the required documents

1. How to prepare a quality manual?
Presented by:
Dr. Asmaa Fayez
Quality Specialist

2. ‫الجودة‬ ‫ملف‬ ‫أهمية‬

‫والصالحي‬ ‫المهام‬ ‫تحديد‬
‫ات‬
‫التشغيل‬ ‫العملية‬ ‫واحكام‬
‫ية‬
‫للقسم‬

‫األدوار‬ ‫توزيع‬

‫الخدمة‬ ‫مستوي‬ ‫رفع‬

‫العمل‬ ‫جودة‬ ‫ضبط‬

3. LD. 29
• LD.29 The department head ensures the work of the department is
guided by a clear set of departmental policies and procedures.
• LD.29.1 The department head develops and maintains a manual for all
relevant departmental policies and procedures.
• LD.29.2 The department head collaborates with other department heads to
develop multidisciplinary policies and procedures.
• LD.29.3 The department head ensures and oversees the communication of
policies and procedures to relevant staff and their implementation.

4. Required manuals:
• NR.4.1.1 Nursing policies and procedures manual.
• NR.4.1.2 Current nursing practice manuals/books.
• NR.4.1.3 Infection control manual.
• NR.4.1.4 Safety manual or safety policies.
• NR.4.1.5 Operating manuals for the safe use of equipment.
• NR.4.1.6 Laboratory services guide.
• NR.4.1.7 Dietary manual.
• NR.4.1.8 Material Safety Data Sheet (MSDS).

5. Purpose :To ensure the consistency of improvement through the department.
Each department should have a departmental manual with the following
contents:
1.Introduction.
2.Hospital Vision.
3.Hospital Mission.
4.Hospital Values.
5.Hospital Organizational Chart.
6.Departmental Organizational Chart.
7.Hospital Scope of Service
8.Departmental Scope of Service.
9.Job Descriptions.
10.Departmental Policies & Procedures.
11.Interdepartmental Policies & Procedures.
12.Administrative Policies & Procedures.
13.Training Program.

6. • Others: Added to the Departmental Manual :
14. Orientation Program:
1.General Orientation.
2.Departmental Orientation.
3.Annual Evaluation (Form).
4.Probationary Period (Form).
15. Plans (Strategic plan, Operational plan, staffing plan,
educational plan and disaster plan)
16. List of tools and devices available in the department (+ copy
of any material /support request letter)
17. Indicator cards + KPIs
18. Improvement projects.
19. Risk register.
20. Evidence of Rewarding
21. Clinical practice guidelines, protocol, privileges or clinical
pathways

7. .1
‫بم‬ ‫مبتدأ‬ ‫للقسم‬ ‫التنظيمي‬ ‫الهيكل‬
‫دير‬
‫باألسماء‬ ‫ومفصل‬ ‫المستشفى‬
.2
‫للقسم‬ ‫والقيم‬ ‫والرؤية‬ ‫الرسالة‬
.3
‫السنوية‬ ‫الخطة‬
.4
‫التشغيلية‬ ‫الخطة‬
(
‫الكبي‬ ‫لألقسام‬
‫رة‬
)
.5
‫التوظيف‬ ‫خطة‬
.6
‫واإلجراءات‬ ‫السياسات‬
.7
‫األجهزة‬ ‫من‬ ‫القسم‬ ‫متطلبات‬ ‫حصر‬
‫والمستلزمات‬
.8
‫أداء‬ ‫تحسين‬ ‫مشروع‬
.9
‫بالقسم‬ ‫الخاصة‬ ‫األداء‬ ‫مؤشرات‬
(
‫أثنا‬
‫ن‬
‫األقل‬ ‫علي‬
)
All departmental
manuals are reviewed
every (2) years and
revised as needed.
Every new employee
will read, review,
understand and
orientated with the
departmental manual.

8. ‫عامة‬ ‫قواعد‬
•
‫الخط‬
:
Times New Roman
•
‫الخط‬ ‫حجم‬
:
12
‫و‬ ‫اإلنجليزية‬ ‫اللغة‬ ‫في‬
14
‫العربية‬ ‫اللغة‬ ‫في‬
•
‫الخط‬ ‫لون‬
:
‫أسود‬
•
‫التاريخ‬
:
‫الميالدي‬ ‫التقويم‬
•
‫االعتماد‬ ‫توقيع‬ ‫تاريخ‬ ‫نفس‬ ‫هو‬ ‫الوثيقة‬ ‫انشاء‬ ‫تاريخ‬
(
‫الجدول‬ ‫في‬ ‫توقيع‬ ‫أخر‬
)
•
‫للمر‬ ‫طباعتها‬ ‫قبل‬ ‫اإللكتروني‬ ‫البريد‬ ‫طريق‬ ‫عن‬ ‫الجودة‬ ‫لقسم‬ ‫الوثائق‬ ‫جميع‬ ‫ارسال‬ ‫يجب‬
‫اجعة‬
.
•
‫تغييرات‬ ‫أي‬ ‫بدون‬ ‫بالمستشفى‬ ‫الخاصة‬ ‫بالنماذج‬ ‫االلتزام‬
•
‫الصفحات‬ ‫بتذييل‬ ‫ويكتفي‬ ‫الوثائق‬ ‫تخريم‬ ‫أو‬ ‫تدبيس‬ ‫عدم‬ ‫يجب‬
.

9. ‫والقيم‬ ‫والرؤية‬ ‫الرسالة‬
•
‫الرسالة‬
:
‫المرجو‬ ‫للوضع‬ ‫تصور‬
,
‫يحف‬ ‫تحديا‬ ‫تشكل‬
‫علي‬ ‫ز‬
‫تنفيذها‬
,
‫مح‬ ‫زمني‬ ‫أطار‬ ‫في‬ ‫للتحقيق‬ ‫وقابلة‬ ‫ملموسة‬
‫دد‬
,
‫وملهمة‬ ‫التميز‬ ‫تعكس‬
.
•
‫الرؤية‬
:
‫القسم‬ ‫لوجود‬ ‫األساسي‬ ‫السبب‬ ‫هي‬
,
‫ومختص‬ ‫عام‬
‫ر‬
‫الوقت‬ ‫مع‬ ‫يتغير‬ ‫وال‬
(.
‫الم‬ ‫في‬ ‫المنشأة‬ ‫عليه‬ ‫تكون‬ ‫أن‬ ‫ترغب‬ ‫التي‬ ‫الحالة‬
‫ستقبل‬
)
•
‫القيم‬
:
‫الموظفين‬ ‫من‬ ‫المتوقعة‬ ‫السلوكيات‬
,
‫م‬ ‫تشكل‬
‫بادئ‬
‫الم‬ ‫قيم‬ ‫من‬ ‫مستمدة‬ ‫الرؤية‬ ‫تحقيق‬ ‫في‬ ‫وتساهم‬ ‫القسم‬
‫ستشفى‬
.

‫أعوام‬ ‫ثالثة‬ ‫صالحيتها‬ ‫مدة‬

‫وقيم‬ ‫ورؤية‬ ‫رسالة‬ ‫من‬ ‫مستمدة‬ ‫جميعها‬ ‫تكون‬ ‫أن‬ ‫يجب‬
‫المستشفى‬
.
M: To describe the goals that we
wish to implement right now
V: The situation that we hope to
achieve in the future

10. ‫الرسالة‬
MISSION
‫الرؤية‬
‫القيم‬
VISION
VALUES:
KFSHB and it’s specialized centers are committed
to provide specialized and training medical services
in the region that guarantee the highest levels of
quality and safety through distinguished and highly
experienced caders that achieve customer
satisfaction
To become the best Tertiary hospital in the
kingdom of Saudi Arabia
1. Teamwork: we work together to reach goals
2. Perfection: we always strive for improvement
3. Respect: for employees, patients, and the community
4. Creativity: looking for new ways to do things and
solve problems
5. Integrity: always acting with honesty and in
accordance with our core values
‫بت‬ ‫المتخصصة‬ ‫ومراكزه‬ ‫التخصصي‬ ‫فهد‬ ‫الملك‬ ‫مستشفى‬ ‫يلتزم‬
‫قديم‬
‫أعلى‬ ‫تضمن‬ ‫المنطقة‬ ‫في‬ ‫وتدريبية‬ ‫متخصصة‬ ‫طبية‬ ‫خدمات‬
‫خبرة‬ ‫وذات‬ ‫متميزة‬ ‫كوادر‬ ‫خالل‬ ‫من‬ ‫والسالمة‬ ‫الجودة‬ ‫مستويات‬
‫العمالء‬ ‫رضا‬ ‫تحقق‬ ‫عالية‬
‫السع‬ ‫العربية‬ ‫المملكة‬ ‫في‬ ‫متخصص‬ ‫مستشفى‬ ‫أفضل‬ ‫نصبح‬ ‫أن‬
‫ودية‬
.1
‫الجماعي‬ ‫العمل‬
:
‫األهداف‬ ‫إلى‬ ‫للوصول‬ ‫ا‬ً‫ع‬‫م‬ ‫نعمل‬
.2
‫الكمال‬
:
‫للتحسين‬ ‫ا‬ً‫م‬‫دائ‬ ‫نسعى‬
.3
‫االحترام‬
:
‫والمجتمع‬ ‫والمرضى‬ ‫للموظفين‬
.4
‫اإلبداع‬
:
‫المشك‬ ‫وحل‬ ‫األشياء‬ ‫لفعل‬ ‫جديدة‬ ‫طرق‬ ‫عن‬ ‫البحث‬
‫الت‬
.5
‫النزاهة‬
:
‫األساسية‬ ‫لقيمنا‬ ‫ا‬ً‫ق‬‫ووف‬ ‫بأمانة‬ ‫ا‬ً‫م‬‫دائ‬ ‫العمل‬

11. ‫الخدمة‬ ‫نطاق‬
•
‫الخدمة‬ ‫نطاق‬
:

‫القسم‬ ‫يخدمهم‬ ‫الذين‬ ‫العمالء‬ ‫شريحة‬

‫وأعدادهم‬ ‫بالقسم‬ ‫العاملين‬ ‫تخصصات‬ ‫وماهي‬ ‫بتقديمها‬ ‫يختص‬ ‫التي‬ ‫الخدمات‬ ‫ماهية‬

‫الخدمة‬ ‫تقديم‬ ‫مكان‬
•
‫الخدمة‬ ‫فترة‬
:
‫القسم‬ ‫في‬ ‫الخدمة‬ ‫تقديم‬ ‫فترات‬
.

‫الخدمات‬ ‫تقديم‬ ‫مرات‬ ‫وعدد‬ ‫السنوية‬ ‫اإلنتاجية‬ ‫مجمل‬

‫بالقسم‬ ‫الخاصة‬ ‫اللجان‬ ‫قائمة‬
.

‫االعتماد‬ ‫وجهات‬ ‫والتنظيمية‬ ‫العلمية‬ ‫المرجعيات‬

‫أعوام‬ ‫ثالثة‬ ‫صالحيته‬ ‫مدة‬

‫بالمستشفى‬ ‫الخاص‬ ‫الخدمة‬ ‫نطاق‬ ‫مع‬ ‫متماشيا‬ ‫يكون‬ ‫أن‬ ‫يجب‬

15. ‫السنوية‬ ‫الخطة‬
•
‫العام‬ ‫خالل‬ ‫تحقيقها‬ ‫المراد‬ ‫األهداف‬ ‫من‬ ‫مجموعة‬ ‫هي‬
:
.1
‫بالقسم‬ ‫الخاصة‬ ‫األداء‬ ‫مؤشرات‬ ‫من‬ ‫مستمدة‬
.2
‫الوظيفية‬ ‫بالمهام‬ ‫تنحصر‬ ‫وال‬ ‫طموحة‬
.3
‫للمستشفى‬ ‫االستراتيجية‬ ‫واألهداف‬ ‫الخطة‬ ‫مع‬ ‫متماشية‬
.
.4
‫المرضي‬ ‫وسالمة‬ ‫الجودة‬ ‫أهداف‬ ‫من‬ ‫األقل‬ ‫علي‬ ‫واحد‬ ‫هدف‬ ‫تشتمل‬ ‫أن‬ ‫يجب‬
.

‫واحد‬ ‫عام‬ ‫صالحيتها‬ ‫مدة‬
‫مثال‬
:
‫الهدف‬
‫التفصيلي‬ ‫الهدف‬
‫المهمة‬
‫األداء‬ ‫مؤشر‬
1
.
‫المجتمع‬ ‫وعي‬ ‫رفع‬
‫النظر‬ ‫فحص‬ ‫بأهمية‬
‫لألطفال‬ ‫المبكر‬
.
1.1
‫األطفال‬ ‫عدد‬ ‫رفع‬
‫بالفحص‬ ‫تمتعوا‬ ‫الذين‬
‫عمالء‬ ‫نطاق‬ ‫ضمن‬ ‫المبكر‬
‫المستشفى‬
.
1.1.1
‫أجنحة‬ ‫زيارة‬
‫أهمية‬ ‫وشرح‬ ‫التنويم‬
‫المبكر‬ ‫النظر‬ ‫فحص‬
‫للخدم‬ ‫الوصول‬ ‫وكيفية‬
‫ة‬
‫القسم‬ ‫في‬
.
1.1.1.1
‫الزيارات‬ ‫عدد‬
‫لألجنحة‬ ‫الشهرية‬
2.1.1.1
‫المرضي‬ ‫نسبة‬
‫التنو‬ ‫أجنحة‬ ‫من‬ ‫القادمين‬
‫يم‬
.

16. ‫التوظيف‬ ‫خطة‬
•
‫و‬ ‫السنوي‬ ‫العمل‬ ‫عبء‬ ‫حساب‬ ‫علي‬ ‫بناء‬ ‫قسم‬ ‫لكل‬ ‫الموظفين‬ ‫من‬ ‫االحتياج‬ ‫حساب‬ ‫يتم‬
‫قسمته‬
‫السنوية‬ ‫المتاحة‬ ‫العمل‬ ‫ساعات‬ ‫علي‬
.
•
‫السنوي‬ ‫العمل‬ ‫عبء‬
:
‫و‬ ‫مهمة‬ ‫كل‬ ‫ألداء‬ ‫المستغرقة‬ ‫الدقائق‬ ‫جمع‬ ‫علي‬ ً‫ء‬‫بنا‬ ‫حسابه‬ ‫يتم‬
‫ضربها‬
‫العام‬ ‫خالل‬ ‫الموظف‬ ‫بها‬ ‫يقوم‬ ‫التي‬ ‫المرات‬ ‫عدد‬ ‫في‬
(
‫يعتم‬ ‫الصحي‬ ‫الممارس‬ ‫حالة‬ ‫في‬
‫هذا‬ ‫د‬
‫للقسم‬ ‫السنوية‬ ‫اإلحصائية‬ ‫علي‬ ‫الرقم‬
)
•
‫إزال‬ ‫بعد‬ ‫قسم‬ ‫لكل‬ ‫السنوية‬ ‫الرسمية‬ ‫العمل‬ ‫ساعات‬ ‫هي‬ ً‫ا‬‫سنوي‬ ‫المتاحة‬ ‫العمل‬ ‫ساعات‬
‫أيام‬ ‫ة‬
‫الرسمية‬ ‫والعطل‬ ‫السنوية‬ ‫اإلجازات‬
.

‫واحد‬ ‫عام‬ ‫صالحيتها‬ ‫مدة‬

17. ‫التوظيف‬ ‫خطة‬
•
‫و‬ ‫السنوي‬ ‫العمل‬ ‫عبء‬ ‫حساب‬ ‫علي‬ ً‫ء‬‫بنا‬ ‫قسم‬ ‫لكل‬ ‫الموظفين‬ ‫من‬ ‫االحتياج‬ ‫حساب‬ ‫يتم‬
‫علي‬ ‫قسمته‬
‫السنوية‬ ‫المتاحة‬ ‫العمل‬ ‫ساعات‬
•
ً‫ا‬‫سنوي‬ ‫المتاحة‬ ‫العمل‬ ‫ساعات‬
:
‫المهنة‬
‫السنوي‬ ‫العمل‬ ‫أيام‬
‫ة‬
‫والعطل‬ ‫االجازات‬
‫الرسمية‬
‫المتاحة‬ ‫العمل‬ ‫أيام‬
‫العمل‬ ‫ساعات‬
‫سنويا‬ ‫المتاحة‬
(
-
15
%
‫أنشطة‬
‫إضافية‬
)
‫أخصائي‬
‫اجتماعي‬
260
61
199
1353

18. ‫التوظيف‬ ‫خطة‬
‫المطلوبة‬ ‫الساعات‬ ‫عدد‬
‫المرضي‬ ‫عدد‬
‫السنة‬
‫لكل‬ ‫المستغرق‬ ‫الوقت‬
‫مريض‬
‫المهمة‬
‫المهنة‬
7500
15000
‫مريض‬
30
:
60
‫وارشاد‬ ‫توجيه‬
(
‫التنوي‬
‫م‬
)
‫اجتماعي‬ ‫أخصائي‬
520
260
‫يوم‬
60
:
120
‫أقسام‬ ‫مرور‬
130
260
‫يوم‬
30
:
60
‫يومية‬ ‫إحصائية‬
10000
10000
‫مريض‬
60:60
‫توجيه‬
‫وأرشاد‬
(
‫الخارجية‬ ‫العيادات‬
)
18150
‫االجتماعي‬ ‫األخصائي‬ ‫لمهنة‬ ‫السنوي‬ ‫العمل‬ ‫عبء‬
‫السنوي‬ ‫العمل‬ ‫عبء‬
=
‫الموظفين‬ ‫من‬ ‫االحتياج‬ ‫عدد‬
‫سنويا‬ ‫المتاحة‬ ‫العمل‬ ‫ساعات‬
18150
=
13.5
‫موظف‬
1353

19. ‫الوظيفي‬ ‫الوصف‬
•
1
.
‫للوظيفة‬ ‫المطلوبة‬ ‫المؤهالت‬
:
•
‫مهنية‬ ‫أو‬ ‫عليا‬ ‫شهادات‬
.
•
‫مهني‬ ‫ترخيص‬
.
•
2
.
‫األساسية‬ ‫ومسؤولياتها‬ ‫الوظيفة‬ ‫واجبات‬
:
•
‫أو‬ ‫الصحية‬ ‫للتخصصات‬ ‫السعودية‬ ‫الهيئة‬ ‫أو‬ ‫بالوزارة‬ ‫الخاص‬ ‫الوظيفي‬ ‫الوصف‬ ‫دليل‬ ‫من‬ ‫مستمد‬
‫وزارة‬
‫المدنية‬ ‫الخدمة‬
.
•
‫في‬ ‫توجد‬ ‫ال‬ ‫كانت‬ ‫وان‬ ‫حتي‬ ‫ألدائها‬ ‫مؤهل‬ ‫وهو‬ ‫الموظف‬ ‫قبل‬ ‫من‬ ‫تمارس‬ ‫التي‬ ‫المهام‬ ‫جميع‬ ‫أضافة‬ ‫يتم‬
‫ذكرها‬ ‫السابق‬ ‫المراجع‬
.
•
‫السالف‬ ‫المراجع‬ ‫في‬ ‫ذكرت‬ ‫وان‬ ‫حتي‬ ‫المستشفى‬ ‫خدمة‬ ‫نطاق‬ ‫خارج‬ ‫تقع‬ ‫التي‬ ‫المهام‬ ‫إضافة‬ ‫يتم‬ ‫ال‬
‫الذكر‬ ‫ة‬
•
3
.
‫والقدرات‬ ‫المهارات‬
:
•
‫الوظيفة‬ ‫ألداء‬ ‫المطلوبة‬ ‫المهارات‬ ‫تصف‬
•
4
.
‫الخبرات‬
:
•
‫المطلوبة‬ ‫العملية‬ ‫الخبرات‬

20. ‫الوظيفي‬ ‫الوصف‬
•
‫االعتماد‬ ‫تواقيع‬
:
‫اعداد‬
‫القسم‬ ‫رئيس‬ ‫أو‬ ‫الجودة‬ ‫منسق‬
‫مراجعة‬
‫القسم‬ ‫رئيس‬
‫رئيس‬
‫رئيس‬
‫القسم‬
(
‫الطبي‬ ‫المدير‬
,
‫التمريض‬ ‫مدير‬
,
‫الم‬
‫دير‬
‫المالي‬
‫واألداري‬
‫الخ‬
)
‫لرئيس‬ ‫الوظيفي‬ ‫الوصف‬ ‫كان‬ ‫حالة‬ ‫في‬
‫قسم‬
‫المرضي‬ ‫وسالمة‬ ‫الجودة‬ ‫أدارة‬ ‫في‬ ‫الجودة‬ ‫منسق‬
‫البشرية‬ ‫الموارد‬ ‫إدارة‬ ‫مدير‬
‫اعتماد‬
‫المستشفى‬ ‫مدير‬

‫أعوام‬ ‫ثالثة‬ ‫صالحيته‬ ‫مدة‬

21. ‫األداء‬ ‫تحسين‬ ‫مشروع‬
•
‫للتطوي‬ ‫إمكانية‬ ‫فيها‬ ‫يوجد‬ ‫معينة‬ ‫نقطة‬ ‫علي‬ ‫القسم‬ ‫في‬ ‫الموظفين‬ ‫جهود‬ ‫تركيز‬ ‫هو‬
‫أو‬ ‫ر‬
‫التحسين‬
.
‫القسم‬ ‫بيانات‬ ‫تحليل‬ ‫عبر‬ ‫النقطة‬ ‫هذه‬ ‫تحديد‬ ‫يتم‬
(
‫بالتفص‬ ‫مذكورة‬
‫سياسة‬ ‫في‬ ‫يل‬
‫األداء‬ ‫تحسين‬ ‫مشاريع‬
)
‫طريقة‬ ‫استخدام‬ ‫عبر‬ ‫أو‬ ‫به‬ ‫الخاصة‬ ‫األداء‬ ‫ومؤشرات‬
SWOT
‫للتحليل‬
.
•
‫بعملية‬ ‫والقيام‬ ‫الفريق‬ ‫جمع‬ ‫طريق‬ ‫عن‬ ‫ذلك‬ ‫يتم‬
‫ذهني‬ ‫عصف‬
‫األفك‬ ‫الختيار‬
‫ار‬
.
•
‫أربعة‬ ‫الي‬ ‫نوعها‬ ‫حسب‬ ‫تصنفها‬ ‫ثم‬ ‫سوية‬ ‫المتشابهة‬ ‫األفكار‬ ‫بجمع‬ ‫تقوم‬ ‫ذلك‬ ‫بعد‬
‫أصناف‬
:
‫معيقة‬ ‫عوامل‬
‫معززة‬ ‫عوامل‬
Strength Weakness
‫قوة‬ ‫ضعف‬
Opportunity Threat
‫فرصة‬ ‫تهديد‬
‫داخلية‬ ‫عوامل‬
‫خارجية‬ ‫عوامل‬

22. ‫األداء‬ ‫تحسين‬ ‫مشروع‬
•
‫التالية‬ ‫األسئلة‬ ‫علي‬ ‫اإلجابة‬ ‫حاول‬ ‫األفكار‬ ‫وجمع‬ ‫تحديد‬ ‫بعد‬
:
•
1
.
‫الفرص؟‬ ‫لتفعيل‬ ‫القوة‬ ‫عناصر‬ ‫أسخر‬ ‫كيف‬
•
2
.
‫التهديد؟‬ ‫لتقليل‬ ‫القوة‬ ‫عناصر‬ ‫أسخر‬ ‫كيف‬
•
3
.
‫الضعف؟‬ ‫عناصر‬ ‫لتقوية‬ ‫الفرص‬ ‫أفعل‬ ‫كيف‬

‫للقسم‬ ‫االستراتيجية‬ ‫الخطة‬ ‫وضع‬ ‫في‬ ‫األداة‬ ‫هذه‬ ‫من‬ ‫االستفادة‬ ‫يمكن‬
.
‫الهدف‬
‫التفصيلي‬ ‫الهدف‬
‫المهمة‬
‫األداء‬ ‫مؤشر‬
1
.
‫المجتمع‬ ‫وعي‬ ‫رفع‬
‫النظر‬ ‫فحص‬ ‫بأهمية‬
‫لألطفال‬ ‫المبكر‬
1.1
‫األطفال‬ ‫عدد‬ ‫رفع‬
‫بالفحص‬ ‫تمتعوا‬ ‫الذين‬
‫نطاق‬ ‫ضمن‬ ‫المبكر‬
‫المستشفى‬ ‫عمالء‬
.
1.1.1
‫أجنحة‬ ‫زيارة‬
‫فحص‬ ‫وشرح‬ ‫التنويم‬
‫وكيفي‬ ‫المبكر‬ ‫النظر‬
‫ة‬
‫في‬ ‫للخدمة‬ ‫الوصول‬
‫القسم‬
.
1.1.1.1
‫الزيارات‬ ‫عدد‬
‫لألجنحة‬ ‫الشهرية‬
.
1.1.1.2
‫المرضي‬ ‫نسبة‬
‫أجنحة‬ ‫من‬ ‫القادمين‬
‫التنويم‬
.

23. ‫األداء‬ ‫تحسين‬ ‫مشروع‬
•
‫التالية‬ ‫الخطوات‬ ‫عبر‬ ‫عليها‬ ‫العمل‬ ‫يمكنك‬ ‫التحسين‬ ‫فرصة‬ ‫تحديد‬ ‫بعد‬
(
‫با‬ ‫تجدها‬
‫في‬ ‫لتفصيل‬
‫األداء‬ ‫تحسين‬ ‫مشاريع‬ ‫سياسة‬
:)

‫واالعتماد‬ ‫للمراجعة‬ ‫الجودة‬ ‫لقسم‬ ‫وتقديمها‬ ‫المشروع‬ ‫وثيقة‬ ‫انشاء‬
,
‫الوثي‬ ‫تتضمن‬
‫قة‬
:
.1
‫التحسين‬ ‫فرصة‬ ‫وصف‬
.2
‫المشروع‬ ‫من‬ ‫الهدف‬
.3
‫األدوار‬ ‫وتوزيع‬ ‫العمل‬ ‫فريق‬
.4
‫للمشروع‬ ‫الزمني‬ ‫االطار‬

‫الموارد‬ ‫توفير‬ ‫طلب‬

‫رفع‬ ‫يتم‬ ‫المشروع‬ ‫بدء‬ ‫بعد‬
‫شهري‬ ‫تقرير‬
‫وأسباب‬ ‫فيه‬ ‫الحاصلة‬ ‫التطورات‬ ‫عن‬ ‫الجودة‬ ‫لقسم‬
‫ان‬ ‫التأخير‬
‫وجدت‬
.

24. ‫بالقسم‬ ‫الخاصة‬ ‫األداء‬ ‫مؤشرات‬
:
•
‫ال‬ ‫الي‬ ‫الوصول‬ ‫في‬ ‫النجاح‬ ‫مدي‬ ‫بقياس‬ ‫وتقوم‬ ‫األداء‬ ‫قياس‬ ‫أدوات‬ ‫أنواع‬ ‫أحد‬ ‫هي‬
‫نتيجة‬
‫المرجوة‬
.
•
‫مثال‬
:
.1
‫العمليات‬ ‫غرف‬ ‫استخدام‬ ‫نسبة‬
.
.2
‫العيادة‬ ‫الي‬ ‫للدخول‬ ‫االنتظار‬ ‫مدة‬
.
‫له‬ ‫يكون‬ ‫أن‬ ‫يجب‬ ‫قسم‬ ‫كل‬
‫األقل‬ ‫علي‬ ‫أداء‬ ‫مؤشري‬
.

25. ‫واإلجراءات؟‬ ‫السياسات‬ ‫ماهي‬
•
‫السياسة‬
:
‫للع‬ ‫المنظمة‬ ‫الوثيقة‬ ‫هي‬
‫مل‬
‫القسم‬ ‫في‬
,
‫وال‬ ‫بالعمومية‬ ‫تتميز‬
‫مرونة‬
.
•
‫االجراء‬
:
‫التعليمات‬ ‫من‬ ‫سلسلة‬ ‫هي‬
‫ما‬ ‫مهمة‬ ‫لتنفيذ‬ ‫الالزمة‬ ‫والخطوات‬
,
‫والتفصيل‬ ‫بالدقة‬ ‫تتميز‬
.

‫ملك‬ ‫تعود‬ ‫رسمية‬ ‫وثيقة‬ ‫تعتبر‬
‫يتها‬
‫التخصصي‬ ‫فهد‬ ‫الملك‬ ‫لمستشفى‬
‫ال‬
‫اتالفها‬ ‫أو‬ ‫بها‬ ‫التصرف‬ ‫يجوز‬
.

‫الق‬ ‫السياسات‬ ‫في‬ ‫التعديل‬ ‫يتم‬
‫أو‬ ‫ائمة‬
‫الجودة‬ ‫قسم‬ ‫بمعرفة‬ ‫الغائها‬
.
• Policy: (What) A written document which outlines
the rules and expected performance of staff within
the organization. Policies are dynamic and reflect
current knowledge and practice and need to be
reviewed on a regular basis.
•
‫السياسة‬
:
‫ل‬ ‫المتوقع‬ ‫واألداء‬ ‫القواعد‬ ‫تحدد‬ ‫مكتوبة‬ ‫وثيقة‬ ‫هي‬
‫لموظفين‬
‫إلى‬ ‫وتحتاج‬ ‫الحالية‬ ‫والممارسة‬ ‫المعرفة‬ ‫وتعكس‬ ‫المنظمة‬ ‫داخل‬
‫منتظم‬ ‫بشكل‬ ‫المراجعة‬
.
▪
• Procedure: (How) A written set of instructions that
describe the approved and recommended steps for
a particular act or sequence of acts.
•
‫اإلجراء‬
:
‫الخطو‬ ‫تصف‬ ‫التي‬ ‫التعليمات‬ ‫من‬ ‫مكتوبة‬ ‫مجموعة‬ ‫هو‬
‫ات‬
‫األفعال‬ ‫من‬ ‫سلسلة‬ ‫أو‬ ‫معين‬ ‫لفعل‬ ‫بها‬ ‫والموصي‬ ‫المعتمدة‬
.
• Process: A set of interrelated steps directed at
one particular outcome.
•
‫العملية‬
:
‫نتيج‬ ‫إلى‬ ‫الموجهة‬ ‫المترابطة‬ ‫الخطوات‬ ‫من‬ ‫مجموعة‬ ‫هي‬
‫ة‬
‫واحدة‬ ‫معينة‬
.
• Protocols: A plan, or set of steps, to be followed in
a study, an investigation, or an intervention.
•
‫البروتوكوالت‬
:
‫اتباعها‬ ‫يجب‬ ‫الخطوات‬ ‫من‬ ‫مجموعة‬ ‫أو‬ ‫خطة‬ ‫هي‬
‫تدخل‬ ‫أو‬ ‫تحقيق‬ ‫أو‬ ‫دراسة‬ ‫في‬

26. ‫واإلجراءات‬ ‫السياسات‬
•
‫واإلجراءات؟‬ ‫السياسات‬ ‫انشاء‬ ‫خطوات‬
•
‫يق‬ ‫التي‬ ‫واإلجراءات‬ ‫المهمات‬ ‫بتحديد‬ ‫القسم‬ ‫رئيس‬ ‫أو‬ ‫القسم‬ ‫في‬ ‫الجودة‬ ‫منسق‬ ‫يقوم‬
‫بها‬ ‫وم‬
.
‫بالمس‬ ‫الخاص‬ ‫بالنموذج‬ ً‫ا‬‫ملتزم‬ ‫حدة‬ ‫علي‬ ‫اجراء‬ ‫بكل‬ ‫الخاصة‬ ‫السياسة‬ ‫بإعداد‬ ‫يقوم‬
‫الذي‬ ‫تشفى‬
‫االتي‬ ‫يتضمن‬
:
.1
‫السياسة‬ ‫مستوي‬
:
‫فقط‬ ‫واحد‬ ‫بقسم‬ ‫تطبيقها‬ ‫يختص‬
–
IPP
‫اثنين‬ ‫بقسمين‬ ‫تطبيقها‬ ‫يختص‬
-
DPP
‫الجودة‬ ‫قسم‬ ‫قبل‬ ‫من‬ ‫ترقيمها‬ ‫ويتم‬ ‫فأكثر‬ ‫أقسام‬ ‫بثالثة‬ ‫تطبيقها‬ ‫يختص‬
-
APP
2
.
‫الغرض‬
:
‫السياسة‬ ‫هذه‬ ‫أنشئت‬ ‫أجله‬ ‫من‬ ‫الذي‬
.

27. ‫واإلجراءات‬ ‫السياسات‬
‫المنشئ‬ ‫للقسم‬ ‫ترمز‬ ‫ثالثة‬ ‫أو‬ ‫بحرفين‬ ‫عادة‬ ‫يبدأ‬
‫ورقم‬ ‫خانات‬ ‫ثالث‬ ‫من‬ ‫للسياسة‬ ‫برقم‬ ‫متبوعة‬ ‫للسياسة‬
‫النسخة‬
.
Version number (should be updated each
time a policy is revised)
-001
‫االشعة‬ ‫قسم‬
department acronym
‫األولي‬ ‫النسخة‬
(V1)
RAD
‫السياسة‬ ‫نوع‬
POLICY LEVEL
‫السياسة‬ ‫رقم‬
POLICY NUMBER
‫السياسة‬ ‫صدور‬ ‫جهة‬
ISSUING BODY
‫السياسة‬ ‫عنوان‬
POLICY TITLE
APP, IPP,DPP
NEXT REVISION DATE
‫المراجعة‬ ‫تاريخ‬
EFEECTIVE DATE
‫التنفيذ‬ ‫تاريخ‬
NO. OF PAGES
‫الصفحات‬ ‫عدد‬
APPLIED TO
‫بالسي‬ ‫المشمولين‬ ‫االفراد‬
‫اسة‬
‫ب‬ ‫االعتماد‬ ‫تاريخ‬ ‫بعد‬
34
‫شهرا‬
2 years +10 months
‫بش‬ ‫االعتماد‬ ‫تاريخ‬ ‫بعد‬
‫هر‬
One month After
the approval date
‫المعت‬ ‫توقيع‬ ‫تاريخ‬ ‫نفس‬
‫مد‬
Date of last signature
‫االعتماد‬
:
‫جديدة‬ ‫السياسة‬ ‫كانت‬ ‫اذا‬
‫المراجعة‬
:
‫محدثة‬ ‫السياسة‬ ‫كانت‬ ‫اذا‬
APPROVAL
DATE
‫االعتماد‬ ‫تاريخ‬
Number of policy

28. ‫واالجراءات‬ ‫السياسات‬

29. ‫واالجراءات‬ ‫السياسات‬
•
‫تعريفات‬
:
•
‫للتعريف‬ ‫تحتاج‬ ‫مصطلحات‬ ‫وجود‬ ‫حالة‬ ‫في‬
.
•
‫السياسة‬ ‫نص‬
:
•
‫األجراء‬ ‫لفقرة‬ ‫التفاصيل‬ ‫ترك‬ٌ‫ت‬‫و‬ ‫للسياسة‬ ‫العمومي‬ ‫االطار‬ ‫تحديد‬ ‫فيه‬ ‫يتم‬
.
•
‫المسؤولية‬
:
•
‫بها‬ ‫االلتزام‬ ‫عليهم‬ ‫ويجب‬ ‫السياسة‬ ‫عليهم‬ ‫تنطبق‬ ‫الذين‬ ‫األفراد‬
.
•
‫اإلجراءات‬
:
•
‫السياسة‬ ‫تنفيذ‬ ‫لطريقة‬ ‫ومتسلسل‬ ‫دقيق‬ ‫وصف‬
.
•
‫واالحتياجات‬ ‫التجهيزات‬
:
‫السياسة‬ ‫لتطبيق‬ ‫الالزمة‬
.
•
‫المرفقات‬
:
‫مطبوعات‬ ‫أو‬ ‫السياسة‬ ‫لتطبيق‬ ‫الزامية‬ ‫نماذج‬
.
•
‫الصلة‬ ‫ذات‬ ‫السياسات‬
:
‫السياسة‬ ‫بهذه‬ ‫مرتبطة‬ ‫أخري‬ ‫سياسة‬ ‫أي‬
,
ً‫ال‬‫مث‬
:
‫مرتبط‬ ‫لألطفال‬ ‫النظر‬ ‫فحص‬ ‫سياسة‬
‫بسياسة‬ ‫ة‬
‫التشخيصية‬ ‫القطرات‬ ‫استخدام‬
(
‫الفحص‬ ‫من‬ ‫جزء‬ ‫هو‬ ‫استخدامها‬ ‫ألن‬
)
•
‫المراجع‬
:
‫السياسة‬ ‫مراجعة‬ ‫أو‬ ‫انشاء‬ ‫عند‬ ‫عليها‬ ‫االستناد‬ ‫تم‬ ‫التي‬
.
•
‫السياسة‬ ‫تاريخ‬
:
‫تحديثها‬ ‫وسبب‬ ‫السياسة‬ ‫لهذه‬ ‫السابقة‬ ‫النسخ‬ ‫عدد‬ ‫فيه‬ ‫يذكر‬
(
‫تعديل‬ ‫أو‬ ‫تجديد‬
)
‫ا‬ ‫حالة‬ ‫في‬
‫ذكر‬ ‫يجب‬ ‫لحذف‬
‫رقم‬ ‫اإلدارية‬ ‫السياسة‬ ‫في‬ ‫كما‬ ‫الجدول‬ ‫في‬ ‫السابقة‬ ‫السياسة‬ ‫من‬ ‫حذفها‬ ‫تم‬ ‫التي‬ ‫الفقرة‬
1
,
‫مائل‬ ‫خط‬ ‫ببنط‬ ‫اإلضافات‬ ‫تمييز‬ ‫يتم‬
‫وعريض‬
.

30. ‫واالجراءات‬ ‫السياسات‬
•
‫االعتماد‬ ‫تواقيع‬
:
‫ومر‬ ‫بتنفيذها‬ ‫لهم‬ ‫لزمة‬ُ‫م‬ ‫وهي‬ ‫السياسة‬ ‫معتمدي‬ ‫تواقيع‬ ‫هي‬
‫االلتزام‬ ‫اقبة‬
‫بها‬
.
‫الدور‬
‫منصبه‬
‫السياسة‬ ‫منشئ‬
(
‫محدثه‬ ‫أو‬
)
‫القسم‬ ‫رئيس‬ ‫أو‬ ‫الجودة‬ ‫منسق‬
‫مراجعة‬
‫للسياسة‬ ‫المنشئ‬ ‫القسم‬ ‫رئيس‬
‫رئيس‬
‫تنط‬ ‫الذين‬ ‫األخرين‬ ‫األقسام‬ ‫رؤساء‬
‫بق‬
‫السياسة‬ ‫عليهم‬
(
‫حالة‬ ‫في‬
APP,DPP
)
‫المرضي‬ ‫وسالمة‬ ‫الجودة‬ ‫إدارة‬ ‫مدير‬
‫اعتماد‬
‫رئيس‬
‫رئيس‬
‫القسم‬
(
‫الطبي‬ ‫المدير‬
,
‫مدير‬
‫التمريض‬
,
‫و‬ ‫المالي‬ ‫المدير‬
‫األداري‬
‫الخ‬
)
‫أو‬
‫حالة‬ ‫في‬ ‫المستشفى‬ ‫مدير‬
APP

31. ‫المراجع‬
:
.1
‫السياسات‬ ‫علي‬ ‫والحفاظ‬ ‫انشاء‬ ‫سياسة‬
.2
‫الوظيفي‬ ‫الوصف‬ ‫سياسة‬
.3
‫األداء‬ ‫تحسين‬ ‫مشاريع‬ ‫سياسة‬

32. ‫الكريم‬ ‫لحضوركم‬ ‫شكرا‬