng liệu pháp statin cường độ cao. B
Bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành và có nguy cơ BTMDXV 10 năm ≥20%, có thể thêm
ezetimibe vào liệu pháp statin tối đa dung nạp được để giảm LDL-C ≥50%. C
Dự phòng thứ phát
Bệnh nhân mắc ĐTĐ và BTMDXV ở mọi độ tuổi, nên bổ sung liệu pháp statin cường độ cao
vào liệu pháp thay đổi lối sống. A
Bệnh nhân mắc ĐTĐ và BTMDXV được cân nhắc có nguy cơ rất cao theo các tiêu chí cụ thể,
nếu LDL-C ≥70 mg/dL với liều statin tối đa dung nạp được, cân nhắc thêm liệu pháp hạ LDL-C
bổ sung (ví dụ: ezetimibe hoặc ức chế PCSK9). A Có thể ưu tiên ezetimibe do chi phí thấp
hơn.
Bệnh nhân không dung nạp statin ở cường độ mong muốn, nên sử dụng liều statin tối đa
dung nạp được. E
Bệnh nhân ĐTĐ >75 tuổi đã sử dụng liệu pháp statin, có thể tiếp tục duy trì statin. B
Bệnh nhân ĐTĐ >75 tuổi, có thể bắt đầu liệu pháp statin sau khi thảo luận về lợi ích và nguy
cơ. C
Chống chỉ định liệu pháp statin ở phụ nữ mang thai. B
Điều trị tăng triglyceride
Ở bệnh nhân mắc BTMDXV hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch khác đang được kiểm soát
LDL-C với statin nhưng có triglyceridetăng (135–499 mg/dL), có thể cân nhắc thêm icosapent
ethyl 4 g/ngày để giảm nguy cơ tim mạch, dựa trên kết quả của thử nghiệm REDUCE-IT. A
2. Lợi ích và an toàn trên tim của các thuốc điều trị ĐTĐ
Nhóm DPP-4i:alogliptin(EXAMINE),saxagliptin(SAVOR-TIMI53), sitagliptin (TACOS), linagliptin
(CARMELINA)
Nhóm GLP-1RA: liraglutide (LEADER), semaglutide (SUSTAIN-6), exenatide 1 lần/tuần
(EXSCEL), albiglutide (Harmony outcomes), dulaglutide (REWIND)
Nhóm SGLT-2i: empagliflozin (EMPA-REG OUTCOME), canagliflozin (CANVAS), dapagliflozin*
(DECLARE-TIMI 58)
* Tiêu chí chính là tiêu chí gộp của bộ 3 MACE bao gồm tử vong do tim mạch, NMCT không
gây tử vong và đột quỵ không gây tử vong. Hầu hết các thử nghiệm của nhóm GLP-1 RA và
SGLT-2i đều đạt tiêu chí trên, ngoại trừ thử nghiệm DECLARE-TIMI 58 chỉ đạt tiêu chí chính về
tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim. Các thử nghiệm của DPP-4i chưa cho thấy
lợi ích trên tim mạch khi so sánh với nhóm giả dược.

9. Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm
IV. ĐỐI TƯỢNG VÀ CHĂM SÓC ĐẶC BIỆT
1. Biến chứng mạch máu nhỏ
Khuyến nghị tầm soát CKD 2 lần/năm ở một số bệnh nhân nhất định, bổ sung thông tin
chi tiết trong việc dùng các thuốc SGLT-2ivà GLP-1 RA cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh thận
do ĐTĐ. Đồng thời khuyến nghị tránh ngưng các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin nếu
creatinin huyết thanh tăng nhẹ nhưng bệnh nhân không có giảm thể tích. Bổ sung bằng
chứng của canagliflozin từ thử nghiệm CREDENCE.
Khuyến nghị cụ thể
 Đánh giá albumin niệu (ví dụ: tỷ số albumin niệu/creatinin) và eGFR ít nhất 1 lần/năm
ở bệnh nhân mắc ĐTĐ týp 1 ≥5 năm và ở tất cả bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bất kể điều trị
như thế nào. B
 Nên theo dõi 2 lần/năm để điều chỉnh điều trị ở bệnh nhân có tỷ số albumin
niệu/creatinine >30 mg/g và/hoặc eGFR <60 mL/phút/1,73 m2. C
 Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh thận ĐTĐ, cân nhắc các thuốc SGLT-2i nếu bệnh nhân có
eGFR ≥30 mL/phút/1,73 m2 và albumin niệu/creatinin >30 mg/g (đặc biệt ở nhóm
albumin niệu/creatinin >300 mg/g) để làm chậm diễn tiến CKD, biến cố tim mạch hoặc
cả hai. A
 Bệnh nhân CKD kèm tăng yếu tố nguy cơ gặp biến cố tim mạch, dùng thuốc GLP-1 RA
có thể giúp giảm nguy cơ diễn tiến albumin niệu, biến cố tim mạch hoặc cả hai. C
 Không ngưng các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin do tăng nhẹ creatinine huyết
thanh (<30%) mà không có giảm thể tích. B
 Bệnh nhân CKD chưa cần thẩm phân, lượng protein đưa vào nên xấp xỉ 0,8 mg/kg cân
nặng/ngày (mức cho phép hằng ngày được khuyến cáo). A
 Bệnh nhân thẩm phân máu, cân nhắc đưa vào nhiều protein hơn do thiếu dinh dưỡng
là vấn đề nghiêm trọng ở bệnh nhân thẩm phân. B
 Bệnh nhân không mang thai mắc ĐTĐ kèm THA, khuyến nghị dùng ACEI hoặc ARB ở
bệnh nhân tăng tỷ số albumin niệu/creatinine mức độ trung bình (30-299 mg/g) B và
khuyến nghị mạnh ở bệnh nhân tăng tỷ số albumin niệu/creatinine mức độ nặng (≥300
mg/g) và/hoặc eGFR <60 mL/phút/1,73 m2. A
2. Béo phì
Có nhiều bằng chứng mạnh và nhất quán cho thấy quản lý béo phì có thể trì hoãn quá trình
chuyển từ tiền ĐTĐ sang ĐTĐ týp 2 và hỗ trợ điều trị ĐTĐ týp 2. Ở BN ĐTĐ týp 2 thừa cân
hoặc béo phì, giảm cân ít hoặc nhiều đều giúp cải thiện kiểm soát đường huyết và giảm việc
sử dụng các thuốc hạ đường huyết. Khuyến nghị tính BMI hằng năm hoặc thường xuyên hơn.
E

10. Bảng 2. Các thuốc được FDA chấp thuận trong điều trị béo phì

11. Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm
3. Trẻ em
Mục tiêu chung HbA1c đã được thay đổi từ 7,5% giảm xuống 7% (53 mmol/mol). B
Nghiên cứu cho thấy HbA1c thấp hơn ở trẻ em và trẻ vị thành niên có liên quan đến
giảm nguy cơ và tỷ lệ biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ.
Tuy nhiên mục tiêu này vẫn phải được cá thể hóa và đánh giá lại theo thời gian.
Khuyến nghị khác liên quan đến thuốc được thay đổi
Nếu mục tiêu đường huyết không đạt được với metformin (có hoặc không có insulin
nền), liraglutide (một GLP-1 RA) nên được kê thêm cho trẻ ≥ 10 tuổi, không có tiền sử
gia đình hoặc tiền sử mắc bệnh lý ung thư biểu mô tuyến giáp thể tuỷ hoặc đa u tuyến
nội tiết týp 2. A
Bên cạnh thay đổi lối sống, cân nhắc bắt đầu điều trị dùng thuốc ngay khi có chẩn đoán
tăng huyết áp (huyết áp tâm thu trung bình hoặc huyết áp tâm trương trung bình qua
nhiều lần đo ≥95th bách phân vị theo tuổi, giới tính và chiều cao hoặc ≥140/90 mmHg
ở trẻ ≥13 tuổi). E

12. 4. Phụ nữ mang thai
Bảng 3. Checklist chăm sóc trước khi mang thai cho phụ nữ mắc ĐTĐ
Quản lý ĐTĐ ở PNMTmắc ĐTĐ týp 1 và týp2 trước đó
 Ưu tiên sử dụng insulin cho PNMT mắc ĐTĐ týp 1 và týp 2. E
 Có thể tiêm insulin nhiều lần mỗi ngày hoặc sử dụng thiết bị tiêm insulin dưới da liên
tục cho PNMT mắc ĐTĐ týp 1. C
Tiềnsản giật và aspirin
Phụ nữ mắc ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2 nên được kê đơn aspirin liều thấp 60-150 mg/ngày
(liều thường gặp 81 mg/ngày) vào cuối giai đoạn ba tháng đầu thai kì để giảm nguy cơ
tiền sản giật. A

13. Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm
Cân nhắc sửdụng thuốc ở PNMT
 PNMT mắc ĐTĐ có kèm THA hoặc có protein niệu đáng kể nên được điều trị khi huyết
áp >135/85 mmHg nhằmtối ưu hoá sức khoẻngười mẹ về lâu dài. Các mục tiêu huyết
áp không nên <120/80 mmHg vì nếu thấp hơn có thể làm ảnh hưởng đến sự phát triển
của thai nhi. C
 Các thuốc có thể có hại ở PNMT (vídụ: ACEI, ARB, statin) nên ngừng sử dụng khi mang
thai và tránh dùng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có sinh hoạt tình dục mà không sử
dụng biện pháp tránh thai đáng tin cậy. B
Chăm sóc sau sinh
 Tình trạng kháng insulin giảm đáng kể ngay sau sinh và việc sửdụng insulin cần được
đánh giá và điều chỉnh, cụ thể nhu cầu insulin ở vài ngày đầu sau sinh thường chỉ bằng
một nửa so với lúc mang thai. C
 Cần thảo luận và thực hiện kế hoạch tránh thai đối với tất cả phụ nữ mắc ĐTĐ và đang
trong độ tuổi sinh sản. C
Tài liệutham khảo
Matthew C. Riddle, et al. American DiabetesAssociation standardsof medical care in
diabetes – 2019. DiabetesCare 2020;43:S1. Link.
John B. Buse, et al. 2019 Update to: Managementof Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018.
A ConsensusReportby the American DiabetesAssociation (ADA) and the European
Association for the Study of Diabetes (EASD). DiabetesCare Dec 2019, dci190066. Link.