Can thiệp nội mạch HC Nutcracker

1. Thông báo một trường hợp can thiệp
nội mạch thành công ở phụ nữ trẻ tuổi
có tiểu máu do hẹp tĩnh mạch thận
(HC Nutcracker)
TS. BS. Nguyễn Duy Tân
BSCKI. Đào Hồng Quân
Khoa Ngoại TMLN - BV Thống Nhất

2. BỆNH LÝ HẸP MẠCH MÁU THẬN
• Bệnh ĐM thận • Bệnh TM thận

3. HC KẸP HẠT DẺ (NUTCRACKER)
Hội chứng Nutcracker là tình trạng
chèn ép tĩnh mạch thận trái
• Thường là giữa động mạch chủ
bụng và động mạch mạc treo tràng
trên
• Giữa động mạch chủ bụng và cột
sống

4. HC KẸP HẠT DẺ (NUTCRACKER)
HC kẹp hạt dẻ sau HC kẹp hạt dẻ trước

5. HC KẸP HẠT DẺ (NUTCRACKER)
•  tăng áp lực của TM thận
trái và xuất hiện các tĩnh
mạch bàng hệ
• Biểu hiện:
- đi tiểu ra máu
- đau hông lưng trái hoặc đau
bụng

6. HC KẸP HẠT DẺ (NUTCRACKER)
• Hiếm gặp, tỷ lệ lưu hành chính xác vẫn chưa được biết và tỷ lệ mắc bệnh
được báo cáo là khác nhau giữa các nhóm tuổi khác nhau [1]
• Các nghiên cứu cho thấy nam giới (23,59+/-13,09) được chẩn đoán sớm
hơn so với nữ giới (29,34+/-13,93) [2]
• [1] Ribeiro FS, Puech-Leão P, Zerati AE, Nahas WC, David-Neto E, De Luccia N. Prevalence of left renal vein
compression (nutcracker phenomenon) signs on computed tomography angiography of healthy individuals. J Vasc Surg
Venous Lymphat Disord. 2020 Nov;8(6):1058-1065. [PubMed]
• [2] Orczyk K, Łabetowicz P, Lodziński S, Stefańczyk L, Topol M, Polguj M. The nutcracker syndrome. Morphology and
clinical aspects of the important vascular variations: a systematic study of 112 cases. Int Angiol. 2016 Feb;35(1):71-
7. [PubMed]

7. HC KẸP HẠT DẺ (NUTCRACKER)
• Ngày nay: phương tiện chẩn đoán  Chẩn đoán sớm
• Mặc dù không phổ biến, nhưng là CĐ quan trọng giúp điều trị sớm bệnh do
có nguy cơ:
 Huyết khối TM thận trái, mắc các bệnh thận mạn tính do tăng áp lực TM
thận lâu dài, dãn TM thừng tinh, HC tắc nghẽn vùng chậu, vô sinh ảnh
hưởng chất lượng cuộc sống,…[3]
[3] Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc. 2010 Jun;85(6):552-
9. [PMC free article] [PubMed]

8. CHẨN ĐOÁN - HC KẸP HẠT DẺ (NUTCRACKER)
Chẩn đoán:
• XN nước tiểu
• Siêu âm
• Chụp CT-Scan
• MRI

9. ĐIỀU TRỊ - HC NUTCRACKER
• Điều trị bảo tồn
• Điều trị phẫu thuật
• Điều trị can thiệp nội mạch

10. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
Điều trị: [4],[5]
• Điều trị bảo tồn:
- Điều trị bảo tồn được khuyến cáo cho bệnh nhân tiểu máu nhẹ và các
triệu chứng nhẹ
- Nên duy trì điều trị bảo tồn cho bệnh nhân trẻ, dưới 18 tuổi, trong 24 tháng
- Khoảng 75% BN trẻ tuổi bị tiểu máu hết hoàn toàn các triệu chứng trong
giai đoạn này
- Người lớn nên được theo dõi ít nhất 6 tháng trước khi qua can thiệp
• [4] Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J
Vasc Surg. 2017;3(6):886–894. doi: 10.1016/j.ejvs.2017.02.015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• [5] Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and Nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc. 2010;85(53):552–559.
doi: 10.4065/mcp.2009.0586. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Điều trị: [4],[5]
• Điều trị phẫu thuật:
- Chỉ định ở những BN có các triệu chứng nghiêm trọng, chẳng hạn
như tiểu máu dữ dội, kết hợp hoặc không kèm theo thiếu máu, đau
vùng chậu dữ dội và đau ở vùng bụng
- Các triệu chứng kéo dài > 6 tháng ở người lớn và > 24 tháng ở BN <
18 tuổi
- Cần thiết: Tránh phát triển bệnh cầu thận mạn tính và tổn thương
chức năng thận, giãn TM sinh dục vĩnh viễn và huyết khối TM thận
[4] Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management
guidelines. Eur J Vasc Surg. 2017;3(6):886–894. doi: 10.1016/j.ejvs.2017.02.015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
[5] Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and Nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc. 2010;85(53):552–559.
doi: 10.4065/mcp.2009.0586. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

12. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
• Điều trị phẫu thuật [4],[5]
- Chuyển vị TM thận trái +/- miếng vá/ ống ghép
- Chuyển vị ĐM mạc treo tràng trên
- Cắt bỏ thận trái
- PT bắc cầu TM thận trái
[4] Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management
guidelines. Eur J Vasc Surg. 2017;3(6):886–894. doi: 10.1016/j.ejvs.2017.02.015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
[5] Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and Nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc. 2010;85(53):552–
559. doi: 10.4065/mcp.2009.0586. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH
Điều trị: [4], [5], [6]
• Can thiệp nội mạch: ngày càng trở nên phổ biến đối với các chuyên gia để
điều trị các tổn thương mạch máu, bao gồm cả hội chứng nutcracker
- BN điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu trong 3 tháng - thời gian cần thiết
để nội mạc hóa hoàn toàn trong stent
- Các biến chứng: + đặt stent không chính xác, dịch chuyển một phần của
stent vào TM chủ dưới và di chuyển đến vùng rốn thận của TM thận trái
+ Các biến chứng ít gặp hơn bao gồm thuyên tắc stent, tái hẹp trong stent
và tắc tĩnh mạch
[4] Ananthan K, Onida S, Davies AH. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines. Eur J Vasc
Surg. 2017;3(6):886–894. doi: 10.1016/j.ejvs.2017.02.015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
[5] Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and Nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc. 2010;85(53):552–559. doi: 10.4065/mcp.2009.0586. [PMC
free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
[6] Chen S, Zhang H, Shi H, Tian L, Jin W, Li M. Endovascular stenting for treatment of Nutcracker syndrome: report of 61 cases with long-term followup. J
Urol. 2011;186(2):570–575. doi: 10.1016/j.juro.2011.03.135. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

14. CA LÂM SÀNG
• Bệnh nhân: PHẠM THỊ QUỲNH N. 23T Nữ
• Lí do VV: Tiểu máu, đau hông lưng trái
• Bệnh sử:
- BN thường xuyên đau hông lưng trái, đau âm ỉ, liên tục
- Tiểu màu hồng
- Khám CK ngoại Niệu nhiều lần không phát hiện bệnh

15. CA LÂM SÀNG

16. CA LÂM SÀNG

19. CA LÂM SÀNG

20. CA LÂM SÀNG – CT SCAN TRƯỚC CAN THIỆP

21. CA LÂM SÀNG – TRƯỚC CT

22. TRƯỚC CAN THIỆP MẠCH

23. CAN THIỆP MẠCH

24. SAU CAN THIỆP MẠCH

25. CA LÂM SÀNG – SAU CT

26. CA LÂM SÀNG – SAU CT

27. THEO DÕI BỆNH NHÂN

28. KẾT LUẬN
• HC Nutcracker là sự chèn ép của TM thận trái trong góc hợp bởi ĐM chủ - ĐM
mac treo tràng trên và có sự tăng áp lực của TM thận trái
• BN có thể có tiểu máu, tiểu đạm, xuất hiện tuần hoàn bàng hệ và đau.
• Siêu âm Dolper màu, CT Scan, MRI có thể giúp chẩn đoán
• Can thiệp nội mạch điều trị HC Nutcracker là 1 lựa chọn điều trị
• Xem xét các chẩn đoán phân biệt, biến chứng và các chiến lược điều trị khác
nhau, cần sự phối hợp của nhiều chuyên gia chuyên ngành (Tiết niệu, phụ
khoa, mạch máu, siêu âm, chẩn đoán hình ảnh) để tăng hiệu quả điều trị

29. Em xin chân thành cảm ơn sự lắng
nghe của quý thầy cô và đồng nghiệp!